T.C. SA LIK BAKANLI I Temel Sa l k Hizmetleri Genel Müdürlü ü ANKARA, 2005
T.C. SA LIK BAKANLI I Temel Sa l k Hizmetleri Genel Müdürlü ü KIRIM - KONGO KANAMALI ATEfi Bu kitapçıkta yer alan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi hakkında bilgi notu, Klinik Tanımlama, Vak a Tanımı, Vak alara Yaklaşım Önerileri ile Vak a Bildirim Çizelgesi 30.12.2003 tarihli ve B100TSH0110002/20409 sayılı yazı ile Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi nde Vak a Yönetimi ve İzolâsyon Önlemleri ise 31.03.2004 tarihli ve B100TSH0110002/5367 (2004/46) sayılı Daimî Genelge ekinde yayımlanmıştır. ANKARA 2005
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Müdürlüğü Telefon : 0 312 433 23 31 Belgegeçer : 0 312 432 29 94 Elektronik mektup : zoonoz.paraziter@saglik.gov.tr 2. Baskı Onur Matbaacılık Ltd. Şti. 0 312 394 08 90
Ön Söz Tarih sayfalarında, hayvanlardan insanlara geçen hastalıkların -ki bunlar genel olarak zoonoz hastalıklar diye bilinir- insanların başına musallat olduğu ve o zamanki şartlar çerçevesinde yeterli mücadelenin yapılamayışından çok sayıda insanın öldüğü kayıtlıdır. Geçen yüzyılda ortaya çıkan viral kanamalı ateş salgınları ve bunlara bağlı bir çok insanın hayatını kaybetmesi, deli dana olarak bilinen hastalığın insanlara da bulaşabileceğinin bildirilmesi, son yıllarda da SARS ve kuş gribi (avian influenza) gibi yeni hastalıkların ortaya çıkması hem dünya kamuoyunu meşgul etmekte hem de büyük korkuya neden olmaktadır. Asıl korkulan, bilim adamlarının basına da yansıyan ifadelerine göre, önümüzdeki yıllarda yine önemli epidemilerle karşılaşılabileceği ve bunların da çok büyük bir kısmının zoonoz karakterli olabileceği keyfiyetidir. Bugün için Dünya Sağlık Örgütü tarafından 200 lerin üzerinde bir zoonoz hastalığın varlığından bahsedilmekle birlikte, değişik zamanlarda bu hastalıklara yenileri eklenerek bu sayılar sürekli olarak artmaktadır. Zoonoz hastalıklar, ülkemizde de birtakım sebeplerden dolayı, hâlâ önemli bir halk sağlığı problemi olmaya devam etmekte olup, bu listeye Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) olarak bilinen viral bir hastalığın eklendiği de herkesin mâlumudur. Bilindiği gibi, hastalık 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında görülmüş ve Bakanlığımızın yaptığı çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu anlaşılmıştır. Hastalığın belirlenmesinden sonra Bakanlığımız, KKKA konusunda sağlık çalışanlarına yönelik genel bilgiler, klinik tanımlama, vak a tanımı, vak alara yaklaşım önerileri, KKKA Vak a Takip Çizelgesi ile KKKA da Vak a Yönetimi ve İzolâsyon Önlemleri adı altında hazırladığı dokümanları genelgelerle bütün ilgililerine ulaştırmıştır. Ancak, KKKA ya ait hazırlanan bu bilgilerin fazlalığı ve ayrı ayrı genelgeler halinde olmasından dolayı, bilgiye ulaşımda birtakım problemlerin olduğu bilgileri de tarafımıza iletilmiştir. Bu nedenle, konuya ilişkin bütün bilgilerin bir kitapçıkta toplanması ve ilgililerin kolay ulaşmasının temini amacıyla bu kitapçık hazırlanarak siz değerli çalışma arkadaşlarımın hizmetine sunulmuştur. Kitapçığın ülkemize, halkımıza ve bütün sağlık çalışanlarımıza faydalı olmasını temenni eder, başta, kitapçığı hazırlayarak sağlık camiasına kazandıran Genel Müdürlüğümüz Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Müdürü Dr. Veteriner Hekim Ramazan UZUN olmak üzere, bu konuda emeği geçen herkese teşekkür ederim. Uzm. Dr. Turan BUZGAN Genel Müdür V. iii
İÇİNDEKİLER Sayfa Nu: Ön Söz...iii İçindekiler...iv BÖLÜM 1 KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ 1. Giriş...5 2. Klinik Tanımlama...5 3. Epidemiyoloji ve Bulaşma...6 4. Kuluçka Süresi...7 5. Tanı...7 6. Tedavi...8 7. Korunma ve Kontrol...9 BÖLÜM 2 KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA, VAK A TANIMI VE VAK ALARA YAKL AŞIM ÖNERİLERİ 1. Klinik Tanımlama...11 2. Destekleyici Bulgular...11 3. Epidemiyolojik Hikâye...11 4. Vak a Tanımları...12 4.1. Şüpheli vak a...12 4.2. Olası vak a...12 4.3. Kesin vak a...12 5. Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri...12 6. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri...12 7. Tedavi Önerileri...13 7.1. Destek tedavi...13 7.2. Spesifik tedavi...13 8. Temas Durumlarında Takip...14 9. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri...14 10. Taburcu Etme Önerileri...15 Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak a Bildirim Çizelgesi...16 Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı...17 BÖLÜM 3 KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİNDE VAK A YÖNETİMİ VE İZOLÂSYON ÖNLEMLERİ 1. Giriş...18 2. İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken Çalışmalar...18 3. Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar...19 4. Birinci Basamak Sağlık Kuruluşlarının Yapması Gereken Çalışmalar...20 5. KKKA da İzolâsyon Önlemleri ve Dezenfeksiyon...21 5.1. Eldivenlerin dezenfeksiyonu...22 5.2. Tıbbî malzemelerin dezenfeksiyonu...22 5.3. Hastanın kullandığı malzemenin dezenfeksiyonu...23 5.4. Yere dökülen enfekte materyallerin uzaklaştırılması ve dökülen yerin dezenfeksiyonu...23 5.5 Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği...23 5.6. Koruyucu elbiselerin ve hasta yataklarının dezenfeksiyonu...23 5.7. Konvalesan dönemde dezenfeksiyon ve izolâsyon...23 6. Enfekte Materyale Temas Durumunda Yaklaşım...24 7. Cenazelerin Hazırlanması ve Gömülmesinde Yaklaşım...24 BÖLÜM 4 Resim-1. Doğada Keneler...26 Resim-2. Kenede Üstten Görünüm...26 Resim-3-4. Vücuda Yapışmış Kene...26 Resim-5. Kenenin Vücuttan Uzaklaştırılması...26 Resim-6. Kenelerde Yumurtlama...26 Resim-7. KKKA da Kolda Ekimoz...26 Resim-8. KKKA Hastalarına Yaklaşımda Korunma Önlemleri...27 Resim-9. KKKA da Korunma Önlemleri...27 Şekil-1. Hyalomma marginatum un Hayat Döngüsü...27 Şekil-2. KKKA da Lâboratuvar Teşhisi - Zaman İlişkisi...27 KAYNAKLAR...28 iv
Nu:...iii...iv...5...5...6...7...7...8...9...11...11...11...12...12...12...12...12...12...13...13...13...14...14...15...16...17 ERİ...18...18...19...20...21...22...22...23...23...23...23...23...24...24...26...26...26...26...26...26...27...27...27...27...28 1. Giriş KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ BÖLÜM 1 İnsanlarda klinik ve subklinik olarak seyreden ve sayıları gittikçe artan arbovirüsler, artropodların vektörlük yaptığı ve insanlarda sendromlar halinde görülen önemli bir enfeksiyon hastalığı grubunu oluşturmaktadır. İnsanlarda başlıca ensefalitler, kısa süren ateşli hastalıklar, kanamalı ateşler, poliartrit ve raş ile ön plâna çıkan sendromlar şeklinde görülür. Kanamalı ateşlerin, biyolojik silah olarak kullanım alanı bulmaları önemlerini daha da artırmaktadır. Bu sendromlardan kanamalı ateşler grubunda yer alan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA), 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde görülmüş ve Sağlık Bakanlığının yapmış olduğu çalışmalar neticesinde hastalığın KKKA olduğu anlaşılmıştır. KKKA, Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan virüslerin meydana getirdiği, şiddetli bir seyir gösteren ve fatalitesi oldukça yüksek (yaklaşık %30; bu rakam bazı kaynaklarda %50 ye kadar çıkmaktadır) olan bir hastalıktır. Hastalık hayvanlarda, insanlara nazaran daha yaygın olarak görülmekle beraber asemptomatik seyretmekte olup, zoonoz karakterli bir hastalıktır; sporadik vak alar veya salgınlar şeklinde insanlarda da görülebilmektedir. Bu grup virüsler, 100 nm (nanometre) büyüklüğünde, Ribonükleik asit (RNA) içeren, heliksel kapsidli ve zarflı virüslerdir. KKKA ilk olarak 1944 yılında Kırım da görülmüş ve Kırım Kanamalı Ateşi olarak tanımlanmıştır. Daha sonra 1956 yılında Kongo da görülen hastalığın, 1969 yılında Kırım Kanamalı Ateşi ile aynı olduğunun farkına varılmış ve hastalık bundan sonra bugünkü bilinen ismiyle anılmaya başlamıştır. 2. Klinik Tanımlama Klinik semptomlar, karaciğer ve endotel hasarı ile tombositlerdeki dramatik düşüşün bir sonucu olarak ortaya çıkmaktadır. Ateş, kırıklık, baş ağrısı, halsizlik, aşırı duyarlılık, kollarda, bacaklarda ve sırtta şiddetli ağrı ve belirgin bir iştahsızlıkla başlar. Bazen kusma, karın ağrısı veya ishal olabilir. İlk günlerde yüz ve göğüste peteşi ve konjonktivalarda 5
kızarıklık dikkati çeker. Gövde ve ekstremitelerde ekimozlar oluşabilir. Epistaksis, hematemez, melena ve hematüri sıktır. Bazen vajinal kanama da olabilir. Genellikle hepatit görülür. Ağır olgularda hastalığın 5. gününden itibaren hepatorenal ve pulmoner yetersizlikler görülebilir. Ateş, 5. veya 12. güne kadar çıkar ve lizisle düşer; nekahat dönemi uzun sürer. Ölüm olayları daha çok hastalığın ikinci haftalarında (5-14. gün) görülebilmekte ve bu oran yaklaşık % 30 ları bulabilmektedir. İyileşme genelde hastalığın dokuzuncu veya onuncu günlerinde olmaktadır. Lâboratuvar bulgusu olarak özellikle lökopeni ve trombositopeni dikkati çekmektedir. Aspartat aminotransferaz (AST), alanin aminotransferaz (ALT), kreatin kinaz (CK) ve biluribin değerlerinde yükselmeyi alkalen fosfataz (ALP), gama glutamiltransferaz (GGT) ve laktat dehidrogenaz (LDH) değerindeki yükselme takip eder. Protrombin zamanı (PT), aktive parsiyel protrombin zamanı (aptt) ve diğer pıhtılaşma testlerinde belirgin bozukluk görülmektedir. Bariz kanama olmasa da hemoglobin düzeylerinde düşme gözlenebilir. 3. Epidemiyoloji ve Bulaşma Hastalık sıklıkla Afrika, Asya, Orta Doğu ve Doğu Avrupa da endemiktir. KKKA nın son yıllarda Kosova, Arnavutluk, İran, Pakistan ve Güney Afrika dan sporadik vak aları ve epidemileri de bildirilmiştir. Virüs, bir çok evcil ve yabanî hayvanı enfekte etmekte ve hastalık hafif seyretmektedir. Bir çok kuş virüse karşı dirençli iken, virüsün yayılmasında önemli rol oynarlar. Hayvanlardaki hastalık enfekte kenelerin ısırması ile başlamaktadır. KKKA nın bulaşmasında Hyalomma soyuna ait keneler daha büyük bir yere sahip olmakla birlikte, 30 civarında kene türünün bu hastalığı bulaştırabileceği bildirilmektedir. Virüs kenelerde, transovaryal ve transstadiyal pasajlarla idame olur; keneler arasında venereal olarak bulaşmanın olduğu da bildirilmektedir. Henüz ergin olmamış Hyalomma soyuna ait keneler, küçük omurgalılardan kan emerken virüsleri alır, gelişme evrelerinde muhafaza eder. Keneler, insan veya hayvanlardan kan emerken virüsleri de bulaştırırlar. Küçük omurgalılar ve özellikle yerde beslenen kuşlar, keneleri enfekte eden en önemli konak grubunu oluşturmaktadır; keneler, biyolojik evrimlerinin değişik safhalarında bu canlılardan kan emerler. Hyalomma soyuna ait keneler ülkemizin de içinde bulunduğu çok geniş bir coğrafik alanda yerleşmişlerdir. Ülkemiz, kenelerin yaşamaları için coğrafî açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir. Türlere göre değişmekle beraber, 6
kenelerin küçük kemiricilerden, yaban hayvanlarından evcil memeli hayvanlara ve kuşlara kadar geniş bir konakçı spektrumları mevcuttur. Hastalık daha çok hayvancılıkla uğraşanlarda, mezbaha çalışanlarında ve kırsal alanda yaşayanlarda görülebilmektedir. Enfekte hayvanların kan ve dokuları ile temas sonucu da geçiş olabilmektedir. Ayrıca nozokomiyal enfeksiyon oluşturma riski de bildirilmektedir. Bugün için etkili bir aşısı bulunmayan KKKA nın geçirilmesinden sonra bağışıklığın ömür boyu sürebileceği belirtilirken, konvalesan dönem plâzmaları ile yapılan pasif immünizasyonların uygulanabilir nitelikte olmadığı da ifade edilmektedir. 4. Kuluçka Süresi Kene tarafından ısırılma ile virüsün alınmasını müteakip kuluçka süresi genellikle 1-3 gündür; bu süre en fazla 9 gün olabilmektedir. Enfekte kan, ifrazat veya diğer dokulara doğrudan temas sonucu bulaşmalarda bu süre 5-6 gün; en fazla ise 13 gün olabilmektedir. 5. Tanı Tanı için biyogüvenlik açısından tam güvenli lâboratuvarlara ihtiyaç vardır. Tanıda, virüsün ya da virüs RNA sının kan ve doku örneklerinden izolâsyonu, virüs antijeninin ve virüse karşı oluşmuş antikorların serolojik olarak gösterilmesi esasına dayalı yöntemler kullanılmaktadır. Oluşan antikorlar, serolojik yöntemlerden en hızlı ELISA (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) ile saptanabilmektedir; immünglobülinlerden IgG ve IgM antikorları hastalığın yaklaşık 6. gününden itibaren serumda belirlenebilir. IgM ler 4 ay kadar serumda belirlenebilirken, IgG ler azalır; ancak, yine de 5 yıla kadar IgG antikorlarına rastlanabilir. Bazı kişilerde hastalık, özgül antikorlar kanda belirlenene kadar ölümle sonuçlanabileceğinden tanı konulamayabilir. Bu durumda tanı, özellikle hastalığın ilk 5 gününde kan ve dokulardan alınan örneklerden virüs izolâsyonu ve spesifik antijenin tespiti ile konabilmektedir. Bu amaçla hücre kültürleri, immünfloresans yöntemi ve EIA (Enzyme Immun Assay) kullanılabilmektedir. Son zamanlarda, PCR (Polymerase Chain Reaction) gibi moleküler tanı yöntemleri başarı ile uygulanmaktadır. 7
6. Tedavi Tedavide esas destek tedavidir. Gerektiğinde tam kan veya kan ürünleri verilmelidir. Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamakla birlikte, antiviral ilâçlardan ribavirinin, oral veya parenteral olarak kullanılabileceği bildirilmektedir. Ribavirinin kullanımına ilişkin bilgiler aşağıdaki tabloda verilmiştir. Ribavirinin hemolitik anemi gibi önemli bir yan etkisi olabileceğinden hastalar bu açıdan da takip edilmelidir. KKKA da Antiviral İlâç (Ribavirin) Kullanımı. 8 Hasta Grubu Oral Damar İçi Erişkin Gebe Çocuk Maruziyet Durumunda Profilaksi 2 000 mg yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 1 000 mg dozunda 4 gün; daha sonra da 500 mg dozunda yine 6 saat arayla 6 gün verilebilir. Embriyotoksik ve teratojenik etkileri bulunması nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı kontrendikedir. Ancak, gerekli görülmesi durumunda erişken dozlarında verilebilir. 30 mg/kg yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 15 mg/kg dozunda 4 gün; sonra yine 6 saat arayla 7 mg/kg dozunda 6 gün verilebilir. 6 saat arayla 500 mg dozunda 7 gün verilebileceğinin belirtildiği yayınlar varsa da şüpheli temas durumlarında profilaktik amaçlı ribavirin kullanımı Dünya Sağlık Örgütü tarafından önerilmemektedir. 17 mg/kg (en çok 1 g) yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 17 mg/kg (en çok 1 g) dozunda 4 gün; daha sonra 8 saat arayla 8 mg/kg (en çok 500 mg) dozunda 6 gün süreyle verilebilir. Tedaviye geç kalınması veya gerek görülmesi durumlarında yükleme dozu 30 mg/kg (en çok 2 g) olabilir. Embriyotoksik ve teratojenik etkileri bulunması nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı kontrendikedir. Ancak gerekli görülmesi durumunda erişkin dozlarında verilebilir. Erişkinlerde verildiği gibi vücut ağırlığına göre hesaplanır.
7. Korunma ve Kontrol Tüm enfeksiyon hastalıklarında olduğu gibi KKKA da da korunma ve kontrol önlemlerinin alınması çok önemli ve gereklidir. Hasta ve hastanın sekresyonları ile temas sırasında mutlaka genel korunma önlemleri (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Genellikle hava yolu ile bulaşmadan bahsedilmemektedir. Ancak, kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın söz konusu olması halinde, temaslının en az 14 gün kadar ateş ve diğer belirtiler yönünden takip edilmesi gerekmektedir. Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait vücut sıvıları ile temas sırasında da gerekli korunma önlemleri alınmalıdır. Kene mücadelesi çok önemli olmakla birlikte oldukça zor görülmektedir. Keneler yumurta dönemleri hariç diğer biyolojik evrelerinde insanlara hücum ederek kan emebilir. Hem mera keneleri hem de mesken keneleri gelişmelerini sürdürebilmek ve nesillerini devam ettirebilmek için konakçılarından kan emmek zorundadırlar; genel olarak da konakçı spesifitesi göstermezler. Coğrafik bölgelere ve türlere göre değişmekle beraber, KKKA yı bulaştıran Hyalomma soyuna ait keneler genel olarak nisan ve ekim aylarında aktiftirler; bu dönemlerdeki salgınların sebebi de budur. Bu nedenle, öncelikle konakçılar kenelerden uzak tutulmalı ve kenelerin kan emmeleri engellenmelidir. Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan barınakları veya kenelerin yaşayabileceği alanlarda bulunulması durumunda, vücut belirli aralıklarla kene yönünden muayene edilmeli; vücuda yapışmamış olanlar dikkatlice toplanıp öldürülmeli, yapışan keneler ise, kesinlikle ezilmeden ve kenenin ağız kısmı koparılmadan (bir pensle sağa sola oynatarak, çivi çıkarır gibi) alınmalıdır. Kenelerde kusmaya sebep olduğundan, vücuda yapışan kenelerin üzerine kesinlikle herhangi bir kimyasal madde dökülmemelidir. Ayrıca, keneler, sigara veya kibrit kullanarak da uzaklaştırılmaya çalışılmamalıdır. Diğer önemli hususlardan birisi de piknik amaçlı olarak su kenarları ve otlak alanlarda bulunanlar, döndüklerinde mutlaka üzerlerini kene bakımından kontrol etmeli ve kene varsa usulüne uygun olarak vücuttan uzaklaştırmalıdır. Çalı, çırpı ve gür ot bulunan yerlerden uzak durulmalı, bu gibi yerlere çıplak ayakla veya kısa giysilerle girilmemelidir. Ormanlarda çalışan işçilerin ve ava çıkanların lâstik çizme giymeleri veya pantolonlarının paçalarını çorap içine almaları kenelerden koruyucu olabilmektedir. 9
Hayvan sahipleri hayvanlarını kenelere karşı uygun akarisitlerle ilâçlamalı, hayvan barınakları kenelerin yaşamasına imkân vermeyecek şekilde olmalı, çatlaklar ve yarıklar tamir edilerek badana yapılmalıdır. Kene bulunan hayvan barınakları uygun akarisitlerle usulüne göre ilâçlanmalıdır. Gerek insanları gerekse hayvanları kene enfestasyonlarından korumak için repellent olarak bilinen böcek kaçıranlar dikkatli bir şekilde kullanılabilir. Repellentler sıvı, losyon, krem, katı yağ veya aerosol şeklinde hazırlanan maddeler olup, cilde sürülerek veya elbiselere emdirilerek uygulanabilmektedir. Aynı maddeler, hayvanların baş veya bacaklarına da uygulanabilir; ayrıca, bu maddelerin emdirildiği plâstik şeritler, hayvanların kulaklarına veya boynuzlarına takılabilir. Kenelerin çevrede yoğun olması halinde mera, çayır, çalı, çırpı ve gür otların bulunduğu yerler gibi kenelerin yaşamasına müsait alanlarda, diğer canlılara ve çevreye zarar vermeden, insektisit uygulamalarına başvurulabilir. Açık alanlara insektisit uygulamalarının uygun görüldüğü durumlarda uçak, helikopter, püskürtme cihazı monte edilmiş araç veya sırtta taşınan pompalar kullanılmalıdır. Açık alanlarda yapılabilecek kene mücadelesi amacıyla, her bir hektara aktif madde olarak karbaril ve propoksur hektara 2 kg, deltametrin ve lambda-siyalotrin 0,003-0,3 kg, permetrin 0,03-0,3 kg, pirimifosmetil ise 0,1-1 kg olarak uygulanabilmektedir. Son yıllarda, kene popülâsyonunun kontrolünde biyolojik yöntemlerin kullanılmasına ilişkin çalışmalar da yürütülmektedir. Kene mücadelesi, Tarım ve Köyişleri Bakanlığı ile bu Bakanlığın il ve ilçe teşkilâtlarının önerileri ve direktifleri doğrultusunda yapılmalı; problemin, yerel yönetimlerin ve ilgili diğer sektörlerin konuya hassasiyetle yaklaşmaları ve gereken önemi vermeleriyle çözülebileceği de unutulmamalıdır. 10
BÖLÜM 2 KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA, VAK A TANIMI VE VAK ALARA YAKLAŞIM ÖNERİLERİ 1.Klinik Tanımlama: Anamnezinde ateş, ani başlayan baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik, bulantı/kusma, karın ağrısı/ishal. Lâboratuvar bulgularında lökopeni, trombositopeni, karaciğer enzimleri [Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotrasferaz (AST)], laktat dehidrogenaz (LDH) ve kretain kinaz (CK) değerlerinde yükselme. 2. Destekleyici Bulgular: Hemorajik ya da purpurik döküntü, Epistaksis, Hematemez, Hemoptizi, Melena, Diğer hemorajik semptomlar. 3. Epidemiyolojik Hikâye: Kene ısırması veya kene ile temas, Hayvanlarla yakın temas, Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti, Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas (kasap, kesimhane çalışanları, veteriner hekimler vb.), Hastaların kan veya vücut sıvılarına temas ya da lâboratuvarlarda çalışma, Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vak aların varlığı. 11
4. Vak a Tanımları 4.1. Şüpheli vak a: Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vak a. 4.2. Olası vak a: a) Şüpheli vak a tanımlaması ile epidemiyolojik hikâyeye uyan ve destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu vak a ya da, b) Bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla vak anın görülmesi halinde destekleyici bulgular olmasa da klinik tanımlamaya uyan vak a. 4.3. Kesin vak a: a) Klinik tanımlamaya uyan ve madde 5 te belirtilen lâboratuvar kriterlerinden en az birisi ile doğrulanmış vak a veya, b) Kesin tanı almış bir vak a ile epidemiyolojik olarak bağlantısı olan vak a. Bu vak a tanımlamalarına uyan hastaların hepsi ikinci basamak sağlık kuruluşlarına sevk edilecektir. 5. Tanı İçin Lâboratuvar Kriterleri: Kan, vücut sıvıları veya doku örneklerinden virüs izolâsyonu, spesifik antijenin belirlenmesi veya virüs RNA (ribonükleik asit) sının gösterilmesi, Virüse spesifik IgM antikoru pozitifliği, Akut ve konvelasan dönem serumlarında virüse spesifik IgG titresinde 4 kat artış. 6. Klinik Tanımlamaya Uyan Hastaların İkinci Basamak Sağlık Kuruluşlarında Takip Önerileri: 6.1. Bu vak alar yatırılarak takip ve tedavi edilmelidir. 6.2. Hastaların, hastaneye nakli ve hastanede kaldıkları süre içinde yakın temasta bulunan kişiler standart biyogüvenlik kurallarına uymalı; özellikle hastanın kan ve vücut sıvıları ile temasta bulunabilecek kişiler eldiven, maske, önlük gibi izolâsyon önlemlerini alarak girişimde bulunmalıdırlar. Hastalığın nozokomiyal bulaşma riski taşıdığı unutulmamalıdır. 12
6.3. Hastalığın tedavisinde destek tedavi esastır. Hastalığın ilk beş günündeki klinik tablo prognozda belirleyici olabileceğinden hastanın ilk bulguları kaydedilmeli; hemogram, protrombin zamanı (PT) ve aktive parsiyel protorombin zamanı (aptt) günlük olarak; AST, ALT, LDH, CK ve böbrek fonksiyonları da haftada en az iki kez bakılmalıdır. 6.4. Hastadan, yatışta ve taburcu edilirken 10 ml antikoagülansız bir tüpe kan alınacaktır. Üst kısım (serumu) ayrı bir tüpe alınacak, kalan pıhtı ise, herhangi bir tüpe alınmadan kendi tüpünde serum ile beraber soğuk zincir kurallarına uyularak Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak a Bildirim Çizelgesi ndeki bilgiler tam ve okunaklı olarak doldurulduktan sonra vakit geçirilmeden İl Sağlık Müdürlüğüne ulaştırılacak, İl Sağlık Müdürlüğü de Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi Vak a Bildirim Çizelgesi Doldurma Talimatı nda verilen bilgiler doğrultusunda numuneleri en seri yoldan Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına gönderecektir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı da gelen numunelere ait analiz sonuçlarının geri bildirimlerini anında yapacaktır. 7. Tedavi Önerileri: 7.1. Destek tedavi: Tedavinin temelini oluşturmaktadır. Lüzumu halinde trombosit, tam kan, taze donmuş plâzma verilmeli; solunum, dolaşım ve parenteral beslenme desteği sağlanmalıdır. Herhangi bir organ yetmezliği durumunda spesifik yaklaşımda bulunulmalıdır. Örneğin, böbrek yetmezliği gelişirse diyaliz endikasyonu açısından yakından izlenmelidir. 7.2. Spesifik tedavi: Hastalığın spesifik bir tedavisi bulunmamaktadır; ancak, gerek görüldüğü hallerde antiviral ilâçlardan ribavirinin kullanılabileceğine ilişkin görüşler de mevcuttur. Ribavirinin kullanılmasının endike olduğu durumlarda doz aşağıdaki tabloda verildiği şekilde uygulanabilir. Ayrıca, ribavirinin doza bağlı yan etki olarak geri dönüşümlü hemolitik anemiye yol açabileceği de unutulmamalıdır. 13
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi nde Ribavirin Kullanımı Hasta Grubu Oral Damar İçi Erişkin Gebe Çocuk 2 000 mg yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 1 000 mg 4 gün; daha sonra da 6 saat arayla 500 mg 6 gün süre ile verilir. Embriyotoksik ve teratojenik etkileri nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı kontrendikedir. Ancak, gerekli görülmesi durumunda erişkin dozlarında verilebilir. 30 mg/kg yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 15 mg/kg 4 gün; sonra yine 6 saat arayla 7 mg/kg dozunda 6 gün süreyle verilebilir. 17 mg/kg (en çok 1 g) yükleme dozunu müteakip, 6 saat arayla 17 mg/kg (en çok 1 g) dozunda 4 gün; daha sonra 8 saat arayla 8 mg/kg (en çok 500 mg) dozunda 6 gün süreyle verilebilir. Tedavide geç kalınması veya gerek görülmesi durumlarında yükleme dozu 30 mg/kg (en çok 2 g) olabilir. Embriyotoksik ve teratojenik etkileri nedeniyle, ribavirinin gebelerde kullanımı kontrendikedir. Ancak gerekli görülmesi durumunda erişken dozlarında verilebilir. Erişkinlerde verildiği gibi vücut ağırlığına göre hesaplanır. 8. Temas Durumlarında Takip: Kesin vak aların kan veya diğer vücut sıvılarına bir teması söz konusu olan kişiler, ateş ve diğer semptomlar yönünden 2 hafta süreyle takip edilmelidir. 9. Üçüncü Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Önerileri: 14 60 yaşından büyük olan hastalar, Eşlik eden başka bir hastalığı (diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve hematolojik hastalıklar gibi) bulunanlar,
Klinik durumu hızla bozulanlar (peteşi, ekimoz, diş eti kanaması, burun kanaması vb.) Şuur bulanıklığı olanlar, Trombositleri 50 000/mm 3 ün altında olanlar, CK yüksekliği (>1000) ve Uzamış aptt si olanlar. Bu kriterler öneri niteliğinde olup, her hasta ilgili hekim tarafından ayrıca değerlendirilmelidir. 10. Taburcu Etme Önerileri: Lökositi 4000/mm 3, trombositleri de 150 000/mm 3 ün üzerine çıkan ve kliniği düzelen hastalar taburcu edilip ayaktan izlenebilir. 15
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ VAK A BİLDİRİM ÇİZELGESİ...İl Sağlık Müdürlüğü Epi Numarası: 1. HASTA BİLGİLERİ Adı ve Soyadı Baba adı Yaşı Cinsiyeti Adresi Telefonu Mesleği Şikâyetlerin Başladığı Tarih Hastahaneye Başvuru Tarihi Numune Alınış Tarihi 2. HASTANIN ŞİKÂYETLERİ Hikâyesinde ateş Baş ağrısı Yaygın vücut ağrısı Halsizlik Bulantı Kusma Karın ağrısı İshal Kanama bulguları (Belirtiniz) Diğer (Belirtiniz) 3. EPİDEMİYOLOJİK HİKÂYE Kene ısırması veya kene ile temas Hayvanlarla yakın temas Kırsal kesimde yaşama veya son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti Hayvan kanı, dokusu veya vücut sıvıları ile temas Hasta kişilerin kan ve vücut salgılarıyla temas ya da lâboratuvarda çalışma Hasta çevresinde benzer şikâyetleri olan başka vak aların varlığı 4. LÂBORATUVAR BULGULARI Lökopeni Trombositopeni AST ve ALT yüksekliği LDH yüksekliği CK yüksekliği 5. VERİLEN TEDAVİ (Belirtiniz): 6. SONUÇ: Şifa Sevk Eks 7. VARSA BELİRTİLMEK İSTENEN DİĞER HUSUSLAR: Bulaşıcı ve Salgın Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube Müdürlüğü Telefon: 0 312 433 23 31 Belgegeçer: 0 312 432 29 94 Elektronik mektup: zoonoz.paraziter@saglik.gov.tr Muayene Eden Hekimin: Görev Yeri : Adı ve Soyadı : İmzası : 16
KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ VAK A BİLDİRİM ÇİZELGESİ DOLDURMA TALİMATI Çizelge, hastanın takip ve tedavisinin yapıldığı sağlık kuruluşundaki ilgili hekim tarafından doldurulacaktır. Bütün uygulamalar için KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA, VAK A TANIMI VE VAK ALARA YAKLAŞIM ÖNERİLERİ esas alınacaktır. Hastalardan yatışta ve çıkışta alınan numuneler, Çizelge ile birlikte İl Sağlık Müdürlüğüne gönderilecek, İl Sağlık Müdürlüğü de söz konusu Çizelgeye her hasta için bir Epi Numarası yazarak (Epi Nu: İl trafik kodu/ vak anın görüldüğü yıl/kaçıncı vak a olduğu - aynı vak anın kaçıncı numunesi olduğu; Örneğin, 06/2004/12-1 gibi) bu numuneleri zaman geçirmeden Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Lâboratuvarlar Şefliğine* ulaştıracaktır. İl Sağlık Müdürlüğü, numune ile gönderdiği her Çizelgenin bir nüshasını da Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne gönderecektir. Ayrıca, İl Sağlık Müdürlüğü kesin vak aların aylık icmalini yaparak (vak aların isimleri ve epi numaraları ile) yine Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğüne bildirecektir. * Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Viroloji Lâboratuvarlar Şefliği Telefon: 0 312 433 14 13-435 50 80 / 1261-1404 Belgegeçer: 0 312 435 84 70 Elektronik mektup: rsvir@saglik.gov.tr 17
BÖLÜM 3 KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİNDE VAK A YÖNETİMİ VE İZOLÂSYON ÖNLEMLERİ 1. Giriş Viral kanamalı ateşler, fatalitesi oldukça yüksek olan enfeksiyon hastalıklarıdır. Bu hastalıkları önemli kılan hususlardan birisi de hastaların enfekte dokularına veya vücut sıvılarına bir temasın olması halinde bulaşabilmenin söz konusu olması keyfiyetidir. Bu nedenle, hasta yakınlarının ve hastahane çalışanlarının korunması gerekmektedir. Başta Afrika ülkeleri olmak üzere, dünyanın değişik ülkelerinde görülen viral kanamalı ateşlerde oldukça önemli sayıda hastahane çalışanının etkilendiği bildirilmektedir. Bu nedenledir ki, viral kanamalı ateşler, vak a yönetiminin eksiksiz yapılması, izolâsyon önlemlerinin ise hassasiyetle uygulanması gereken hastalık gruplarındandır. Bu grup hastalıklardan ülkemiz için önem arz edeni hiç şüphesiz Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) dir. Bilindiği gibi, 2002 ve 2003 yıllarının bahar ve yaz aylarında bazı illerimizde aynı klinik tablo ile seyreden birtakım vak aların varlığı Bakanlığımıza bildirilmiş, Bakanlığımızca yapılan epidemiyolojik incelemeler ve değerlendirmeler neticesinde hastalığın KKKA olduğu belirlenmiştir. Hastalığın KKKA olduğunun belirlenmesinden sonra, Bakanlığımızca klinik tanımlama, vak a tanımı ve vak alara yaklaşım önerileri, Kırım-Kongo Vak a Takip Çizelgesi ve sağlık çalışanlarına yönelik bilgi dokümanı hazırlanarak 30.12.2003 tarihli ve B100TSH0110002/20409 sayılı genelge vasıtasıyla ilgililerine bildirilmiştir. Genel olarak zoonoz hastalıklarla mücadelenin sektörler arası iş birliğini gerektiren bir durum olduğu herkesin malûmudur. Zoonozlar, ilgili kurum ve kuruluşlardan vatandaşın ilgisine ve bilincine kadar geniş bir yelpazede değerlendirilmesi gereken hastalıklardır. Bu meyanda, KKKA da bunlardan birisidir. KKKA daki vak a yönetimi ve salgın kontrolü ile ilgili çalışmalarda İl Sağlık Müdürlükleri, hastahaneler ve Tarım İl Müdürlüklerince yapılması lâzım gelen görevler mevcuttur. Özellikle izolâsyon önlemleri çok büyük öneme sahiptir. 2. İl Sağlık Müdürlüklerince Yapılması Gereken Çalışmalar Bütün enfeksiyon hastalıklarının kontrolünde korunma ve izolâsyon önlemleri büyük öneme sahiptir. Ancak, doğrudan veya dolaylı olarak çok hızlı bir şekilde bulaşabilen ve bugün için tam olarak etkili bir ilâcı bulunmayan viral hastalıklarda korunma ve izolâsyon önlemleri daha da önemlidir. 18
Bu nedenle, İl Sağlık Müdürlükleri KKKA nın kontrolü açısından aşağıda belirtilen hususlara titizlikle riayet etmelidir. Ba kanlığımızca hazırlana ra k gönd erile n 30. 12. 20 03 tarihli ve B100TSH0110002/20409 sayılı genelge bütün sağlık kurum ve kuruluşları ile Tarım İl Müdürlüklerine ulaştırılmalıdır. Konuya ilişkin olarak sağlık grup başkanları ve sağlık ocaklarında çalışan bütün sağlık personelinin bilgilendirilmesi sağlanarak yeterli bilinç temin edilmelidir. Özellikle kırsal kesimde yaşayanlar başta olmak üzere, halkın hastalık hakkında bilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır. Hastalığın ortaya çıkabileceği bahar ve yaz aylarında, hastahane yöneticileri ile sıkı temas halinde, hastahane çalışanları bilgilendirilmeli, KKKA hastalarının veya bu hastalıktan şüpheli olanların izolâsyonları ile hasta ile ilişkisi olanların korunmalarına ilişkin bilgiler verilmeli ve konu hakkında gerekli bilincin oluşması sağlanmalıdır. Hastalığın nozokomiyal enfeksiyon riski bulunmasından dolayı, hastalarla teması söz konusu olabilecek sağlık personelinin korunması için gerekli olan önlemlere ait malzemeler ilgililerine eksiksiz olarak tedarik ettirilmelidir. İlgili kurum ve kuruluşlarla gerekli iş birliği sağlanmalı, vak a izlemleri ile hasta nakilleri titizlikle takip edilmelidir. KKKA nedenli bir ölüm olması halinde, gerekli korunma önlemlerinin alınmasından sonra yıkama işlemlerinin hastahanede yapılması sağlanmalı, tabutlanarak mühürlenmeli ve bundan sonra tabut hiç açılmadan defin işlemleri yapılmalıdır. Tabutun açılmamasının sağlanması amacıyla gerekli önlemler alınmalı, icap ederse bir kişi defin işlemi sonlanana kadar görevlendirilmelidir; ya da cenazenin defnedileceği yerde sağlık ocağı veya sağlık evi mevcutsa burada çalışanlara bu görev verilmelidir. Bütün zoonoz hastalıklarda olduğu gibi, KKKA da Bakanlığımızın ilgili birimi ile sürekli irtibat halinde olunmalı ve verilen talimatlara titizlikle uyulmalıdır. 3. Hastahanelerin Yapması Gereken Çalışmalar KKKA ya ilişkin değerlendirmelerin, Bakanlıkça hazırlanarak İl Sağlık Müdürlüklerine gönderilen dokümanlar ve bilgiler çerçevesinde yapılması sağlanmalıdır. 19