Yüz Defektlerinde Kraniofasiyal İmplant Uygulamaları. Craniofacial Implant Applications in Facial Defects

Transkript

1 DERLEME (Review) Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi Cilt: 34, Sayı: 3-4, Sayfa: 70-77, 2010 Yüz Defektlerinde Kraniofasiyal İmplant Uygulamaları Craniofacial Implant Applications in Facial Defects *Dr. Banu KARAYAZGAN SARAÇOĞLU *Bașkent Üniversitesi Diș Hekimliği Fakültesi Protetik Diș Tedavisi Anabilim Dalı ÖZET Kraniofasiyal implantlar, kanser, travma veya doğumsal sebeplerle meydana gelmiş yüz defektlerinde uygulanan protetik restorasyonun tutuculuk ve stabilitesini arttırarak hasta memnuniyetine olumlu etkiler sağlamaktadır. İmplantların uygulanacağı kemik bölgelerinden, kullanılacak üst yapıya ve bu üst yapının uzun dönemde yüklenmesine dair kritelere ve bu kriterleri destekleyen biyomekanik ve biyomateryal prensiplere kadar bir takım unsur başarının temelini oluşturmaktadır. Bu derlemenin amacı, yüz bölgesinde kullanılan implantlara yönelik genel bilgiler vermek ve bu konuda yapılmış çalışmalarla bu bilgileri desteklemektir. ABSTRACT Craniofacial implants provide patient satisfaction by increasing the retention and stability of the prosthetic restoration applied in facial defects secondary to cancer, trauma or congenital factors. Several factors like bone in which implants will be placed, abutments to be used and criteria for the long term loading of these abutments together with biomechanical and biomedical principles that support these criteria make up the basis of success. The aim of this review is to provide general information towards the implants used in facial area and support this information with research done on this subject. ANAHTAR KELİMELER Kraniofasiyal implant, yüz defekti, biyomekanik, biyomateryal. KEYWORDS Craniofacial implant, facial defect, biomechanics, biomaterial.

2 71 GİRİȘ Kemik içi implantlar doğumsal, cerrahi veya travmatik sebeplerle meydana gelmiş yumuşak doku ve kemik defektlerinin protetik tedavisinde bir ileri tedavi olanaklarıdır ve prognozu geleneksel yöntemlere nazaran çok daha olumlu yönde etkilemektedirler 1,2. Bu implant uygulamaları, protezin stabilite ve tutuculuğun artması, doku yapıştırıcılarına karşı doku reaksiyonlarının ortadan kalkması, deri yapıştırıcılarının çıkartılması ve yeniden uygulanması gibi günlük uygulamaların azalması ve dolayısıyla protezin yerleştirilmesinde kolaylık ve netlik gibi avantajları sağlamaktadırlar 3,4,5 (Resim 1 ve 2). Kraniofasiyal implantlar ilk defa 1977 yılında Branemark tarafından bir işitme cihazını uygulamak amacıyla auricular bölgeye yerleştirilmiştir 1, yılında ise ilk kez bir kulak protezini tutturmak amacıyla mastoid bölgeye uygulanmıştır 7,8. Bu uygulamaları takiben tüm maksillofasiyal alanda implant kullanımına yönelik araştırma ve uygulamalar başlamıştır. İmplantların kullanımı ile sağlanan tutuculuk sayesinde doku yapıştırıcılarını kullanmaya gerek kalmadan kenarlar daha ince ve esnek hazırlanabilmiş ve hareketli dokularda daha etkin sonuçlar elde edilmiştir 9,10. Özellikle dış kulağın olmadığı travmaya bağlı veya doğumsal defektlerde kemik içi implantların kullanımı hastanın kabul edebileceği çok daha etkin bir kulak protezinin yapılmasını mümkün kılar 11. Kraniofasiyal implantlar saf titanyumdan üretilirler ve genellikle mm uzunlukta olurlar ve çapları genellikle mm dir. Uygulanacak bölgeye göre bir omuza sahip olabilirler veya olmayabilirler. Omuz düz yüzeylerde açılı yerleştirmenin gerekmediği bölgelerde tercih edilir. Özellikle kulak protezlerini tutturmak için kullanılacak implantlar omuzlu tercih edilmektedir 4,5,6. Omuz implantın ilk stabilizasyonunu sağlar ve kemik içersine gömülmesine engel olur. Düzgün olmayan yüzeylerde bu düz sathın hazırlanmasına ihtiyaç vardır. 11 (Resim 3) Eğer kemik hacmi yeterli ise (burun tabanı gibi) ve daha fazla kuvvete dayanabilecek kapasiteye RESİM 1 Bar tutuculu bir kulak protezi RESİM 2 Mıknatıs tutuculu bir burun protezi RESİM 3 Omuzlu ve silindirik kraniofasiyal implantlar ihtiyaç duyulduğunda bu implantlarla dental implantlar bir kombinasyon halinde kullanılabilirler 12,13. Bir yüz protezinin tatminkar bir estetik görüntü vermesi için implantlar yapılacak protezin sınırları içinde yerleştirilmelidirler. Bu amaçla çeşitli rehberler hazırlanabilir. Bunlar arasında en basit ve ucuz yöntem, yapılacak protezin bir mum maketi hazırlanması şeklinde olabilir 1,2. Bu mum

3 72 maket protezin sınırlarını belirler ve implantların bu sınır içerisine yerleştirilmesine olanak sağlar. Bu sayede implantları uygun pozisyon ve açıda uygulamak mümkün olur. Bu basit yönteme ek olarak tomografi ve 3 boyutlu modelleme gibi uygulamalarla çok daha standardize bir sonuç elde etmek söz konusudur. Bu metodlar sayesinde uygulanacak implantların lokalizasyonu bilgisayar ortamında tespit edilir ve böylelikle hata payında önemli derecede bir azalma olur 11,12. Çoğu zaman rezeksiyon sonrasında yeterli kemik hacimlerini elde etmek mümkün olmayabilir 3. Özellikle büyük orta yüz defektlerinde veya bazı doğumsal defektlerde bilgisayarlı tomografi taramaları ve bu taramaların birleştirilmesi ile elde edilen üç boyutlu modeller potansiyel kemik bölgelerini ve komşu yapıları değerlendirmede yardımcı olabilirler 14. Örneğin, doğumsal kulak defekti olan bazı hastalarda fasiyal sinir kanalının ve sigmoid sinüsün pozisyonu, orta kraniyal fossanın seviyesi, mastoidin büyüklüğü, mastoid hava hücre sisteminin konfigürasyonu iyi tespit edilmelidir 15. Burun defektlerinde özellikle burun tabanında dişlerin köklerinin pozisyonları radyografik olarak değerlendirilmelidir. Bilgisayarlı tomografi ve bundan elde edilen üç boyutlu modeller aynı zamanda burada ve diğer potansiyel implant bölgelerinde mümkün kemik hacmi ve yoğunluğunu tespit etmede yardımcıdırlar. Bunlara ilave olarak, bu uygulamalar implantların uygulanmasını takiben yüz protezlerinin üretilmesi aşamasında da yararlanabilecek aracılardır İmplant bölgelerindeki deri ve yumuşak dokularda da dikkatli bir inceleme gerekmektedir 1,2. Kemik içi implantları çevreleyen yumuşak dokuların sağlığını korumak bu dokuların 5 mm den daha ince ve alttaki periostiuma yapışık olduğu durumlarda çok daha kolaydır 3. Eğer implant bölgesindeki deri ve yumuşak dokular kıl follikülleri, skar dokusu veya daha önceki rekonstrüktif uygulamalardan kalan doku artıkları içeriyorsa, bu dokular temizlenmeli ve bir deri grefti ile kapatılmalıdır 4,10. Mevcut kraniofasiyal implant sistemlerinde genellikle iki aşamalı cerrahi uygulamalar tercih edilir 1,2,9,10 (Resim 4). Tek aşamalı cerrahi prosedür genellikle komplike olmayan kulak defekti ve işitme cihazı vakalarında uygulanır, fakat bu genellikle deneyim ve dikkat gerektirir 10,11. Cerrahi, steril şartlar altında cerrahın tercihine bağlı olarak lokal veya genel anestezi altında uygulanabilir. Genelde bir tam kalınlık (full thickness) flep kaldırıldır ve cerrahi öncesi teşhis modellerinden yapılmış cerrahi stentlerin yardımıyla potansiyel implant bölgeleri tespit edilir. İmplant bölgeleri hazırlanır ve travmatik olmayan bir şekilde implantlar ve üzerlerine titanyumdan iyileşme başlıkları yerleştirilir. Bu işlemin tamamlanmasını takiben implantlar üzerine flep kapatılır. İyileşmeyi takiben implantların üzerleri açılarak üst yapılar yerleştirilir. Bu şekilde iki aşamalı bir cerrahi uygulanmış olur 14,15. Eğer tek aşamalı bir cerrahi uygulanacaksa üst yapılar direkt implantlar üzerine yerleştirilip flep üst yapı açıkta kalacak şekilde kapatılır. İkinci cerrahi aşamada, üst yapıların yerleştirilmesinden önce implant çevresindeki doku flebi dikkatli bir şekilde inceltilmelidir 1,4,10. Aksi takdirde üst yapı etrafında epitelyal katlanmalar oluşacak ve hijyen ve sağlıklı implant çevresi yumuşak doku sağlamak mümkün olmayacaktır 16,17. Her ne kadar 4 mm. den daha uzun üst yapılar mevcutsa da, bunların kullanımı implant üzerine gelen yükleri olumsuz etkileyecektir 18,19. Tüm bu uygulamaların sonucunda, mastoid alanda iyileşme süresi 3-4 aydır. Nasal, orbital, midfasial defektlerde ve radyoterapi görmüş vakalarda en azından 6 aya ihtiyaç vardır 1,10,16. İmplant destekli protezlerde genellikle bar veya mıknatıs üst yapılardan yararlanılır. Bar sistemlerinde implantları birbirleriyle bağlayan bir bar ve bu bara oturan bir retantif kilit mevcuttur 1,6. Özellikle kulak protezlerinde tercih edilir 10,11. Bir diğer retansiyon tipi ise mıknatıs tipi tutuculardır. Bu tutucularda herhangi bir üst yapı hazırlanmasına gerek yoktur. İmplantın pozisyonu ve açılandırılması bölgeye ait bir zorluktur ve bu duruma özellikle göz ve orta yüz protezlerinde

4 73 RESİM 4 Omuzlu kraniofasiyal implantların cerrahi olarak yerleştirilmesi RESİM 6 Göz bölgesinde mıknatıs üst yapıları yerleştirilmiş kraniofasiyal implantlar RESİM 5 2 kraniofasiyal implantı bağlayan bir bar rekonstruksiyon RESİM 7 Mıknatıs bağlantılı bir burun protezinin içten görüntüsü en fazla rastlanır 4,11 (Resim 5). Bu sebeple mıknatıs tipi üstyapılar, düz bir yüzey sağlayan kulak bölgesinden ziyade göz ve burun bölgesinde implantları açılı yerleştirmeye müsaade etmeleri açısından tercih edilirler (Resim 6 ve 7). İmplant çevresi dokuların kalınlığını azaltmak komplikasyonları oldukça azaltmaktadır. Travma veya tümör rezeksiyonuna bağlı defektlerdeki deri ve altındaki dokular genellikle incedir ve üzerindeki doku alttaki periosta yapışıktır 1,4. Bu da deriden dışarıya doğru çıkan implantlar için ideal bir ortam sağlar. Bunun aksine doğumsal malformasyonları olan hastalarda genelde kalın ve hareketli dokular mevcuttur. Bu has-

5 74 talarda yumuşak doku komplikasyonları, ikinci aşama cerrahisinde flebin dikkatli bir şekilde inceltilmesi ile veya implant bölgelerinde bölünmüş tabaka (split tickness) deri greftlerini yerleştirerek minimuma indirilebilir 10. Çoğu çalışmada, kraniofasiyal implant uygulamalarında kulak bölgesi için başarı oranları % 95 i geçmektedir ve çok az komplikasyona rastlanılmaktadır. Kulak implantları kemik hacmi ve kanlanması açısından implant uygulanabilecek en başarılı bölge olarak belirtilmiş olan mastoid bölgeye yerleştirilebilir 1-6. Mastoid bölgede dış kulak yolunun 30 mm. gerisinden eğimli bir insizyon yapılır. Genelde iki implant tipik olarak dış kulak yolunun 15 ila 18 mm. gerisine yerleştirilir. Burada amaç, tutucu doku barını protezin antihelix bölümünün altına yerleştirmektir Kulak protezinin tutuculuğu için genelde iki tane implant yeterlidir. Eğer bir işitme cihazı bağlanacaksa ya da mevcut implantların başarısı ile ilgili soru işareti var ise ek bir implant yerleştirilebilir. İmplantların çevresinde inceltilmiş, gerilimi olmayan bir periost bırakılır ve dikilir. Tüm subkutanoz yağ, kas ve bağ dokusu alınır 1, Burun bölgesindeki başarı oranı % 85 ila % 90 arasındadır. Burun tabanına yerleştirilmiş implantlarda çok az yumuşak doku komplikasyonlarına rastlanmaktadır. Hasta maksiller alanda dişsiz ise, anterior nasal tabana implantların dik olarak yerleştirilmesi için kemik kalınlığı yeterli olabilir. Bu bölgeye iki 4 mm. lik implant veya daha uzun dental implantlar yerleştirilebilir. Dişlerin kökleri mevcut ise, her bölgede bir implantın horizontal olarak yerleştirilmesi için priform apertürün lateral duvarı seçilebilir 1,22. Nasal kemikler rezeke edildi ise, implantların glabella bölgesine yerleştirilmesi de mümkündür. Nasal bölge için ikinci aşama prosedürü benzerdir. İkinci aşamada, mümkün olabildiği kadar kısa üst yapılar kullanabilmek için hareketsiz bir doku yatağı sağlamak amacıyla, doku kütlesini mümkün olduğunca azaltmak gerekmektedir. İmplantlar nazal tabanın yaklaşık 8 ila 10 mm. uzağına, anterior bölgeye yerleştirilmelidir. Böylelikle implantlar yapışık ve hareketsiz dokulardan dışarı çıkar. İmplantlar dudağın hareketli dokularından dışarı çıkarsa, implantlar çevresinde yumuşak doku reaksiyonu insidansı artar. İmplantlar çok arkada yerleştirilirse, hijyen açısından o bölgeye ulaşmak zorlaşır Orbitanın çevresinde ve frontal kemikte yerleştirilmiş implantlarda başarı oranları, özellikle bu bölgeler radyasyon tedavisi gördüyse, çok düşüktür. Kulak ve burun tabanı bölgeleri ile kıyaslandığı zaman başarısızlık oranları daha fazladır 9,10. Orbital defektlerde superior ve lateral orbital kenarlar uygundur. Orbital kenar bölgesi için, serbest deri greftlerinin kullanımı çok gerekli değildir 1,11, Eğer kemik hacmi yeterli ise 4 mm uzunluğunda implantlar kullanılır. Orbital protezi tutmak için 3 implant idealdir, fakat bu bölgedeki implant kaybının yüksek riski ve hastaların radyoterapi görme ihtimalinin olması, daha fazla implant kullanılması seçeneğini kuvvetlendirir. Çoğu vakada 4-5 tercih edilen bir sayıdır. Bu implantların yerleştirilmesinde doğru pozisyon ve açılandırma konusuna dikkat edilmelidir. Özellikle protezin takılıp çıkartılması esnasında problem yaşamamak için önemlidir. Ayrıca hijyen açısından implantlar arasında en azından 10 ila 12 mm. lik bir boşluk olmalıdır. Orbital protezin konturlarını etkilemeyecek bir üst yapı ve implant tasarımı göz önünde tutulmalıdır ve implantlar çok önde yerleştirilmemelidir 22,26. Jensen ve arkadaşları 27, 1992 de yapmış oldukları bir çalışmada yüz bölgesindeki uygun implant bölgelerini incelemişlerdir ve bir kraniofasial bölge sınıflaması öne sürmüşlerdir. Çalışmalarında dişli erişkin insan kafataslarını incelemiştirler. Boley ölçümü, çapraz kesit ölçümü derinlik ölçüm delikleri ve spesifik bikortikal mesafeleri kullanılmış ve 16 spesifik anatomik bölge incelenmiştir. Buna göre 3 farklı implant yerleştirebilecek bölge tespit etmişlerdir: 1. Alfa Bölgeleri: Aksiyal kemik hacminin 6 mm veya daha fazla olduğu ve dental implantların kullanımına müsaade eden bölgelerdir. Yüz iskeletinde bu miktarda kemik ihtiva eden bölgeler nasal fossa boyunca anterior maksilla, zigoma

6 75 ve/veya zigomatik arkdır. Lateral periorbital kemik bölgesi de genellikle 6 veya 7 mm uzunlukta bir kemik kitlesine sahiptir Beta Bölgeleri: 4 mm lik kraniofasial implantların kullanımına müsaade eden 4-5 mm kemik hacimleridir. Beta bölgeleri superior, lateral ve inferolateral orbital kenarları, zigoma ve temporal kemiğin büyük bölümünde mevcuttur Delta bölgeleri: 3 mm veya daha az kemik hacimlerinin olduğu kenar bölgelerdir. Temporal kemiğin bazı bölümleri, pyriform kenar, infraorbital kenar, nasal kemik, zygomatic destek ve zigomatik ark 3 mm lik veya daha kısa kraniofasial implantların kullanımını gerektirir 27. Derhami ve arkadaşları 28, 1995 de yapmış oldukları çalışmalarında 4.0 mm lik 16 kraniofasial Branemark implantın bir kadavra kafatasında tipik olan bölgelerine yerleştirmişlerdir. Tüm implantlara 5.5 mm lik bir abutment bağlanmış ve daha sonra bir periotest cihazı kullanarak bu implantların stabilitesini dijital olarak değerlendirmişlerdir. Kraniofasial implantlar dental implantlarla kıyaslandığında daha yüksek bir başarısızlık oranına sahiptirler. Bu başarısızlık oranı özellikle yerleştirilen anatomik bölgeye bağlıdır. Bilhassa rezeksiyonu takiben yüz bölgesinde yeterli bir kemik hacmini bulabilmek her zaman mümkün olmaz 1-4,10,11. Hastanın protezini kolaylıkla takıp çıkarabilmesi, implant çevresindeki dokuyu temizleyebilmesi, yerleştirilen implantların yapılacak protezin sınırları içerisinde olmasının gerekliliği gibi faktörler kemik hacmi kısıtlılıklarıyla bir araya gelince implant uygulaması açısından ciddi bir problem olabilir. Yüz defektlerinin büyük bir kısmı kanser cerrahisi sonucunda meydana gelir ve genellikle bu hastalarda rezeksiyon sonrasında radyoterapi desteğine ihtiyaç duyulur. Bu durum kraniofasial implant uygulamalarının kısa ve uzun dönem başarısını oldukça etkilemektedir Nishimura, bir çalışmasında radyasyon görmüş supraorbital kenara uygulanan implantlar için başarı oranını % 33 olarak belirtmiştir. Bu bölgelerdeki dozaj 4500 cgy ila 6000 cgy olarak değişmektedir Hijyen sağlama seviyesi ve yumuşak doku reaksiyonları arasında da direkt bir ilişki olduğu da bulunmuştur. Nishimura, orbital bölgelerin temizliğinin hasta açısından en zor bölge olduğunu ve bu bölgelerin implant çevresi doku reaksiyonları açısından en yüksek oranlara sahip olduğunu rapor etmiştir. Burun tabanı bölgesi en kolay temizlenen bölgedir ve burada en düşük yumuşak doku reaksiyonu vardır. Kulak bölgesi ise bu iki durumun arasındadır. Tüm bölgeler için hijyen artırıldığında enflamatuar yumuşak doku reaksiyonları da azalmış veya ortadan kalkmıştır. Bu sebeple oral implantlarda olduğu gibi, yüz iskeletlerine dokudan çıkan implantların yerleştirildiği hastalarda uygun hijyen bilgilerine ihtiyaç vardır ve bunlar dikkatli bir şekilde takip edilmelidirler 1,4,10. Uzun süreli implant başarısında fonksiyonel yüklenme kuvvetleri önemli bir faktördür. İmplanttan gelen yükün sert dokuya transferi ya remodeling ya da modeling şeklinde bir uyarı sağlar 1,9,10. Eğer implant çevresindeki gerilmeler fizyolojik sınırın dışında ise, kemik ve/veya kemikimplant arayüzündeki ilişki bozulur ve implantın kaybı kaçınılmazdır. Tatminkâr bir üst yapı hazırlanmasında ve hastanın implant bölgesini temizleyebilmesi açısından implantlar arası mesafe en az 10 mm olmalıdır. Yetersiz kemik hacimleri sebebiyle çoğu zaman birbiri arasında eşit mesafelere sahip ve uygun bölgelere implantlar yerleştirilemez. Bu da üst yapı ve protez yapımında problemlerle karşılaşılmasına sebep olabilir 1,7,8, KAYNAKLAR 1. Beumer J, Curtis TA, Marunick MT. Maxillofacial rehabilitation: prosthodontic and surgical considerations, Medico Dental Media Intl. St. Louis. 1996; 81-83: Leonardi A, Buonaccorsi S, Pellacchia V, et al. Maxillofacial prosthetic rehabilitation using extraoral implants. J Craniofac Surg 2008;19: Visser A, Raghoebar GM, Van Oort RP, et al. Fate of implant-retained craniofacial prostheses: life span and aftercare. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23: Tolman DE, Taylor PF. Bone-anchored craniofacial prosthesis study. Int J Oral Maxillofac Implants. 1996; 11:

7 76 5. Karayazgan-Saracoglu B, Zulfikar H, Atay A, et al. Treatment outcome of extraoral implants in the craniofacial region. J Craniofac Surg. 2010; 21: Tjellström A, Granström G. Long-term follow-up with the bone-anchored hearing aid: a review of the first 100 patients between 1977 and Ear Nose Throat J 1994; 73: Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, et al. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977; 16: Tjellström A, Håkansson B, Lindström J, et al. Analysis of the mechanical impedance of bone-anchored hearing aids. Acta Otolaryngol. 1980; 89: Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981; 52: Albrektsson T, Brånemark PI, Jacobsson M, et al. Present clinical applications of osseointegrated percutaneous implants. Plast Reconstr Surg 1987; 79: Branemark PI. Introduction to Osseointegration: Branemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago,Illinois, Quintessence Publishing Co. Inc. 1985: Arcuri MR, Rubenstein JT. Facial Implants. Dent Clin North Am 1998; 42: Karayazgan B, Gunay Y, Atay A, et al. Facial prosthesis restored with extraoral implants. J Craniofac Surg 2007; 18: Bill JS, Reuther JF, Dittmann W, et al. Stereolitography in oral and maxillofacial operation planning. Int J Oral Maxillofac Surg 1995; 24: Ciocca L, Fantini M, Marchetti C, et al. Immediate facial rehabilitation in cancer patients using CAD-CAM and rapid prototyping technology: a pilot study. Support Care Cancer 2010; 18: Toljanic JA, Eckert SE, Roumanas E, et al.osseointegrated craniofacial implants in the rehabilitation of orbital defects: an update of a retrospective experience in the United States. J Prosthet Dent 2005; 94: Ersoy AE, Turkyilmaz I, Ozan O, et al. Reliability of implant placement with stereolithographic surgical guides generated from computed tomography: clinical data from 94 implants. J Periodontol 2008; 79: Karayazgan-Saracoglu B, Gunay Y, Atay A. Treatment of auricular prosthesis using computed tomography and rapid prototyping tecnique. J Craniofac Surg 2009; 20: Schaaf NG, Kielich M. Implant-Retained Facial Prostheses: McKinstry RE. Fundamentals of facial prosthetics. Arlington: ABI Professional Publications, 1995: McKinstry RE. Fundamentals of facial prosthetics. Arlington: ABI Professional Publications, 1995: Jacobson M, Tjellström A, Fine L, et al. A retrospective study of osseointegrated skin-penetrating titanium fixtures used for retaining facial prostheses. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7: Granström G.Craniofacial osseointegration. Review. Oral Dis 2007; 13: Goiato MC, Delben JA, Monteiro DR, et al. Retention systems to implant-supported craniofacial prostheses. Review. J Craniofac Surg 2009; 20: Leonardi A, Buonaccorsi S, Pellacchia V, et al. Maxillofacial prosthetic rehabilitation using extraoral implants.j Craniofac Surg 2008; 19: Roumanas ED, Freymiller EG, Chang TL, et al. Implant- Retained Prostheses for Facial Defects: An Up to 14-Year Follow-up Report on the Survival Rates of Implants at UCLA. Int J Prosthodont 2002; 15: Nishimura RD, Roumanas E, Sugai T, et al. Auricular prostheses and osseointegrated implants: UCLA experience. J Prosthet Dent 1995; 76: Lundgren S, Moy PK, Beumer J 3rd, et al. Surgical considerations for endosseous implants in the craniofacial region: a 3-year report. Int J Oral Maxillofac Surg 1993; 22: Nishimura RD, Roumanas E, Moy PK, et al. Nasal defects and osseointegrated implants: UCLA experience. J Prosthet Dent 1996; 76: Nishimura RD, Roumanas E, Moy PK, et al. Osseointegrated implants and orbital defects: UCLA Experience. J Prosthet Dent 1998; 79: Jensen OT, Brownd C, Blacker J. Nasofacial Prostheses Supported by Osseointegrated Implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1992; 7: Derhami K, Wolfaardt JF, Faulkner G, et al. Assessment of the periotest device in baseline mobility measurements of craniofacial implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: Ihde S, Kopp S, Gundlach K, et al. Effects of radiation therapy on craniofacial and dental implants: a review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009; 107: Bolind P, Johansson CB, Johansson P, et al. Retrieved implants from irradiated sites in humans: a histologic/ histomorphometric investigation of oral and craniofacial implants. Clin Implant Dent Relat Res 2006; 8: Granström G. Osseointegration in irradiated cancer patients: an analysis with respect to implant failures. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: Abu-Serriah MM, McGowan DA, Moos KF, et al. Extraoral craniofacial endosseous implants and radiotherapy. Int J Oral Maxillofac Surg 2003; 32: Wolfaardt JF, Wilkes GH, Parel SM, et al. Craniofacial osseointegration: the Canadian experience. Int J Oral Maxillofac Implants 1993; 8: Nishimura RD, Roumanas E, Beumer J 3rd, et al. Restoration of irradiated patients using osseointegrated implants: current perspectives. Review. J Prosthet Dent 1998; 79:

8 Roumanas E, Nishimura R, Beumer J, et al. Craniofacial defects and osseointegrated implants: six-year follow-up report on the success rates of craniofacial implants at UCLA. Int J Oral Maxillofac Implants 1994; 9: Scolozzi P, Jaques B. Treatment of midfacial defects using prostheses supported by ITI dental implants. Plast Reconstr Surg 2004; 114: Geliş Tarihi : Received Date : 10 February 2010 Kabul Tarihi : Accepted Date : 23 August 2010 İLETİŞİM ADRESİ Dr. Banu KARAYAZGAN SARAÇOĞLU Başkent Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı İstanbul Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi Hastanesi Mahir İz Cad. No: Altunizade, İstanbul/Türkiye Tel: / Fax: bkyazgan@gmail.com