ET İ UYGULAYALIM MI?

HSIL DA GÖR VE TEDAVİ ET İ UYGULAYALIM MI? Dr. Gökhan Demirayak Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bakırköy Dr Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Jinekolojik Onkoloji Kliniği

Gör ve Tedavi Et Kolposkopide yüksek grade li servikal lezyon Lokal anestezi LEEP

ASCCP Klavuzu 2013 HSIL lı Kadınlarda Yönetim # Hemen Loop Elektrocerrahi Eksizyon^ veya Kolposkopi (Endoservikal değerlendirme ile) CIN 2, 3 yok^ CIN 2, 3 # Kadın gebe, postmenopozal veya 21-24 yaşlarında ise yönetim seçenekleri değişebilir. ^Hasta gebe veya 21-24 yaşlarında değilse ASCCP klavuzuna göre yönet

Biyopsi ile konfirme edilmiş HSIL lı Kadınların Yönetimi Yeterli Kolposkopi Yetersiz Kolposkopi veya Tekrarlayan HSIL veya ECC de HSIL #Özel durumlarda veya kadın gebe veya 21-24 yaş arasında ile yönetim seçenekleri değişenilir. ^Eksizyonel prosedürün cerrahi sınırında veya prosedür sonrası ECC de CIN2,3 saptanırsa, 4-6. Ayda sitoloji ve ECC tercih edilir. Ancak re-eksizyon veya re-eksizyon uygulanabilir değilse histerektomi kabul edilesilir. T-zon un eksizyon veya ablasyonu # Tanısal Eksizyonel Prosedür^ 12 ve 24. Aylarda Co-test 2x Negatif Sonuç Herhangi bir test anormal 3 yıl içinde Co-test Tekrarı Rutin tarama Kolposkopi ECC ile birlikte

HSIL Sonrası Kolposkopik Biyopside Lezyon Saptanmayan veya LSIL Saptanan Kadınların Yönetimi Tanısal 12 ve 24. Aylarda Co-test # Veya Eksizyonel Prosedür^ Veya Sitolojik, Histolojik ve Kolposkopik Bulguları Gözden Geçir 12 ve 24. Aylarda HPV (-), Sitoloji (-) HPV (+) veya HSIL Dışında Herhangi Sitoloji Anormalliği HSIL Herhangi birinde 12 ve 24. Aylarda Co-test Revize Tanı için ASCCP Guideline ye göre yönet 3 yıl içinde yaşa özgü Tekrar Test Kolposkopi Herhangi bir test anormal #Sadece Kolposkopi yeterli ve ECC negatif ise ^Özel popülasyon dışında (gebe ve 21-24 yaş kadınları içeren) Yaş<30 ise sitoloji, >30 ise Co-test

Gör ve Tedavi Et Gereksiz fazla tedavi oranı? Gereksiz fazla tedavi edilen olgularda işleme bağlı komplikasyonlar? Hasta anksiyetesi? Takip kaybının önlenmesi? Yakalanan ek hasta oranı?

3732 çalışma arasından 66 çalışma seçilerek tam metinleri okunmuş. 53 tanesi dahil edilme kriterlerini sağlamadığından çıkarılmış. 3 çalışma gör ve tedavi et grubunu içermiyor. 10 çalışma gör ve tedavi et grubunu diğer hasta grubundan ayırmamış. 9 çalışmanın servikal smear sonuçları yazılmamış. 2 çalışmanın histoloji sonuçları yazılmamış. 18 çalışmanın kolposkopi bulguları yazılmamış. 11 çalışmanın servikal smear, histoloji ve kolposkopi bulguları yazılmamış. Meta-analiz için 4611 gör ve tedavi et uygulanan hastayı içeren 13 çalışma değerlendirilmiş.

(1) Yüksek dereceli servikal smear ve yüksek dereceli kolposkopik bulgular %11.6 (2) Yüksek dereceli servikal smear ve düşük dereceli kolposkopik bulgular %29.3 (3) Düşük dereceli servikal smear ve yüksek dereceli kolposkopik bulgular %46.4 (4) Düşük dereceli servikal smear ve düşük dereceli kolposkopik bulgular %72.9

Ailesini tamamlamış veya menopozdaki hastalarda, hasta ile birlikte karar verilerek gör ve tedavi et yaklaşımı tercih edilebilir. Smear, kolposkopi uyumsuzluğunda fazladan tedavi oranı yüksek olduğundan özellikle genç ve çocuk istemi olan kadınlarda 3 basamaklı yaklaşım önerilebilir.

Toplam tüm sitolojilerin dahil olduğu 800 hasta HSIL lı 244 hasta HSIL da fazladan tedavi oranı kolposkopik bulgulardan bağımsız olarak %17.6 Yüksek dereceli sitolojik anomalili kadınlarda gör ve tedavi et yaklaşımı kabul edilebilir fazla tedavi oranıyla kullanılabilir.

Eksternal kontrol grubuyla karşılaştırıldığında %8,9 a karşılık %4,4 (2,02 kat) İnternal kontrol grubuyla karşılaştırıldığında %14,1 a karşılık %7,1 (1,99 kat) Tedavi edilen ve edilmeyen gruplar karşılaştırıldığında %8,1 a karşılık %5 (1,62 kat) Eksizyonel tedavi preterm doğum riskinde anlamlı artışla ilişkilidir.

LEEP ile kontrol grubu karşılaştırıldığında 37 hafta öncesinde doğum oranı. %9 a karşılık %3,6 (2,5 kat) 34 hafta öncesinde doğum oranı %5,4 a karşılık %1,4 (3,7 kat)

37 hafta öncesi doğum oranı %2,4 (12/501) Bu gebelerin tümünde çıkarılan serviks dokusunun uzunluğu 15 mm ve üzerinde bulunmuş. Özellikle çocuk doğurabilecek yaştaki kadınlarda eksizyon uygulamasının, yalnızca yüksek grade li hastalıkta ve sıkı kolposkopik kriterler altında yapılmasını ve eksizyon genişliğini mümkün olabildiğince azaltabilecek, invaziv prosedürlerde deneyimli bir kolposkopist tarafından yapılmasını öneriyoruz.

Gör ve tedavi et yaklaşımı uygulanan kadınlar 3 basamaklı tedavi ile karşılaştırıldığında daha az anksiyöz bulunmuş.

HSIL sitolojili kadınların %16,4 ü 1 yıllık süre zarfında takibe gelmiyor. Biyopsi ile konfirme edilmiş HSIL sitolojili kadınların yalnızca %60 ına 1 yıllık süre zarfında eksizyonel prosedür uygulanıyor. Kinney et al. Gynecol Oncol 2014;132:628 35 Gör ve tedavi et yaklaşımı biyopsi ve tedavi arasındaki takip kayıplarını azaltabilir.

Gör ve tedavi et stratejisi, geleneksel yönetimle karşılaştırıldığında benzer fazla tedavi oranı ile birlikte takipte kayıp riskini minimize eder.

31/1.383 (%2,2) invaziv kanser 27 si (%87,1) kolposkopi bulgular ile, 4 ü (%12,9) random biyopsi veya ECC ile) 222/1.383 (%16) CIN 3+ 141 i (%63,5) kolposkopi bulgular ile, 57 si (%25,7) random biyopsi ve 24 ü (%10,8) yalnızca ECC ile)

HSIL sitolojili kadınlarda kolposkopik biyopside CIN 2+ saptanma oranı yaklaşık %60 Sherman ME et al. Cervical cytology of atypical squamous cells-cannot exclude high-grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H): characteristics and histologic outcomes. Cancer 2006;108:298 Alvarez RD, et al Effective cervical neoplasiadetection with a novel optical detection system: a randomized trial. Optical Detection Group. Gynecol Oncol 2007;104:281 9. Dunn TS, et al. A see and treat management for high-grade squamous intraepithelial lesion pap smears. J Low Genit Tract Dis 2003;7:104 6.

Servikal kanser %2 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risk of CIN3+ to guide the management of women aged 21 to 24 years. J Low Genit Tract Dis 2013;17:S64 8. 30 yaş üzeri HSIL lı kadınlarda 5 yıllık kanser riski %8 Katki HA, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, Lorey T, et al. Five-year risks of CIN 3+ and cervical cancer among women with HPV-positive and HPV- negative high-grade Pap results. J Low Genit Tract Dis 2013;17:S50 5.

Bu oran çocuk sayısını tamamlamış HSIL lı kadınlarda gör ve tedavi et yaklaşımının haklılığını ortaya koymak için fazlasıyla yeterlidir. Massad LS, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. 2012 ASCCP Consensus Guidelines Conference; J Low Genit Tract Dis 2013;17:S1 S27.

Sonuç Çocuk sayısını tamamlamış veya menopozdaki HSIL sitolojili kadınlarda, deneyimli kolposkopistler tarafından uygulanan gör ve tedavi et seçeneği kabul edilebilir fazla tedavi oranı ile uygun bir yaklaşım gibi görünmektedir. Gör ve tedavi et yaklaşımı uygulanan kadınlar daha az anksiyöz saptanmıştır. Genç veya çocuk istemi olan HSIL sitolojili kadınlarda özellikle deneyimli bir kolposkopist tarafından değerlendirme ve 3 basamaklı yaklaşım daha uygun görünmektedir. Gör ve tedavi et uygulanacaksa, çıkarılan dokunun uzunluğu 15 mm yi geçmemelidir. Gör ve tedavi et yaklaşımı biyopsi ve tedavi arasındaki takip kayıplarını azaltabilir. HPV genotipi veya immün boyaları gibi biyomarkırlar veya yeni görüntüleme yöntemlerinin olası rolünün araştırılacağı ek çalışmalar ile fazladan tedavi oranı daha da azaltılabilir.

Teşekkürler