T.C. Sağlık Bakanlığı Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi: Doç. Dr. Neşet KÖKSAL ĐNSĐZYONEL FITIK MODELĐNDE SHOELACE VE POLĐPROPĐLEN MESH ĐLE ONARIM TEKNĐKLERĐNĐN GEBELĐK ÜZERĐNE ETKĐSĐ (Deneysel Çalışma) Uzmanlık Tezi Dr. Ömer Faruk ÖZKAN Đstanbul-2008
ĐÇĐNDEKĐLER ÖNSÖZ 3 1. GĐRĐŞ 4 2. TARĐHÇE 5 3. KARIN DUVARININ EMBRĐYOLOJĐSĐ VE ANATOMĐSĐ 7 3.1. EMBRĐYOLOJĐ 7 3.2. ANATOMĐ 8 4. ĐNSĐZYONEL FITIKLAR 10 4.1. ĐNSĐZYONEL FITIKLARDA TEDAVĐ SEÇENEKLERĐ 12 4.1.1. Primer Onarım Yöntemleri 13 4.1.1.1. Primer Onarım 13 4.1.1.2. Primer Onarım+Gevşetici Đnsizyon Yöntemleri 14 4.1.1.3. Mayo Onarımı 14 4.1.1.4. Shoulace Onarımı 14 4.1.1.5. Cattell Yöntemi 17 4.1.2. Meshle Açık Onarım Yöntemleri 18 4.1.2.1. Fasya Üzeri Meshle (Onlay) Onarım 19 4.1.2.2. Fasya Altı Meshle (Sublay-Đnlay)Onarım 19 4.1.2.3. Sandviç ve Manşet (Cuffed) Mesh Tamiri 20 4.1.2.4. Laparoskopik Meshli Onarım 20 4.2. GEBELĐK VE ĐNSĐZYONEL FITIK 21 4.2.1. Gebelikteki Fizyolojik Değişiklikler 21 4.2.2. Gebelikte Karın Duvarındaki Değişiklikler 23 4.2.3. Doğurgan Yaştaki Kadınlarda Đnsizyonel Fıtık Onarımının 23 Zamanlaması 5. DENEYSEL ÇALIŞMA 25 5.1. AMAÇ 25 5.2. GEREÇ VE YÖNTEM 25 5.3. DENEKLERĐN TAKĐBĐ VE KAYITLAR 29 5.4. SAKRĐFĐKASYON VE ÖRNEKLEMELER 29 5.5. GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI VE DEĞERLENDĐRME 32 33 5.6. HĐSTOPATOLOJĐK DEĞERLENDĐRME VE BĐYOKĐMYASAL ÖLÇÜMLER 5.7. ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLENDĐRME 35 6. BULGULAR 36 7. TARTIŞMA 40 8. ÖZET 44 9. VERĐ TABLOLARI 46 10. KAYNAKLAR 52 2
ÖNSÖZ Genel cerrahiye ilgim tıp fakültesi öğrenciliği döneminde başladı. Tıpta uzmanlık sınavında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi bölümünü kazanmıştım. Fakat bu yetmiyordu. Đnsanları anlamak, dertlerine çare olmak, acılarını dindirip sağlığına kavuşturmak için el becerisinden ayrı bambaşka bir motivasyon gerekiyordu. Bu motivasyonun adına, işini severek yapmak denebilir. Çünkü zor bir işi severek yapmayı öğretmek kolay bir şey olmayıp, farklı bir bakış açısı gerektiriyordu. Konfüçyüs ün söylediği gibi Đşini severek yapan biri çalışmadan yaşıyor gibidir. Đşte genel cerrahi uzmanlık eğitimim süresince kazandığım el becerisi yanında bu zor külfetli işi severek yapmamı sağlayan klinik şefim sayın Doç. Dr. Neşet Köksal a bu çok değerli katkılarından dolayı her vesileyle dile getirdiğim minnettarlığımı ve şükranlarımı bir kez daha tekrar etmeyi borç biliyorum. Gerek tezimin hazırlanması gerekse eğitimim boyunca yakın desteğini eksik etmeyen ve hayata karşı farklı bir bakış açısı kazandıran çok değerli ağabeyim Op. Dr. Atilla Çelik e, klinik başasistanlarım, Op. Dr. Yusuf Günerhan, Op. Dr. Rüştü Kurt, Doç. Dr. Ediz Altınlı, Op. Dr. Mehmet Ali Uzun, Op. Dr. Ender Onur ve Op. Dr Ümit Yaşar Şahin e sonsuz teşekkürler ederim. Cerrahi eğitimim boyunca eğitimime katkıda bulunan 1. Genel Cerrahi Klinik şefi sayın Doç. Dr. Đzzet Titiz e, 3. Genel Cerrahi Klinik şefi sayın Op. Dr. Yılmaz User e, 4. Genel Cerrahi Klinik şefi sayın Prof. Dr. Abdullah Sağlam a, 5. Genel Cerrahi Klinik şefi sayın Doç. Dr. Ümit Topaloğlu na ve tüm klinik şef muavinleri ile başasistanlarına teşekkür ederim. Patolojik değerlendirmeler sırasında yardımlarını esirgemeyen patoloji klinik şefi sayın Doç. Dr. Önder Peker e ve Uzm. Dr. Gülistan Gümrükçü ye teşekkür ederim. Zorlu cerrahi eğitimim süresince mesleğimin tüm zorluklarını ve de keyfini beraber paylaştığım tüm asistan arkadaşlarıma, servis hemşirelerine ve tüm yardımcı sağlık personeline teşekkür ederim. Uzun soluklu ve zorlu yeni bir koşunun henüz başında biri olarak, bugüne kadar desteğini ve özverisini esirgemeyen ve bundan sonra esirgemeyeceklerinden emin olduğum sevgili aileme ve biricik eşime sonsuz teşekkürler ederim. Dr. Ömer Faruk Özkan, Ocak 2008 3
1. GĐRĐŞ Organ veya dokuların kendisini çevreleyen duvardan anormal olarak çıkması fıtık olarak tanımlanır. Daha önce cerrahi insizyon yapılmış yerlerde karın duvarının bir kısmının veya tamamının devamlılığının bozulması ise insizyonel fıtık olarak adlandırılır (1). Son dekadlarda yapılan cerrahi girişimlerin artmasıyla beraber insizyonel fıtık sıklığı da artmıştır. Fıtık gelişimine zemin hazırlayan faktörler arasında; seçilen insizyonun tipi, kapatılma şekli, kullanılan sütür materyali ve cerrahi alan enfeksiyonu sayılabilir. Bu etkenlerin ortadan kaldırılması için ne kadar özen gösterilse de laparotomilerin yaklaşık % 10 u insizyonel fıtık ile sonuçlanmaktadır (2). Diğer taraftan doğurgan yaştaki kadınlarda oluşmuş insizyonel fıtık onarımının tipi ve zamanlaması konusunda tartışmalar süregelmektedir. Bu hastalarda oluşmuş insizyonel fıtığın gebelik sırasında anneye ve fetusa yönelik çeşitli komplikasyonlara yol açacağı ve bu nedenle fıtık onarımının derhal yapılması gerektiği ileri sürülmektedir (3). Buna karşın onarımın gebelik sonrasına bırakılması gerektiğini savunanlar ise özellikle meshle onarımın karın duvarı genişlemesini kısıtlayacağını, asıl bu durumun maternal ve fetal komplikasyonlara yol açacağını, üstüne üstlük gebeliğin de fıtık nüksünü artıracağını ileri sürmektedirler (4). Bu çalışmada doğurgan ratlarda oluşturulmuş insizyonel fıtık modelinde iki farklı teknikle (shoulace ve polipropilen mesh) yapılan onarımın maternal ve fetal morbidite ve mortalite üzerine etkileri ve onarım başarısının karşılaştırılması amaçlanmıştır. Çalışmamızın doğurgan yaştaki kadınlarda fıtık onarımının tipi ve zamanlaması konusundaki bilgi birikiminin bir parçası olacağını ve gebelik sırasında hem en az nükse neden olacak hem de en az maternal ve fetal mortbidite ve mortaliteye yol açacak fıtık onarım tekniğini bulma çabalarına katkısı olacağını umuyoruz. 4
2. TARĐHÇE Fıtık Latince kökenli bir sözcük olup yırtılma anlamına gelmektedir. Karın duvarı fıtıkları ile ilgili ilk yazılara MÖ 1500 lü yıllarda rastlanmaktadır. Bu dönemlerde fıtıklar korseler ve kasık bağları ile tedavi edilmekteydi. MS birinci yüzyılda ilk cerrahi kasık fıtığı onarımı yapılmıştır (1). Ebers papirusları tedavi için diyet ve dışardan baskı uygulanmasını önermektedir. Fıtık anatomisi ve tedavisindeki en büyük gelişmeler 18. yüzyılda görülmektedir. 19. yüzyıl ile birlikte anestezi, hemostaz ve antisepside sağlanan gelişmeler ile modern cerrahinin önü açılmıştır (5). Sir Astley Cooper (1768-1841) ın yayınladığı iki ciltlik The Anatomy and Surgical Treatment of Abdominal Hernia kitabı ise batı literatüründe fıtık konusunda dönüm noktalarından birisi olmuştur. 1804 ve 1807 yıllarında yayınlanan bu kitapta inguinal kanal, internal ring, fasya transversalis ve femoral kılıf gibi fıtık anatomisinin bu günkü temel bilgilerini oluşturan anatomik yapılar ayrıntılı olarak tarif edilmiştir (5). Fıtıkların yabancı bir materyal ile onarılabileceği fikri ilk kez Almanya da 1900 de Witzel ve Goepel tarafından bildirilmiştir. Daha sonra Britanya da 1903 te Mc Gavin ve 1909 da ABD de Bartlett tarafından kullanılmıştır. Gümüş tellerden yapılmış bir örtü ile fıtık onarımını tanımlamışlardır (6). 1948 de Koontz ve Throckmorton tantalyumdan yapılmış örtüleri ve paslanmaz çelik plakaları fıtık onarımında kullanmışlardır. Bu metaller çok çabuk hasar görmeleri nedeniyle erken nükslere ve barsak perforasyonlarına sebep olmuştur. 1949 da Gosset tam kat otogreft kullanarak karın duvarı fıtıklarının onarımında güçlendirici örme tekniğini ortaya atmıştır. Modern fıtık cerrahisinin temeli 1958 de Usher in fıtık tamirinde sentetik yamaları (poliamid mesh) kullanmasıyla başlar. Daha sonrasında örgülü polyester mesh, polipropilen mesh ve genişleyebilen politetrafloretilen meshler kullanılarak karın duvarı fıtıklarının tamirindeki tarihsel süreçte yerlerini almışlardır (6). Prostetik meshlerin büyük ve nüks fıtıklarda kullanımı iki önemli Fransız cerrahı olan Stoppa ve Rives in katkılarıyla yaygınlaşmıştır. Meshin yerleştirileceği alan olarak ise preperitoneal saha tarif edilmiştir (7). Laparoskopik kasık fıtığı onarımı ilk kez 1970 lerin sonunda Ralph Ger tarafından yapılmıştır. Ancak düzenli olarak kullanım sahası bulması laparoskopik kolesistektominin 5
gelişmesinden sonradır. Laparoskopik cerrahinin kullanımı tüm karın duvarı fıtıklarını kapsayacak şekilde giderek artmakta olmasına rağmen kasık fıtığındaki kullanımı henüz tüm yönleriyle kabul görmemiştir (8). Shoelace metodu 1973 yılında Hunter tarafından insizyonel fıtıkların onarımında tarif edilmiştir. Bu yöntemde rektus ön kılıflarının gerginliksiz olması için çaba harcamıştır. Popülarize olması 1988 yılında Abrahamson sayesindedir. En önemli avantajı periton boşluğunun açılmaması ve nüks oranının düşük olmasıdır (6). 6
3. KARIN DUVARININ EMBRĐYOLOJĐ VE ANATOMĐSĐ 3.1. EMBRĐYOLOJĐ Karın duvarı musküloaponevrotik karmaşık bir yapıdır Arkada vertebralara, üstte kaburgalara ve aşağıda pelvis kemiklerine tutunur. Embriyolojik olarak segmental bir gelişim gösterir. Embriyolojik gelişimin erken safhalarında oluşmaya başlayan karın duvarı doğumda fetusun, umbilikal korddan ayrılmasına kadar gelişimini sürdürür. Büyük kısmı ise orta bağırsağın (midgut) kapanmasına kadar olan dönemde oluşur. Karın duvarı, embriyolojik gelişme sırasında stalk gövdenin büyümesindeki yavaşlama sonucunda oluşur. Primitif duvar, kas, damar ve de sinir olmadan ektodermden ve mezodermden oluşmaktadır. Altıncı haftanın sonunda vertebral kolonun her iki tarafındaki somatik mezoderm içine myotomlardan göç eden kas hücrelerinin gelmesi ile karın ön duvarı kasları meydana gelir. Mezodermin segmental yapısı kaybolur ve hem öne hem de dışa doğru tek tabaka halinde büyür. Böylelikle başlangıçta birbirinden uzak olan sağ ve sol rektus abdominus kasları oluşur. En sonunda bunların ön hatta birleşmeleriyle karın ön duvarı tamamen kapanır. Rektus kaslarının primer yapıları anteriorda birleşmeden önce gelişimin yedinci haftasında katmanlara ayrılır. Đç katman transvers abdominis kasına, orta katman internal oblik kasına ve yüzeysel katman da eksternal oblik kasına ve aponevrozuna dönüşür. Dorsal olarak superior ve inferior serratus kasları ise yüzeysel katmandan gelişir. Hızla büyüyen bağırsaklar için abdominal kavite yeterli olmamasından dolayı bağırsakların bir kısmı umblikal korddan fıtıklaşarak 10 hafta sonuna kadar karın duvarı dışında gelişimini tamamlarlar. Abdominal kavitenin büyümesiyle bu defekt küçülür ve bağırsaklar karın boşluğundaki yerini alır. Rektus kaslarının orta hatta yaklaşması ile linea alba oluşur. Linea alba, kord etrafında 1 cm.lik fibröz bir halka oluşturur. Doğumdan sonra bu halka kapanır. Umbilikus haricinde iki rektus abdominis kasının anteriorda hem kraniyal hem de kaudal olarak tamamen birleşmesi on ikinci haftada olur. Umblikal kord hizasındaki birleşme ise umblikal kordun fetustan ayrılmasıyla doğum sırasında olur. Bu bölgede bir açıklık kalabilir ve bu da göbek fıtığına yol açar (9-11). 7
3.2. ANATOMĐ Karın ön duvarının sınırlarını; üstte kaburga kavsi, aşağıda krista iliyaka ve inguinal ligaman, pubis simfizi, yanlarda kaburga kenarından krista iliyakanın en üst kısmı arasında çekilen çizgi yapar. Karın duvarı dokuz tabakadan meydana gelir. Bunlar; 1. Deri 2. Derialtı dokusu 3. Yüzeysel fasyalar (Camper ve Scarpa fasyası) 4. Karın dış oblik kası 5. Karın iç oblik kası 6. Karın transvers kası 7. Transvers faysa 8. Periton ön dokusu 9. Periton Karın ön duvarı, büyük ölçüde her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas ile (Dıştan içe doğru sırasıyla; obliquus eksternus abdominis, obliquus internus abdominis ve transversus abdominis), bunların karın bölgesi orta bölümünde birleşmesi ile oluşan ve rektus kılıfı (vajina musculi rekti abdominis) adı verilen aponevrotik kılıf ve bu kılıf içerisinde yukarıdan aşağıya doğru uzanan bir çift kas olan muskulus rektus abdominis tarafından oluşturulur. Rektus abdominis, yukarıda 5-7. kostal kıkırdaklardan başlayan ve aşağıya doğru vertikal olarak seyrederek, pubiste sonlanan bir kastır. Kas önde belirli bölgelerde rektus kılıfına tutunmuştur ve üç adet olan bu tutunma bölgelerine, interseksiyo tendinei adı verilmektedir. Đnterseksiyo tendinei lerin birincisi, prosessus ksiphoideusun hemen altında, bir diğeri umbilikusun hemen üzerinde, üçüncüsü ise bu ikisinin ortasında yer alır. Rektus abdominis kası en alt 6 interkostal sinir tarafından innerve edilir. Obliquus eksternus abdominis kası abdomenin ön ve dış yanında yer alır. Karın duvarı kaslarının en genişidir. 6 veya 8 parmaksı uzantı ile 5-12. kaburgaların dış yüzünden başlar. Bu diş şeklindeki parmaksı uzantılar yukarıda serratus anterior kası ve aşağıda latissimus dorsi kas demetlerinin arasına girer. Son iki kaburgadan başlayan lifler dik olarak aşağıya iner, krista iliyakanın ön yarısına yapışır. Orta ve üst grup liflerin yönü aşağıya ve öne doğrudur. Bu kasın aponevrozu spina iliyaka anterior superior ile tuberkulum pubikum arasında kalınlaşan alt bölümü inguinal ligamenti (Poupart bağı) oluşturur. Bu kasın öne doğru uzanan aponevrozu ise linea albada karşı taraftan gelen aponevroz ile birleşerek 8
sonlanır. Obliquus internus abdominis ve transversus abdominis daha derinde bulunan, yüzeyden görülemeyen ancak rektus kılıfının oluşumuna katılan diğer kaslardır (Resim 1). Karın ön duvarı üzerinde rektus abdominisin dış yan kenarını işaretleyen hafif çöküntülü çizgiye linea semilunaris denir. Karın ön duvarında rektus abdominislerin iç tarafında vücudun orta hattında bulunan çizgi linea albadır. Bu yapı obliquus eksternus abdominis, obliquus internus abdominis ve transversus abdominis aponevrozlarının birleşmesi ile oluşmuştur. Linea alba üzerinde umbilikus çevresinde büzülmüş deri ile örtülü fibröz nedbe dokusuna annulus umblikalis denir. (11-19). Resim 1: Karın ön duvarı anatomisi. 9
4. ĐNSĐZYONEL FITIKLAR Geçen yüzyılın son yarısında majör karın cerrahisinin hızla gelişmesiyle beraber ameliyat sonrası fıtıkların oranı da hızla artmıştır. Yüz yıldan fazla bir süredir bu fıtıkların onarımı için pek çok başarılı yöntem geliştirilmişse de bunların çoğunda nüks ve komplikasyon oranları yüksek bulunmuştur. Bu fıtıkların onarımında doğal dokuların kullanılmasından önce yabancı maddeler kullanılarak bu açıklıklar kapatılmaya çalışılmıştır. Witzel ve Goepel in kullandığı gümüş yapraklar pek çok fıtıkta erken nükse cilt sinüslerine ve barsak perforasyonuna yol açmıştır (6). Faysa lata şerit ve yapraklarının greft olarak kullanılması ise materyalin emilimi sonrasında nükslere neden olmuş, ayrıca sinüs formasyonu ve dermoid kist oluşumu ile malign değişim görülmesi bu greftlerle ilişkilendirilmiştir (6). Kısa bir süre sonra sentetik katlanabilir plastik materyaller ve polivinil alkol süngerler kullanıma girmiştir. 1958 yılında Usher in poliamid meshi fıtık onarımında kullanmasıyla fıtık onarımındaki çağdaş dönem başlamıştır (6). Fıtıkların % 93 ü karın ön duvarında oluşur. Tüm fıtıkların yaklaşık %80 i inguinal, %10 u ventral ve % 3'ü umbilikaldir. Karın duvarı fıtıkları, karın duvarı kas ve fasya tabakaları arasındaki bir açıklıktan karın içi organların dışarı çıkması olarak tanımlanır (20, 21). Đnsizyonel fıtık geçirilmiş bir ameliyat sonrası ameliyat bölgesinden, dren yerinden ya da trokar giriş yerinden periton ve içeriğinin karın dışına protrüze olması olarak tanımlanmaktadır. Ventral fıtık insizyonel fıtık sözcüğü ile aynı anlamda kullanılan bir kavramdır. Đnsizyonel fıtıklar fasyanın yetersiz kapatılması yada yetersiz iyileşmesi sonucu veya kronik ve uzun süreli karın içi basıncını arttıran durumların etkisi ile oluşurlar (22, 23). Sıklık. Büyük merkezlerde uzun dönem çalışmalarda insizyonel fıtık sıklığının en az %10 oranında olduğu gösterilmiştir. Daha önce yapılmış kısa dönemli çalışmaların sonucunda insizyonel fıtıkların %80 inin postoperatif ilk iki yıl içinde geliştiği yönünde yanlış bilgiler oluşmuştu. Son zamanlarda yapılan çalışmalar insizyonel fıtıkların en az üçte ikisinin ilk beş yıl içinde kalanının ise ameliyattan sonraki beşinci ve onuncu yıl içinde geliştiğini göstermiştir (6, 8). Etiyoloji. Đnsizyonel fıtık gelişimindeki risk faktörlerinden bir kısmı cerrahın kontrolü ile ilgili iken, büyük çoğunluğu hastaya özgü nedenlere veya postoperatif komplikasyonlara bağlıdır. Hastaya özgü risk faktörleri ileri yaş, malnütrisyon, asit varlığı, kortikosteroid kullanımı, diyabetes mellitus, sigara içiciliği ve obezitedir. Acil cerrahi girişimler de 10
insizyonel fıtık oluşumunu arttıran risk faktörleri arasında sayılmaktadır. Yara enfeksiyonu ise insizyonel fıtık gelişmesi için bilinen en önemli risk faktörüdür. Bu nedenle pek çok cerrah fasyal düzeydeki herhangi bir olası enfeksiyon şüphesinde drenaj için agresif davranarak erkenden yarayı açar. Ayrıca posoperatif sepsis de insizyonel fıtık için bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır (6). Đnsizyonun kapatılmasındaki yaklaşım ve teknik beceri fıtık oluşumunda etkilidir. Tek tek sütürlerle ve gerilim altındaki kapama fasya üzerindeki kuvvetlerin dengesiz dağılımına yol açar. Devamlı kapamanın ise tüm insizyon boyunca gerilimin dengeli dağılmasını sağladığı savunulmaktadır. Bu yöntemde sütür yara kenarından 1 cm içerden geçilir ve adımlar arasında 1 cm mesafe bırakılır. Çalışmalar kesin olmamakla birlikte transvers insizyonların orta hat vertikal insizyonlara oranla daha az postoperatif fıtık oluşmasına sebebiyet verdiğini ve doku yaşlanması ile zayıflamasının fıtık oluşumunda önemli olduğunu göstermiştir (6, 8). Klinik. Hastaların ilk şikâyeti karın duvarından kaynaklanan ve ciltteki skar dokusunu da içine alan şişkinliktir ve hastalara kozmetik bir kaygı da verebilir. Öksürme ve gerilme ile şikâyetler artar ve fıtık içeriği duvardaki defektten dışarı çıkar. Büyük insizyonel fıtıklarda iskemi veya basınç nekrozu gelişmesi Frank ülserasyonu olarak adlandırılır. Tekrarlayan kolik tarzında karın ağrısı ve inatçı bulantı öyküsü tam olmayan barsak tıkanıklığı ile ilişkili olabilir. Fizik muayenede fıtığın sınırlarını belirlemek kolaydır. Multipl fıtık alanlarını gözden kaçırmamak için karın duvarı tüm insizyon boyunca dikkatlice gözlenmeli ve palpe edilmelidir. Đnsizyonel fıtıktan şüphelenilen obez hastalarda bilgisayarlı tomografi fıtık kesesindeki karın içeriğinin görülmesi için en iyi yöntemdir (8). 11
Tablo 1: Đnsizyonel fıtık oluşumda suçlanan predispozan faktörler, kaynak 24 ve 25 ten 1. Obezite 2. Yara kenarlarının gergin kapatılması 3. Yara yeri enfeksiyonu 4. Yara yerinde hematom ve seroma 5. Đnsizyon tipi 6. Yetersiz insizyon kapama tekniği 7. Karaciğer sirozuna sekonder assit 8. Steroid kullanımı 9. Malnütrisyon (hipoproteinemi) 10. Acil girişimler ve erken reoperasyonlar 11. Postoperatif gelişen distansiyon 12. Uygun olmayan sütür materyali 13. Eski insizyonun tekrar kullanılması 14. Kronik akciğer hastalığı 15. Đleri yaş 16. Diabet 17. Sigara kullanımı 18. Malignite varlığı 4.1. ĐNSĐZYONEL FITIKLARDA TEDAVĐ SEÇENEKLERĐ Đnsizyonel fıtıkların tedavisi cerrahidir ve uygulamada üç temel yaklaşım vardır. Bunlar sırasıyla primer onarım, protez mesh ile açık onarım ve laparoskopik onarımdır. Cerrahi onarımın en büyük sorunu nükstür (26) Meshle onarımlardaki nüks oranı primer onarımlardakinden yaklaşık %25 daha azdır. Laparoskopik onarımın ise en az nüksü olan tedavi yöntemi olduğuna dair yayınlar mevcutsa da henüz bu konuda kesin bilgiler mevcut değildir (20). Dört santimetreden küçük ve çevresinde uygun sağlam doku bulunan fıtıklar primer olarak onarılabilir. Büyük fıtıklar veya küçük ancak multipl olan fıtıklar mesh ile onarılmalıdır. Meshle onarılmış olmasına rağmen fıtığın nüksü hala çok önemli bir komplikasyondur. Primer veya nüks insizyonel fıtıklı 200 hastanın randomize olarak primer veya meshle onarıldığı çok merkezli bir çalışmanın üç yıllık sonuçlarına göre primer fıtıklarda 12
sütürle onarımların %43 ünde meshle onarımların %24 ünde nüks görülmüş, nüks fıtıkların sütürle onarımında %58 meshle onarımında ise %20 oranında nüks görülmüştür (27). 4.1.1. PRĐMER ONARIM YÖNTEMLERĐ Tablo 2: Đnsizyonel Fıtıklarda Primer Onarım Yöntemleri PRĐMER ONARIM YÖNTEMLERĐ Primer onarım Primer onarım+gevşetici insizyon yöntemleri Mayo onarımı Shoulace onarımı Cattell yöntemi 4.1.1.1. Primer Onarım Cilt insizyonu sonrası cilt altı dokular disseke edilir. Fıtık kesesi ve içeriği bu seviyede olabileceği için rektus önünde dikkatli olmak lazımdır. Kese serbestleştirir ve karın boşluğuna itilir. Defekt kenarındaki yağlı dokulardan ön ve arka tarafından en az 3-4 cm diseke edilerek ve sağlıklı fasyanın orta hatta bir araya getirilerek sütüre edilmesine müsait hale getrilir. Emilmeyen bir dikiş malzemesi kullanılarak defektin her iki yanındaki sağlam fasyadan büyük bir parça alınarak geniş adımlarla sütürler geçilir ve fasya yaklaştırılır. Sütürler genellikle sırayla konulduktan sonra tek tek düğümlenir. Daha sonra defektin tam olarak kapatılıp kapatılmadığı ve gerginliğin olmadığı kontrol edilmelidir. Cilt devamlı subkütiküler dikiş yada cilt stapleri yardımıyla kapatılır. Cilt altı dokuda geniş bir cep oluşturmuş fıtıklarda seroma oluşmasını engellemek için emici drenler yerleştirilebilir. Đnsizyonel fıtık onarımından sonra nüks gelişme riski farklı serilerde %20-46 arasındadır (27-29). 13
4.1.1.2. Primer Onarım+Gevşetici Đnsizyon Yöntemleri Bu yöntemde primer onarıma ilaveten oluşan gerilimi düşürmek amacıyla gevşetici (relaksasyon) insizyonlar yapılır. Keel işleminde rektus anterior fasyası iki taraflı olarak insize edilir ve cilt insizyonu kapatılır (30). 4.1.1.3. Mayo Onarımı Primer onarımın farklı modifikasyonlarından en çok bilineni olan Mayo yönteminde fasya iki kat halinde kruvaze şeklinde üst üste gelecek şeklinde kapatılır (Resim 2). Bu yöntemin uygulandığı çalışmalarda nüks oranları % 29-54 civarında bildirilmiştir (31, 32). Şekil 1: Mayo onarım tekniği 4.1.1.4. Shoelace Yöntemi Bu teknik karın ön duvarının fonksiyonel anatomisini tekrar oluşturmaya yönelik bir yöntemdir. Normal anatomi ve fonksiyonun yeniden sağlanması için yeni bir linea alba oluşturulur. Đki temel basamaktan birisi güçlü bir orta hat oluşturmaktır. Bunu yaparken her iki rektus anterior kılıfının mediyalinden sütür geçilir. Daha sonra ikinci basamak olarak rektus kası 14
uygun pozisyona getirilir. Bu sırada çok sık ve devamlı sütürler geçilerek fonksiyonel ve anatomik olarak anterior rektus kılıfı kullanılarak karın ön duvarı fıtıkları onarımı yapılır. Cerrahi Teknik Fasya defektinin üzerinden yapılan cilt insizyonu ile fıtık kesesine ulaşılır, bu esnada genellikle eski insizyona ait skar dokusu çıkartılır. Fıtık kesesi cilt altı doku ve fasya kenarlarından ayrıştırılarak serbestlenir. Anterior rektus kılıfları disseksiyonla ortaya konularak shoelace tekniği için hazırlanır. Fıtık kesesi açılmadan karın içine redükte edilir. Eğer fıtık kesesi açılırsa emilebilir sütürlerle dikilebilir. Her iki rektus kılıfı orta hattın 1-1,5 cm lateralinden insize edilerek iki fasya şeridi oluşturulur. Bu iki şerit vertikal planda monofilaman sentetik (polipropilen veya polyamide) dikiş malzemesi ile devamlı dikişle dikilerek yeni bir linea alba elde edilir (şekil 2). Daha sonra iki tarafta kalan anterior rektus kılıfları birbirlerine her iki kenarın 1 cm lateralinden sholace sütür tekniği kullanılarak dikilir. Dikiş hattı ilk ve ikinci tabakalarda insizyon açıklığının tamamını kapsayacak ve fıtık üst ve alt kenarını 2 cm geçecek şekilde yukarı ve aşağıya uzanmalıdır. Bu yöntemle ön rektus kılıflarının kaybolmuş anatomik ve fonksiyonel özelliklerinin tekrar kazandırılır. Üstelik rektus kasları ve her iki rektus arka kılıfı orta hatta yaklaştırılarak eski konumuna getirilmiş olur. Đkinci sıra dikiş konulurken sütürler insizyonun üst ucundan başlar ve bir taraf rektus ön kılıfı lateraline dış tarafından girilip karşıdan çıkılır. Aynı tarafın 1 cm aşağısından tekrar girilip karşı taraf rektustan çıkılarak sanki bir botun (shoelace) ipleri sıkıca bağlanıyormuş gibi dikilir (şekil 3). Her seferinde rektus kılıfı yukarı, aşağı ve dışardan içeriye doğru hareket ettirilerek sütür sıkılaştırılır ve rektus kasını kesmesi önlenir. Seroma gelişmemesi için fasya üzerine emici drenler yerleştirilir. Cilt insizyonu kapatılarak ameliyat tamamlanır. Komplikasyonlar azdır. En büyük sorun yara yeri enfeksiyonudur ve nüks gelişmesine zemin hazırlar. Dren 24-48 saat boyunca kalır ve gelen olmayınca çıkarılır (4, 6). 15
Şekil 2: Shoelace tekniğinin aşamaları; a) Orta hatta yeni linea alba oluşturmak için rektus şeritlerinin oluşturulması; b) Rektus ön kılıfındaki kesinin transvers görünümü; c) Yeni linea alba oluşturulmasındaki ilk dikiş hattı; d) Fıtık içeriğinin karın boşluğuna itilerek ikinci sıra dikişin (shoelace) konulması; e) Đkinci sıra dikiş hattının ve eski haline getirilmiş rektus kasının transvers kesitte görünümü. 16
Şekil 3: Tamamlanmış shoelace onarımının farklı açılardan görünümleri. 4.1.1.5. Cattell Yöntemi Eliptik insizyonla nedbe dokusu ve fazla cilt eksize edilir. Fasya görülene kadar lateral flaplar hazırlanır, kese açılır ve içeriği redükte edilir. Fazla periton şekildeki gibi (kesik çizgiler seviyesinden) kesilir ve fıtık defekti kese içinden dikilir. Kalan serbest kenar dikilir ve noktalı yerden fasya insizyonu yapılır. Fasyanın medial kenarları yaklaştırılır. Kas tabakası görülür hale gelir. 4. kat dikişler kas tabakasına, 5. kat dikişler fasyaya konulur (21). Şekil 4: Cattell yönteminin şematik görünümü 17
4.1.2. MESHLE AÇIK ONARIM YÖNTEMLERĐ Meshle onarım yöntemleri tablodaki gibi sınıflandırılmaktadır. Tablo 3: Đnsizyonel Fıtıklarda Meshle Onarım Yöntemleri Meshle Onarım Yöntemleri Onlay mesh Sublay mesh Đnlay (intraperitoneal mesh) Sandwich tekniği (onlay+retrorektus / intraperitoneal mesh) Laparoskopik (intraperitoneal yöntem) Günümüzde insizyonel fıtıklarda meshle onarımın standart bir tedavi haline geldiği çoğu cerrah tarafından kabul edilmektedir. Meshin yerleştirileceği yer olarak preperitoneal (sublay) alan genel kabul görmüş olmasına rağmen yerleşim yeri konusunda değişik tercihler hala tartışılmaktadır (Şekil 4 ) (33). Şekil 4: Meshli onarım yöntemlerinde protezin yerleşim yeri ve adlandırma; a) onlay; b) inlay; c) sublay 18
Yine meshin fasyaya tespit yöntemi ile ilgili tartışmalarda devam etmektedir. Özellikle inlay yerleştirilen meshlerin mesane veya barsak içine göçebileceği bildirilmektedir (34-36). Mesh ile onarım sonrasında iyi serilerde bile %10 civarında verilen nüks oranları sebebiyle birçok araştırmacı gerek bu ameliyatlarda kullanılan protez meshlerin fiziksel ve kimyasal yapılarını, doku uyumunu, oluşturduğu inflamatuar yanıtını, yara kontraksiyonuna etkilerini bir çok çalışmada araştırma konusu yapmıştır (37). 4.1.2.1. Fasya Üzeri (Onlay) Meshle Onarım Onlay prostetik materyal tamirinde fasya kenarları alt ve üst yüzlerinden yaklaşık 4 cm kadar serbestleştirilir. Defekt kenarı boyunca fasya kenarının en az 2 cm uzağından tek tek sütürler ile mesh fasya üzerine tespit edilir.fasya defekti gerginlik oluşturmadan devamlı sütürle kapatılabilir, karın içi organları ile mesh arasında bir bariyer oluşturulur. Fasyanın kapatılmasının avantajı karın içi organlar ile mesh arasında karın duvarının oluşturduğu bir bariyerin bulunmasıdır. Ancak yaradaki gerginliği arttırması gibi bir dezavantajı vardır. Molloy ve ark. nın onlay teknikle yapmış oldukları insizyonel herni olgularında 45 aylık ortalama takip süresinde nüks oranları % 8 olarak verilmektedir. Nüks nedeni olarak meshin fasya kenarından ayrılması bildirilmiştir. Aynı çalışmada komplikasyon olarak yara enfeksiyonu(% 8), kronik sinüs (% 12) ve seroma (% 4) saptanmış, olguların hiçbirinde meshin çıkartılmasına gerek kalmamıştır (38). 4.1.2.2. Fasya Altı (Sublay-Đnlay) Mesh Đle Onarım Stoppa ve arkadaşları meshin periton ile rektus arka fasyasına arasına yerleştirildiği sublay yöntemini tanımlamıştır. Bu onarım tipinde mesh, rektus arka fasyası altına intraperitoneal veya preperitoneal olarak yerleştirilir. Đnlay teknikte mesh altından karın duvarına doğru tam kat dikişler geçilir ve sütürler fasya üzerinden bağlanır (39). Trupka ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada insizyonel fıtığı olan 33 olgu bu yöntemle ameliyat edilmiş 9 aylık takiplerinde nüks görülmediği belirtilmiştir (40). Mesh intraperitoneal yerleştirilir ve mesh ile bağırsaklar arasına herhangi bir doku veya bariyer yerleştirilmezse postoperatif yapışıklık ve fistül gelişebilir. Meshin intraperitoneal olarak yerleştirilmesi durumunda karın içi organlar ve mesh arasında yapışıklık oluşması ile ilgili çok sayıda çalışma vardır. Bu çalışmalarda sıklıkla kullanılan mesh materyali ile ilgili olarak 19
değişik oranlarda yapışıklık olduğu bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda polipropilen mesh yerine PTFE mesh kullanıldığında yapışıklığın azaldığı belirtilmektedir. (41-44). Đnlay tarzında uygulamada en önemli komplikasyon meshin intraperitoneal uygulanması halinde gelişen barsak erozyonu ve sonrasındaki enterokütan fistüllerdir. (34) 4.1.2.3. Sandviç ve Manşet (Cuffed) Mesh Onarımı Sandviç veya çift-kat teknikte zayıflamış fasya kenarlarının dikişi kesip nükse yol açmaması için hem onlay hem de inlay veya sublay teknik birlikte kullanılır. Condon inlay tarzda konulmuş PTFE üzerine onlay polipropilen mesh uygulamış, her iki kattan matress dikişlerin geçildiği bir onarım tarif etmiştir (45). Đki parça mesh kullanmanın teknik güçlüğü yanında, iki tabaka arasında sıvı birikmesi ve enfeksiyona yatkınlık gibi dezavantajları vardır. Đki parça mesh kullanımının potansiyel problemlerini azaltmak üzere, tek parça meshin kullanıldığı modifiye sandviç yaklaşımı (manşet yöntemi) kullanılabilir. Bu yöntemde meshin bir kenarı fasya kenarının 2 cm üzerine ve altına katlanarak, mesh defekt kenarına dikilir. Yöntemin avantajı fasya kenarlarını kuvvetlendirmesidir (46). 4.1.2.4. Laparoskopik Mesh ile Onarım Đnsizyonel fıtıkların onarımında laparoskopi önemli bir yer tutmaya başlamıştır.nüksün daha az görülmesi ve düşük yara enfeksiyonu laparoskopik onarımın en büyük avantajlarıdır. Laparoskopik teknik, primer ve insizyonel abdominal duvar defektlerinin tamirinde güvenilir, etkin ve yapılabilir bir tekniktir. Laparoskopik yaklaşımla, açık cerrahiye göre mesh yerleştirme sırasında daha az disseksiyon ve düşük oranda nüks bildirilmektedir. Nüks oranları değişik kaynaklarda % 4,2 olarak bildirilmekte ve bu tekniğin yakın gelecekte insizyonel fıtık tedavisinde standart yöntem olacağı ifade edilmektedir (47, 48). Carbajo ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, 1994 ve 2000 yılları arasında insizyonel herni nedeniyle laparoskopik olarak onarım yapılan 270 hastanın 12 sinde nüks görüldüğünü bildirilmiştir (49). Teknikler henüz gelişme aşamasındadır, ancak yayınların çoğunda transabdominal yaklaşımla, fıtık kesesi yerinde bırakılarak mesh ile tamir tarif edilmektedir. Mesh ciltten ayrı ve küçük insizyonlardan çıkarılan köşe sütürleri ile tespit edilmekte, bu sütürler fasya üzerinden bağlanmaktadır. Daha sonra mesh, karın duvarına herni stapleri ile tutturularak mesh ile karın duvarı arasına organ girmesi engellenmektedir. Çalışmalarda yöntemin en 20
önemli sorunu olarak intraperitoneal olarak yerleştirilen meshin barsak erozyonu ve fistüllere yol açması gösterilmekte ancak non-adezifl meshler ile bu sorunun önüne geçilebileceği bildirilmektedir (50-52). Yavuz ve ark. laparoskopik yaklaşımla 150 olgu üzerinde yapmış oldukları prospektif randomize çalışmada, 85 hastaya polipropilen mesh, 17 hastaya dual mesh, 25 hastaya kompozit mesh uygulamış olup komplikasyon oranını % 8.6 (seroma, paralitik ileus, ince barsak yaralanması ve sütüre bağlı ağrı), nüks oranını % 3 olarak bildirmişlerdir (47). 4.2. GEBELĐK VE ĐNSĐZYONEL FITIK 4.2.1. Gebelikteki Fizyolojik Değişiklikler Hızla büyüyen fetus ve plasentanın artan ihtiyaçlarını karşılamak için çok sayıda metabolik değişiklikler meydana gelir. Buna kısaca gebeliğe maternal adaptasyon denir. Gebelikte ortalama 12 kg kadar vücut ağırlığında bir artış olur. Uterus: Gebelik sırasında, büyüklüğünde hızlı bir artış olur. Doğumdan sonraki birkaç hafta içinde ilk durumuna döner. Gebe olmayan kadınlarda uterus 10 ml.den küçük kavitesi olan solid bir yapıdır. Gebelik sırasında fetüs, plasenta ve amniyon sıvısını içinde bulundurur. Termde uterusun içeriklerinin toplam hacmi 5 litredir; ancak 10 litre ya da daha yukarılara çıkabilir. Gebeliğin sonunda uterus gebe olunmayan dönemdekinin 500 1000 defa daha yüksek bir kapasiteye ulaşmış olur. Gebe olmayan kadında uterus ağırlığı 70 gram iken termde 1100 gram gelir. Serviks uteri belirgin olarak yumuşar. Memeler: Đkinci aydan sonra meme, alveollerin hipertrofisi sonucu büyür. Meme cildindeki venler daha görünür hale gelir. Meme cildinde pigmentasyon artışları ve strialar gelişebilir. Sıvı ve elektrolit metabolizması: Vücuttaki su miktarı total olarak 8 9 litre artar. Ortalama, 2 litresi hücre içi, 6 litresi hücre dışıdır. Renin-anjiyotensin 2 ve aldosteron hormonları gebelik boyunca 5 10 kat kadar artış gösterir. Buna rağmen sodyum tutulumundaki artış azdır. Bunun nedenleri arasında progesteron, çeşitli prostaglandinler ve atriyal natriüretik faktör sayılabilir. Kalsiyum ve magnezyum seviyesi azalmıştır, Artan demir ihtiyacını karşılamak için dışardan demir takviyesi şarttır. Gebelikte protein, karbonhidrat ve yağ metabolizması: Gebelik süresince artan ihtiyaç nedeniyle protein gereksinimi, karbonhidrat ve yağ gereksiniminden fazladır. Plasenta, fetus 21
ve maternal kan hacminin artması protein gereksinimini arttırır. Gebenin dengeli beslenmesi için protein ihtiyacı 1,2 1,5 g/kg/gündür. Gebelikte albümin globülin oranı düşer. Protein metabolizmasından sorumlu hormon Human Plasental Laktogenidir. Gebelik boyunca östrojen, progesteron ve glikokortikoidlerin etkisiyle insüline karşı rezistans gelişir. Normal gebelik boyunca açlık hipoglisemisi, hiperglisemi ve hiperinsülinemi ile karakterizedir. Gebelikte 3,5 4 kg yağ depolanır. Bu depolama gebeliğin ortalarında ve santral olarak gerçekleşir. Gebelikteki bu değişiklilerin primer amacı, artan trigliseridler ile anneye enerji deposu sağlayıp fetusun glikoz ihtiyacını karşılamaktır. Gebelikte kardiyovasküler sistem değişikleri: Gebelik boyunca vazodilatasyon olması, yeni damarların devreye girmesi ve kan hacminde %40 artış olması kardiyovasküler sistemde bir takım değişikliklere neden olur. Artmış kan hacmini dolaştırmak amacıyla başta kalp atım sayısı artar. Kalp kasında hipertrofi olur. Arteryel sistolik basınç minimal azalırken (10 15 mm Hg), diyastolik basınçda anlamlı bir azalma (20-25 mm Hg) görülür. Gebelikte solunum sistemindeki fizyolojik değişiklikler: Gebelikte mekanik ve hormonal etkenlerden dolayı göğüs kafesinde bir takım değişiklikler olur. Diyafragma 4 cm kadar yükselirken subkostal açı genişler. Toraks çevresi 6 cm, toraksın transvers çapı 2 cm kadar artar. Karın kaslarının tonusu azaldığı için solunum biraz daha diyafragma desteklidir. Đnspiratuar rezerv hacmi, ekspiratuar rezerv hacmi ve rezidüel hacim azalır. Tidal hacim artar. Gebelikte üriner sistem değişiklikleri: Gebelik sırasında her iki böbrekte %30 hacim artışı ve 1 1,5 ye cm varan boyut artışı gözlenir. Renal pelvis 10 ml.lik hacimden 60 ml.lik hacme ulaşmıştır. Progesteronun düz kasları gevşetmesi nedeniyle üreterler uzamış, genişlemiştir. Glomerül filtrasyon oranı erken gebelik döneminden başlayarak %50 artar. Kreatinin klirensi 100ml/ dk dan 150ml/dk ya yükselir. Gebelikte glikozun glomerüler filtrasyonu artmıştır. Gebelik süresince idrar hacmi %25 artmıştır. Đdrar ozmolaritesinde belirgin bir değişiklik gözlenmez. Gebelikte Gastrointestinal Sistem Değişikleri: Gebelik sırasında artan besin ihtiyacını karşılamak için iştah artmıştır. Gastrointestinal sistemde hem motilite hem düz kas tonusu azalmıştır. Gastrointestinal sitemdeki bu değişikliğin sebebi artmış progesteron ve östrojen düzeyidir. Kolon motilitesinin azalması ile kabızlık oluşur. Karaciğer boyutları ve kan akımında değişiklik olmazken fonksiyonel birçok değişiklik olur. (53-54) 22
4.2.2. Gebelikte Karın Duvarındaki Değişiklikler Gebelik süresince karın cildinde de ödem ve yağlanma artışı görülür. Gebeliğin devamını ve korunmasını sağlayan progesteron hormonunun sentezi plasentada sinsiyotrofoblastlardan sağlanır. Progesteronu hammaddesi maternal LDL ve kolesteroldür. Progesteron, plasenta oluşuncaya kadar korpus luteumdan, 16. haftadan sonra plasentadan sentezlenir. Gebelik boyunca maternal ve fetal gelişimde etkisi devam eder. Bir yandan myometriumun gevşemesini sağlarken abdominal kavitenin relaksasyonunu sağlar. Fetüsün abdominal kavite içinde büyümesi sırasında karın duvarında da bir takım değişiklikler görülür. Abdominal kaslar ve abdominal kasların fasyaları gevşeyerek abdominal kavitenin genişlemesini sağlar. Bir yandan doğum eyleminin gerçekleşmesi için pelviste de bir takım değişiklikler olur. Abdominal duvar esas olarak dört çift kastan oluşur ve bu kaslar vertikal, horizontal ve oblik lifler içerir. Gebeliğin ilerlemesiyle uterusun ağırlık, boyut ve içeriği artar. Bu değişim gövdenin iskelet ve kas morfolojisini de etkiler. Đnferior torasik çaptaki artış, superior ve inferior abdominal kaslar arasındaki ilişkiyi değişikliğe uğratır. Anterior abdominal boyuttaki artış, saggital düzlemdeki abdominal kasların tutunma açılarını değiştirir. Büyüyen fetüs ve karın nedeniyle kaslar giderek gerilir ve bu gerilim gebeliğin sonlarına doğru maksimum sınıra ulaşır. Meydana gelen gerilimin abdominal kas kuvvetinde de azalmaya yol açtığı belirtilmektedir. Abdominal kasların gebelikteki fonksiyonel rolleri, gebelik dışı dönemdekiyle benzerdir. Bu fonksiyonel roller gövde hareketlerini, pelvis stabilizasyonunu ve abdominal yapıların çevrelenip korunmasını içerir. Abdominal kasların pelvisteki dirence karşı stabilize etme yeteneği gebeliğin üçüncü trimesterine gelindiğinde baskılanmıştır ve bir çok olguda bu durum doğum sonrası sekizinci haftaya kadar sürebilir. Gebeliğin son dönemlerinde meydana gelen değişiklikler karın kaslarında ayrılmalara neden olabilir. Diastazis rekti olarak adlandırılan durumda karında uzunlamasına yerleşimli rektus kılıflarının fazla gerilerek ayrılması olarak tanımlanır. Doğumdan sonra karın ufaldığında kaslar birbirine yaklaşır, doğumdan sonra da kaslarda meydana gelen ayrılma devam ederse cerrahi ile düzeltilebilir. Ayrıca gebeliğin sonlarına doğru plasentadan relaksin adı verilen, rahim ağzı ve vajinadaki dokularda gevşemeye neden olan bir başka hormon daha salgılanır. (55 57) 4.2.3. Doğurgan Yaştaki Kadınlarda Đnsizyonel Fıtık Onarımının Zamanlaması Geniş diastazis rektisi olan veya abdominal cerrahi ve sezaryen sonrası gelişen insizyonel hernin onarımının zamanlaması ileriki dönemlerde doğum yapmayı planlayan kadınlar için 23
önemli bir sorundur. 4 cm.den küçük fıtıklar primer olarak onarılabilir. Dar diastazis rekti için onarım gerekmez. Abrahamson ve ark. gebelik ve ventral herni onarımı adlı çalışmasında farklı nedenlerle insizyonel herni gelişen 8 hastalık serisine Shoulace tekniği ile hamilelik öncesi onarım yapıldığı ve hastaların doğum sonrası takiplerinde nüks gelişmediği belitmiştir (4). Bu tekniğin avantajları olarak karın duvarının fonksiyonel anatomisinin sağlaması, gerginliksiz ve rahat genişleyebilir bir karın duvarı oluşturması olarak tanımlamıştır. Bu da uterusun büyümesine gebelik boyunca rahat bir adaptasyon sağlayan abdominal kavite oluşmasını sağlar. Sonuç olarak Abrahamson ve ark. doğum yapmayı planlayan kadınlarda insizyonel fıtıkların ve rektus diyastazlarının primer onarımlarında nüks oranlarının yüksek olmsına rağmen, meshle onarımlarda zaman içinde meshlerin %20 kadar konrakte olduğunu ve karın duvarının meshle fikse olacağından ve gebelik sırasında yeterince esneyip genişleyemeyeceğinden mesh ile onarımın kullanılmamasını önermişlerdir (4). Klinge ve ark. polipropilen meshlerin 4 hafta içerisinde %30 50 oranında kontrakte olabileceğini belirtmişlerdir (58). Uludağ ve ark, 32 haftalık gebede hamileliğe bağlı uterustaki fibroidin umbilikal fıtıktan inkarsere olduğu ve cerrahi yöntemlerle tedavi edildiği bildirmişlerdir (3). Gebelik sırasında geçirilebilecek acil cerrahinin erken doğum ve spontan abortusa neden olabileceği, insizyonel fıtığı olan gebelerin gebelik döneminde artan uterus hacmine bağlı olarak inkarserasyon ve strangülasyon riski de artmaktadır (4). Chanana ve Malthora nın 32 yaşında ve 18 haftalık gebenin daha önce geçirilmiş sezaryene bağlı insizyonel fıtık kesesi içinde uterus olduğunu görüntüleyerek yayınlamıştır (59). Bu nedenle insizyonel fıtığı olan ve gebe kalması söz konusu olan kadınlarda ameliyat ve biçimi gelişebilecek komplikasyonlar dikkate alınarak planlanmalıdır. 24
5. DENEYSEL ÇALIŞMA 5.1. AMAÇ Bu deneysel çalışmada amaç iki farklı yöntemle onarılmış insizyonel fıtık sonrasında gerçekleşen gebeliğin, fıtık onarımına ait komplikasyonlar (nüks, mesh retraksiyonu, enfeksiyon, adhezyon skoru) ve gebelikle ilgili komplikasyonlar (karın çevresi, maternal mortalite, fetal mortalite, fetal malformasyon, ortalama yavru sayısı, yavru ağırlığı, anomalili doğum sayısı) üzerine etkilerini niceliksel, biyokimyasal (doku hidroksiprolin düzeyi) ve histopatolojik yöntemler (fibrozis ve inflamasyon skorlaması) kullanılarak araştırmak ve birbiriyle karşılaştırmaktır. 5.2. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Deneysel Araştırma ve Hayvan Laboratuarı Deney Hayvanı Etik Kurulu onayı alınarak deneysel çalışma etik kurallarına uygun olarak yapılmıştır. Hazırlık: Çalışmada 22 C sıcaklıkta, standart sıçan yemi ve şebeke suyu ile beslenerek laboratuar ortamında en az bir hafta barındırılmış, 250-300 gr ağırlığında, 8 haftalık 48 adet dişi Wistar- Albino sıçan kullanıldı. Deney Gruplarının Oluşturulması: Sıçanlar 4 gruba ayrıldı 1. Grup (G1): Bu gruptaki denekler herhangi bir girişim yapılmadan gebe bırakıldı. 2. Grup (G2): Bu gruptaki deneklerde insizyonel fıtık oluşturuldu ve polipropilen mesh ile onarıldı. 3. Grup (G3): Bu gruptaki deneklerde insizyonel fıtık oluşturuldu, polipropilen mesh ile onarım sonrasında gebe bırakıldı. 4. Grup (G4): Bu gruptaki deneklerde insizyonel fıtık oluşturuldu, shoelace tekniği ile onarım sonrasında gebe bırakıldı. Cerrahi işlem: Birinci grup dışındaki tüm sıçanlara (G2, G3 ve G4) eter ile uygulanan sedasyon sonrası 50 mg/kg dozunda ketamin (Ketalar, Pfizer, Đstanbul) verilerek genel anestezi uygulandı. 25
Ameliyat masası üzerine sırtüstü yatırılıp ayaklarından tıbbi flaster kullanılarak tespit edildi ve karın cildi tıraş edildi. Sıçanların karın cildi %10 luk povidon iodine (Batticon %10 solüsyon, Adeka,Đstanbul) ile boyanarak hazırlandı. Cerrahi girişim sırasında kullanılan tüm alet ve malzemeler sterilize edildi. Fıtık Modeli. Sternumun 1 cm altından başlayan 6 cm.lik bir orta hat insizyonu ile cilt geçildi. Cilt altı genişçe dekole edilerek karın duvarı ortaya çıkarıldı (Resim 2). 20x30 mm.lik plastik bir şablon karın duvarı üzerine vertikal ekseni uzun olacak şekilde yerleştirildi. Karın duvarını oluşturan fasya ve kas dokusu şablonun sınırlarından kesilerek çıkarıldı. Böylelikle tüm ratlarda standart bir doku defekti oluşturuldu. Resim 2: Deneklerde modelin oluşturulması Onarımlar. G2 ve G3 teki deneklerde defektin onarımı için 30x40 mm.lik polipropilen mesh (Prolene, Ethicon Inc, Đstanbul) intraperitoneal yerleştirilip 4/0 polipropilen (Prolene, Ethicon Inc, Đstanbul) dikiş malzemesi ile karın duvarına tespit edildi (Resim 3). 26
Resim 3: Grup 2 ve 3 te meshle onarım. G4 te oluşturulan insizyonel fıtık 4/0 polipropilen dikiş malzemesi kullanılarak shoelace tekniği ile onarıldı (Resim 4 ve 5). Resim 4: Shoelace onarımın ilk aşaması 27
Resim 5: Shoelace onarımın ikinci aşaması Bu aşamada onarım yapılmış tüm deneklere antibiyotik profilaksisi amacıyla 50 mg/kg dozunda intraperitoneal sefazolin sodyum (Sefazol, Mustafa Nevzat, Đstanbul) verildi. Girişim yapılan tüm gruplarda cilt insizyonu 3/0 ipek (Medeks, Đstanbul) kullanılarak ayrı bir tabaka halinde devamlı dikişle kapatıldı (Resim 4). Resim 6: Cildin kapatılması. 28
5.3. DENEKLERĐN TAKĐBĐ VE KAYITLAR Çalışma boyunca tüm denekler tekli kafeste tutuldu. G3 ve G4 deki denekler postoperatif 21. günden sonra ve herhangi bir girişim yapılmayan G1 deki denekler derhal gebe bırakıldı. Çalışma boyunca tüm denekler standart sıçan yemi ve şehir şebeke suyu ile beslendi. Gebe Grupların Takibi: Gebe bırakılacak gruplardaki tüm deneklerin gebelik öncesi karın çevreleri ölçülerek kaydedildi. Gebelik oluşması için her üç dişi sıçan bir erkek sıçanın bulunduğu kafeslere konularak gebe kalmaları sağlandı. Gebelik oluştuğunu anlamak için klinik gözlem yapıldı. Bu kafeslerde gebe kaldığı kesinleşen denekler tekli kafeslere alınarak takip edildi. Gebelik sürecinde tüm deneklerin karın çevresi haftalık olarak ölçülüp kaydedildi. Denekler doğurduktan sonra geriye dönük son üç haftalık ölçüm gebelik sırasındaki karın çevresi olarak kabul edilip kaydedildi. Ayrıca gebelik ve doğum sürecinde anne ölümü olmuşsa kayıt altına alındı. Gebe Bırakılmayan Grubun Takibi: Deney süresi içinde G2 teki deneklerin sadece vital fonksiyonları takip edildi. Yavru Sıçanların Takibi: Grup 1,3 ve 4 teki deneklerin doğurmasını takiben tüm yavru sıçanlar tek tek incelendi. Fetal malformasyon olup olmadığı ve varsa türü kaydedildi. Ölü doğan ve ilk 24 saat içinde ölen yavrular fetal mortalite kategorisinde değerlendirilerek kaydedildi. Her deneğin yavru sayısı ve her yavrunun ağırlığı kaydedildi. 5.4. SAKRĐFĐKASYON VE ÖRNEKLEMELER Gebe bırakılmış deneklerin sakrifiye edilmesi için yavru sıçanların kendi kendilerine beslenebilecek kadar büyümeleri beklendi. Yavru sıçanların kendi başlarına beslenebildikleri görüldükten sonra denekler yüksek doz eter anestezisi verilerek sakrifiye edildi. 29
Sakrifiye edilen deneklerde karın cildi eski insizyondan açıldı. Cilt altı karın ön duvarını tamamen ortaya koyacak şekilde dekole edildi. Karın duvarı eski onarım alanının kaudalinden transvers bir insizyonla açıldı. Karın boşluğuna girildikten sonra insizyon karın duvarı sol lateralinden vertikal planda ilerletildi. Sternumun hemen altında geçen bir transvers insizyon daha yapılarak yan U şeklinde bir insizyon elde edilmiş oldu. Karın duvarı an blok kaldırılark sağ laterale doğru açıldı (Resim 7). Resim 7: Karın duvarının açılması Grup 2, 3 ve 4 te karın duvarı değerlendirilerek nüks ve enfeksiyon olup olmadığı kaydedildi. Grup 2 ve 3 te makroskopik adhezyon skorlaması yapıldıktan sonra mesh büzüşmesini saptamak için mesh alanı bir kumpas ile ölçülerek kaydedildi (Resim 8). 30
Resim 8: Mesh alanı için ölçüm yapılması Tüm deneklerde hidroksiprolin düzeyi ölçümü için cerrahi girişim yapılmış alana bitişik bölgeden doku örneği alındı (Resim 9). Resim 9: Hidroksiprolin düzeyi ölçümü için doku örneği alınması. Karın duvarının kalan kısmı meshi veya onarım yapılmış bölgeyi içerecek şekilde histopatolojik örnekleme için ayrıldı (Resim 10). 31
Resim 10: Histopatolojik örnekleme. 5.5. GRUPLARIN KARŞILAŞTIRILMASI VE DEĞERLENDĐRME G3 ve G4 teki deneklerde meshle ve shoelace tekniği ile onarılmış fıtıkta gebeliğin yol açtığı herhangi bir yetersizlik veya nüks olup olmadığının tespit edilmesi için nüks varlığı, nüks fıtığın alanı ve primer defekte oranı saptanarak kaydedildi ve iki grup birbiriyle karşılaştırıldı. G2 ve G3 te insizyonel fıtık onarımının gebelik üzerindeki olası olumsuz etkileri ve komplikasyonlar karşılaştırılarak araştırıldı. Mesh ile onarım yapılmış bu iki grupta mesh ve doku uyumu ve gebeliğin bu uyum üzerine etkisi adhezyon skorlaması, fibrozis ve inflamasyon skorlaması yapılarak histopatolojik yöntemlerle, doku hidroksiprolin düzeyi ölçülerek biyokimyasal parametrelerle karşılaştırmalı olarak incelendi. Makroskopik yapışıklık derecesi her denek için Jenkins ve ark.nın tarif ettiği skala kullanılarak değerlendirildi ve kaydedildi (Tablo 4) (60, 61). 32
Derece Bulgu 0 Yapışıklık yok 1 Minimal, nazik künt diseksiyonla ayrılabilen yapışıklık 2 Orta, sert künt disseksiyonla ayrılabilen yapışıklık 3 Yoğun, keskin disseksiyonla ayrılabilen yapışıklık Tablo 4: Jenkins ve arkadaşlarının tanımladığı makroskopik yapışıklık skalası 5.6. HĐSTOPATOLOJĐK DEĞERLENDĐRME VE BĐYOKĐMYASAL ÖLÇÜMLER Histopatolojik Değerlendirme Alınan örnekler ışık mikroskopisinde histopatolojik olarak değerlendirilmesi için %10 formol ile fikse edildi ve 5 mikrometre kalınlıkta kesildi. Hemotoxylin Eosin ve Masson s trikrom boyaları ile boyandı (Resim 6 ve 7). Đnflamasyon ve fibrozis şiddetinin skorlanması için Hooker ve ark.nın kullandığı 0 ile 3 arasında derecelendirme yapan skorlama sistemleri kullanıldı (Tablo 5 ve 6) (61). Derece Fibrozis 0 Yok 1 Minimal 2 Orta derece 3 Yoğun Tablo 5: Fibrozis değerlendirme skalası Derece Đnflamasyon 0 Yok 1 Az sayıda dağılmış lenfosit ve plazma hücrelerini içeren büyük hücreler 2 Yoğun olarak dağılmış lenfosit, nötrofil, eozinofil ve plazma hücrelerini içeren büyük hücreler 3 Karışık inflamatuar hücre ve mikro apse varlığı Tablo 6: Đnflamasyon değerlendirme skalası 33
Resim 11: Meshli onarım yapılmış gebe denekte histopatolojik değerlendirme. Resim 12: Shoelace onarım yapılmış gebe denekte histopatolojik değerlendirme. Biyokimyasal inceleme (Doku hidroksiprolin düzeyi tayini): Bu çalışmada hidroksiprolin ölçümü için spektrofotometrik kolon kromotografi (Hydrpoxyroline Extra, Far, Fransa; Lot: 41100 / REF: 3205 / 11 / 2008) yöntemi kullanıldı. 34
Bu yöntem kollajenin hidrolize edilerek hidroksiprolinin açığa çıkarmasına ve bunun kloramin T ile okside olması sonrasında Erlich reaktifi ile reaksiyona girip renkli kromofor bileşikleri oluşturması esasına dayanmaktadır. Doku hidroksiprolin düzeyi için alınan örnek biyokimya laboratuarında her 70 mg doku için 1 ml serum fizyolojik konularak homojenize edildi. Daha sonra dokunun içinde bulunduğu hacim kadar konsantre HCL ilave edilip karıştırıldı ve 121 c de 24 saat hidrolize edildi. 5000 rpm de 20 dakika santfrüj yapıldıktan sonra kolon krotomografi işlemi yapıldı. Numuneler, standart konsantrasyonlara göre BTS-310 (Biosystems, Đspanya) spektrofotometre ile okundu. Allen düzeltmesi yapılarak doku hidroksiprolin düzeyi hesaplandı. 5.7. ĐSTATĐSTĐKSEL DEĞERLENDĐRME Gebe kalan grupların gebelik boyunca gelişen maternal ve fetal değerleri ile mortalite ve morbiditeleri birbirleriyle karşılaştırılarak istatistiksel analize tabii tutulmuşlardır. Onarım yapılan gruplar yapışıklık, inflamasyon ve fibrozis düzeyleri ile doku hidroksiprolin düzeyleri açısından karşılaştırılarak istatistiksel analize tabii tutuldular. Çalışmamızdaki tüm istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama standart sapma) yanı sıra ikili grupların karşılaştırılmasında Mann-Whitney-U, nitel verilerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi. 35