İstanbul Tıp Derg - Istanbul Med J 2012;13(2):74-78 doi: 10.5505/1304.8503.2012.82905 KLİNİK ÇALIŞMA - ORIGINAL ARTICLE Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010: Klinik Özellikler Outbreak of Acute Hemorrhagic Conjunctivitis in Istanbul in 2010: Clinical Features Mustafa DOĞAN, Alper AĞCA, Kadir ELTUTAR ÖZET Amaç: 2010 yılı Temmuz ve Eylül aylarında İstanbul da görülen akut hemorajik konjonktivit salgınının klinik özelliklerini belirlemektir. Gereç ve Yöntem: Kliniğimize başvuran 2625 akut hemorajik konjonktivit olgusunun ayrıntılı anamnezi alındı. Klinik özellikleri ayrıntılı olarak kaydedildi. Randomize olarak seçilen 12 olgudan konjonktival sürüntü örneği alınarak incelenmek üzere İ.Ü. Cerrahapaşa Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji bölümüne gönderildi. Bulgular: Salgın 2010 yılı Temmuz ayı ortalarından başlayarak, Eylül ayı sonlarına kadar devam etti. Kliniğimize başvuran hastaların 1353 erkek (%51,54), 1272 kadındı (%48,46). Ortalama yaş 32,46±19,33 (dağılım, 11 ay - 93 yaş) idi. En fazla belirtilen şikayet yabancı cisim hissi (%98,4) idi. Yabancı cisim hissini fotofobi izlemekteydi (%79,7). Yapılan 12 adet konjonktival sürüntü örneklerinin tamamında Coxsackievirus A24 (CA24) izole edildi. Sonuç: Hemoraji görülen konjonktivit olgularında akut hemorajik konjonktivit ve Coxackievirus A24 (CA24) düşünülmelidir. Anahtar sözcükler: Akut hemorajik konjonktivit; coxackievirus A24; salgın. SUMMARY Objectives: The aim of this study is to describe clinical aspects and features of acute hemorrhagic conjunctivitis (AHC) outbreak in Istanbul between July and September 2010. Methods: In Ophthalmology Department of Istanbul Research and Trainig Hospital; 2625 cases of AHC were examined. A detailed anamnesis were taken. Symptoms and findings were recorded carefully. Conjunctival swabs of 12 randomly chosen patients were collected and sent to Istanbul University Cerrahpasa Medical Faculty Microbiology Department to aetiological agent. Results: The outbreak started mid-july and outbreak peak was in second and third weeks of august. Continued till last week of September. 1353 male (51.54%), 1272 female (48.46%) patients suffered. Mean age was 32.46±19.33 (range 2 months - 93 years). The most common reported symptom was irritation and foreign body sensation (98.4%). Followed by photophobia (79.7%). Coxackievirus A24 (CA24) virus isolated all of 12 patients conjunctival swabs. Conclusion: In conjunctivitis cases with hemorrhage, AHC and Coxackievirus A24 (CA24) have to be considered. Key words: Acute hemorrhagic conjunctivitis; out break; coxackievirus A24. GİRİŞ Akut viral konjonktivit (AVK) önemli sayıda poliklinik hastasıyla sonuçlanan oldukça bulaşıcı bir enfeksiyondur. Çeşitli klinik prezentasyon formları vardır; faringokonjonktival ateş, epidemik keratokonjonktivit ve akut hemorajik konjonktivit (AHK). [1] Coxackievirus A24 (CA24v), Enterovirüs 70 (EV70) ve daha az sıklıkla Adenovirüs 11 AHK en önemli etyolojik ajanlardır. [2] Geliş tarihi (Submitted): 18.09.2011 Kabul tarihi (Accepted): 19.02.2012 İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göz Kliniği, İstanbul İletişim (Correspondence): Dr. Mustafa Doğan. e-posta (e-mail): ophthalmologistmustafadogan@gmail.com 74
Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010 Akut hemorajik konjonktivit çok bulaşıcı olan, salgınlar yapan, daha çok aniden başlayan ağrı, batma, sulanma ve subkonjonktival kanama ile kendini belli eden bir konjonktivit çeşididir. [3] Virüse maruz kalan duyarlı bir bireyde, kısa bir kuluçka dönemini (1-2 gün) takiben ağrı, şişlik, kırmızı göz, lakrimasyon, yabancı cisim hissi ve birçok olguda subkonjonktival kanamanın eşlik ettiği hızlı bir başlangıç gelişir. Bulaşma öncelikle kişiden-kişiye direkt temas ya da kontamine olmuş nesnelerin (havlu vb.) ile teması ile olur. Belirtiler genellikle 3-7 gün için devam eder. [3,4] İlk AHK salgını 1969 yılında Gana, Batı Afrika da tanımlanmıştır ve aynı yıl Apollo uzay aracının aya inişi sonrası meydana geldiği için Apollo hastalığı olarak adlandırılmıştır. [4] Gana dan gelen ilk raporlardan bu yana, Çin, Hindistan, Mısır, Küba, Singapur ve Japonya dahil olmak üzere, diğer pek çok ülkede enfeksiyon olmuştur. [5-7] 2006 yılında Brezilya da 200.000 den fazla kişiyi içeren bir salgın meydana geldiği rapor edilmiştir. [8] CA24v tarafından kaynaklanan AHK salgını ilk 1970 yılında rapor edilmiştir, salgın süresince Singapur dan 60.000 olgu bildirilmiştir. [9] Bu ajan, farklı ülkelerde maydana gelen en son AHK salgınlarının ana faktörüdür. [9,10] AVK tanısı esas olarak klinik özelliklere dayanmaktadır. Ancak, salgın hastalık sırasında, ajanın belirlenmesi epidemiyolojik farkındalık, doktor ve hasta eğitimi, patolojik bir süreç tanımı ve terapötik sonuçları değerlendirme açısından yararlıdır. Doku kültüründe üretme, elektron mikroskopi ile doğrudan tespit, immünofloresan ile viral antijenlerin tespiti ve viral nükleik asitlerin amplifikasyonu etyolojik ajan belirlenmesi için kullanılan bazı yöntemlerdir. [6,7] Temmuz ve Eylül ayları arasında İstanbul da meydan gelen salgında yaklaşık 5500 kişi etkilendi. Salgın Temmuz ayının ikinci bölümünde başladı ve ortasında zirveye ulaştı, neredeyse Eylül ayı ortalarında sona erdi. Bu çalışmada amacımız, Temmuz-Eylül ayları arasında İstanbul da meydan gelen salgında İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Kliniği ne başvuran ve tedavi edilen hastaların klinik semptom ve bulgularını belirlemek ve etyolojik ajanı ortaya çıkarmaktı. GEREÇ VE YÖNTEM 2010 yılının Temmuz ayının ikinci yarısında konjonktivit vakalarında belirgin artış olduğunu gözlemlendi. Kliniğimize başvuran hastaların semptom ve bulguları içinde en sık bildirilen semptom batma, yabancı cisim hissi ve sulanma olmasına rağmen subkonjonktival hemoraji oranları normalden daha yüksek oluşu dikkatleri çekiyordu. Ayrıca hastaların anamnezi benzeri, ailesinde veya çevresinde konjonktivit olan birisi ile karşılaşma sonrası, çok kısa bir sürede (bir veya iki gün) belirtileri ve bulguları başlamıştı. Subkonjonktival kanama oluşu nedeniyle görünüm olarak çevredekiler için korkutucu olsa da, hastaların bundan rahatsızlığı fazla değildi. Vakaların yoğunlaşması üzerine kliniğimiz bünyesinde bir tanesi servis katında diğeri poliklinik binasında olmak üzere 2 adet Kırmızı Göz odası oluşturuldu. Kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanlar dışında başka hasta kabul edilmedi. Başka şikayetlerle başvuran hastaların bu odalar dışında muayene ve tedavileri yapıldı. Kırmızı göze sahip hastalar diğer hastalardan izole edildi. Hastane Acil Tıp Kliniği ve Acil Bölümü ile temasa geçilerek kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanların hastane içinde bulunma zamanlarını azaltmak amacı ile bekletilmeden ilgili kırmızı göz odalarına yönlendirilmeleri sağlandı. Yardımcı personel de benzer şekilde kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanların ivedilikle ilgili kırmızı göz odalarına yönlendirilmeleri için gerekli bilgilendirmeler yapıldı. Böylece hastane içerisinde bulaşma olmasına engel olunmaya çalışıldı. Kırmızı göz veya konjonktivit belirti ve bulguları olanlar içinde topikal ilaç kullanan, oküler hastalık öyküsü olan ve kontakt lens kullanıcıları dışında kalan hastaların ayrıntılı anamnezleri alındı ve ayrıntılı muayeneleri yapıldı. Kanlanma, batma-yanma, yabancı cisim hissi, ışığa duyarlılık, çapaklanma, kanama, bulanık görme, başağrısı olup olmadığı, havuz, deniz, kaplıca gibi ortamlarda bulunup bulunmadığı, toplu yaşam alanlarında yaşanıp yaşanmadığı, çevresinde konjonktiviti olan kimse olup olmadığı, hiperemi, hemoraji, folikül, sulanma, sekresyon, kapak ödemi, konjonktival ödem, korneal tutulum, ateş, döküntü gibi bulguların olup olmadığı tek tek kaydedildi. Rastgele seçilen bazı hastaların fotografları çekildi. Etyolojik aja- 75
İstanbul Tıp Derg nın belirlenebilmesi için, gerekli görüşmeler yapıldıktan sonra, hastanemizde olmaması nedeniyle, randomize olarak seçilen 12 hastadan İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuvarı na gönderilmek üzere konjonktival sürüntü örneği alındı. Konjonktival sürüntü için steril pamuklu çubuklar kullanıldı ve alınan örnekler hemen 2 ml lik viral transport tüplerinin içine konuldu. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuvarı kliniğimize yürüme mesafesinde olması nedeniyle transport esnasında alınan örneklere herhangi bir zarar gelmedi ve incelemede yetersizliğe neden olmadı. Tedavi olarak koruyucu içermeyen suni gözyaşları (4 ila 8 kez gün), non-steroid antienflamatuvar ilaç (NSAİİ) göz damlaları (günde 4 kez) ve eğer göz akıntısı mevcut ise antibiyotikli göz damlaları (günde 4-8 kez) kullanıldı. Sınırlı sayıda hastaya %5 lik povidon iyodin hazırlanarak, prezervan içermeyen suni gözyaşı ile beraber günde 4 kez uygulandı. Kontroller içi belirli bir aralık belirlenmedi, hastadan hastaya göre değişen farklı aralıklarla kontroller yapıldı. Ama genel olarak tanı konulduktan sonra ilk kontrol, 3 gün sonrasında ikinci kontrol ve bir hafta sonrasında üçüncü kontrol yapıldı. BULGULAR Salgın Temmuz ayı ortalarında başladı ve ayının ikinci ve üçüncü haftası içinde zirve noktasına ulaştı ve yaklaşık Eylül ayı ortalarında sona erdi (Şekil 1). Toplam 2625 (1353 erkek [%51,54], 1272 kadın [%48,46]) hasta etkilendi. Ortalama yaş 32,46±19,34 (2 ay - 93 yaş) idi. En sık bildirilen semptom irritasyon, batma, yanma, yabancı cisim hissi idi (2583 hasta [%98,4]). Bunu fotofobi (2092 hasta [%79,7]) izlemekteydi. Diğer bulgular, aşırı göz yaşarması veya epifora (2053 hasta [%78,2]), konjunktival hiperemi (1927 hasta [%73,4]), subkonjonktival kanama (1473 hasta [%56,1]), göz ağrısı (974 hasta [%37,3]) ve palpebral kemozis (903 hasta [%34,4]) idi. Daha az görülen belirtiler konjonktival ödem (811 hasta [%30,9]), bulanık görme (499 hasta [%19,0], akıntı (373 hasta [%14,2]), ateş (365 hasta [%13,9]), baş ağrısı (242 hasta [%9,2]) ve grip benzeri semptomlardı (134 hasta [%5,1]) (Şekil 2, 3). Bulgular arasında en sık görüleni folliküllerdi (2625 hasta [%100]). Diğer bulgular sırası ile aşırı göz yaşarması veya epifora (2053 hasta [%78,2]), konjunktival hiperemi (1927 hasta [%73,4]), subkonjonktival kanama (1473 hasta [%56,1]) idi. Korneal stromal keratit izlenmedi. Punktat korneal epitelyal keratit azımsanmayacak miktarda idi (200 hasta [%7,6]). Sadece 22 [%0,84] hastada subepitelial infiltrat gelişti. Yapılan 12 adet konjonktival sürüntü örneklerinin incelenmesi sonucunda tamamında Coxackievirus A24 (CA24) izole edildiği İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı Viroloji Laboratuarı tarafından bildirildi. Sayı 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Temmuz 3. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. hafta Temmuz Eylül Eylül ay 100 80 60 40 20 0 İrritasyon-batma-yanma-yabancı cisim hissi Fotofobi Aşırı göz yaşarması ve epifora Hiperemi Sunkonjonktival hemoraji Göz ağrısı Kapak kemozisi Konjonktival ödem Bulanık görme Akıntı Ateş Başağrısı Grip benzeri semptomlar Şekil 1. Haftalara göre başvuran hasta sayısı. Şekil 2. Semptomlar. 76
Akut Hemorajik Konjonktivit Salgını, İstanbul 2010 (a) (b) Şekil 3. (a) Subkonjonktival hemorajili hasta. (b) Belirtilerin başlamasından itibaren 5. gününde olan hastada subkonjonktival hemoraji. Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.istanbultipdergisi.org) TARTIŞMA Konjonktivitler içinde viral konjonktivitler sık görülür. [12] Viral konjonktivitler içinde adenovirüslerin sebep olduğu epidemik keratokonjonktivit daha sıktır ve daha yaygındır. [13] Adenovirüslerin oluşturduğu epidemik keratokonjonktivite göre çok daha az da olsa Coxsackievirus A24 (CA24v), Enterovirüs 70 (EV70) ve daha az sıklıkla Adenovirüs 11 tarafından oluşturulan AHK de salgınlar halinde ortaya çıkabilmektedir. [2] Bu salgınlar genellikle göz klinikleri, yenidoğan servisleri, hasta ve yaşlı bakım evleri ile askeri birlikler gibi toplu yaşama ortamlarında daha fazla ortaya çıkarlar. [2,12,21] Bulaşmanın artmasında ve salgının yaygınlaşmasında yakın temas; hastane, ev ve iş ortamında hijyenin etkin şekilde sağlanamaması önemli rol oynar. [2] Özellikle göz hastalıkları klinikleri, ilk birkaç vakanın görülmesi durumunda yeterli hijyenik tedbirlerin alınmaması sebebiyle salgının yayılmasına katlkı sağlayabilmektedir. Adenovirüslerin özellikle plastik ve metal yüzeylerde canlılıklarını 30 günden daha uzun süre devam ettirebileceği bildirilmektedir. [22] Göz kliniklerinde, muayene eden elin göze teması, tonometri uçları, gözlük deneme çerçeveleri, muayene ve tedavi amaçlı göz yüzeyine temas eden lensler ve kullanılan solüsyonlar bulaşma için odaklar olabilmektedir. [2] Gerek toplu yaşam alanlarında, gerekse bireysel yaşam alanlarında ve gerekse göz hastalıkları kliniklerinde uygulanan rutin hijyenik tedbirler enfeksiyonun yayılmasına çoğu zaman engel olamamaktadır. Ancak yinede gerek el yıkamak gibi bireysel hijyenin gerekse dezenfeksiyon özelliği olan sabunlarla el hijyeninin uygulanması bulaşıcılığın şiddetinde, yayılımın hızında azalmaya katkı sağlayabilir. [3] Yapılan çalışmalar dezenfeksiyon özelliği olan sabunlarla el yıkamanın; Schiötz, pnömotonometri ve aplanasyon tonometrisi uçlarının üretici önerileri doğrultusunda %70 lik propil alkol ile temizlenmesinin dahi kimi zaman enfeksiyonun yayılmasına engel olamadığını göstermiştir. [23] Muayene ekipmanının her hastadansonra dezenfekte edilmesinin kliniğimizin fiziki şartlarında mümkün olmadığını da belirtmemiz gerekir. Konjokvtivit olgularında direkt temasın önemli bir yeri olduğu için, bulaşmanın olmaması için konjonktivit olgularının toplu yaşam alanlarından uzak durmaları gereklidir. Kliniğimizde kırmızı göz şikayeti ile gelen hastaların, diğer hastalar ile temasını önlemek ve hastane içinde kalış zamanlarını azaltmak amacı ile kırmızı göz odası oluşturulmuş ve kırmızı göz şikayeti ile gelen hastalar ilgili odaya yönlendirilmiştir. Ancak buna rağmen gerek hastane personeline gerekse hastaneye başka şikayetler ile gelen hastalara bulaşma olduğu gözlenmiştir. Akut hemorajik konjonktivit, bilateral konjunktival kızarıklık, tahriş, epifora, oküler ağrı, göz kapağı ödemi, göz akıntısı ve şiddeti değişen derecelerde subkonjonktival kanama ile ani başlangıçlı klinik ile karakterizedir. [3,11] Hastalık son derece bulaşıcıdır ve yakın temas sırasında hızla yayılır. AHK, dünyanın çeşitli yerlerinde (Gana, Çin, Hindistan, Mısır, Küba, Singapur, Japonya vs) salgınlar oluşturmuştur. [5-10] Hepsinde konjonktivit olan birisi ile temas sonrası kısa süren kuluçka dönemi sonrası belirtilerin ortaya çıktığı ve en ayırt edici belirtinin de subkonjonktival hemoraji olduğu görül- 77
İstanbul Tıp Derg mektedir. Subkonjonktival hemoraji travma, enfeksiyonlar, başka hastalıklarla beraber (hipertansiyon gibi) veya kendiliğinden oluşabilmektedir. [14-19] Subkonjonktival hemoraji AHK dışındaki viral konjonktivitlerde de [13] görülebilmektedir. Ancak AHK dışındakiler sporadik olarak ortaya çıkmaktadır. AHK deki subkonjonktival hemoraji hastalığın belirgin özelliklerindendir. [3] Subkonjonktival hemorajili konjonktivit olgularda AHK akılda tutulmalıdır. AHK oluşturan ajanlardan Enterovirüs 70 (EV70) daha fazla görülürken, Coxsackievirus A24 (CA24v) daha az görülür. [20] Klinik olarak ayırt edilmeleri imkansız olsa da, tedavi rejimleri değişmemektedir. Sonuç olarak, AHK salgınları önemli ekonomik sonuçlara neden olabileceğinden AHK kontrolü ciddiye alınmalıdır. AHK için henüz özel bir tedavi olmadığı için, AHK hızlı kontrolü temasın saptanmasını takiben semptomatik enfekte bireylerin eğitimine bağlıdır. CA24 AHK nın bu salgınının etyolojik ajanı olarak teyit edildi. KAYNAKLAR 1. Tavares FN, Costa EV, Oliveira SS, et al. Acute hemorrhagic conjunctivitis and coxsackievirus A24v, Rio de Janeiro, Brazil, 2004. Emerg Infect Dis 2006;12:495-7. 2. Gopalkrishna V, Patil PR, Kolhapure RM, et al. Outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis in Maharashtra and Gujarat states of India, caused by Coxsackie virus A-24 variant. J Med Virol 2007;79:748-53. 3. Wright PW, Strauss GH, Langford MP. Acute hemorrhagic conjunctivitis. Am Fam Physician 1992;45:173-8. 4. Chatterjee S, Quarcoopome CO, Apenteng A. Unusual type of epidemic conjunctivitis in Ghana. Br J Ophthalmol 1970;54:628-30. 5. Khan A, Sharif S, Shaukat S, et al. An outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis (AHC) caused by coxsackievirus A24 variant in Pakistan. Virus Res 2008;137:150-2. 6. Wu D, Ke CW, Mo YL, et al. Multiple outbreaks of acute hemorrhagic conjunctivitis due to a variant of coxsackievirus A24: Guangdong, China, 2007. J Med Virol 2008;80:1762-8. 7. Cabrerizo M, Echevarria JE, Otero A, et al. Molecular characterization of a coxsackievirus A24 variant that caused an outbreak of acute haemorrhagic conjunctivitis in Spain, 2004. J Clin Virol 2008;43:323-7. 8. Moura FE, Ribeiro DC, Gurgel N, et al. Acute haemorrhagic conjunctivitis outbreak in the city of Fortaleza, northeast Brazil. Br J Ophthalmol 2006;90:1091-3. 9. Mirkovic RR, Schmidt NJ, Yin-Murphy M, et al. Enterovirus etiology of the 1970 Singapore epidemic of acute conjunctivitis. Intervirology 1974;4:119-27. 10. Ishiko H, Takeda N, Miyamura K, et al. Phylogenetic analysis of a coxsackievirus A24 variant: the most recent worldwide pandemic was caused by progenies of a virus prevalent around 1981. Virology 1992;187:748-59. 11. Sethuraman U, Kamat D. The red eye: evaluation and management. Clin Pediatr (Phila) 2009;48:588-600. 12. Ishiko H, Shimada Y, Konno T, et al. Novel human adenovirus causing nosocomial epidemic keratoconjunctivitis. J Clin Microbiol 2008;46:2002-8. 13. Kaufman HE. Adenovirus advances: new diagnostic and therapeutic options. Curr Opin Ophthalmol 2011;22:290-3. 14. Shields SR. Managing eye disease in primary care. Part 2. How to recognize and treat common eye problems. Postgrad Med 2000;108:83-6, 91-6. 15. Wirbelauer C. Management of the red eye for the primary care physician. Am J Med 2006;119:302-6. 16. Pong JC, Lam DK, Lai JS. Spontaneous subconjunctival haemorrhage secondary to carotid-cavernous fistula. Clin Experiment Ophthalmol 2008;36:90-1. 17. Quezada AA, Shields CL, Wagner RS, et al. Lymphangioma of the conjunctiva and nasal cavity in a child presenting with diffuse subconjunctival hemorrhage and nosebleeds. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2007;44:180-2. 18. Rhee DJ. Subconjunctival hemorrhage. In: Wills Eye Manual: Office & Emergency Room Diagnosis & Treatment of Eye Disease. 3rd ed. Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 130-1. 19. van Heuven WAJ. Subconjunctival hemorrhage. In: Decision making in ophthalmology: an algorithmic approach. Mosby-Year Book; 2000. p. 66-7. 20. Goh KT, Ooi PL, Miyamura K, et al. Acute haemorrhagic conjunctivitis: seroepidemiology of coxsackievirus A24 variant and enterovirus 70 in Singapore. J Med Virol 1990;31:245-7. 21. Dominguez-Berjon MF, Hernando-Briongos P, Miguel-Arroyo PJ, et al. Adenovirus transmission in a nursing home: analysis of an epidemic outbreak ofkeratoconjunctivitis. Gerontology 2007;53:250-4. 22. Gordon YJ, Gordon RY, Romanowski E, et al. Prolonged recovery of desiccated adenoviral serotypes 5, 8, and 19 from plastic and metal surfaces in vitro. Ophthalmology 1993;100:1835-9. 23. Sönmez B, Beden Ü, Öztürk H ve ark. Adenoviral keratokonjonktivit epidemisinde klinik özellikler ve salgınla mücadele. MN Oftalmoloji Dergisi 2007;14:197-200. 78