Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Servisi Olgu Sunumu 26 Nisan 2018 Perşembe
9 aylık kız hasta Yakı a: Ateş, halsizlik, kus a
Öykü / / tarihi de ateş ölçül e iş, fışkırır tarzda kus a ve halsizlik şikayetleriyle dış erkeze aşvura hastaya viral e feksiyo düşü ülerek ateş düşürü ü ilaç ile eve gö deril iş... tarihi de şikayetleri i art ası, terle esi ve uyku hali geliş esi üzeri e Deri e EAH Alikahya yerleşkesi e aşvur uş. İshal eşlik et iyor uş.
Deri e EAH da yapıla uaye esi de; Vü ut sı aklığı: C, a ız: 150/dk, TA: 100/60 mmhg, solu u sayısı /dk Tartı: kg p, Baş çevresi: 44 cm (50 p) Orofarenks hiperemik, Solunum sesleri kaba, yaygı bilateral kaba ronküsleri mevcut; Diğer siste uaye eleri doğal ış Giderek halsizliği arta hasta pnömoni ö ta ısı ile yatırıl ış.
Seftriakson ve salbutamol tedavileri aşla ış. Pnömoni ö ta ısıyla seftriakson tedavisi aşla a hastada tedavisinin 3.günündeyken fontanel o eliği fark edil iş.
özgeç iş Gebelik süresince takiplerine düzenli olarak git e iş. A e i ge elik süresi e akı tı, ka a a vb öyküsü ol a ış. Topla da kere ko trole gide a e i e eği de a o ali sapta a ış. Miadı da NSVY ile doğ uş. Yoğu akı öyküsü yok.
Bili e ek hastalık, düze li kulla dığı ilaç yok. Alerji öyküsü yok. Baş tut a : ay Diş çıkar a:, ay Desteksiz oturma: 6 ay Keli e: aylık ike tek keli eler söyle eye aşla ış
soygeç iş Anne: 33 yaş, SS Baba: 37 yaş, SS A e a a arası da akra alık ev ut. 1.çocuk: 13 yaş,k, SS 2.çocuk: 12 yaş,e,ss.ço uk: yaş, K, SS.ço uk:, yaş; E, ro şit.ço uk: hasta ız
Laboratuar (01.04.2018) AKŞ: 99 mg/dl BUN: 9 mg/dl Üre: 19 mg/dl Kreatinin:0,38 mg/dl AST: 20 U/L ALT: 19 U/L Na: 131 meq/l K: 4,8 meq/l Cl: 94 meq/dl CRP: 151,7 mg/l WBC: 15.900 x 10 3 μl Neu: 10.900 x 10 3 μl Lym: 3800 x 10 3 μl Hgb: 9,4 g/dl Hct: % 31,5 RBC: 4 x 10 3 μl MCV:79 fl Plt: 495 x 10 3 μl
Patolojk Bulgular Ateş Halsizlik,iştahta azalma,kusma Fontanel o eliği Beyaz küre yüksekliği
Ö ta ılar? Ek tetkik?
Klinik izlem Seftriakson tedavisinin 3.gününde iken fontanel o eliği gelişe hastaya lomber ponksiyon yapıl ası pla la ış ve ö esi de yapıla göz di i uaye esi or al ulu uş. Kafa içi ası ç artışı ulgusu ol aya hastaya LP yapıl ış.
04/04/2018 Transfontonel USG patolojik ulgu sapta a ış Beyin BT- sağ oksipital bölgede iltaltı yağlı dokuda yu uşak doku şişliği ev uttur.
04.04.2018 - Alı a BOS ör ekleri de kültür ve ka ile eş za a lı glukoz, protei çalışıl ış. BOS Glukoz: 37 Protein: 48 KAN Glukoz: 126 Total protein: 6,9 BOS ta hücre görülmemiş BOS glukoz/ Kan glukoz: 0,29
BOS kültürü;
/ / tarihi de aşla a seftiraksonun dozu la oratuarı da e e jit ulguları ol ası ede i ile artırılıp tedaviye vankomisin ekle iş / / Ateş yüksekliği / / e kadar deva ede hasta ı ateşi so rası da ile, C arası da seyret iş. / / tarihli EKO: or al sı ırlarda EKO ulguları.
09/04/2018 de KOÜ Ç.Enfeksiyon bölümümüze da ışıldı: Hasta ı antibiyoterapisine ampisilin ve gentamisin eklenmesi, Seftriakson tedavisi kesilip vankomisin tedavisinin devam edilmesi, Gü lük aş çevresi taki i Ig A,M,G ve E ; le fosit alt grupları ı çalışıl ası önerildi.
12/04/2018 Transfontonel USG: 3.ventrikül ölçül üş olup dilatedir. Lateral ventriküller frontal hornu AP çapı ölçül üş olup dilatedir.
Hasta listeria e e jiti ta ısıyla / / de KOÜ Ço uk Sağlığı ve Hastalıkları servisi ize ka ul edildi.
Fiziki muayene Tartı: kg p Baş çevresi: p Ateş: C, a ız: /dk, KB: 90/60 mmhg Genel durum iyi IR +/+, pupiller izokorik Dört ekstremitede simetrik olarak hareketleri var (fokal defisit yok). DTR normoaktif, klonus yok. Fontanel o eliği ev ut. Ak iğer sesleri doğal, ral yok ronküs yok S1+,S2+, ek ses yok, üfürüm yok Batı rahat; hassasiyet, defa s yok. Hepatosplenomegali yok
İshali aşlaya ve kus a şikayeti deva ede hastadan gaitada rotavirus ve adenovirus incelemesi için laboratuara numune gönderildi. Gaitada rotavirus pozitif sapta dı.
Radyoloji T 1 T 2
3., 4. ve bilateral lateral ventriküller dilate görünümdedir. Sulkus deri likleri art ıştır. Korpus kallozum ince görünümdedir. Bulgular hafif serebral atrofiyi desteklemektedir. Serebellar vermis hipoplazik görünümdedir. Orta hat yapıları da itil e, kitle etkisi sapta a ıştır. Diffüzyon ağırlıklı i ele elerde difüzyo kısıtlılığı izle edi. Ekstraaksiyel sıvı, yada kitle sapta a ıştır. Majör arterlerde akı a ait si yal değişikliği koru uştur. Dural si üs trombozu ile uyu lu si yal değişikliği sapta a ıştır. Patolojik parankimal, ya da meningeal ko trast tutulu u izle e iştir.
Göz heki i i yaptığı uaye ede optik disk sı ırları hafif silik izlendi. Hasta ventriküllerde dilatasyon ve optik diskte siliklik sapta ası üzeri e beyin cerrahisine konsülte edildi. Fontaneli rahat, nörolojik muayenesinde patolojiye rastla aya hastada girişi pla la adı. Yatışı süresi e gü lük aş çevresi ölçü leri de elirgi artış gözle edi. (ilk ölçüm-13/04/2018 : 44 cm ; son ölçüm - 24/04/2018: 44,2 cm) Takipleri de kus a ve ishali giderek azaldı.
Ampisilin i.gü e ta a la ası pla la dı. Vankomisin tedavisi 22.günde, gentamisin 15.günde, bactrim 15.günde kesildi.
Listeria Menenjiti
Listeria monocytogenes insanda genellikle enfeksiyon yapan tek listeria türüdür. (L. İva ovii ve L.grayi türleri i de ildiril iş vakaları ulu aktadır. Aerobik ve fakultatif anaerobik, hareketli, beta hemolitik, kısa, gra pozitif ço ak şekli dedir. E iyi 4-10 C de ürer.
Listeria monocytogenes enfeksiyonu immunsupresif bireylerde, ye idoğa, ge elerde ve adire de sağlıklı kişilerde görüle ile iddi ir akteriyel e feksiyo dur. 2009- yılları arası da her, kişide, u da laboratuar ile ka ıtla ış vaka ildiril iştir. yaş üstü kişilerde u insidans, kişide, ike ge elerde ise, de olarak ildiril iştir. Vakaları % i sporodiktir.
İ vaziv listeriozis bakteriyemi, menenjit, menengoensefalit ve ke di i sı ırlaya gastroenterite yol açabilir. İ vaziv listeriozis için kuluçka süresi 11-28 gündür.
Bulaş Ge ellikle esi ler ara ılığıyla Do durul uş gıdalar Kavu uzdola ı da gü de çok; oda sı aklığı da saatten uzun süreli bekletilmemeli) Et ve et ürünleri Pastörize edil e iş süt,peynir,krema Etke i taşıya hayva larla doğruda karşılaş a sık rastla aya ir ulaş yolu A ede e eğe plase ta ara ılığı ile veya doğu ka alı da ulaş
Kolaylaştıcı etmenler Yaş (ye idoğa dö e i ve yaş üzeri Gebelik Steroid kulla ı ı Malignite (özellikle lenfoma ve diğer he atolojik maligniteler) Transplantasyon
Klinik Belirtisiz enfeksiyon İshal, kus a Bakteriyemi Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu Endokardit, osteomiyelit, pankreatit
Ateşli gastroenteritler genellikle yüksek miktarda bakteri ile kontamine esi leri alı ı so rası da ateşi eşlik ettiği gastroenteritler görülür. Baş ağrısı, ekle ve kas ağrısı, sulu ishal, ula tı, kus a şikayetleri eşlik ede ilir.
Gebelikte Ge elik haftası ilerledikçe fetusa ola etkiler azalır. E sık.trimestrda görülür. Ölü doğu, spontan düşükler ve erke doğu lar görülebilir. Özel klinik bir belirtisi yoktur. Ateş, kus a, aş ağrısı, ekle ve kas ağrısı belirtileri görülebilir.
Sepsis Listeria sepsisi her yaşta görüle ilir. Yaşa ı ilk haftası da geçirile e feksiyo larda sepsis ihti ali art ıştır. Pre atüreler u açıda daha üyük risk altı dadır. Solu u sıkı tısı, ateş, huzursuzluk, e e e, ishal, endokardit görülebilmektedir.
Menenjit Kli ik olarak diğer akteriyel e e jitlerde farklı değildir. Ye idoğa larda ilk 3 günde ve immunsupresif 65 yaş üstü ireylerde risk art ıştır. BOS ta protei iktarı art ış, glukoz ise düşük bulunur.
Bili ç değişiklikleri, ö et, hareket ozuklukları, kusma, huzursuzluk, emmede azalma, ataksi, tremor, hemipleji, sağırlık gi i elirtiler görüle ilir. Yüzde 42 sinde meningeal irritasyon bulgusu görülmemektedir.
Beyi sapı ensefaliti Görül e sıklığı az BOS i ele esi de pozitif ulgular daha sık izle ir. Büyük yaşlardaki sağlıklı ço uklarda ve ge ç erişki lerde izle ir. Ölü le so la a olasılığı yüksek, Yaşaya olgularda kalı ı örolojik soru ları görül e olasılığı yüksektir.
Beyi sapı ensefalitinin dö e i vardır: 1.dönem ; ateş, aş ağrısı, ula tı, kusma gözlenir ve bu belirtiler 4 güne kadar devam eder.. dö e de a i aşla gıçlı tek taraflı kafa çifti sinirlerinin paralizisi, serebellar bulgular, hemiparezi, duyu kusurları görüle ilir. Olguları % ı da solu u yet ezliği eşlik eder.
Listeriaya ağlı MSS e feksiyo ları ı % u da beyin apseleri izlenir. Talamus, pons ve medulla yerleşi li sub-kortikal apseler görülebilir.
Ta ı Kli ik olarak diğer e feksiyo larda ayıra il ek ü kü değildir. Ta ı a ak BOS veya ka kültürü de etke i gösterilmesi ile konulur. BOS ta protein yüksek, glukoz ise düşük olarak sapta ır.
Görüntüleme
Tedavi Sefalosporinlere doğal dire ç vardır. Ampisilin + gentamisin e sık ter ih edile antibiyoterapidir. Trimetoprim sulfametoksazol eklenmesi mortaliteyi azalt aktadır. hü re içi orga iz alara etkili MSS e feksiyo u u eşlik et ediği bakteriyemilerde 14 gün tedavi yeterli iken MSS tutulumu olan enfeksiyonlarda tedavi en az 21 gün devam etmelidir.
Çok sık görül eye ir e feksiyo ol ası a rağ e görüldüğü de mortalitesi yüksektir.
Di lediği iz içi teşekkürler
Normal BOS: protein: 15-45 Glukoz: >40 mg/dl BOS glukoz/ kan glukoz: >0,5 Bakteriyel menenjitte; BOS: protein: >45 Glukoz: <40 mg/dl BOS glukoz/ kan glukoz: <0,5 Hücre>5 /mm3 nötrofil askı
Tedavi Bağışıklık sistemi sorunu olmayan ve ağır klinik ulguları olmayan hastalarda tek aşı a ampisilin İki i ilaç olarak diğer seçenekler, hücre içi organizmalara etkin olan ilaçlardan trimetoprim-sulfametaksazol, kinolonlar, rifampisin, linezolid Penisilin alerjisi varlığı da trimetoprim-sulfametaksazol ya da kinolonlar Vankomisin ile tedavi aşarısızlığı bildirilen olgular bulunmakta İkili tedavide 2. ilaç için mutlaka antibiyotik direnç çalış aları yapıl alı