9 Yarýk Damak Dudak Aile Rehberi Mübin Hoþnuter*, Erol Aktunç**, Eksal Kargý*, Murat Ünalacak**, Orhan Babucçu*, Nejat Demircan**, Ahmet Iþýkdemir* *Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi, Araþtýrma Hastanesi Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi A.D., Zonguldak. ** Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi, Araþtýrma Hastanesi Aile Hekimliði A.D., Zonguldak. Özet Yarýk dudak ve damak deformitesi ile yaþamak, hem aile hem de çocuk için ciddi bir problemdir. Yarýk dudak ve damak deformitesi üst çene kemiðini oluþturan embriyonik dokularýn yetersiz birleþmesi sonucunda geliþmektedir. Bu deformite bazen aðýz tavanýnýn hem yumuþak hem sert damak bölümlerini içine alabilmektedir. Canlý doðumlarda yarýk dudak ve damak insidansý Asyalýlarda 1:470-850, Siyah ýrkta 1:1370-5000 ve Beyaz ýrkta ise 1:775-1000 olarak tahmin edilmektedir. Yarýk dudak ve damak deformitesi multifaktoryel etiyolojiye sahiptir. Deformiteli çocuklarýn bakýmýnda dikkat edilmesi gereken önemli noktalar, beslenme, hava yolunun açýk tutulmasý, ortakulak hastalýklarý ve eþlik edebilecek diðer anomalilerdir. Bebek doðumu takiben taburcu edilirken mutlaka bir plastik cerrah tarafýndan deðerlendirilmelidir. Çocuðun týbbi bakýmýnda birçok týbbi branþ rol almaktadýr. Anahtar Kelimeler: Yarýk dudak ve damak, hasta bilgilendirme Abstract Family guide of cleft lip and palate Living with a child who has a cleft lip and palate deformity is a serious problem to overcome for both the child and the family. A cleft lip and palate is an incomplete fusion of the embrionic processes of the upper jaw sometimes including the bony and soft tissues of the roof of the mouth. The incidance of cleft lip and palate among live born babies is estimated to be 1:470-1:850 in asians, 1:1370-1:5000 in blacks and 1:775-1:1000 in whites. Clefting of lip and palate seems to be multifactorial in nature. Important points about the care for children with CLP are feeding, maintenance of an airway, middle ear diseases and possibility of other abnormalities. Infant should be evaluated by a plastic surgeon soon after discharge from the hospital. The medical treatment for your child usually necessitate several medical specialists. So your child's doctor or team is best able to chart the course for you. Keywords: Cleft lip and palate, patient information. Giriþ Doðumsal anomalisi olan bir çocuðun aileye kabul edilmesi çoðu zaman zordur. Bu durum ile birlikte yaþamayý öðrenirken birçok soru aklýnýza gelecektir: Bu durumun nedeni nedir? Acaba bu durum benim suçum mu? Bebeðimi nasýl besleyeceðim? Doktorlar deformiteyi ne zaman onaracaklar? Acaba çocuðumda zeka geriliði olacak mý? Bundan sonraki çocuklarým da etkilenecek mi? Bu deformiteye sahip olan bebeklerin ailelerinin bu yazýda yeterli ve doðru bilgiye ulaþabileceklerini düþünmekteyiz. Yarýk dudak ve damak nedir? (YDD) YDD, üst çene kemiði ve aðýz tavanýný oluþturan yumuþak doku ve kemik dokularý oluþturan embriyonik uzantýlarýn yetersiz birleþmesinden ileri gelmektedir. Dudak yarýklanmalarýna neden olan geliþimsel anomaliler gebeliðin 4-7. haftalarýnda(1), damak yarýklanmalarýna neden olan geliþimsel anomaliler ise gebeliðin 7-12. haftalarýnda(2,3) etkilerini göstermektedirler. Araþtýrmalarda kullanýlan farklý yöntemlerden dolayý kesin sýklýðý belirlemek mümkün deðildir. Bir oran vermek gerekirse Türkiye'deki sýklýk 1:1000, Amerika Birleþik Devletleri'ndeki sýklýk ise 1:600-1000'dir.(4) Verilere ölü doðum ve düþükler de katýlýrsa deformitenin görülme sýklýðý belirgin olarak artmaktadýr.(3,5,6) Canlý doðmuþ bebeklerde YDD sýklýðý Asyalýlarda 1:470-850, Siyah ýrkta 1:1370-5000 ve Beyaz ýrkta ise 1:775-1000 olarak tahmin edilmektedir.(7) Tek baþýna yarýk damak (YDA) deformitesinin görülme sýklýðý canlý doðumlar arasýnda 0.5:1000'dir ve ýrklara göre farklýlýk göstermemektedir.(3) Erkek bebeklerde YDD kýz bebeklerin iki katý kadar daha fazla sýklýkta görülmektedir. Buna karþýn sekonder damak yarýklarý kýzlarda erkeklerin iki katý kadar sýklýkta görülmektedir. Sol taraftaki tam YDD sað taraftaki tam YDD'den iki kat daha sýk görülmektedir. Ancak bu sonuncu durumun nedeni bilinmemektedir.
10 Hoþnuter, Yarýk Damak Dudak Aile Rehberi Deformitesi olan bebeklerin %21'inde tek baþýna yarýk dudak (YD), %46 'sýnda YDD ve %33'ünde sadece yarýk damak (YDA) görülmektedir.(8) Yarýk dudak ve damak oluþturan nedenler nelerdir? YDD deformitesi birçok faktörün etkilediði bir deformitedir.(8) Muhtemel etiyolojik faktörler arasýnda, B grubu ve A vitamin eksiklikleri suçlanmaktadýr.(9) Deformitesi bulunan bebeklerin annelerinin %25'inde B grubu vitamin eksiklikleri tespit edilmiþtir. Bir baþka etiyoloji faktör de oligohidramniyozdur. Oligohidramniyoz, bebeðin anne karnýnda yüzdüðü sývý miktarýnýn normalin altýnda olduðu duruma verilen addýr. Steroid ilaçlar, antikonvülzan ilaçlar, diyazepam ve aminopterin de deney hayvanlarýnda YDD deformitesi oluþturmuþtur. Bazý ipuçlarý göstermektedir ki, fenitoin ve diyazepam insan embriolarýnda YDD oluþturmaktadýr. Gebeliðin ilk üç ayý içinde geçirilen toksoplazma ve rubella enfeksiyonlarý da YDD deformitesi oluþturabilmektedirler.(8) Treacher Collins, Stickler veya van der Woode sendromlarý ve D,E ve G grubu kromozomlarýn trizomileri ile birlikte Pierre Robin anomalisi de YDD deformitesi ile ilgili görülmüþtür. Gebelikte alkol alýmý da bu deformitelerin gelþiminde suçlanmaktadýr.(3) Yaþlý annelerin çocuklarý YDD deformitesi açýsýndan daha fazla risk altýndadýrlar.(10) Daha önce YDD deformiteli çocuðu olmuþ ana-babalarýn da ikinci çocuklarýnda deformite riski artmýþtýr.(3,5,6) Diðer çocuklarým etkilenecek mi? Bir çocuðunda YDD deformitesi olmuþ bir aile bundan sonraki çocuklarýnda bu deformitenin görülme riskini öðrenmek isterler. Eðer anne ve baba normal ve ilk çocuklarý YDD deformiteli doðmuþ ise ikinci çocuðun da deformiteli doðma riski %4'tür. Normal ana-babanýn ilk çocuðu YDA deformitesi ile doðmuþ ise ikinci çocukta YDA deformitesinin görülme ihtimali %2'dir.(3,5,6,11) Farklý risk gruplarýndaki deformite oranlarý tablo-1'de gösterilmiþtir.(12,13,14) Çocuðun bakýmýnda önemli olan hususlar YDD deformitesi olan çocuklarýn bakýmýnda önemli bazý noktalar vardýr. Bunlar þöyle sýnýflanabilirler: Beslenme, havayolunun korunmasý,orta kulak hastalýklarý ve eþlik etme ihtimali olan diðer anomaliler.(2) YDD deformitesi yenidoðanýn zeka düzeyini etkilememektedir. 1- Beslenme: YDD deformitesi olan bir yenidoðan yeterli emmme hareketi yapabilir ancak deformite nedeni ile yeterli emiþ gücü oluþturamaz.(2) Bu nedenle deformiteli yenidoðanlarýn emzirilerek beslenmeye çalýþýlmasý yeterli büyüme ve geliþmeyi saðlamaz. Yutma fonksiyonunda bir bozukluk olmadýðý için eðer anne sütü veya hazýr mamalar bebeðin yutaðýna ulaþtýrýlabilirse herhangi bir beslenme problemi yaþanmaz. Bu nedenle biberonun emziði bebeðin aðzýna iyice yerleþtirilmelidir. Beslenme için deliði geniþletilmiþ normal bir biberon aðýzlýðý kullanýlabilir.(2) Bu bebekleri kaþýkla beslemek te mümkündür. Bu bebekler beslenme sýrasýnda fazla miktarda hava yutarlar bu nedenle beslenme sonrasý gaz çýkartýlmasýna dikkat edilmelidir. Çok büyük defektleri olan bebeklerde ameliyat beklenirken maksiller protezler kullanýlabilir. Hangi yöntemle beslenirse beslensin bebek beslenme sýrasýnda yatayla 45 derece açý yapacak þekilde tutulmalý ve yutma iþlemine yerçekiminin yardýmý saðlanmalýdýr. 2- Havayolu: Pierre-Robin anomalisinde olduðu gibi mikrognatik veya retrognatik alt çene kemiði, üst solunum yolu týkanýklýðýna neden olabilmektedir.bu durumu engellemenin en basit bir yolu bebeði yüzükoyun yatýrmaktýr.(2) 3- Orta kulak hastalýklarý: YDD anomalisinde defekt nedeni ile östaki borusu yeterli görev yapamamaktadýr. Öztaki borusu orta kulak ile bebeðin yutaðý arasýnda baðlantý saðlayýp havalanmayý kolaylaþtýran bir borucuktur. Bu nedenle orta kulak iltihaplarýnýn bu çocuklarda sýk görüldüðü bir gerçektir. Bu durumun tedavisi açýsýndan ilk basmakta aile hekiminin ve gerekiyorsa kulak burun ve boðaz uzmanýnýn görüþü alýnmalýdýr. Ýþitme kaybý oluþmasýnýn engellenmesi açýsýndan odyolog ve kulak burun boðaz uzmanýnýn takibi gereklidir.(2) 4- Okuma güçlükleri: YDD ve YDA deformitesi olan çocuklarýn daha sýklýkla konuþma ve okuma güçlüðü ile karþýlaþtýklarý görülmektedir. Bu gruplarda yapýlan çalýþmalar göstermiþtir ki YDD deformitesi olan çocuklardaki okuma güçlüðü oraný normal çocuklardakinden farklý deðildir. Normal çocuklar ve YDD deformiteli çocuklarda okuma güçlüðü oraný %9'dur. Ancak YDA deformitesi bulunan çocuklardaki okuma güçlüðü oraný ise %33'dür.(15) 5- Birlikte bulunan deformiteler: YDA deformitesi olan bebeklerde eþlik eden anomalilerin bulunma ihtimali %29'dur. Bu gruba Pierre-Robin anomalisi olan bebeklerde katýldýðýnda oran daha da artmaktadýr.bu oran YDD deformitesi olan bebeklerden daha yüksektir. YDA dformitesi olan çocuklarda kalp ve iskelet sistemi anomalileri sýklýkla görülmektedir.(8) YDD tedavi ekibinde bulunmasý gereken týbbi branþlar YDD deformitesi onarýmýnda amaç normal görünümlü, normal konuþan, normal iþiten ve yüz geliþimi normal olan çocuklar oluþturmaktýr. YDD deformiteli çocuklarda halledilmesi gereken birçok problem vardýr. Plastik cerrahi uzmaný, tedavide rol alacak
Hoþnuter, Yarýk Damak Dudak Aile Rehberi 11 ekibin merkezinde bulunur. Anatomik defektin onarýmýndan sorumludur. Plastik cerrah, ameliyatýn yapýlmasý gereken zaman ve ameliyat türü konusunda ekibin diðer üyeleri ile iþbirliði yapar. Cerrahi giriþimin konuþma üzerine çok önemli etkileri olduðundan konuþma terapisti tedavide önemli bir yer tutar. Ýþitme kaybýndan sakýnmak için kulak burun boðaz uzmaný ve odyolog, ekibin önemli birer parçasýdýrlar.(8) Çocuk iki yaþ civarýna geldiðinde diþlerinin normal düzeninde çýkmasý ve düzensizliklerin önlenebilmesi için düzenli olarak diþ hekimi ve bu konuda eðitimli bir ortodontist tarafýndan takip edilmelidir. Aile hekimi, çocuðun büyüme ve geliþmesinin takibi ve gerekeli uzmanlýk dallarýna zamanýnda müracaatýn saðlanabilmesi için çocuðun takibinde önemli bir uzmanlýk dalýdýr.aile hekimi özel dal uzmanlýklarýnýn önerilerinin uygulanmasý konusunda aileye ruhsal ve fiziksel destek saðlar. Büyüme ve geliþme takibinde pediyatristin de önemli rolü mevcuttur. Konuþma terapisti, çocuðu iþitme konuþma ve dil problemleri açýsýndan düzenli olarak takip eder. Ailenin daha sonraki çocuklarý ile ilgili endiþelerine cevap verebilmek için bir genetik danýþmanýn da tedavi ekibinde yer almasý gerekir. Çocuklar ve aileleri düzenli olarak ve ayrýca gerekli zamanlarda psikososyal faktörler açýsýndan danýþmanlýk alabilmelidirler. Defekt ne zaman onarýlamalýdýr? Dudak, alveol ve damak yarýklarý farklý kombinasyonlarda ortaya çýkmaktadýrlar. YDA deformitesinin görülme sýklýðý, YDD ve YD deformitelerinin toplam görülme sýklýðýnýn yarýsýndan azdýr. Yenidoðan hastaneden taburcu edilir edilmez bir plastik cerrah tarafýndan görülmelidir. Böylece aileye ameliyat zamaný ve yöntemi ile ilgili detaylý bilgi verilebilir. 1- Zamanlama: Ameliyatýn zamanlamasý deformitenin ve seçilen ameliyatýn türüne göre deðiþir. Ancak operasyon zamanýný sýklýkla ailenin üzerindeki sosyal baský düzeyi belirlemektedir. Defekt, çocuðun görünümünü ileri derecede bozmuþ olabilir. Bu nedenle aile, bebeklerinin baþkalarý tarafýndan, hatta ailenin diðer fertleri tarafýndan bile görülmesini istemeyebilirler. Sonuçta bu durumda bebek ve anne hastaneden taburcu edilmeden dudak onarýmý yapýlmak zorunda kalýnabilir. Ancak bu yaklaþým çok popüler deðildir. Dudak onarýmý genellikle bebek 3 aylýk olduktan sonra yapýlmaktadýr. Çift tarflý YD deformitelerinde simetrik onarýmýn saðlanmasý için her iki taraf ayný seansta onarýlmaktadýrlar. YDA onarýmýnda ise genellikle 18 ay öncesi dönem tercih edilmektedir. Bu dönemde bebeðin konuþma yetisi geliþmeye baþlamaktadýr. Son çalýþmalarda düzeltici operasyonun 12 aydan önce yapýldýðý durumlarda en iyi sonuçlarýn alýndýðý bildirilmektedir. Damak operasyonunu yapýldýðý dönem 6-12 aylar arasýndaki dönemdir.(16,17,18) Bebeðin diðer konjenital anomaliler açýsýndan da deðerlendirilmesi gereklidir. Bir çok cerrah "10'lar" kuralýna uymayý tercih eder. Bu kural þöyle açýklanabilir: Bebek 10 pound(4.5 Kg) aðýrlýða, hemoglobin düzeyi 10gr/dl'ye ve bebeðin yaþý 10 haftaya ulaþana dek beklenir. Bu þekilde bebeðin, bundan sonra geçireceði operasyonlar dizisine hazýr olduðu kabul edilir.(19) 2- YD onarýmý: YD onarýmý acil cerrahi bir giriþim olmadýðý için bebeðin yeterince geliþmesine zaman tanýnmalýdýr. Düzeltme genellikle tek seansta tamamlanýr ancak bazen iki operasyon gerekebilir.ydd deformitelerinde dudak onarýmý, üst çene yayýnýn düzgün oluþmasý için gereklidir. Halen burun ve dudak deformiteleri ayný operasyonda onarýlmaktadýr. Bu iþleme primer dudak-burun onarýmý denmektedir.(20) Dudaðýn cerrahi olarak düzeltilmesi sonrasýnda oral alým engellendiði için birkaç gün hastanede kalmak gerekebilir. Onarým sýrasýnda kendiliðinden eriyen dikiþler kullanýldýðý için dikiþ alýnmasý için ikinci bir vizit gerekmemektedir. 3- YDA onarýmý: YDA onarýmýnýn hedefi, defektin kapatýlmasý, normal konuþma ve yüz geliþiminin saðlanmasýdýr. Kas ve mukoza tabakalarý, en iyi yumuþak damak hareketini oluþturmak için uyumlu olarak onarýlýrlar. Düzgün bir yumuþak damak fonksiyonu oluþturulduðunda iþitime ve konuþmanýn normale yaklaþmasý konusunda büyük adým atýlmýþ olur. Bebeðin beslenmesi de daha kolaylaþýr. YDA onarýmý 6-18 aylar arasýnda genel anestezi verilerek yapýlýr. Bu operasyon sonrasýnda hastanede 1-3 gün kalýnmasý gereklidir. Operasyon süresi 1.5-3 saat arasýndadýr. Nadiren ameliyat sýrasýnda kan transfüzyonu gerekebilir. YDA onarýmýnýn komplikasyonlarý kanama, solunum yolunun týkanmasý, enfeksiyon, onarýlan dokularýn birbirinden ayrýlmasý ve fistül oluþumudur.(21,22) Ciddi kanama nadiren görülür ancak bu nedenle ikinci bir ameliyat gerekebilir. Kanama olmadýðý sürece solunum yolu týkanýklýðý da beklenen bir komplikasyon deðildir. Çocuk büyüdükçe zaman zaman düzeltici operasyonlar tekrar edilebilir. Yaklaþýk 9 yaþ civarýnda damak büyümesinin düzgün olmasý için kemik greft gerekebilir. Burun düzeltici operasyonlar da sýk gerekmektedir. Damak uzatýcý ve konuþmayý düzeltici operayonlar gerekebilir. Bazen cerrahi düzeltme basamaklarý arasýnda maksiler protezler kullanýlabilir. 4- Ameliyat sonrasý bakým ve beslenme: Solunum yolunun açýklýðýnýn saðlanmasý ve yaþamsal fonksiyonlarýn takibi ameliyat sonrasýnda yapýlmasý gerekli
12 Hoþnuter, Yarýk Damak Dudak Aile Rehberi Tablo-1: Deformitenin risk gruplarýnda görülme sýklýðý (12,13,14) Risk Grubu YDD (%) YDA (%) Genel toplumda 0,08 0,02 Daha önce bir çocuklarýnda deformite olan normal anne babanýn ikinci çocuklarýndaki risk Anne ve babadan birinde YDD deformitesi olmasý halinde ilk çocuktaki risk Anne ve babadan birinde ve ilk çocukta YDD deformitesi olmasý halinde ikinci çocuktaki risk Daha önce iki çocuklarýnda YDD deformitesi olmuþ normal anne ve babanýn üçüncü çocuklarý için olan risk Anne ve babadan birinde YDD varken birinci çocuðun normal olmasý halinde ikinci çocuktaki risk 3,7 2,5 4,04 5,82 19,4 14,3 6,0 0,90 4 - Normal anne ve babanýn ilk çocuðunda baþka anomalilerle birlikte YDD deformitesi olmuþ ise ikinci çocuktaki risk 2 - Daha önce bir YDA deformiteli çocuðu olmuþ normal anne ve babanýn ikinci çocuklarý için risk - (akrabalarýnda yarýk yoksa) 2 (En az bir akrabasýnda varsa) 7 Anne ve babadan birinde YDA deformitesi olmasý halinde birinci ve ikinci çocuk için sýra ile risk en önemli iþtir. Aðýz ve boðazda biriken salgýlar temizlenmelidir. Çocuðun operasyon bölgesine hasar vermesini önlemek için dirsek atelleri ameliyattan sonra 2.5 hafta süre ile kullanýlýr. Ameliyat sonrasýnda emzik kullanýmý yasaktýr. Solunum üzerine olumsuz etkileri nedeni ile güçlü narkotik analjeziklerden sakýnýlýr. Asetaminofen içeren analjezikler tercih edilir. Ameliyat sonrasý dönemde bebeðin beslenmesi için sývý gýdalar 2.5-3 hafta süre ile tercih edilir. Yoðurt, dondurma ve çorba gibi yiyecekler tercih edilmelidir. YDD deformitesi düzeltilmiþ olan bir bebek ameliyat sonrasýnda en az bir ay süre ile emzirilmemelidir. Ameliyat sonrasý üçüncü haftada iyileþmenin deðerlendirilmesi için hastalar tekrar görülür. 2.5 yaþýnda ise ses kalitesi ve konuþma geliþimi açýsýndan yeniden deðerlendirilir. Sonuç YDD deformitesi olan çocuðunuzun tedavisi bu iþle görevli bir ekip tarafýndan yapýlýr. Bu tedavi sýrasýnda çocuðunuzun tedavisi ile ilgili sorularýnýzý ekip üyelerine sorabilir ve onlardan yardým alabilirsiniz. Ayný þekilde daha önce tedavi edilmiþ YDD deformiteli çocuklarýn aileleri ile de görüþüp bilgi ve yardým alabilirsiniz. Ýnternette de bu konu ile ilgili siteler mevcuttur. Bu deformitenin tedavisi sýrasýnda sabýr ve - 6 ve 15 cesaretiniz sizin en iyi arkadaþlarýnýz olacaktýr. Kaynaklar: 1. Coleman JR Jr, Sykes JM. The embryology, classification, epidemiology, and genetics of facial clefting. Facial Plast Surg Clin North.Am 2001 Feb;9(1):1-13 2. Anastassov GE, Joos U. Comprehensive management of cleft lip and palate deformities. J Oral Maxillofac Surg 2001 Sep;59(9):1062-75; discussion 1075-7 3. Rajesh P, Rajesh R, Narayanan V, Baig MF, Prabhu VR, Venkatesan A.A clinical profile to assess the potential risk factors for cleft lip and palate. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2000 Dec;18(4):147-50 4. Borcbakan C. An analysis of 1000 cases of cleft lip and palate in Turkey. Cleft Palate J. 1969, 6: 210. 5. Tolarova MM, Cervenka J. Classification and birth prevalence of orofacial clefts. Am J Med Genet 1998 Jan 13;75(2):126-37 6. Kirschner RE, LaRossa D. Cleft lip and palate. Otolaryngol Clin North Am 2000 ;33(6):1191-215, 7. Mccarthy JG, Cutting CB, Hogan VM. Introduction to facial clefts. In: Mccarthy JG, editors.plastic Surgery. 3d ed.: WB Saunders, Philadelphia 1990: 2437-50.
Hoþnuter, Yarýk Damak Dudak Aile Rehberi 13 8. Georgiade GS, Georgiade NG, Riefkohl R, Barwick WJ.Textbook of plastic, maxillofacial and reconstructive surgery,wiliams and Wilkins,1992 pp:301-327 9. Sadler TW. Langman's medical embriology. 6th ed.:williams & Wilkins, Baltimore 1990: 115-138. 10. Bender PL. Genetics of cleft lip and palate. J Pediatr Nurs 2000;15(4):242-9 11. Matthews MS, Cohen M, Viglione M, Brown AS. Prenatal counseling for cleft lip and palate. Plast Reconstr Surg 1998;101(1):1-5 Comment in: Plast Reconstr Surg. 1998 Jul;102(1):278 12. Bauer BS, Vicari FA. Cleft palate. In: Georgiade GS, Georgiade NS, Riefkohl R, Barwick WJ, editors. Textbook of plastic, maxillofacial and reconstructive surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, 1992: 299-306. 13. Wyszynski DF, Zeiger J, Tilli MT, Bailey-Wilson JE, Beaty TH. Survey of genetic counselors and clinical geneticists regarding recurrence risks for families with nonsyndromic cleft lip with or without cleft palate. Am J Med Genet 1998 Sep 23;79(3):184-90 14. Smith HW. The atlas of cleft lip and cleft palate surgery. New york, Grune & Stratton. 1983:123-130. 15. Nandlal B, Tewari A, Utreja AK, Chari PS, Raghunathan N. Effects of variation of the timing of palatal repair on nasality of speech in complete cleft lip and palate children. J Indian Soc Pedod Prev Dent 1999;17(4):146-9 16. Gaggl A, Schultes G, Karcher H. Aesthetic and functional outcome of surgical and orthodontic correction of bilateral clefts of lip, palate, and alveolus. Cleft Palate Craniofac J 1999;36(5):407-12 17. Rohrich RJ, Love EJ, Byrd HS, Johns DF. Optimal timing of cleft palate closure. Plast Reconstr Surg 2000;106(2):413-21; quiz 422; discussion 423-5 18. Kokavec R, Hedera J, Fedeles J, Janovic J, Kratka E, Klimova I. New trends in the complex treatment in the cleft centre in Bratislava. Bratisl Lek Listy 2001;102(6):290-3 19. Reinisch JF, Bresnick SD. Bilateral cleft lip deformity. In:Bentz ML, editors.pediatric Plastic Surgery.Stanford-Connecticut: Appleton & Lange, 1998: 50-51. 20. Trott JA, Mohan N. A preliminary report on one stage open tip rhinoplasty at the time of lip repair in bilateral cleft lip and palate: the Alor Setar experience. British Journal of Plastic Surgery, 1993, 46,215-222) 21. Lewis M. Secondary soft tissue procedures for cleft lip and palate. Mastery of Plastic and Reconstructive Surgery. Boston: Little, Brown&Co, Vol.1, Chap.44,1994. 22. Marsh J.L. Cleft Lip and Palate: Residual Deformity.Decision Making in Plastic Surgery, Marsh St. Louis: Mosby-Yearbook,1993:86. Yazýþma Adresi: Dr. Mübin Hoþnuter Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Týp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi AD 67600, Kozlu-Zonguldak Tel: 90.372.2610169 Fax: 90.372.2610155 E-mail: hosnuter@yahoo.com