TOPLUMDA GÖMÜK MANDİBULAR 3

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı TOPLUMDA GÖMÜK MANDİBULAR 3. MOLAR İNSİDANSI, BİREYLERİN BU DİŞLERDEN YAKINMA DÜZEYLERİ, BİREYLERİN BU DİŞLERDEN YAKINMA DÜZEYLERİ, BU DİŞLERİN ÇEKİMİNDEN SONRA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ: KLİNİK VE İSTATİSTİKSEL ÇALIŞMA BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi: Yavuz ŞAHİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Hüseyin KOCA İZMİR-2011

İÇİNDEKİLER 1- GİRİŞ 1 2- GENEL BİLGİLER 2 2.1- GÖMÜK 3. MOLAR DİŞLERİN OLUŞUMLARI VE SÜRME ZAMANLARI 2 2.2-3. MOLAR DİŞLERİN KONGENİTAL AGENEZİSİ 2 2.3- GÖMÜK DİŞ NEDİR? 3 2.4-3. MOLAR DİŞLERİN GÖMÜK KALMA NEDENLERİ 4 2.4.1- LOKAL FAKTÖRLER 4 2.4.2- SİSTEMİK FAKTÖRLER 4 2.5- GÖMÜK 3. MOLAR DİŞLERİN SINIFLANMASI 5 2.6- GÖMÜK DİŞLERİN MEYDANA GETİRDİĞİ KOMPLİKASYONLAR 8 2.6.1- PERİKORONİTİS 9 2.6.2- KÖK REZORBSİYONU 10 2.6.3- DİŞ ÇÜRÜKLERİ 11 2.6.4- PERİODONTAL HASTALIK 11 2.6.5- PROTEZ KULLANIMINI ENGELLENEMSİ 12 2.6.6- ORTODONTİK TEDAVİNİN ENGELLENMESİ 12 2.6.7- KİST, TÜMÖR OLUŞUMU 12

2.6.8- ÇENE KIRIĞI 13 2.7- GÖMÜK 3. MOLAT ÇEKİM ENDİKASYONLARI 14 2.8- GÖMÜK 3. MOLARLARDA ÇEKİM KONTRENDİKASYONLARI 15 2.9- OPERASYON SIRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ 15 2.9.1- AĞRI 16 2.9.2- KANAMA 16 2.9.3- ÖDEM 17 2.9.4- TRİSMUS 18 2.9.5- PERİODONTAL HASTALIKLAR 18 2.9.6- YUTMA SIRASINDA AĞRI VE BOĞAZ AĞRISI 18 2.9.7- ATEŞ 18 2.9.8- ENFEKSİYON 19 2.9.9- TME DE AĞRI 20 2.10- POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLARIN BAĞLI OLDUĞU FAKTÖRLER 20 3- MATERYAL VE METOD 25 4- BULGULAR 30 5- TARTIŞMA 33

5.1- DİŞLERİN KONUMUNA BAĞLI ÖZEL ZORLUKLAR 34 6- SONUÇ 37 7- ÖZET 39 8- KAYNAKLAR 40 9- ÖZGEÇMİŞ 43

ÖNSÖZ Çalışmalarım sırasında benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocalarım sayın Prof. Dr. Erdoğan ÇETİNGÜL e, sayın Prof. Dr. Hüseyin KOCA ya ve Dt. Evren SÜTEKİN e teşekkürlerimi sunarım. Stj. Dt. Yavuz ŞAHİN İZMİR 2011

1-GİRİŞ Maksiller ve mandibular yirmi yaş dişlerinin cerrahi çekimi oral cerrahide en sık uygulanan girişimdir(1). Sürme yaşı tamamlandığı halde normal okluzyonda yerini almamış kemik ve yumuşak doku içinde bütünüyle ya da kısmen kalmış olan dişler gömülü diş olarak tanımlanır. Yirmi yaş dişlerinin erüpsiyonlarını tamamlayamama nedenleri; yer darlığı, mekanik engeller (kist, tümör, doku hiperplazileri, lokal enfeksiyonlar vb), travma, ortodontik tedavi sonrası elde edilen sonucun devamlılığı gibi lokal faktörlerin yanısıra, vitamin eksiklikleri, malnütrüsyon, endokrin bozuklukları ve spesifik bazı sendromlar (cleidocranial dysostosis, akondroplazi, hidrosefali vb) gibi sistemik etkenler olabilir(2,3,4). Gömülü dişlerin cerrahi çekimleri sırasında oluşabilecek komplikasyonların en aza indirilebilmesi için operasyon öncesi gerekli radyolojik incelemelerin yapılması, eksiksiz bir anamnez alınması ve klinik muayenenin uygulanması şarttır. Gömülü diş pozisyonlarının belirlenmesinde farklı kriterlere göre sınıflandırma yöntemleri birlikte kullanılmaktadır. Operasyonu etkileyebilecek yaş, eğitim durumu, var olan sistemik hastalıklar, kullanılan ilaçlar, gömülü dişin klasifikasyonu ve çekim endikasyonları günümüzde sıklıkla tartışılan etkenlerdir(5,6,7). Bu çalışmamızda; mevcut literatüre ve klinik gözlemlerimize dayanarak 3. Molar dişlerin çekim endikasyonlarını, gömük pozisyonlarının sınıflandırılmasını ve postoperatif ağrıyı değerlendirmeyi amaçladık.

1

2-GENEL BİLGİLER 2.1 3. MOLAR DİŞLERİN OLUŞUMLARI VE SÜRME ZAMANLARI Maxiller ve Mandibuler 3. molar dişlerin kalsifikasyonlarının başlangıcı ortalama olarak 7-10. yıllardır. Mine tamamlanması 12-16. yıllarda olmaktadır. 3. molar dişler 17-21. yıllarda sürer ancak kök gelişimleri 18-25. yıllarda tamamlanmaktadır(8). Odusanya ve arkadaşlarının Nijerya lı adolesentlerde 3. molarların sürme zamanlarını inceledikleri araştırmada; 125 erkek, 133 bayan bireyde incelemeler yapılmış ve 3. molar dişlerin ortalama ilk sürme yaşı erkeklerde 15, bayanlarda 13 olarak saptanmıştır. Erüpsiyon insidansının ise erkeklerde 16, bayanlarda 14 yaşından sonra hızlı bir artış gösterdiği görülmüş, erüpsiyonun 19 yaşında tüm hastalarda tamamlanmış olduğu belirtilmiştir(9). 2.2-3. MOLAR DİŞLERİN KONGENİTAL AGENEZİSİ 3. molarlar kongenital agenezis sıralamasında diğer dişler arasında birinci sırada yer alırlar. Bir ya da daha fazla dişin neden oluşmadığı tam olarak bilinmemekle beraber, bununla ilgili birkaç mekanizma ortaya konmuştur. Bunlar ; a- Alanın sınırlı olması, b- Dental laminanın fiziksel olarak bozulması(disruption) c- Dental laminanın doğuştan defekti veya altındaki mezenşim dokusunun indüksiyon hatası olarak sayılabilir(10). 2

2.3- GÖMÜK DİŞ NEDİR? Sürme yaşı tamamlandığı halde normal okluzyonda yerini almamış, kemik ve yumuşak doku içerisinde bütünüyle veya kısmen kalmış olan dişler Gömülü Diş olarak tanımlanmaktadır(11,12). Dişlerin gömük kalma sıralaması; Madibuler 3. molar Maksiler 3. molar Maksiler kanin Mandibuler kanin Mandibuler premolar Maksiler premolar Maksiler santraller Maksiler lateraller(11) Gömük kalma patogenezinde geçerli üç teori vardır. Kısaca açıklayacak olursak bunlar; a) Ortodontik teori: Çenelerin normal gelişmesi ve büyümesi, dişlerin erüpsiyon hareketi öne doğrudur. Bunu engelleyen herhangi bir durum dişlerin gömülü kalmalarına neden olur. b) Filojenik teori: Beslenme şekillerinin değişmesine bağlı olarak çene büyüme ve gelişmesinde, dişlerin erüpsiyonunda yeterli baskı kuvveti oluşmamaktadır. Bunun sonucunda alveoler kemikte yeterli büyüme ve gelişme olmamaktadır 3

c) Mendelian teorisi: Çocuk anneden küçük çene, babadan büyük diş yapısını alacak olursa yersizlik sorunu ortaya cıkar(11). 2.4-3. MOLAR DİŞLERİN GÖMÜK KALMA NEDENLERİ: Dişlerin gömük kalma nedenleri patolojik olarak lokal ve sistemik olmak üzere iki ana başlık altında toplanabilir: 2.4.1- LOKAL FAKTÖRLER: Yer darlığı Mekanik engeller(kist, tümör, doku hiperplazileri, lokal enfeksiyonlar v.b.) Travma Ortodontik tedavi sonucunun devamlılığı Komşu dişin yapı ve dizi bozukluğu nedeniyle oluşturduğu baskı Uzun süreli kronik enflamasyon Süt dişlerinin uzun süre düşmemesi Dişlerin gelişim anomalisi veya germinin başka bir istikamette bulunması Enfeksiyon veya abseye bağlı oluşan nekrozlar Çocuklarda ateşli hastalıklar(çiçek, kızıl, kızamık v.s.) Bir kron veya kök malformasyonu 2.4.2- SİSTEMİK FAKTÖRLER Vitamin eksiklikleri Malnütrisyon Endokrin bozukluklar 4

Spesifik bazı sendromlar ( cleidocranial dysostosis, akondroplazi, hydrocepahali, oxycephali, progeria, damak yarıkları) Heredite Değişik ırktan olan çocuklar Spesifik enfeksiyonlar Raşitizm Anemi Herediter sfiliz, tüberküloz Ateşli hastalıklar Çene ve çevre doku hastalıklar.(11,12) 2.5- GÖMÜK 3. MOLAR DİŞLERİN SINIFLAMASI 3. molar dişlerin çekilme kararı verildiğinde, cerrah, tedavinin seklinin planlanmasına ek olarak prosedürün zorluğu ile inferior alveoler nörovasküler yapıya zarar verme riskini de değerlendirme ihtiyacı duyacaktır. Bu bakımdan radyografik değerlendirme önemlidir. Dental panoramik tomografi bu amaç için sıklıkla kullanılır ve temel radyografik inceleme seçeneği olarak tavsiye edilir. 3. molar dişlerin gömüklük pozisyonunun sınıflandırılması da radyografik olarak yapılmaktadır. Periapikal ve panoramik radyografilerden yararlanılmaktadır.(10,13) 5

PELL-GREGORY SINIFLANDIRMASI Dişin konumu Pozisyon A Pozisyon B Pozisyon C Dişin oklüzal düzleminin komşu dişin servikal çizgisine göre konumu Dişin en yüksek kısmı oklüzal düzlem seviyesinde ya da daha yukarıdadır. Dişin en yüksek kısmı oklüzal düzlem ile komşu dişin servikal çizgisi arasındadır. Dişin en yüksek kısmı komşu dişin servikal çizgisinin altındadır. Tablo 1 Pozisyon A Pozisyon B Şekil 1 Şekil 2 Pozisyon C Şekil 3 6

Dişin konumu Class I Class II Class III Ramusla ilişkisine göre Komşu dişin distali ile ramus arasında 3. moların mezyo-distal boyutu kadar yer vardır. Komşu dişin distali ile ranus arasında 3. moların mezyo-distal boyutundan daha az yer vardır. Komşu dişin dşstali ile ramus arasında yer yoktur. Tablo 2 Class 1 Class II Şekil 4 Şekil 5 7

Gömük 3. molar dişler mandibulanın lingualindeki kortikal kemik tabakası arkaya ilerledikçe daha ince bir hal aldığından lingual tarafa dönebilir. Bazen diş mandibulanın bukkal tarafında konumlanabilir ya da vestibulolingual yönde horizontal olabilir.(şekil 7) Lingualde Bukkalde Vestibulo-Lingual Yönde Konumlanmış Konumlanmış Horizontal Şekil 7 2.6- GÖMÜK DİŞLERİN MEYDANA GETİRDİĞİ KOMPLİKASYONLAR Gömük dişler hakkındaki klinik değerlendirme diş hekimliğinin her dalı için önemli bir konudur. Gömük dişler yıllarca hiçbir belirti vermeden ve herhangi bir patolojik olaya neden olmadan çene içinde kalabildikleri gibi bir takım komplikasyonlara da neden olabilirler. Bunlar; Perikoronitis 8

Komşu dişlerde kök rezorpsiyonu Fokal enfeksiyon Nevralji form ağrılar Temporo mandibuler eklem şikayetleri Diş çevresinde kist ve tümör oluşumu Diş çürüklerinin meydana gelmesi Periodontal hastalığın meydana gelmesi Ortodontik tedavinin engellenmesi (11,14) 2.6.1- PERİKORONİTİS Özellikle 3. molar dişlerin neden olduğu bir enfeksiyon olup, bir dişin perikoroner aralığından kökenli bir barınak köşesi iltihabıdır. Çoğunlukla yarı sürmüş halde bulunan 3. molar dişlerde görülür ancak diğer dişlerde de görülebilir. Sürme halindeki bir dişin tüberkülleri kemikle sıkı ilişkisi olan sert dişetini kolayca delebildiği halde hareketli ve gevşek yapıda olan mukoza kısımlarına rastladığı zaman bu kısımları sadece itekleyebilir. 3. molar dişlerin de distal tüberkülleri mukoza kısmına rastlar ve burayı delemez, hafifçe kabartır. Böylece açık bir perikoroner aralık oluşur ve ağız boşluğundan bakterilerin buraya invazyonu sonucu bölgede enfeksiyon oluşur. Perikoronitis akut, subakut ve kronik formda bulunabilir. Akut perikoronititiste bölgedeki dişeti ödemli ve kızarıktır. Yutkunma, çiğneme ve diğer ağız hareketleri sırasında hasta şiddetli ağrı duyar. Ağrı N. Auriculotemporalis ve N. Alveolaris İnferior ilişkisinden dolayı yayılabilir. Submandibular lenf bezleri şiştir. Trigonum retromolare üzerine yapılan bası sonucu perikoroner aralıktan pü gelir. 9

Subakut formda devamlı, künt bir ağrı mevcuttur. Kötü tat, submandibular lenf bezlerinde şişlik ve hassasiyet belirgindir. Ancak akut forma göre daha az sistemik şikayet görülür. İntraoral muayenede diş üzerinde ödemli dişeti görülür. Yanak ısırmak, ağız kokusu ve bukkal sulkusta fluktuasyon klinik bulgular arasındadır. Akut ve subakut formdaki perikoronitise Dentito difficilis de denir. Kronik periodontitiste ise ağrı ve enflamasyon belirtileri çok azdır veya hiç yoktur. Diş üzerindeki dişeti kızarık, ödemli ve basıda ağrılı olabileceği gibi normal görünümde de olabilir. Radyolojik olarak da bölgede krater şeklinde defekt görülür(resim 1)(11). Resim 1 2.6.2- KÖK REZORBSİYONU Gömük diş komşu olduğu dişte kök üzerinde belli bir basınç yaparak onun rezorbe olmasına neden olabilir. Gömük diş çıkarıldıktan sonra rezorbe olan köklerde sement tamiri olabilir ya da endodontik tedavi gerekebilir. 10

2.6.3- DİŞ ÇÜRÜKLERİ 3. molar dişin gömük ya da yarı gömük olması durumunda mikroorganizmalar hem 2. molar dişin distalini hem de 3. molar dişi etkiler ve her ikisinde de çürük oluşumuna neden olur.(resim 2)(Resim 3) Resim 2 Resim 3 2.6.4 PERİODONTAL HASTALIK Gömük 3. molar dişin 2. molar dişin distalindeki kemik desteğini zayıflatması zaten rahat temizlenemeyen bu bölgede periodontal sorunlara neden olabilir. Düşük dereceli bir gingivitiste bile bakteriler 2. molar dişin apeksine doğru iler ve ciddi bir periodontitis ortaya çıkarabilirler. Gömük 3. molar dişi olan bu hastalarda ağız hijyenleri iyi de olsa 2. molar dişin distalide derin periodontal cebe rastlanır. Bu duruma maksilla da rastlanması tedaviyi zorlaştırır. 3. molar dişlerin erken dönemde çekimleri bölgede periodontal sorunların oluşmasını engeller.(resim4) Resim 4 11

2.6.5- PROTEZ KULLANIMINI ENGELLEMESİ Dişsiz bir çenede protez yapılmadan önce mevcut gömük dişlerin cerrahi olarak çıkarılması gerekir. Protezin baskısı ve alveol kretteki rezorpsiyona bağlı olrark pasif erüpsiyon görülebilir. Mukozada ülserasyonlar ve odontojenik enfeksiyonlar meydana gelebilir.(resim 5) Resim 5 2.6.6- ORTODONTİK TEDAVİNİN ENGELLENMESİ Gömük diş, dental arka yaptığı basınç etkisiyle dişlerin uzun ekseni yönünde rotasyona neden olabilir. Bu yüzden yapılmakta olan tedaviyi güçleştirebilir ya da tamamlanmış tedavi ile elde edilen sonuçların değişmesine neden olabilir. 2.6.7- KİST, TÜMÖR OLUŞUMU Gömük 3. Molar dişlerin profilaktik çekimini destekleyen çevreler bu dişlerin çekilmemeleri halinde çevrelerinde kist ve tümör oluşumu ihtimalinin ortaya çıkacağını gerekçe gösterseler de literatürler incelendiğinde bu dişler nedeniyle kist 12

ve tümör oluşumu riskinin düşük olduğu görülmekte dir. Keith; kist oluşma riskini %1,6 olarak, Alattar ve arkadaşları ise %1 olarak bildirir. Yine dee radyografik olarak kontroller yapılmalı, hasta takip edilmelidir.(resim 6) Resim 6 2.6.8- ÇENE KIRIĞI Gömük 3. molar dişler çenede kapladıkları alan a nedeniyle çene kemiğini zayıflatırlar ve bu zayıf hat boyunca bir kırık oluşmasına neden olabilirler. Kırık durumunda çene fiksasyonu yapmadan önce gömük dişin çıkarılmasında yarar vardır (11,15). Ayrıca gömük 3. molar dişin cerrahi çekimii sonrası daa bölge zayıfladığı, dişin fiksasyon özelliği kaybedildiği için fraktürler görülebilir(16). Aşağıda 3. molar diş varlığında meydana gelen birr fraktür hattı görülmektedir. (Resim 7) 13

Resim 7 2.7- GÖMÜK 3. MOLAR ÇEKİM ENDİKASYONLARI Gömük 3. molar dişlerin cerrahi çekimi oral cerrahide en sık uygulanan işlemdir. Bu dişlerin gerek profilaktik gerekse terapötik olarak çekim endikasyonları vardır. Bunlar: Komşu dişte periodontal hastalık ve çürük Perikoronitis Kök rezorpsiyonu İlgili diş kaynaklıodontojenik kist ve tümörler Enfeksiyon Ağrı Temizleme güçlüğü Protetik nedenler Ortodontik nedenler (11,16) 14

2.8- GÖMÜK 3. MOLARLARDA ÇEKİM KONTRENDİKASYONLARI Gömük 3. molar dişlerin cerrahi çekim kontrendikasyonları tüm cerrahi işlemler için de geçerli olan kontrendikasyonlardır. Bunlar: Kanser, üremi, terminal safhada kardiyak şikayetleri gibi kötü prognoza neden olabilecek durumlar Mental retarde hastalar gibi kooperasyon güçlüğü olan hastalar. Hemofili, purpura, Christmas hastalığı gibi aşırı kanamaya sebep olabilecek hastalıklar. Paget veya mermer kemik hastalığında olduğu gibi dişe ait veya alveoler yapıda anomalilerin olması Diabetes mellitus gibi direnci düşüren ve iyileşmeyi geciktiren şartlar Hastanın yaşınınilerlemiş olması Ektorik dişler, vital dokulara gereksiz zarar verilmesi gibi lokal kontrendikasyonlar(11) 2.9- OPERASYON SONRASINDA ORTAYA ÇIKAN KOMPLİKASYONLAR VE TEDAVİLERİ Ağrı Kanama Ödem Trismus Yutkunma sırasında ağrı ve boğaz ağrısı Ateş Enfeksiyon 15

Temporomandibuler eklemde ağrı Periodontal dokularda yıkım 2.9.1- AĞRI Yeterli zaman ve uygun şartlarda yapılan cerrahi işlem sonrası fazla ağrı oluşmaz ve oluşan ağrı analjeziklerle kolaylıkla kontrol altına alınabilir. Şiddetli ağrı ise yanlış uygulama ya da yolunda gitmeyen bir durumun habercisidir. Ağrı oluşumunda dry soket, hematom, komşu 2. molar dişte travma gibi nedenler etken olabilir. Bu durumda etken araştırılmalı ve ona göre tedavi uygulanmalıdır. Dry soket ve hematom gibi ağrıya neden olan komplikasyonların tedavisi daha ilerde anlatılacaktır. 2.9.2- KANAMA Operasyon bittiğinde kanama kontrol altına alınırsa herhangi bir sorun çıkmaz. Ancak adrenalin içerikli solüsyon kullanılarak yapılan anestezinin etkisi geçtiğinde kanama meydana gelebilir. Bu durumda kanayan kavite üzerine bir tampon yerleştirip hastaya ısırtılmalıdır. Kanamayı kontrol etmek için soketi karşı karşıya sıkıca süture etmek, kanama devam edip alttaki dokulara yayılabileceğinden tehlikelidir. Operasyonun hemen sonrasında anestezinin etkisi henüz geçmemişken dil tabanında ve farengeal bölgede yumuşak dokularda oluşan kanama hava yolunun tıkanmasına neden olabilir. Hasta operasyon sonrasında anestezinin etkisi geçene kadar yalnız bırakılmamalıdır. Operasyondan çok sonra meydana gelen sekonder kanama ise enfeksiyonun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Konvasiyonel yöntemlerle kolayca kontrol altına alınabilir ancak enfeksiyonun tedavisi mutlaka yapılmalıdır. 16

Operasyondan sonra herhangi bir kanama-pıhtılaşma sorunu olan hastalarda ve kanama zamanı uzun olan hastalarda klinik kullanımı pratik olan, hayvanlardan elde edilen, non-antijenik kabul edilen, trombine batırılmış jelatin süngerler kullanılabilir. Ayrıca diş operasyonlarında, spontan ya da cerrahi operasyonlar sonraso oluşan minör ve major kanamaların durdurulmasında kullanılan Celox da kanama durdurucu ajan olarak kullanılabilir. Celox yara bölgesinde tahriş ve tahribat oluşturmaz. Yerleştirmesi kolay ve ısı üretmeyen bir ajandır. 2.9.3- ÖDEM Ödem; kısaca damar dışına sıvı çıkışı olarak tanımlanabilir. Bölgedeki vazodilatasyon ve artmış vasküler permeabilite sonucu oluşur. Yapılan çalışmalrda ödemi etkileyen faktörler; operasyon süresi, operasyon sırasında uygulanan travmanın şiddeti, kullanılan anestezik solüsyonun vazokonstrüktör içeriği ve kullanma miktarı, hastanın yaşı, cinsiyeti olaral belirtilmiştir. Ayrıca cerrahi yara bölgesinin sekonder olarak kapatılmasının da ödemi azalttığı belirtilmiştir.(12,17) Operasyon sonrası şişlik kısa sürede inmezse hematom veya enfeksiyon varlığından şüphelenilmelidir. Bunlardan birinin mevcut olduğu durumlarda şiş olan bölge palpasyonda ağrılıdır, bunun aksine operasyon sonrası görülen normal ödem palpasyon sonrası ağrılı değildir. Fluktuasyon alınıyorsa pü vardır ve drene edilmektedir. Apse ya hematomun sekonder enfeksiyon olarak ya da yara içinde serbest kalan alveoler kemik parçasının bulunması sonucu meydana gelir. 17

2.9.4- TRİSMUS Gömük alt 3. molar dişin çıkarılması sonrası hafif trismus beklenir ancak bu durum birkaç gün içinde geçmelidir. 3. molar cerrahisinden sonra trismusa çoğunlukla mastikasyon kaslarının enflamasyonu neden olmaktadır. Diğer olası nedenler ise, temporomandibuler eklem travması, medial pterygoide direkt iğne travması ve submasseterk lojda enfeksiyondur. Aşırı kemik kaldırılması ve hematom da trismusa neden olabilir. Bu durumda başvurulan tedaviler şunlardır: Isı, kısa dalga diatermi, masaj ve basit egzersizleri içeren aktif tedavi. 2.9.5- PERİODONTAL HASTALIKLAR Gömük 3. molar dişlerin çıkarılmasından sonra yapılan periodontal muayene, bitişik 2. molar dişin sağlık durumu üzerindeki doğrudan etki nedeniyle meydana gelen sorunları ortaya çıkarmıştır. Periodontal cep, klinik ataşman kaybı veya 2. molar dişte kemik kaybı olabilir. 2.9.6- YUTMA SIRASINDA AĞRI VE BOĞAZ AĞRISI Gömük 3. molar cerrahisi sonrası yutma sırasında ağrı basit bir farenks ödemine bağlı olabilir. Hematom oluşumu ile birlikte görülen farenks ödeminde ise daha şiddetli ağrı hissedilir. Yutma sırasında oluşan ağrıyı ortadan kaldırmak için ağızda yavaşça eriyen benzocaine veya bir analjezik pastil verilebilir. 2.9.7- ATEŞ Operasyon sonrası vücut ısısında hafif bir artış beklenir ancak yaklşık 12-24 saat içerisinde vücut normal ısısına geri dönmektedir. Uzun sürmesi halinde cerrahi 18

yara bölgesinin lokal enfeksiyonundan şüphelenilmelidir. Yapılan kontrollerde ebfeksiyonun olmadığı görülürse sistemik bir etken olup olmadığı araştırılmalıdır. 2.9.8- ENFEKSİYON Yumuşak dokularda enfeksiyon söz konusu ise; ameliyattan sonra oluşan ve normal kabul edilen ödem kalkmaz hatta daha da artar. Enfeksiyon geç bir komplikasyon olarak ödem ortadan kalktıktan sonra da oluşabilir. Enfeksiyon oluştuğunda görülen rahatsızlıklar; hastanın ağrıdan yakınması, yükeselen ateş ve palpasyona hassas şişlik varlığıdır. Enfeksiyon durumunda tavsiye edilen tedavi; antibiyotik kullanımı ve cerrahi drenajdır. Erken fark edilirse sadece yeterli dozda antibakteriyel kullanımı ile sekonder enfeksiyon önlenebilir. Enfeksiyonun komşu lojlara ve fasial planlara yayılması, zamanında yapılan antibiyotik tedavisi ile önlenebilecektir. Dry soket (alveolitis sika dolorosa) yarı gömük mandibuler 3. molar dişlerin cerrahi çekimi sonrası görülen genel bir komplikasyondur. Dry soket etiyolojisi multi faktöryeldir (yaş, cinsiyet, oral kontraseptif kullanımı, menstrüal siklus, sigara alışkanlığı, operasyon süresi, erüpsiyon durumu, perikoronitis, antimikrobiyal ilaçlar ve gargara kullanımı gibi) Dry soket (alveolitis) oluşmaması için hasta operasyon sonrası ilk 24 saatte oral hijyenine çok dikkat etmelidir. Yapılan çalışmalarda dry soket lokal anesteziğin direkt etkisinin olmadığını göstermektedir. Dry soket oluşması durumunda kavite serum fizyolojikle yıkanır ve kavite içine analjezik bir madde yerleştirilir. Bu uygulamalar hasta tamamen ağrısız hale gelene kadar sürdürülmelidir. 19

Kemiğin enfeksiyondan etkilenmesi halinde çok ciddi sonuçlarla karşılaşılır ve osteomyelitis gelişir. Bu durum periost altında pü toplandığında ve pü iç ve dış kortikal tabakalara periostal kan akımını kesitiğinde subperiostal olarak oluşan değişiklik sonucu ortaya çıkar. Osteomyelitisin tedavisi pü nün cerahi olarak drenajı ve antibiyotik uygulamasıdır. Varsa büyük sekestrlar cerrahi olarak çıkarılmalıdır. 2.9.9- TME DE AĞRI Operasyon sırasında TME nin zorlanmsı daha sonra hastanın eklem ve masseterik bölgesinde ağrı hissetmesine neden olabilir. Ağrılar kapsüler ligamentin gerilmesi sonucu eklemdeki travma veya sublüksasyona bağlı olabilir. Bu durum genellikle tedavi edilmeden iyileşse de örtülü kapanışın mevcut olduğu hastalarda disfonsiyonun şiddtelenmesi sonucu iyileşme uzun sürebilir. Basit bir oklüzyon yükseltici plak uygulanması hastanın eklem ağrısını kısa sürede ortadan kaldıracaktır. (11,18,19,20) 2.10- POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLARIN BAĞLI OLDUĞU FAKTÖRLER Postoperatif komplikasyonların bağlı olduğu birçok faktör vardır. Bu konuda pek çok araştırma yapılmıştır. Bazı çalışmalar dişle ilişkili olan dişin horizontal pozisyonu, derinliği ve perikoronit varlığı gibi faktörler ile postoperatif komplikasyonlar arasında bağlantılar kurmuşlardır. Ayrıca ileri yaş, kadın olmak, oral kontraseptif ve tütün kullanımı gibi faktörlerin postoperatif komplikasyon riskini arttırdığı görülmüştür. Cerrahın deneyimsiz oluşu, lingual ayırma tekniği ve fazla sıkı dikiş atılması da komplikasyon riskini arttırır.(21) 20

İki köklü ve horizontal konumlu gömük 3. molar dişlerin operasyon süresinin uzaması riskinin tek köklü ve vertikal konumlu dişlere göre iki kat fazla olduğu görülmüştür. Mandibuler kanala yakın oldukları radyografide görülen dişler sinir hasarı gibi postoperatif komplikasyon için yüksek risklidir. Diş kanala yakınsa operasyon süresinin uzaması da söz konusudur. Yarı gömük olan 3. molar dişlerin tam gömük olanlara göre operasyon sonrası iki kat fazla ağrıya neden olduğu saptanmıştır.(21) Gömük 3. molar dişlerin pozisyonları da operatif komplikasyonlar üzerinde etkilidir. Mesioanguler ve horizontal pozisyondaki dişler daha az komplikasyon riski taşımaktadırlar. Submukozal 3. molarlar 3 kattan 6 kata kadar daha fazla komplikasyon riski taşırlar. Gömük 3. Molar dişlerin oklüzal düzlemle komşu dişin servikal çizgisine göre sınıflandırılmasında pozisyon A ve B durumundaki kısmen mukozal ve kemik kaplı vertikal 3. Molar dişler komplikasyon geliştirmeye en çok eğilimli dişlerdir.(20) Lokal soğuk kompresyon tedavisi(kyroterapi) genelde metabolizmayı azaltmak, enflamasyon ve hemorajiyi kontrol etmek için kullanılır. Buz kompresyonu ağrı eşiğini arttırarak boş sinir uçlarının ve periferal sinir dokularının uyarılabilirliğini azaltır. Bu sonuçlara hemodinamik, nöromuskuler ve metabolik süreçleri etkileyerek ulaşıldığı düşünülmektedir. Ortopedik rehabilitasyon ve fizyoterapide soğuk uygulaması sık kullanılsa da bunun oral ve maksillofasial cerrahideki etkinliği konusunda yeterli bilimsel çalışma bulunmamaktadır. Tedavi seansının uygun süresi, uygulama sıklığı veya tedavi programının uzunluğu hakkında bir kılavuz yoktur. 21

Forouzanfar ve arkadaşları; gömük mandibular 3. molar dişlerin cerrahi yolla çıkarılmasının ardından ağrı ve yaşam kalitesi üzerinde buz kompresyonu ve sadece kompresyon etkisini araştırmışlardır. Çalışma sonucunda gömük mandibular 3. molar dişlerin cerrahi yolla çıkarılmasından sonra kompresyon uygulamasının ağrıyı önlemede önemli bir değer olduğu tespit edilmiştir ancak buz kompresyonu ve yalnızca kompresyon uygulanan gruplar arasında önemli bir fark görülmemiştir.(22) Yapılan bazı çalışmalar sonucunda ödemin büyük oranda bireysel karakteristikler olan yaş ve cinsiyetten etkilendiğini göstermiştir. Ödem ayrıca dişin ramusla olan ilişkisine de bağlıdır. Ağrı ise dişin bulunduğu derinlik ve çekim zorluğu ile ilişkilendirilmiştir. 40 yaş üstü hastalarda ödem ortak bir bulgu iken ağrının yaşla değişen bir bulgu olmadığı tespit edilmiştir.(23) Gömük 3. molar diş cerrahisinde antimikrobiyallerin profilaktik kullanımı çok yaygındır fakat tartışmalıdır. Bu ilaçların postoperatif komplikasyon insidansını azaltabildiğine dair bazı çalışmalar olsa da aksini gösteren de vardır. Bazı yazarlara göre antibiyotik profilaksisi küçük cerrahi işlemlerde kontrendikedir ve osteotomilerde kemoprofilaksinin etkiksi konusunda şüpheler vardır. Antimikrobiyallerin bilinçsiz kullanımı istenmeyen sonuçlar doğurabilir. Bu ilaçların gereksiz reçetelendirilmesinin riskleri arasında dirençli organizmaların gelişmesi, sekonder enfeksiyon, toksisite ve alerjik reaksiyonların gelişmesi yer alır. Sekhar ve arkadaşlarının yaptıkları çalışma sonucunda gömük 3. molar dişin cerrahi çekiminde rutin preoperatif veya postoperatif antibiyotik kullanımı postoperatif komplikasyonlar açısından herhangi bir avantaj göstermemiştir.(24) Bu konuda yapılmış çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre sağlıklı hastalarda 3. molar çekiminde rutin operasyonlarda antibiyotik profilaksisi gereksizdir.(24) 22

Gömük 3. molar cerrahisinden sonra ortaya çıkması muhtemel komplikasyonların ortadan kaldırılması ya da azaltılması özellikle klinik iyileştirmenin yerine getirilemediği durumlarda dikkate değer bir hedeftir. İncelenen çalışmalar postoperatif komplikasyonların önlenmesi ya da azaltılmasında sistemik ya da lokal bir ajanın rutin kullanımının etkinliğini ortaya koymamaktadır. Cerrahi işlemden sonra kullanımı en ideal olan ajan ağrıyı haifiletmeli, ödem ve trismusu minimum seviyeye düşürmelidir, iyileşmeyi hızlandırmalı ve yan etkileri olmamalıdır. Böyle ideal bi ajan olmadığından oral cerrahlar postoperatif komplikasyonları tolere edilebilir bir seviyeye düşürmek amacıyla farklı yöntemler geliştirmişlerdir. Dikiş işlemi ile ilgili olarak lastik dren kullanımı bunlardan biridir. Bu konuda yapılan çalışmalr sonucunda varılan genel sonuçlara göre dren kullanılan hastalar postoperatif dönemde ağızlarını daha rahat açabiliyorlar, ödem miktarı da azalıyor.(25) Postoperatif komplikasyonları etkileyen bir başka faktör de cerrahi operasyon bölgesinin primer veya sekonder iyileşmeye bırakılmasıdır. Sekonder iyileşmede skoet, oral kavite ile bağlantı halinde kalır, primerde ise soket sıkı bir şekilde kapatılır. Sekonder iyileşmenin potansiyel olumsuz sonuçları; cerrahi sonrası tedavi süresinin uzaması, konforsuzluk süresinin daha uzun olması, devamlı ağrı ve alveoler osteit insidansının artması olarak değerlendirilir. Henrikson yaptığı çalışma sonucunda soketin sekonder olarak kapatılmasının daha az rahatsızlığa neden olduğunu, daha az ödem ve ağrı oluştuğunu belirtmiştir. Dubois her iki gömük mandibular 3. moları da aynı zamanda çektiği çalışmasında sol tarafı primer, sağ tarafı ise 2. molar dişe komşu bölgede 6mm lik bir boşluk bırakarak sekonder iyileşmeye bırakmıştır. Sekonder iyileşme olan sağ tarafta ödem ve ağrının daha az görüldüğünü ve hasta konforunun arttığını belirtmiştir. 23

Hollan ve Hindle ise diğer çalışmalarla aynı sonucu elde etmiş ancak farklı olarak primer iyileşme olan cerrahi operasyon bölgesinin 30. günde daha iyi durumda olduğunu belirtmişlerdir.(19,26) Brabander ve Cattaneo yaptıkları çalışmada bir grupta 2. molar dişin distalinde açık bırakılan sokete vazelin emdirilmiş dren yerleştirmişler ve sekonder iyileşmeye bırakmışlardır. Diğer grupta ise yine operasyon bölgesi açık bırakılmış ancak dren yerleştirilmemiştir. Sonuç olarak dren yerleştirilmesinin ağrı ve ödem miktarını etkilemediğini belirtmişlerdir.(26) Rakprasitkul ve Pairuchves ise sadece primer iyileşme ile 3. günde çıkarılacak küçük bir drenaj tüpü yerleştirilen primer iyileşmeyi karşılaştırmışlardır. Ağrı şiddeti açısından önemli bir farklılık gözlenmemiştir ancak drenaj yerleştirilen grupta ödemin, ağız açıklığı kısıtlamasının ve kanamanın daha az görüldüğünü belirtmişlerdir.(26) Gömük 3. molar cerrahisi sırasında kaldıırlan flep tasarımları da operatif iyileşme üzerinde etkilidir. Yapılan bir çalışmada 2. molar dişin periodontal cep derinliği, ağrı, trismus ve ödem bakımından marginal ve paramarginal flep tasarımları karşılaştırılmıştır. Sonuçta primer yara iyileşmeleri farklı bulunurken her iki teknikte de benzer ağrı, trismus ve ödem seviyeleri görülmüştür.(25) Başka bir çalışmada periodontal komplikasyonlar açısından flep dizaynına ilişkin bir farklılık oluşmadığı tespit edilmiştir.(18) 24

3- MATERYAL VE METOD Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi kliniğine çeşitli nedenlerle başvuran 81 bayan, 49 erkek olmak üzere toplam 130 hastanın operasyonu gerçekleştirilen 132 gömük mandibular 3. molar dişi çalışmalarımıza dahil edilmiştir. Başvuran hastalardan 49 nun bu dişlerden herhangi bir yakınmaları olmadığı tespit edildi. 130 hasta üzerinde yapılan çalışmada gömüklük pozisyonu, diş numarası, ve hasta yakınmaları içeren çalışmada hastalara ait bilgiler Tablo 3 te görülen formlara kaydedildi. Adı Soyadı Doğum Tarihi Diş No Başvuru Sebebi Gömüklük Çeşidi Kullanılan Flep Tekniği Tablo 3 Çalışmaya dahil edilen 130 hastanın cinsiyet ve operasyon uygulanan diş sayısı Tablo 4 te görülmektedir. 25

Cinsiyet Hasta sayısı Diş sayısı Bayan 81 83 Erkek 49 49 Toplam 130 132 Tablo 4 Dişlerin gömüklük pozisyonlarını değerlendirmek için WİNTER sınıflandırması (Tablo 5) ile gömüklük durumunu grafikler halinde belirledik (Tablo 6). Dişin konumu Vertikal Horizontal Mezioanguler Distoanguler İnverted Dişin uzun ekseninin ikinci molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre Komşu dişe dik, oklüzal düzleme dik, uzun eksen 2. molara paralel Komşu dişe dik, oklüzal düzleme paralel Komşu dişe eğimli Ramus mandibulaya eğimli Olağan dışı pozisyon Tablo 5 Vertikal Pozisyonda Mezyoanguler Pozisyonda Şekil 8 Şekil 9 26

Distoanguler Pozisyonda Horizontal Pozisyonda Şekil 10 Şekil 11 Atipik Pozisyonda Şekil 12 Dişin konumunun komşu kemik ve yumuşak doku ile ilişkisine göre; Oklüzal yüzeyi tamamen görünüyorsa Tam olarak sürmüş Tüberküller mukozadan görünüyorsa Yarım mukozal retansiyonlu Tüberküller tamamen mukoza ile örtülüyse Tam mukozal retansiyonlu 27

Kısmen kemik kısmen mukoza ile örtülüyse Yarım kemik retansiyonlu Diş tamamen kemik ile örtülüyse Tam kemik retansiyonlu olarak değerlendirdik. Tam Sürmüş Tam Mukozal Retansiyonlu Şekil 13 Şekil 14 Yarım Kemik Retansiyonlu Tam Kemik Retansiyonlu Şekil 15 Şekil 16 28

Yarım Mukozal Retansiyonlu Şekil 17 29

4- BULGULAR Pozisyonlar ile ilgili çalışmada; gömük 3. molar dişin uzun ekseninin ikinci molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre olan sınıflandırması esas alındığında (Tablo 7) hastalardaki 132 gömük 3. molar dişin % 14.6 sının vertikal (Şekil 8),%48.48 inin horiztontal (Şekil 11), %25.75 inin mezyoanguler (Şekil 9), %13.63 ünün distoanguler (Şekil 10), %0.92unun ise inverted pozisyonda olduğu belirlenmiştir. Gömük 3. molarların pozisyonları Tablo 6 da görülmektedir. Gömük 3. Molarların Pozisyonu (N) (%) Vertikal 14 14.6 Mezyoanguler 34 27.75 Distoanguler 18 13.63 Horizontal 64 48.48 İnverted 2 0.9 Toplam 132 100 Tablo 6 Çalışmamızdan çıkardığımız bir diğer sonuç ise gömük 3. molar dişin komşu kemik ve yumuşak doku ile ilişkisine göre olan sınıflandırılmasıdır. Gömük 3. Molarların gömüklük pozisyonları Tablo 7 de görülmektedir. 30

3. molarların Pozisyonu (N) (%) Yarım Mukozal Retansiyonlu Yarım Kemik Retansiyonlu Tam Kemik Retansiyonlu Tam Mukozal Retansiyonlu 73 50.30 7 5.30 46 38.84 6 4.54 Toplam 132 100 Tablo 7 Hastaların % 37.12 sinin gömük 3. molar dişlerinden kaynaklı herhangi bir yakınmaları olmadığı saptanırken % 50.75 inin ağrı, %18.93 ünün enfeksiyon yakınmaları, %6.06 sının ortodontik nedenlerle ve % 8.33 ünün ise çürük ve hassasiyet yakınmaları olduğu saptandı. Bu çalışmamıza göre yaşa göre cinsiyet ve no dağılımı Tablo 8 de görülmektedir. Bu tabloya göre gömük 3. molar dişlerin en sık görüldüğü yaş aralığı 21-25 tir. 31

38 48 K E K E 16-20 4 1 8 3 21-25 11 6 22 7 26-30 12 11 9 5 31-35 3 4 6 6 36-40 3 2 2 2 41-45 0 1 1 0 46-50 0 0 0 0 51-55 0 0 2 1 56-60 0 0 0 0 61ve üzeri 0 0 0 0 Tablo 8 Hastaların başvuru nedeni oluşturan yakınmaları ile ilgili çalışmada; anketlerden çıkan sonuçlar incelendiğinde ağrı yakınması olan hastaların %34 ünde herhangi bir başka yakınmanın olmadığı, geri kalanlarda ise en az bir tane enfeksiyon kaynaklı yakınmanın ağrıya eşlik ettiği saptanmıştır. Ağrıya eşlik eden yakınmaları sıklık sırasına göre; şişlik, ağız kokusu, dişeti rahatsızlıkları ve ağız açmada zorluk şeklinde yazabiliriz. Genel olarak hastaların % 20 si tek bir semptomla % 28 i iki %21 i ise üç semptomla kliniğe başvurmuşlardır. 32

5- TARTIŞMA Meral ve arkadaşlarının, yaşları 16-56 arasında değişen (ortalama 23) 182 erkek, 118 kadın olmak üzere toplam 300 hastada gerçekleştirdikler çalışmada kemik ve mukoza ilişkisini belirten sınıflandırmaya göre yarım oklüzal retansiyona rastlandığı belirtilmiştir. Bizim sonuçlarımıza göre ise yine yarım mukozal retansiyona en çok rastlanılmıştır. Gömük 3. molar dişin uzun ekseninin 2. molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre sınıflandırılmasında 139 hastada (%46,2) vertikal konumlu, okluzal düzlemin komşu dişin servikal çizigisi ile olan konumuna göre değerlendirilmeisnde ise 126 hastada (%41,8) Pozisyon B (Dişin en yüksek kısmı, oklüzal düzlem ile komşu dişin servikal çizgisi arasındadır) olarak belirlenmiştir. Mandibular 3. molar dişin ramusla olan ilişkisine göre yapılan sınıflandırmaya göre ise 125 hastada (%51,2) classii retansiyon ( Komşu dişin distali ile ramus arsında 3. Moların mesio-distal boyutundan daha az yer vardır) mevcut olduğu saptanmıştır.(12) Liedholm ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada yaş ortalaması 29 olan, 350 sinin bayan olduğu 666 hasta incelenmiş ve 399 hastada (%60) yarım oklüzal retansiyon, 154 hastada (%23) tam mukoza retansiyonu, 32 hastada (%5) tam kemik retansiyonu ve 81 hastada (12) ise dişlerin sürmüş yani gömük olmadığı saptanmıştır. Çekilen 3. molarlardan 221 tanesinin masioanguler, 191 tanesinin (%29) vertikal, 139 tanesinin (21) distoanguler ve 115 tanesinin (%17) ise horizontal pozisyonda olduğu beliritlmiştir.(26) Bizim çalışmamızda ise bu çalışmadan farklı olarak en sık görülen pozisyon horizontal pozisyondur, daha sonra sırasıyla mesioanguler, distoanguler ve vertikal pozisyonlar görülür. 33

Tuğsel ve arkadaşlarının 100 öğrenci (50 bayan, 50 erkek) üzerinde yaptıkları çalışmada 3. molar dişlerin genel olarak %50 sinin sürme zorluğu gösterdiği (%33 ünün tam gömük, %17 sinin yarı sürmüş ) %34 ünün tam sürmüş, %10 unun hiç oluşmamış (agenezis) ve %16 sının da çekilmiş olduğu belirtilmiştir.(10) 3. molar dişerlin sınıflandırılması, operasyon öncesi cerrahi işlemin seyrine karar verebilmek açısından faydalıdır. Sınıflandırma sonucunda dişlerin konumuna bağlı olarak ortaya çıkabilecek özel zorluklara karşı hazırlıklı olmamız gerekir. 5.1- DİŞLERİN KONUMUNA BAĞLI ÖZEL ZORLUKLAR a) Oblik (eğik) Konum): Mesial orayantasyon durumunda, dişi en kolay çıkarma yolu, dişin kron kısmının parçalanmasıdır. Dişi çıkarabilmek için mesial engelin kaldırılması gerekir. Frezin uzunluğu tam bir kesim yapabilmek için yeterli olmayabilir ( dişin mesiodistal çapı çok önemlidir). Kaldırıcı bir hareketle kesimi tamamlamaya çalışmak kısmi bir kırık oluşumuna neden olabilir. Bu da dişi hareket ettirmeyi imkansız kılan bir engel bırakır. Dolayısıyla dişte tam bir seksiyon yapılabilmesi için uzun bir frez kullanılması veya daha büyük distal osteotomi yapılması gerekmektedir. Kimi zaman zorluk çok derine inen köklerde veya eğik ya da ankiloze olmuş tepe kısımlarında görülür. Bu durumda kökleri ortaya çıkarmak için distal alanda kemik yeteri kadar kaldırılmalı ve kökler ayrılmalıdır. b) Horizontal Konum: Belirli bir deneyimi gerektirir. Çıkarılmasını kolaylaştırmak için tüm dişin en azından iki koroner ile koronoradiküler seksiyonunun parçalanması gerekir. Zorluk, dişin altta kalan parçasının horizontal konumundan kaynaklanır. Bu durum dişin 34

ortaya çıkarılması için önemli miktarda osteotomi yapılmasını gerektirir. Lingual sinire hasar vermemek için dikkatli olunması gerekir. c)vertikal Konum: Oldukça sık görülen bir durumdur. Diş tuzağı denilen türü temsil eder. Bazı diş hekimleri küçük bir distal insizyon ve osteotomiden sonra alt 3. molar dişi davye kullanarak klasik yöntemlerle çekmek gibi bir yanlış yapabilirler. Bu durumda koroner fraktür nerdeyse kaçınılmaz olup müdahaleyi zorlaştırır. Önemli büyüklükte osteotomi gerçekleştirilmeli ve dikey parçalama yapılmalıdır. Dişin davye ile alınmadan önce yeterince hareketli olması gerekir. Alt çenedeki vertikal konumlanmalar n.lingualis inferior ile de bağlantı oluşturur. Bu durumda damar sinir paketinin zarar görmesinden ve mandibular kanalla olan yakınlıktan süphelenilir.(17) Tuğsel ve arkadaşları 50 bayan 50 erkek toplam 100 öğrenci üzerinde araştırma yapmışlardır. 100 öğrencinin %85 inde 3. molar dişin herhangi bir patolojik olay yaratmadığı, %4 ünde perikoronitis, %3 ünde perikoronitis ve TME şikayeti, %2 sinde trismusla beraber perikoronitis, %1 inde perikoronitis ve ağrı, %1 inde ise sadece trismus olduğu beliritlmiştir.(10) Biz de çalışmamızda çeşitli derecelerde ağrıya eşlik eden yakınmalardan en çok şişliğin daha sonra ise sırasıyla ağız kokusu, dişeti rahatsızlıkları ve ağız açmada zorluk olduğunu tespit ettik. Diş hekimliğinde en sık postoperatif ağrı, gömük 3. molar dişlerin çekiminden sonra görülen ağrıdır. Postoperatif 2-4 saatten sonra ( anestezinin etkisi geçtikten sonra) hiperlajezi ve enflamasyon belirtileri ortaya çıkar, 6. saatten sonra en şiddetli hissedildiği süreç başlar. Araştırmalarda olguların %40-60 ında orta ve şiddetli ağrı belirtilmiştir. 35

Nörholt; 3. molar diş cerrahisi sonrasında, %34 olguda hafif ağrı varlığı ve ağrısız olguların olduğunu saptamıştır. Olguların sağlıklı olarak ağrılarını ifade edebilmeleri için lokal anestezinin etkisinin bittiğinden emin olunmalıdır. Ancak yine de hastaların göreceli olan ağrı kavramını anketlerimize doğru yansıttıklarından emin olamayız. Çünkü bireylerin ağrı eşikleri farklıdır.(28) 36

6- SONUÇ Gömük mandibular 3. molar dişlerle ilgili Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi kliniğine Kasım 2009 ile Nisan 2010 tarihleri arasında çeşitli nedenlerle başvuran 81 i bayan, 49 u erkek olmak üzere toplam 130 hasta üzerinde çalışma gerçekleştirdik. Gömük mandibular 3. molar dişin uzun ekseninin 2.molar dişin uzun ekseni ile oluşturduğu açıya göre komşu kemik ve yumuşak doku ilişkisine göre olan gömüklük sınıflandırması ile hastaların yakınmalarını araştırdığımızd çalışmamızdan elde ettiğimiz sonuçlarda; % 48,48 horizontal pozisyonun en çok görüldüğünü, bunu da sırasıyla mezyoanguler, vertikal ve distoanguler pozisyonun izlediğini, % 50.30 oranla yarım mukoza retansiyonunu da sırasıyla tam kemik ratansiyonu, yarım kemik retansiyonu ve tam mukozal retansiyonun izlediğini saptadık. Aynı çalışmada hastaların % 50.75 oranında ağrı, %18.93 oranında enfeksiyon, 58.23 oranında çürük ve hassaiyet yakınması vardı, %37.12 oranında ise herhangi bir yakınması yoktu. Operasyonlarda kullanılan flep teknikleri bakımından hastların % 98 inde yarım trapez şeklinde flep kaldırılarak operasyon uygulanmıştır. Aşağıda yarım trapez flep tekniğinin uygulandığı bir vaka görülmektedir.(resim 8) Resim 9 da ise operasyondan sonra primer olarak kapatılmış bir operasyon bölgesi görülmektedir. 37

Resim 8 Ağrıya eşlik eden yakınmalar incelendiğinde; sıklık sırasına göre; şişlik, ağız kokusu, dişeti rahatsızlıkları ve ağız açmada zorluk sıralanmakla beraber bu belirtiler enfeksiyonun belirtileri olarak değerlendirilmiştir. Hastaların % 20 si tek bir semptomla % 28 i iki %21 i ise üç semptomla kliniğe başvurmuşlardır. Resim 9 38

7-ÖZET Toplumun gömük 3. molar dişlerden etkilenme düzeyinin yüksek olması bizi bu konuda çalışma yapmaya yöneltti. Genel olarak gömük 3. molar dişlerin cerrahi çekimi sonrası ortaya çıkan ağrı, ödem, kanama, sinir hasarı, perodontal yıkım, enfeksiyon gibi komplikasyonlar preoperatif ve postoperatif dönemde pek çok faktöre bağlı olarak farklılık gösterirler. Bunlar; operasyon süresi, oral cerrahın yeteneği, dişin gömüklük sınıflaması, hastanın sistemik durumu, yaşı, cinsiyeti,preoperatif ya da postoperatif dönemde antibiyotik kullanıp kullanmadığı, perikoronit varlığı, flep tasarımı, primer ve sekonder yara iyileşmesi gibi faktörlerdir. Postoperatif dönemde hasta konforunu azaltan en ve en sık görülen komplikasyonlar ağrı ve ödemdir. Ödem miktarı; dişin pozisyonu, hastanın yaşı ve cinsiyetle direkt ilişkiliyken, ağrının; pre-operatif enfeksiyon varlığı, hastanın ağrı eşiği, operasyon travması ve operasyon süresi ile ilişli olduğunu düşünmekteyiz. Yeterli zaman ve uygun koşullarda yapılan gömük 3. molar cerrahisi sonrasında ağrı ve ödem komplikasyonlarının minimum derecede görüldüğü belirlenmiştir. Gömük 3. molar diş cerrahisi öncesinde yapılması gereken en önemli hazırlık iyi bir planlamadır. Gömük diş, radyografilerin de yardımıyla sınıflandırılmalı ve operasyon öncesinde hekim karşılaşabileceği zorlukları bilmelidir. 39

8- KAYNAKLAR 1. Stepherd JP. Surgical removel of third molars. BMJ. 1994;309:620-621. 2. Lınden Van Der W, Cleaton-Jones P, Lownıe M. Diseases and lesions associated with third molars. Review of 1001 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995;79:142-145. 3. Mercıer P, Precıous D. Risks and benefits of removal of impacted third molars. Int J Oral Maxillofac Surg. 1992; 21: 17-27. 4. Mumenya R, Feinmann C, Harris M. Third molar surgery: An audit of the indications for surgery, postoperative complaints and patient satisfaction. Br J Oral Maxillofac Surg. 1995;33:33-35. 5. Bataineh AB, Albashaireh Z.S, Hazza a AM. The surgical removel of mandibular third molars: A study in decision making. Quintessence Int. 2002;33:613-617 6. Lysell L, Rohlin M. A study of indications used for removel of the mandibular third molar. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988;17:161-164. 7. Bruce RA, Frederickson GC, Small GS. Age of patients and morbidity associated with mandibular third molar surgery. J Am Dent Assoc. 1980;101:240-245. 8. DOĞAN A., DOĞAN O.M. Dental Morfoloji Ankara-1999, s:137-154 9. ODUSANYA S.A., ABAYAMİ I.O. Third molar eruption among rural Nigerians Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1995 79 48-28 10. TUĞSEL Z., KANDEMİR S., KÜÇÜKER F. Üniversite öğrencilerinde üçüncü molarların gömüklük durumlarının değerlendirilmesi Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2001, cilt:4,sayı:2 s:102-103 40

11. TÜRKER M., YÜCETAŞ Ş. Ağız, Diş, Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Ankara 2004 s:221-239 12. MERAL G., SAYSEL M., ÖKTEN S. The surgical removal of third molars: patient profile and preoperative parameters Hacettepe Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2005, cilt: 29, sayı4, s:56-61 13. BELL W.G., RODGERS J.M., GRIMER R.J. Et al. The accuracy of dental panoramic tomographs in determining the root morphology of mandibular third molar teeth before surgery éoral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Oral Endod. 2003 : 95 : 119-25 14. YAZICI S., KÖKDEN A., TANK A., Gömük dişler üzerine retrospektif çalışma Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2002 cilt:5 sayı:2 15. ADEYEMO W.L. Do pathologies associated with impacted lower third molars justify prophylactic removal? A critical review of the literature Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2006:102. 448-52 16. ER N., MERAL G., AKALIN A., BAYRAMOV I. Impacted teeth, Malpractice and mandible fractures: 2 case reports Hacettepe Diş hekimliği Fakültesi Dergisi 2005 cilt :29 sayı:4 s:89-93 17. KOUAME P., SOUAGA K. AMANTCHI D. Les difficultes de La Chirurgie des dents de sagesse inferieures au cabinet en cote d ivoire 2002 18. ROSA A.L., CARNEIRO M.G., LAVRADOR M.A. et al. Influence of flap desing on periodontal healing of second molars after extraction of impacted mandibular third molars Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2002:93:404-7 41

19. KIRK D.G., LISTON P.N., TONG D.C., et al. Influence of two different flap desing on incidence of pain, swelling, trismus, and alveolar osteitis in the week following third molar surgery Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Oral Endod 2007:104 : e1-6 20. ALMENDROS- MARQUES N., BERINI-AYTES L., GAY-ESCODA C. Influence of lower molar position on the incidence of preoperative complications Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod 2006: 102:725-32 21. BENEDICTSDOTTIR I.S.,WENZEL A., PETERSEN J.K. et al. Mandibular third molar removal: risk indicators for extended operation time, postoperative pain, and complications Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod 2004; 97:438-46 22. FOROUZANFART T., SABELIS A., AUSEMS S., et al. Effect of ice compression on pain after mandibular third molar surgery: a single-blind randomized controoled trial Oral and Maxillofacial Surgery 2008 23. YUASA H. SUGIURA M. Clinical postoperative findings after removal of impacted mandibular third molars: prediction of postoperative facial swelling and pain based on preoperative variables British journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2004,42,209-214 24. SEKHAR C.H., NARAYANAN V., BAIG M.F., Role of antimicrobials in third molar surgery: prospective, double blind, randomized, placebocontrolled clinical study british journal oforal and Maxillofacial Surgery 2001, 39, 134-137 25. NZUBECHUKWUNEKE F., CHIMAOJI, BIRCHSAHEEB D. A comparative study of the effect of using a rubber drain on postoperative 42

discomfort following lower third molar surgery International Oral and Maxillofacial Surgery 2008 26. PASQUALINI D., COCERO N., CASTELLA A., et al Primary and secondary closure of the surgical wound after removal of impacted mandibular third molars: a comparative study International Oral and Maxillofacial Surgery 2005: 34:52-57 27. LIEDHOLM R., KNUTSON K., LYSELL L., ROHLINS M. Mandibular third molars: oral surgeons assessment of the indications for removal british Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1999:37:440-443 28. ÖZYUVACI E., ÖZYUVACI H., Diş Hekimliğinde Postoperatif Ağrı Kontrolü Değerlendirilmesi Akademik Dental Dişhekimliği Dergisi cilt:5, sayı :2, 2003 sayfa: 22-25 43

9- ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında Ağrı da doğdum. İlköğrenimi Denizli Atatürk İlköğretim Okulunda; orta öğrenimi ise Denizli Anadolu Lisesinde okudum. 2004 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine kayıt oldum. 44