CERRAHİ REZEKSİYON SONRASI OLUŞAN FASİYAL DEFEKTİN GEÇİCİ OLARAK RESTORASYONU : OLGU BİLDİRİMİ Yrd. Doç. Dr. Turan KORKMAZ* Arş. Gör. N. Volkan Asar* Yrd. Doç. Dr. Akın COŞKUN** ÖZET Tümörlerin cerrahi operasyon ile çıkartılması, konjenital eksiklik veya travma sonucu yüzlerinin bir bölümünü kaybetmiş hastaların restorasyonu maksillofasiyal prostodontist ve teknik eleman için çok büyük bir mücadele gerektirmektedir. Cerrahi tekniklerdeki son gelişmeler ve protetik materyallerdeki son ilerlemeler fasiyal defektlerin restore edilerek hastaların yaşam kalitelerinin arttırılmasını sağlamıştır. Rezeksiyon sonrası oluşan geniş fasiyal defektler genellikle protetik restorasyonlarla tedavi edilmektedir. Protetik restorasyonlar geçici ve daimi olarak uygulanabilmektedirler. Bu vakada cerrahi operasyonu takiben oluşan fasiyal defektin geliştirilmiş silikon materyali ile geçici olarak rehabilitasyonu anlatılmaktadır. SUMMARY The restoration of patients who have lost a portion of their faces through surgical removal of tumors or through congenital absence or trauma requires one of the greatest challenges for the maxillofacial prosthodontist or facial technician. Recent developments in surgical techniques and improvements in prosthetic materials have provided patients to enhance their life quality with the restoration of facial defects. Large defects which are formed by the resection is usually restored with prosthetic restorations. Prosthetic restorations can be applied as temporarily and permanently. In the case considered here we described the temporary rehabilitation by improved silicon material of a patient who had an facial defect following an operation. Anahtar Kelimeler: protetik restorasyon. Fasiyal defekt, silikon, geçici Key Words: Facial defect, silicon, temporary prosthetic restoration. GİRİŞ Travma, neoplazmların tedavisi veya konjenital malformasyonlar fasiyal defektlerin etiyolojileri arasında yer almaktadır. Fasiyal defektler genellikle epitelyal tümörlerin cerrahi rezeksiyonu sonucunda restore edilmek üzere prostodontistlere gönderilirler. Tümörü küçültmek amacı ile yapılan radyasyon terapisi ve kemoterapi önemli ölçüde fasiyal deformiteye neden olabilmektedir. Fasiyal defektlerin restorasyonunda hem cerrah hem de prostodontist için belirli kısıtlamalar mevcuttur. Mevcut dokunun durumu, tümör hastalarında radyasyona bağlı olarak lokal damar sahasının sorunlu hale gelmesi, onkolojik defektin periyodik muayenesinin gerekliliği, hastanın fiziksel durumu gibi faktörler cerrahı kısıtlayan faktörlerdir. Prostodontist ise, fasiyal restorasyonlarda kullanılacak materyallerin kısıtlı olması, defekt bölgesindeki dokunun hareketli olması, büyük hacimli protezlerde tutuculuk sağlamanın zor olması ve hastanın protezi kabul etmede zorlanması gibi nedenlerden ötürü kısıtlanmaktadır. Ne tarz bir tedavi uygulanırsa uygulansın, hasta ileride oluşabilecek problemler ve nihai protezden beklenen kalite açısından bilgilendirilmelidir. Rezeksiyon gerektiren geniş fasiyal tümörleri olan hastalarda cerrahi * Gazi Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ** Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi Cilt:7 Say :2-2004 i lem öncesi defekt sahas n n edilece i belirlenmelidir1,2,4,5,6,7. hangi yöntemle restore Fasiyal protezler geçici ve daimi olarak uygulanmaktad r. Defekt bölgesinin tam olarak iyile ip son halini almas na kadar geçen sürede hastaya geçici bir protezin yap lmas hastay hem memnun etmekte hem de psikolojisini düzeltmektedir. Ço u hastada defekt sahas operasyon sonras 3-4 haftal k sürede geçici bir protez yap lmas na izin verecek ölçüde iyile me göstermektedir. 3-4 ayl k kullan mdan sonra yaran n organize olmas ve kontraksiyonunu tamamlamas ile defekt bölgesi son halini almakta ve daimi protez a amas na geçilmektedir1,14. OLGU B LD R M T p Fakültesi Kulak-Burun- Bo az Anabilim Dal servisinde yatan fasiyal bölgesinin sa yar s tümör sebebi ile rezeke edilmi 50 ya ndaki bayan hasta için Di Hekimli i Fakültesi Protetik Di Tedavisi Anabilim Dal ile yap lan konsültasyonda defekt bölgesinin cerrahi yöntemlerle birkaç kere kapat lmas n n denendi i ancak ba ar l bir sonuca ula lamad ö renildi. Yap lan klinik muayenede hastan n sa taraf maksiller kemi inin ve üzerindeki yumu ak dokular n rezeke edildi i, hastan n tamamen di siz oldu u ve cerrahi defekt sahas n n tam olarak iyile medi i belirlendi.(dekil 1) Hastan n esteti ini, psikolojisini düzeltmek ve s k nt s n azaltabilmek amac ile defekt alan n n büyüklü ü de göz önüne al narak daimi protez yap lana kadar geçici bir protez yap lmas na karar verildi. Protez yap m n n ilk a amas nda defekt bölgesinin etraf ndaki saç ve ka lar vazelinle izole edildikten sonra defekt içi derin doku engelleri spanç ile kapat ld. Daha sonra aljinat ölçü maddesi ile defekt bölgesinin ve hastan n yüzünün ölçüsü al narak sert alç dan yüz maskesi elde edildi.(dekil 2) Maske üzerinde defekt bölgesinin simetri ine sad k kal narak pembe mum ile modelasyonu yap ld ve hastada denendi.(dekil 3) Flgilenilen bölge maskeden kesilip muflaya al narak mum örnek eritildi. Hastan n tenine uygun renk elde edilene kadar çe itli renklerde seçilen ve oda s s nda sertle en silikon materyali olan Cosmesil, katalizör ile 9/1 oran nda üretici firma önerileri do rultusunda haz rland ve muflaya yerle tirildi. 24 saat süre ile kendi kendine sertle mesine izin verildi. Protez mufladan ç kart larak hastaya uyguland.(dekil 4,5) Dekil 2 Dekil 1 26
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi Cilt:7 Say :2-2004 TARTI MA Dekil 3 Dekil 4 Dekil 5 Fasiyal defektlerin cerrahi veya protetik yöntemlerle rehabilitasyonunun seçimi defektin boyutu, etiyolojisi ve hastan n iste ine ba l d r. Genç hastalar fasiyal bölgenin protezden ziyade kal c bir yöntem olan kendi dokular ile restore edilmesini isterken ya l hastalar genellikle protetik restorasyonlarla tedavi edilen hasta grubunu olu turmaktad r. Genelde ufak fasiyal defektler cerrahi yöntemle tedavi edilirken daha büyük defektler protetik restorasyonlarla çok daha do al bir görünüm sa lanarak tedavi edilirler. Çünkü geni defektlerin cerrahi restorasyonu teknik aç dan zor olmakta ve komplike i lemler gerektirmektedir. Bu tarz defekti olan hastalar genellikle ya l d r ve komplike i lemleri tolere edemeyebilmektedir. Ayr ca defekte sebep olan tümörlerin tedavisinde kullan lan radyasyon damarlanmada azalmaya, fibrozisin artmas na, komplikasyonlar n olu mas na ve sonuçta da cerrahi bölgenin kapat lmas sonras o bölgenin iyile memesine neden olabilmektedir. Flaveten herhangi bir tümörün ç kart lmas sonras bir defekt sahas olu mu sa bölgenin protez ile tedavi edilmesi tümörün nüks ihtimali aç s ndan bölgenin s kça yak ndan kontrol edilmesine olanak sa lamaktad r. Hastam z n ya l olmas, defekt sahas n n cerrahi yöntemler ile kapat lamayacak kadar büyük olmas, hastan n nüks aç s ndan sürekli kontrol edilmesinin gereklili i ve iyile me kapasitesinin yetersizli i gibi nedenlerden dolay defekt sahas n n kapat lmas nda protetik yöntem seçildi1. Günümüzde fasiyal protezlerin yap m nda akrilik rezinler, poliüretan elastomerler ve silikon elastomerler kullan lmaktad r. Akrilik rezinlerin fiziksel ve kimyasal direçlerinin tatmin edici olmas ve üretim tekniklerine ço u hekimlerin a ina olmas, iç ve d boyama yap labilmesi, defekt sahas n n protezle birle im s n rlar nda ince geçi lerin sa lanabilmesi, ço u yap t r c sistemlerle uyumlu olmalar gibi olumlu özelliklerinin yan s ra fasiyal protezlerin hastalar taraf ndan kabul edilmesinde çok önemli yeri olan esnekli in olmamas, hareketli dokularda uyum probleminin bulunmas, hastan n dokular n irrite ederek rahats zl k vermesi ve termal iletkenli inin yüksek olmas gibi dezavantajlar vard r. Poliüretan elastomerler ise esneme ve herhangi bir y rt lma veya bozulma olmadan kenarlarda inceltme yap lmas na olanak tan mas 27
gibi üstün özelliklerinin yanı sıra içinde bulunan izosiyanatın neme çok duyarlı olması, renk stabilitelerinin bulunmaması, yapıştırıcı sistemlerle uyumlu olmaması ve de izosiyanatın toksik bir materyal olması gibi olumsuz özellikleri vardır. Silikon elastomerler en sık kullanılan çok işlevli fasiyal protez materyalleridir. Bu materyallerin çoğunda yırtılmaya karşı direnç azdır ve boyama işlemleri zordur. Yırtılmaya karşı direnç oda ısısında sertleşen silikonlarda (RTV) ısı ile sertleşen silikonlara (HTV) oranla daha fazladır. Ancak kullanımlarının kolay olması, uygun şekilde renklendirildiğinde ve şekillendirildiğinde çok doğal görünüm oluşturmaları, renk stabilitelerinin olması ve gerektiğinde kolayca temizlenebilmeleri ve en önemlisi hastaları rahatsız etmeyen esneme özelliklerinin bulunması ve hareketli doku bölgesi ile uyumunun iyi olması gibi özelliklerinden dolayı defekt bölgesinin restorasyonunda oda ısısında sertleşen Cosmesil marka silikon materyalini kullandık 8,9,10,11,12. Fasiyal protezlerde önemli sorunlardan birisi yetersiz stabilite ve retansiyondur. Retansiyon yapıştırıcı sistemlerle, mekanik yöntemlerle, anatomik sahalardaki doku engelleri ile ve implantlarla sağlanmaktadır. Yapıştırıcı sistemler olarak yapıştırıcı bantlar, aromatik simanlar ve silikon esaslı yapıştırıcılar kullanılmaktadır. Yapıştırıcı bantların günlük düzeltilmeleri nedeni ile protezde istemeden kenar kayıpları oluşabilir ve bantın silikona yapışmasında sorunlar olabilir. Yapıştırıcı simanların hergün çıkartılması protez yüzeyinin dış boyama ile oluşturulan renklerine zarar verebilir ve kenar kaybına neden olabilir. Silikon yapıştırıcıların temizlenmesi için silikon çözücüler gereklidir. Bu çözücüler kaide materyalinin elastikiyetinin ve uzama değerinin bozulmasına neden olabilir. Bu gibi sınırlamalardan dolayı restorasyonlar mükemmel bir fonksiyon ve estetik sağlayamamaktadır ve periyodik olarak değiştirilmeleri gerekmektedir. Diğer yandan doku engelleri de arzulanan retansiyonu tam olarak sağlayamamaktadır. Dolayısı ile osseointegre implantlar retansiyonu çok daha iyi sağlamaktadır. Ancak implantlar için cerrahi operasyon gerekliliği, maliyetlerinin yüksek olması ve cerrahi bölgenin tamamen iyileşmemiş olmasından dolayı hastamızda implant uygulaması yapılmamıştır. Hastamızda retansiyon için burun ve zigomatik kemik bölgesindeki doku engellerinden ve yapıştırıcı sistemlerden faydalanıldı. Silikon materyalinin esneme özelliğinden dolayı protez doku engellerinin altına sokularak retansiyon sağlanmaya çalışıldı 3,13. Sonuç olarak, yapılan geçici fasiyal protezle daimi protez yapılana kadar olan sürede hastanın yaşam kalitesinin arttırılması amaçlandı. KAYNAKLAR 1- Beumer, J., Curtis, T.A., Firtell, D.N.: Maxillofacial Rehabilitation: Prosthetic and Surgical Considerations., The C.V., Mosby Co., St Louis, 1996. 2- Coşkun, A., Yaluğ, S., Bolayır, G., Korkmaz, T., Yılmaz, C.: Yumuşak damak obtüratörleri, C.Ü. Dişhek Fak Derg, 6(2): 123-131, 2003, 3- İsmail, J.Y.H., Zaki, H.S.: Osseointegration in Maxillofacial Prosthetics., Dent. Clin North Am., 34 : 327-341, 1990. 4- Korkmaz, T., Yılmaz. C.: Deri grefti uygulanan maksiler defektin protetik restorasyonu, G.Ü Dişhek. Fak. Derg., 20(1):37-39, 2003. 5- Korkmaz, T., Yılmaz, C., Yaluğ, S.: Nazofarenks obturatorunun pozisyonel radyografisi, G.Ü. Dişhek. Fak. Derg., 21(2):131-133, 2004. 6- Korkmaz, T., Yılmaz, C.: Maksiller defektin andrews köprü sistemiyle restorasyonu, G.Ü Dişhek. Fak. Derg., Baskıda. 7- Korkmaz, T., Yılmaz, C., Coşkun, A.: Dişeti epitezleri, C.Ü. Dişhek.fak.Derg., Baskıda. 8- Korkmaz, T., Yılmaz, C., Yaluğ, S.: Akrilik protez kırıklarında, çeşitli kimyasal maddelerin kırılma direnci üzerine etkilerinin değerlendirilmesi, G.Ü Dişhek. Fak. Derg., 20(3):37-40, 2003. 9- Lontz, J.F.: State-of-the-Art Materials Used for Maxillofacial Prosthetic Reconstruction., Dent Clin North Am., 34(2):307-325, 1990. 10- McKinstry, R.E.: Fundamentals of Facial Prostheses., ABI Professional Publications. Arlington, USA, 1995. 11- Polyzois, G.L., Andrepoulos, A.G.: Some physical properties of an improved facial elastomer. A comperative study., J. Prosthet Dent, 70: 26-32, 1993. 12- Polyzois, G.L., Henten-Pettersen, A., Kullman, A.: Effects of RTC-silicone maxillofacial prosthetic elastomers on cell cultures., J. Prosthet Dent, 71:505-510, 1994. 28
13- Yazıcıoğlu, H., Yaluğ, S., Asar, V.: Orbital Rezeksiyon Yapılmış Hastada Epitez Uygulaması: Olgu Bildirimi., G.Ü. Dişhek Fak Derg, 18(3): 143-146, 2001. 14- Yılmaz, C.: İmmediat Protezler, Atatürk Ü. Dişhek Fak Derg, 8(1), 88-93, 1998. Yazışma adresi: Yrd. Doç. Dr. Akın COŞKUN Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı 58140 Kampüs/ SİVAS Tel : 0 346 2191300/2782 Fax : 0 346 2191237 E-posta : acoskun@cumhuriyet.edu.tr 29