Prof. Dr. Hüsnü Gökaslan Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji

Transkript

1 ANORMAL SERVİKAL HİSTOLOJİYE YAKLAŞIM Prof. Dr. Hüsnü Gökaslan Marmara Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Ana Bilim Dalı Jinekolojik Onkoloji Page 1

2 Prof.Dr. Funda Eren,MÜTF Patoloji A:D Prof.Dr. Funda Eren,MÜTF Patoloji A:D Page 2

3 5 Yıllık CIN 3+ RİSKİ LGSIL veya HPV pozitif ASCUS sonrası ORAN (%) 3.8 HGSIL sonrası 15 1 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27. Page 3 2 Katki HA, Gage JC, Schiffman M, Castle PE, Fetterman B, Poitras NE, et al. Follow up Testing After Colposcopy:Five Year Risk of CIN 2+ After a Colposcopic Diagnosis of CIN 1 or Less. J Low Genit Tract Dis 2013;5:S69YS77.

4 1 yıl sonra kotest önerilir. (BII) Her iki test (sitoloji &HPV testi) negatif ise 3 yıl sonra yaşa uygun* test tekrarı önerilir. (BII) Bütün testler negatif ise Rutin tarama (BII) Herhangi bir test anormal ise Kolposkopi ( CIII) CIN 1, iki yıldan fazla sürede gerilemez ise Takip veya tedavi (C II) * Sitoloji < 30 yaş, kotest 30 yaş Page 4 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

5 Tedavi seçilir ise ve kolposkopi yeterli ise eksizyon veya ablasyon önerilebilir ( AI) Kolposkopi yetersiz, ECC sonucu CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya derecesi bilinmiyor ise veya hasta daha önce tedavi edilmiş ise tanısal eksizyonel işlem önerilir. (AIII) Tedavi metodu hekim kararına,deneyime ve kaynaklara göre hastaya özgü olmalıdır. (AIII) CIN I ve yetersiz kolposkopi durumunda ablatif işlem kabul edilemez. ( E1) Podofilin veya podofilin ile ilgili ürünlerin vajina ve servikste kullanılması kabul edilemez. (EII) Histolojik tanısı CIN I olan olgularda histerektomi primer ve başlıca tedavi değildir. (EII) Page 5 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

6 ABLATİF YÖNTEMLER EKSİZYONEL YÖNTEMLER Kriyoterapi LEEP (Loop electrosurgical excision procedure) Elektrokoterizasyon Lazer konizasyon Lazer ablasyon Soğuk konizasyon Soğuk koagulasyon 1 Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Shafi MI, Luesley DM. Management of low grade lesions: follow up or treat? Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1995;9: Page 6

7 Yeterli kolposkopi durumunda CIN 1 tedavisinde ablatif ve eksizyonel yöntemlerin tedavi değeri eşit 1,2,3 LEEP vs. Soğuk konizasyon 1,4 Daha az kan kaybı Daha kısa operasyon süresi Tedavi sonrası daha yüksek oranda yeterli kolposkopi Cerrahi sınır pozitifliği daha yüksek Sınırların değerlendirilmesi daha zor Yineleyen ve kalıcı lezyonların tedavisinde lezyonlar endoservikal kanalda derin konumda yerleştiklerinden eksizyonel yöntem önerilir 1. 1 Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Mitchell MF, Tortolero Luna G, Cook E, Whittaker L, Rhodes Morris H, Silva E. A randomized clinical trial of cryotherapy, laser vaporization, and loop electrosurgical excision for treatment of squamous intraepithelial lesions of the cervix. Obstet Gynecol 1998;92: Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet 2000;68: Page 7 4 Giacalone PL, Laffargue F, Aligier N, Roger P, Combecal J, Daures JP.Randomized study comparing two techniques of conization: cold knife versus loop excision. Gynecol Oncol 1999;75:

8 Tedavisiz Takip 1Y HPV ( ) ve Sitoloji negatif ASC veya HPV (+) KOLPOSKOPİ *<30 Y sitoloji, 30 Y cotesting Ablatif veya eksizyonel tedavi ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted April www. asccp.org/consensus2012. Yaşa uygun test 3 Y CIN 2,3 Yok CIN 2,3 CIN 1 Sitoloji negatif +/ HPV ( ) Rutin tarama Prof. Dr. Faruk Köse ASCCP Önerilerine Göre Yönet Page 8 En az 2 Y persistans Takip veya Tedavi Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

9 CIN 2+ lezyon saptanamadığı durumda, kolposkopi ve ECC negatif ise tanısal eksizyonel işlem veya 12. ve 24. aylarda kotest önerilir. (BIII) Sitolojik, histolojik ve kolposkopik bulguların yeniden gözden geçirilmesi ve yeni yoruma göre tedavi de kabul edilebilir. (BII) Eğer kotest ile takip seçilir ve her iki test de negatif ise 3 yıl sonra test tekrarı önerilir ( C III) Testlerden biri anormal ise kolposkopi tekrarı önerilir. ( CIII) 1. veya 2. yılda tekrar HSIL sonucu gelirse tanısal eksizyonel işlem önerilir. ( C III) Page 9 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

10 Kotest 1. ve 2. Y veya Diagnostik eksizyonel prosedür veya Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi HPV ( ) ve Sitoloji ( ) Her iki kotest ASC <HGSIL veya HPV (+) Yaşa uygun test 3 Y Kolposkopi HGSIL (Herhangi bir kotest) ASCCP Önerilerine Göre Yönet Kolposkopi ve ECC ( ) Gebe ve Y arası hariç *<30 Y sitoloji, 30 Y kotest Prof. Dr. Faruk Köse ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted April www. asccp.org/consensus2012. Page 10 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

11 ECC örneğinde CIN 1 daha önemsiz anormallikler sonucu saptanmış ve kolposkopik biyopsilerde CIN 2+ lezyon yok ise CIN 1 gibi takip edilir ve 12. ayda ECC eklenir. (BII) ECC sonucu CIN 1, sitoloji ASC H, HSIL veya AGC olarak bildirilmiş ve kolposkopik biyopside CIN 2+ saptanmış ise anormalliğe özgü ASCCP kılavuzlarına uygun tedavi önerilir. ( BII) Tedavi edilmemiş kadınlarda diğer anormalliğin değerlendirilmesi esnasında ECC önerilir. ( BII) Page 11 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

12 ASC US ve LSIL sonrası CIN 1 durumunda 12 aylık aralar ile sitoloji tekrarı önerilir. HPV testi ile takip kabul edilemez. (EII) 12. ayda ASC H veya HSIL + ise kolposkopi önerilir. 24. ayda ASC US veya daha kötü sonuçta kolposkopi önerilir. İki ardışık negatif testten sonra rutin taramaya geçilmesi önerilir. (BII) ASC H ve HSIL sonrası CIN 1 durumunda eğer kolposkopi yeterli ve ECC negatif ise 24 aya kadar 6 aylık aralar ile kolposkopi ve sitoloji ile takip önerilir. (BIII) Page 12 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

13 Eğer histolojik olarak CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 tespit edilirse uygun şekilde tedavi edilir.(biii) Takip esnasında yüksek dereceli bir kolposkopik lezyon tespit edilir veya HSIL 1 yıl kalıcı olursa biyopsi önerilir. (BIII) Eğer HSIL 24 ay kalıcı olur ve CIN 2+ lezyon tespit edilmez ise tanısal eksizyonel işlem önerilir. (BIII) Kolposkopi yetersiz ise ve ECC sonucu CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya sadece CIN olarak saptanırsa tanısal eksizyonel işlem önerilir. ( BII) Önceki sitolojiye bakılmaksızın yaş arası kadınlarda CIN 1 tedavisi önerilmez. (BII) Page 13 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

14 ASC US veya LGSIL ASC H veya HGSIL Gebelik yok Sitoloji 12. ay Yetersiz kolposkopi Yeterli kolposkopi <ASC H veya HGSIL Sitoloji 12 ay ASC H veya HGSIL Diagnostik eksizyonel prosedür HGSIL (Herhangi bir vizitte) Kolposkopi ve 6. ve 12. ay Sitoloji negatif (Her iki vizitte) Diğer sonuçlar Sitoloji, Bx ve kolposkopi gözden geçirilmesi Değişen sonuç Negatif Rutin tarama ASC Kolposkopi Rutin tarama ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) UpdatedConsensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted April www. asccp.org/consensus2012. Page 14 ASCCP Önerilerine Göre Yönet Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

15 Tedavisiz takip önerilir. (BII) Gebe kadının CIN 1 nedeniyle tedavisi kabul edilemez. Page 15

16 CIN 2, CIN 3 KLİNİK GİDİŞ HİSTOLOJİK TANI REGRESYON (%) PERSİSTANS (%) PROGRESYON (%) İn situ,invaziv Ca CIN CIN Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Mitchell MF, Tortolero Luna G, Wright T, Sarkar A, Richards Kortum R, Hong WK, et al. Cervical human papillomavirus Page 16 infection and intraepithelial neoplasia: a review. J Natl Cancer Inst Monogr 1996;21:17 25.

17 CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların yönetimi Başlangıç tedavisi Yeterli kolposkopi durumunda gebe ve genç kadınlar dışında eksizyon ve ablasyon kabul edilebilir. (AI) Tekrarlayan CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 olan kadınlarda tanısal eksizyonel işlem önerilir. ( AII) Histolojik tanısı CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 ve yetersiz kolposkopisi olan kadınlarda veya ECC sonucu CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 veya sadece CIN olarak bildirilmiş olanlarda ablasyon kabul edilemez ve tanısal eksizyonel işlem önerilir. (AII) CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 durumunda gebe ve genç kadınlar dışında birbirini takip eden sitoloji ve kolposkopi ile gözlem kabul edilemez. ( E II) CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 durumunda histerektomi primer tedavi olarak kabul edilemez. ( E II) Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27. Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Page 17 Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2003;7:

18 CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların yönetimi Tedavi sonrası takip Tedavi edilmiş olgularda 12. ve 24. aylarda kotest önerilir. ( B II) Her iki test negatif ise 3 yıl sonra test tekrarı önerilir. ( BII) Herhangi bir test anormal ise kolposkopi ve ECC önerilir. ( BII) Bütün testler negatif ise tarama 65 yaş ötesine uzansa bile en az 20 yıl rutin tarama önerilir. ( CIII) Pozitif HPV testine dayanarak tedavi tekrarı veya histerektomi kabul edilemez. ( EII) Page 18 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

19 CIN 2, CIN 3, ve CIN 2,3 olan kadınların yönetimi Tedavi sonrası takip Tanısal eksizyon sonrası cerrahi sınırlarda veya işlem sırasında yapılan ECC sonucunda CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 saptanması durumunda 4 6 sonra sitoloji ve ECC ile tekrar değerlendirme tercih edilir. (B II) Tanısal eksizyonel işlemin tekrarlanması kabul edilebilir. Tanısal işlemin yapılması kolay değilse histerektomi kabul edilebilir. ( CIII) Tekrarlayan veya kalıcı olan CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 durumunda tanısal eksizyonel işlemin tekrarlanması veya histerektomi kabul edilebilir. ( B II) Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27. Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Page 19 Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ.2001 Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis 2003;7:

20 CIN 2, 3 YÖNETİMİ (Gebe ve yaş hariç) Yeterli kolposkopi Yetersiz kolposkopi veya Tekrarlayan CIN 2,3 veya ECC CIN 2,3 Eksizyonel veya Ablatif tedavi Diagnostik eksizyonel prosedür 12. ve 24. ay 2x Negatif sonuç Herhangi bir test anormal Cotesting 3 Y Kolposkopi ve ECC Rutin tarama ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted April www. asccp.org/consensus2012. Prof. Dr. Faruk Köse Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Page Guidelines 20 for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

21 CIN 2, 3 LEZYONLARDA TEDAVİ SONRASI CERRAHİ SINIR POZİTİFLİĞİ Endoservikal cerrahi sınır 1,4 Yineleme ve Persistans oranı Negatif % 7 Pozitif % 30 Pozitif cerrahi sınır 1,5 İzlem Histerektomi 1 Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol 1994;84: Gardeil F, Barry Walsh C, Prendiville W, Clinch J, Turner MJ. Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade III. Obstet Gynecol 1997;89: Spitzer M, Chernys AE, Seltzer VL. The use of large loop excision of the transformation zone in an inner city population. Obstet Gynecol 1993;82: Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Page Cervical Pathology Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189:

22 CIN 2,3 LEZYONLARDA TEDAVİ SONRASI İZLEM İlk 2 yıl 4. ve 6. aylarda ve daha sonra yılda bir sitoloji tekrarı Yineleyen ve kalıcı CIN 2,3 olgularının > % 90 saptanabilir. 1 4 Sitoloji tekrarına kolposkopinin eklenmesi Klinik yararı yok. 1,3 Bazı yüksek riskli hastalar dışında HPV testi 6. aydan önce yapılmamalı, belki 12. aya kadar ertelenebilir. 1,7 Başarılı bir tedaviden sonra yineleme ve kalıcı lezyon olayı normal topluluktan fazla olduğundan izlem en az yılda bir kez olarak sürdürülmelidir. 1,8,9 HPV testi 1,5,6 HPV DNA Negatif HPV DNA Pozitif Yineleyen ve kalıcı lezyon oranı Çok düşük Spitzer M, Apgar BS, Brotzman GL. Management of histologic abnormalities of the cervix. Am Fam Physician 2006; 73(1): Gardeil F, Barry Walsh C, Prendiville W, Clinch J, Turner MJ. Persistent intraepithelial neoplasia after excision for cervical intraepithelial neoplasia grade III. Obstet Gynecol 1997;89: Lopes A, Mor Yosef S, Pearson S, Ireland D, Monaghan JM. Is routine colposcopic assessment necessary following laser ablation of cervical intraepithelial neoplasia? Br J Obstet Gynaecol 1990;97: Paraskevaidis E, Kitchener H, Adonakis G, Parkin D, Lolis D. Incomplete excision of CIN in conization: further excision or conservative management? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;53: Strand A, Wilander E, Zehbe I, Rylander E. High risk HPV persists after treatment of genital papillomavirus infection but not after treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76: Nagai Y, Maehama T, Asato T, Kanazawa K. Persistence of human papillomavirus infection after therapeutic conization for CIN 3: is it an alarm for disease recurrence? Gynecol Oncol 2000;79: Wright TC Jr, Cox JT, Massad LS, Carlson J, Twiggs LB, Wilkinson EJ; American Society for Colposcopy and Cervical Pathology Consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003;189: Felix JC, Muderspach LI, Duggan BD, Roman LD. The significance of positive margins in loop electrosurgical cone biopsies. Obstet Gynecol Page 1994;84: Brown JV, Peters WA, Corwin DJ. Invasive carcinoma after cone biopsy for cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol 1991;40:25 8.

23 CIN TEDAVİSİ SONRASI İZLEMDE HPV TESTLERİ TEDAVİ SONRASI BAŞARISIZLIK 1,2 DEĞİŞKENLİKARALIĞI ORTALAMA 2YIL VEYA DAHA AZ SÜRE SONRA ORAN % 0 36 % 10 CIN nüks riski 50 yaş üstü kadınlarda daha yüksektir. 1,2 Viral persistans yaşla birlikte artar. 1,3 Tedavi sonrası gereken izlem süresi hakkında bir ortak yaklaşım yoktur. 1,4 Tedaviden sonra en az 10 yıl, belki 20 yıl invaziv kanser gelişme riski yüksektir. 1,4 1. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening i n the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378 S Flannelly G, Bolger B, Fawzi H, De Lopes AB, Monaghan JM.Follow up after LLETZ: could schedules be modified according to risk of recurrence? BJOG 2001;108(10): Castle PE, Schiffman M, Herrero R, Hildesheim A, Rodriguez AC, Bratti MC, et al. A prospective study of age trends in cervical human Page papillomavirus 23 acquisition and persistence in Guanacaste,Costa Rica. J Infect Dis 2005;191(11): Soutter WP, Sasieni P, Panoskaltsis T. Long term risk of invasive cervical cancer after treatment of squamous cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2006;118(8):

24 HPV testleri rezidüel hastalığı, sitolojik takip veya cerrahi sınırların değerlendirilmesi ile karşılaştırıldığında daha erken, daha yüksek bir duyarlılıkla ve benzer özgüllük oranı ile yakalar. 1 HPV testinin negatif olması büyük olasılıkla tedavi sonrası izlem süresini kısaltır. 1 Tedavi sonrası 6. ve 24. aylar sitoloji ile birlikte HPV testleri önerilmekte ve normal bulunursa 5 yılda bir rutin taramaya geçilmesi önerilmektedir. 1,2 1. Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378 S Zielinski GD, Bais AG, Helmerhorst TJ, Verheijen RH, de Schipper FA, Snijders PJ, et al. HPV testing and monitoring of women after Page treatment of 24 CIN 3: review of the literature and meta analysis. Obstet Gynecol Surv 2004;59(7):

25 Normal sitoloji ve HPV DNA pozitif Çok nadir 1 Anormal sitoloji ve HPV DNA negatif Hiçbir olguda nüks yok 1 Tedavi sonrası 183 CIN 2 ve 3 hasta 1,2,3 HPV DNA testi duyarlılığı % 90 Anormal sitoloji duyarlılığı % 62 Benzer özgüllük Test Duyarlılık % HCII /PCR 94.9 ( ) Tedavi Başarısızlığını Öngörmede HPV Testleri 4 Aralık % Özgüllük % ( ) Aralık % Pozitiflik Oranı % ( ) Prevalans % 10.2 ( ) 1. Lee HP, Seo SS. The application of human papillomavirus testing to cervical cancer screening. Yonsei Med ical Journal 2002; 43(6): Cuzick J, Sasieni P, Davies P, Adams J, Normand C, Frater A, et al. A systematic review of the role of human papillomavirus (HPV) testing within a cervical screening programme: summary and conclusions. Cancer 2000; 83: Nobbenhuis MA, Meijer CJ, van den Brule AJ, Rozendaal L, Voorhorst FJ, Risse EK, et al. Addition of high risk HPV testing improves the current guidelines on follow up after treatment for cervical intraepithelial neoplasia. Br J Cancer 2001; 84: Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta analyses. Page In: Cuzick 25 J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378 S389.

26 HPV testleri, rezidüel hastalığı tespit etmekte sitoloji ile benzer özgüllüğe fakat daha fazla duyarlılığa sahiptir. 1,2 Kombine sitoloji ve HPV testleri, iki testten birinin tek başına sahip olduğu etkinlikten daha fazla bir etkinlik sağlar. 1,3,4 Tedavi sonrası her 6 ayda bir HPV testi ile takip etmek ve HPV DNA testi pozitif çıkarsa refleks sitoloji yapmak gibi bir avantaja sahiptir Singer A, Khan AM. The benefit of human papillomavirus testing in predicting cervical cancer. Gynaecological Oncology Arbyn M, Sasieni P, Meijer CJLM, Clavel C, Koliopoulos G, Dillner J. Clinical application of HPV testing: A summary of meta analyses. In: Cuzick J, Schiller JT, Garnett GP, Meheus A, Franco EL, Wright TC. HPV vaccines and screening in the prevention of cervical cancer. 31. Aug 2006: 24(Suppl 3): S378 S I z. umi T, Kyushima N, Genda T, et al. Margin clearance and HPV infection do not influence the cure rates of early neoplasia of the uterine cervix by laser conization. Eur J Gynaecol Oncol 2001; 21(3): Castle PE, Solomon D, Schiffman M, et al. For the ALTS Group, Human papillomavirus type 16 infections and 2 year absolute risk Page of cervical precancer 26 in women with equivocal or mild cytological abnormalities. J Natl Cancer Inst 2005; 97:

27 Genç kadınlar Hem kolposkopi ve hem de sitoloji ile 6 aylık aralar ile takip ve kolposkopi yeterli ise gözlem veya tedavi kabul edilebilir. ( B III) CIN 2 histolojik tanısında gözlem tercih edilir fakat tedavi de kabul edilebilir. Kolposkopik izlenim kötüleşirse veya HSIL sitolojisinde veya 1 yıl boyunca kalıcı olan yüksek dereceli kolposkopik lezyonlarda biyopi tekrarı önerilir. ( BIII) Page 27 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

28 Genç kadınlar İki ardışık negatif sitoloji sonucundan sonra 1 yıl sonra ilave bir kotest önerilir. (BIII) İlave kotest negatif ise 3 yıl sonra kotest tekrarı önerilir. ( BIII) 2. yıl veya 5. yıl kotestleri anormal ise kolposkopi önerilir. ( BIII) Page 28 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

29 Genç kadınlar Kolposkopi yetersiz ise, CIN 3 saptanırsa, CIN 2 veya CIN 2,3 lezyonu 24 ay kalıcı olursa tedavi önerilir. ( B II) Tedavi edilmiş olanlarda ASCCP kılavuzlarına göre CIN 2, CIN 3 ve CIN 2,3 takibi önerilir. ( B III) Takipte CIN 3 saptanırsa veya CIN 2, CIN 3 veya CIN 2,3 lezyonu 24 ay kalıcı olursa tedavi önerilir. ( BII) Page 29 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

30 CIN 2,3 YÖNETİMİ (21 24 YAŞ) Gözlem Kolposkopi ve Sitoloji (12 ay aralarla) Ablatif veya eksizyonel tedavi 2x Sitoloji ( ) ve normal kolposkopi Kolposkopi kötüleşiyor veya Yüksek dereceli sitoloji veya 1 Y boyunca persistan kolposkopi ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted April www. asccp.org/consensus Y Herhangi bir test anormal Kolposkopi/Bx CIN 3veya 24 Ay persiste eden CIN 2,3 Her iki test negatif 3 Y Tedavi önerilir Yeterli kolposkopide; tedavi veya observasyon kabul edilebilir. CIN 2 tanısında tercihan gözlem, CIN 3 veya yetersiz kolposkopide tedavi önerilir. Prof. Dr. Faruk Köse Page 30 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

31 GEBELİKTE CIN Doğal Gidiş Page 31 Hunter MI, Monk BJ, Tewari KS. Cervical Neoplasia in Pregnancy. Part 1: Screening and Management of Preinvasive Disease. Am J Obstet Gynecol 2008; 199 (1)

32 Gebelikte CIN Yönetimi İnvaziv hastalık veya ileri gebelik yoksa CIN 2, CIN 3, CIN 2,3 histolojik tanılı kadınlarda 12 haftadan sık aralıklarla olmamak kaydıyla ilave kolposkopi ve sitoloji ile takip kabul edilebilir. ( B II) Biyopsi tekrarı ancak lezyonun görünümü kötüleşir veya invaziv kanseri düşündürürse önerilir. ( BII) Yeniden değerlendirmeyi postpartum en az 6. haftaya kadar ertelemek kabul edilebilir. ( BII) Tanısal eksizyonel işlem ancak invazyon şüphesinde önerilir. ( B II) İnvaziv kanser tanısı olmadan tedavi kabul edilemez. ( E II) Sitoloji ve kolposkopi ile tekrar değerlendirme postpartum 6. haftadan önce önerilmez. ( C III) Page 32 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

33 Gebelikte CIN Yönetimi CIN or ( ) Invazyon Değişiklik yok Page 33 Hunter. Cevical neoplasia in pregnancy.am J Obstet Gynecol 2008

34 CIN & Doğum şekli Vajinal doğum Kesin değerlendirme Serviksin tam involusyonu ve /veya iyileşmesi Mikroinvazyon veya CIN Postpartum 8. ve 12. haftalarda Kolposkopi tekrarından önce Page 34 IARC.International Agency for Research on Cancer. Management that Provides Continuity of Care for Women. Chapter 11. Pp

35 Adenokarsinoma in situ (AIS) Kolposkopik değişiklikler minimaldir ve lezyonun sınırlarını belirlemek zor olabilir. Sıklıkla endoservikal kanala uzanır ve istenen eksizyon derinliğini sağlamak kolay değildir. Multifokal ve kesintili lezyon olarak bulunabilir, çıkarılan parçada negatif cerrahi sınırların olması lezyonun tümüyle çıkarıldığını göstermez. Tanısal eksizyonel işlemler dışında invaziv kanser dışlanamaz. Page 35 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

36 Adenokarsinoma in situ (AIS) olan kadınlarda yönetim AIS histolojik tanılı kadınlarda fertilite tamamlanmış ise histerektomi tercih edilir. ( B III) Gelecekte gebelik arzusu varsa konservatif yönetim kabul edilebilir. ( AII) Konservatif yönetim durumunda cerrahi sınırlar tutulmuş ise, işlem sırasında alınan ECC, CIN ve AIS barındırıyorsa tam eksizyon sağlamak için eksizyon tekrarı tercih edilir. Bu durumda 6. ayda kotest ve kolposkopiye ek olarak ECC ile tekrar değerlendirme kabul edilebilir. Histerektomi yapılmayan olgularda uzun dönem takip önerilir. ( CIII) Page 36 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

37 Diagnostik Eksizyonel Prosedür Sonucu AIS Histerektomi En Uygun Tedavi Konservatif Yaklaşım Fertilite Koruyucu Yaklaşım Margin (+) veya ECC (+) Margin ( ) Tekrar Eksizyon Önerilir Tekrar 6 ay kabul edilebilir Uzun Süreli Takip *Sitoloji, HPV Testing, Kolposkopi ve ECC ASCCP(American Society for Colposcopy and Cervical Pathology) Updated Consensus Guidelines for Managing Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. Reprinted April www. asccp.org/consensus2012. Page 37 Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, Solomon D, Wentzensen N, Lawson HW. Guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J Lower Genital Tract Disease 2013; 17 (5): S1 S27.

38 ADOLESAN & HPV ENFEKSİYONU Adolesanlar HPV ile karşılaşma ve servikal sitolojik anormallikler açısından yüksek risk altındadırlar yaş grubunda cinsel aktif olanlar % 25 Cinsel yolla bulaşan hastalıkların > % 50 ve HPV enfeksiyonlarının yaklaşık % 80 kadarı bu grupta görülür. Adolesanlar arasındaki yüksek oranın nedenleri; Birden fazla cinsel eşe sahip olmak Adolesan serviksin fizyolojik durumu Page 38 Moore K, Cofer A, Eliot L, Lanneau G, Walker J, Gold MA. Adolescent Cervical Dysplasia: Histologic Evaluation, Treatment, and Outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007; 197: e1 141.e6.