APO-GO 20 mg/ 2ml ENJEKSĠYONLUK SOLÜSYON ĠÇEREN AMPUL Formülü: Her bir ampul içerisinde; etken madde olarak 10 mg/ml apomorfin hidroklorür (% 1 ağırlık/hacim) bulunur. Toplam doz 20 mg/ 2 ml dir. Diğer BileĢenler: Sodyum metabisülfit (E223), Hidroklorik asit (% 37), Sodyum hidroksit (% 99), enjeksiyonluk su. Farmakolojik Özellikleri: Farmakodinamik özellikler: Farmakoterapötik grup : Dopamin agonistleri, N04B C07 Apomorfin, dopamin reseptörlerinin direkt stimülanıdır ve hem D1 hem de D2 reseptör agonisti özelliklerine sahipken, levodopa ile transport ya da metabolik yolakları paylaģmaz. Hernekadar, deneysel hayvanlarda, apomorfin kullanımı, nöro- striatal hücreleri baskılıyorsa ve düģük dozunun lokomotor aktivite de bir azalmaya sebep olduğu bulunduysa da (endojen dopamin salınımının presinaptik inhibisyonu olarak düģünülür), parkinsona bağlı motor disabilite üzerine etkisi post- sinaptik reseptör bölgelerindeki gibi aracılık edilmektedir. Bu bifazik etki aynı zamanda insanlarda da görülmektedir. Farmakokinetik özellikler: Apomorfin bir potent agonist olarak parkinson ve diğer nörolojik hastalıkların akut ve kronik çalıģmalarında kullanılmıģtır. Subkütan enjeksiyon sonrası, metabolizması, 33 ( 3.9) dakikalık eliminasyon yarı- ömrü ve 5( 1.1) dakikalık dağılma yarı- ömrü ile, iki kompartmanlı model olarak tanımlanabilir. Serebrospinal sıvıdaki apomorfin seviyesi ile klinik cevap iyi iliģkilidir; ilacın dağılımını en iyi iki- kompartmanlı model tanımlar. Apomorfin, klinik etkisinin hızlıca baģlaması (4-12 dakika), hızlı bir klerens ile açıklanan ilacın etkisinde kısa bir duraksama (yaklaģık 1 saat) ile korelasyon içinde, subkütan dokudan 1
hızlıca ve tam olarak absorbe olur. Apomorfin metabolizmasının, totalin yaklaģık olarak yüzde onu Ģeklinde glukuronidasyon ve sülfonasyon aracılığıyladır ; diğer yolaklar tanımlanmamıģtır. Endikasyonları: Diğer dopamin agonistleri ve/ veya levodopa (periferal dekarboksilaz inhibitörü ile) ile kiģisel olarak titre edilmesine karģın inatçı Parkinson lu hastalarda, düzensiz değiģim gösteren motor disabilitelerinin ( on-off fenomoni) tedavisinde endikedir. Kontrendikasyonları: Solunum depresyonu, bunama, psikotik hastalık ya da karaciğer yetersizliği olan hastalarda kontrendikedir. Ġntermittent apomorfin HCl tedavisi, ciddi diskinezi ya da distoni gösteren ve levodopaya yanıtı on olan hastalarda uygun değildir. Apo-go, apomorfin ya da ürünün diğer bileģenlerine karģı aģırı duyarlılığı bilinen hastalarda kullanılmamalıdır. Apo-go 18 yaģın altındaki çocuk ve adelosanlar için kontrendikedir. Uyarılar/ Önlemler: Apomorfin HCl, bulantı ve kusmaya eğilimli olan, böbrek, akciğer yada kalp hastalığı olan kiģilerde dikkatle verilmelidir. YaĢlı ve/ ya da bunamıģ hastalarda tedavinin baģlangıcında ekstra dikkat önerilir. Öncesinde domperidon tedavisi uygulanan kiģilerde, kalp hastalığı olan ve/ ya da antihipertansifler gibi vazoaktif ilaçları alan hastalarda ve özellikle de, öncesinde postural hipotansiyon gösteren hastalarda, apomorfin hipotansiyona neden olduğundan dikkat tecrübeyle alınmalıdır. Apo-go Ampul 10 mg/ml Enjeksiyonluk Solüsyon nadiren ciddi allerjik reaksiyonlar ve bronkospazma neden olabilen sodium metabisülfit içermektedir. Levodopa ve apomorfin ile tedavi gören hastalarda hemolitik anemi bildirilmiģtir. Apomorfin tedavisinin levodopa ile birlikte hemolitik anemi insidensini değiģtirip değiģtirmediği belli değildir. Apomorfin ile birlikte levodopa verildiğinde düzenli aralıklarda hemotoloji testleri yapılmalıdır. 2
Özellikle dar terapötik açılı diğer tıbbi ürünlerle apomorfin kombine edildiğinde dikkat edilmelidir. ĠlerlemiĢ parkinsonlu çoğu hastada nöropsikiyatrik problemler de görülebilir. Apomorfin ile tedavinin bazı hastalarda nöropsikiyatrik rahatsızlıkları artırdığına iliģkin kanıtlar mevcuttur. Bu hastalarda apomorfin kullanıldığında özel dikkat verilmelidir. Apomorfin uyku haline neden olabilir ve diğer dopamin agonistleri özellikle parkinsonlu hastalarda ani uyuma epizodlarına neden olabilir. Hasta bu konuda bilgilendirilmeli ve apomorfin ile tedavi sırasında araç ve makine kullanırken dikkat etmesi konusunda uyarılmalıdır. Uyku hali geliģen hasta, araç ve makine kullanmamalıdır. Ayrıca, dozajın azaltılması veya tedavinin sonlandırılması düģünülmelidir. Apomorfin dahil parkinson hastalığının dopamin agonistleri ile tedavi edildiği hastalarda patolojik olaylar, cinsel istek artıģı ve hiperseksüalite bildirilmiģtir. Hamilelik ve laktasyonda kullanım: Gebelik Kategorisi: C Tedavi edilen popülasyonun yaģı nedeniyle hamilelik oluģumu beklenmez. Hayvan çalıģmaları, hamilelik üzerine etkiler, embiryo-fetal geliģim, postnatal geliģim üzerine yeterli değildir. Ġnsanlar için potansiyel risk bilinmemektedir. Çocuk yapma yaģındaki kadınlara veya hamile kadınlara apomorfin verildiğinde dikkat tecrübeyle alınmalıdır. Emzirme Apomorfinin anne sütüne geçip geçmediği bilinmemektedir. Bununla birlikte, apomorfin HCl tedavisi sırasında emzirmeden sakınılmalıdır. Araç ve makine kullanımına etkisi: Uyku ve/veya ani uyku epizodları olan ve apomorfin ile tedavi gören hastalar uyku hali veya epizodları geçinceye kadar ciddi hasar ve ölüm riski altında olan, dikkatin azaldığı durumlarda bu aktivitelerin yapılmaması konusunda (ör; araç kullanımı) uyarılmalıdır. Yan Etkiler: Çok yaygın (> % 10): 3
Hastaların çoğunda, subkütan enjeksiyon bölgesinde genellikle lokal sertleģme ve nodüller (genellikle asemptomatik) geliģebilir. Apomorfin HCl in yüksek dozlarını alan hastalarda, bunlar inatçı olabilir ve eritemi, hassasiyet ve sertleģme alanlarında bir artıģa götürebilir. Bu hastaların, deri biyopsisi yapılan yerlerinde panikül bildirilmiģtir. Ülserasyon alanının enfekte olup olmadığın değerlendirmek için dikkat alınmıģ olmalıdır. Bu lokal subkütan etkiler, enjeksiyon bölgesinin rotasyonu, nodüllü sertleģme alanlarına (eğer mümkünse) ultrason kullanım olasılığı ile bazen azaltılabilir. Yaygın (% 1-10): Genellikle, domperidon kullanımının kesilmesinin bir sonucu olarak özellikle apomorfin tedavisine ilk baģlandığında bulantı ve kusma oluģabilir. Tedavinin baģlangıcında apomorfin HCl in her dozu ile geçici sedasyon oluģabilir; bu genellikle ilk birkaç hafta içinde çözülür. Apomorfin uyku hali ile karakterizedir. Parkinsonlu hastalarda nöropsikiyatrik rahatsızlıklar yaygındır. Apo-go bu hastalarda özel dikkatle verilmelidir. Apomorfin HCl tedavisi sırasında nöropsikiyatrik rahatsızlıklar (geçici hafif konfüzyon ve görsel halusinasyonlar dahil) oluģabilir. Yaygın değil (% 0.1-% 1): Postural hipotansiyon sıkça görülmez ve görüldüğünde genellikle geçicidir. Apomorfin, bazı ciddi vakalarda on periyodu sırasında diskineziyi indükleyebilir ve hastaların çok azında tedavinin kesilmesiyle sonuçlanabilir. Özellikle yüksek dozlarda apomorfin dahil Parkinson hastalığının tedavisinde dopamin agonistleri ile tedavi gören hastalarda, genellikle geri dönüģümlü doz azaltılması veya tedavinin bırakılmasına kadar götüren patolojik semptomlar, cinsel istekde artıģ ve hiperseksüalite belirtilerinin görüldüğü bildirilmiģtir. Agresyon ve ajitasyon dahil diğer davranıģ anormallikleride bildirilmiģtir. Penis ereksiyonunda artıģ bildirilmiģtir. Lokal veya yaygın kızarıklıklar bildirilmiģtir. Levodopa ve apomorfin ile tedavi gören hastalarda hemolitik anemi bildirilmiģtir. Levodopa ile birlikte apoomorfin tedavisinin hemolitik anemi insidensini değiģtirip değiģtirmediği bilinmemektedir. Apomorfin ve levodopa alan hastalarda pozitif Coombs testi bildirilmiģtir. 4
Solunum güçlükleri bildirilmiģtir. Nadir (% 0.01- % 0.1): Apomorfin HCl ile tedavi sırasına, euzonofili nadiren görülebilir. Sodyum metabisülfit varlığından dolayı anafilaksi ve bronkospazm dahil allerjik reaksiyonlar oluģabilir. BEKLENMEYEN BĠR ETKĠ GÖRÜLDÜĞÜNDE DOKTORUNUZA BAġVURUNUZ Ġlaç EtkileĢimleri ve Diğer EtkileĢim Ģekilleri: Apomorfin HCl ile tedavi için seçilen hastalar, parkinson hastalığının konkomitant tedavisini almıģ olmak için hemen hemen katidir. Apomorfin HCl tedavisinin baģlangıç basamağında hastalar, beklenmeyen yan etkiler ya da potent etki belirtileri için gözlenmelidir. Nöroleptik ilaçlar, apomorfin ile kullanılırlarsa, antagonistik etki gösterebilirler. Klozapin nöropsikiyatrik komplikasyon semptomlarını azaltmak için kullanılıyorsada, apomorfin ve klozapin arasında potansiyel etkileģim bulunmaktadır. Dopamin agonistleri ile tedavi gören parkinsonlu hastalarda eğer nörolojik bir tıbbi ürün kullanılırsa, mini-pompa veya Ģırınga sürücüsü ile verilen apomorfin dozunda dereceli azaltma düģünülmelidir (Dopaminerjik tedavinin ani geri çekilmesiyle nadiren nöroleptik malign sendrom semptomları bildirilmiģtir). Kullanım ġekli ve Dozu: Apo-Go Ampul 10 mg/ml Enjeksiyonluk Solüsyon, intermittent bolus enjeksiyonla subkütan kullanım içindir. Apo-Go Ampul 10 mg/ml Enjeksiyonluk Solüsyon, aynı zamanda, mini pompa veya Ģırınga-sürücüsü ile sürekli subkütan infüzyonla da kullanılabilir. Apomorfin intravenöz yolla kullanılmamalıdır. Dozaj YetiĢkinler Uygulama Apo-go enjeksiyonları için uygun hastaların seçimi: 5
Apo-go ile tedavi için seçilen hastaların, hastalığın off semptomlarının baģlamasını tanıyabilecek kapasitede olması ve kendi enjeksiyonlarını kendileri yapabilecek ya da gerekli olduğunda enjeksiyonu yaptırabilecek sorumlu kiģileri olmalıdır. Tedaviye baģlamasından önce, hastaların en az iki gün boyunca, günde üç kez, genellikle 20 mg domperidon tedavisine yerleģtirilmesi esansiyeldir. Apomorfin, uzman bir kliniğin kontrollü ortamında baģlanmıģ olmalıdır. Hasta, Parkinson hastalığının tedavisinde tecrübeli olan bir doktor (ör; nörolog) tarafından değerlendirilmiģ olmalıdır. Dopamin agonistleriyle veya olmadan levodopa ile hastaların tedavisi, Apo-Go tedavisine baģlamadan önce tercih edilen bir özelliktir. Başlangıç dozunun tayini Her bir hasta için uygun doz, yavaģ yavaģ artan doz planıyla değerlendirilir. ġu plan önerilir: YaklaĢık olarak 15-20 mikrogram/ kg a karģılık gelen 1 mg apomorfin HCl (0.1 ml), hipokinetik ya da off periyodu sırasında subkütan olarak enjekte edilmelidir. Hasta, motor yanıt için 30 dakika boyunca gözlenir. Eğer, yanıt yoksa, ya da yetersiz yanıt varsa, ikinci doz olan 2 mg apomorfin HCl (0.2 ml) subkütan olarak enjekte edilir ve hasta, yeterli cevap için 30 dakika daha gözlenir. Dozaj, tatmin edici bir motor yanıt elde edilinceye kadar takip eden enjeksiyonlar arasında en az 40 dakika olmak üzere, azar azar artan enjeksiyonlarla artırılmalıdır. Tedavinin Kurulması Uygun dozun tayin edilmesiyle, tek bir subkütan enjeksiyon alt karın yada dıģ uyluk içine ilk off epizod sinyallerinin görülmesiyle verilir. Absorbsiyonun kiģiler arasında, farklı enjeksiyon yerlerine göre değiģebileceği unutulmamalıdır. Sonra, hasta tedaviye verdiği cevabın kalitesini değerlendirmek için daha sonraki saatlerde gözlenmelidir. Dozajda değiģiklikler, hastanın cevabına göre, yapılabilir. Apomorfin hidroklorürün optimal dozajı, bireyler arasında değiģir ama, bir kere tayin edildiğinde, her bir hasta için relatif olarak sabit kalır. Tedavinin devamı üzerine uyarılar Apo-Go nun günlük dozu, tipik olarak 3-30 mg aralığında olmak üzere ve bazen günde 1-10 enjeksiyon olarak bazende, günde 12 ayrı enjeksiyon olmak üzere, hastalar arasında geniģ olarak değiģebilir. 6
Apomorfin HCl in total günlük dozunun, 100 mg ı geçmemesi ve tek bireysel bolus enjeksiyon dozunun da 10 mg ı geçmemesi önerilmektedir. Klinik çalıģmalarda, genellikle, levodopa dozunda azaltma yapılabilmesi mümkündür; bu etki, hastalar arasında oldukça değiģir ve tecrübeli bir doktor tarafından dikkatlice ayarlanmasını gerektirir. Eğer, tedavi domperidon tedavisi üzerine kurulmuģsa, hastalarda dereceli olarak düģürülebilir ama, kusma yada hipotansiyon olmadan sadece çok azında baģarılı olarak elimine edilebilir. Sürekli infüzyon BaĢlangıç basamağında iyi bir on periyodu cevabı gösteren ama, tüm kontrolleri intermittent enjeksiyonlar sırasında tatmin edici olmayan yada daha fazla sıklıkta enjeksiyon gerektiren (günde 10 dan fazla) hastalar, Ģu Ģekilde mini pompayla veya Ģırınga sürücüsüyle sürekli subkütan enjeksiyona aktarılması önerilir: Sürekli infüzyon, her saatte 1 mg apomorfin HCl (0.1 ml) hızında baģlanılır, sonra bireysel yanıta göre, artırılır. Ġnfüzyon hızındaki artıģlar, 4 saatten az olmayan aralıklarda ve saatte 0.5 mg ı aģmamalıdır. Saatlik infüzyon oranları 0.015-0.06 mg/ kg/ saat e ekivalan, 1 mg ve 4 mg (0.1 ml ve 0.4 ml) arasındaki aralıktadır. Ġnfüzyonlar, sadece uyanık saatlerde yapılmalıdır. Hastanın ciddi gece problemleri tecrübesi olmadıkça, 24 saatlik infüzyonlar önerilmez. Tedaviye karģı toleransın, en az 4 saatlik bir gece periyodu tedavisi olmadıkca oluģması görülmez. Herhangi bir vakada, infüzyon bölgesi her 12 saatte bir değiģtirilmiģ olmalıdır. Hastalar, doktorları tarafından belirtildiği Ģekilde ve eğer gerekiyorsa, pompa sistemiyle, intermittent bolus ile sürekli infüzyon ihtiyacını gösterebilirler. Sürekli infüzyon sırasında diğer dopamine agonistlerinin dozajında azalma düģünülmelidir. Çocuklar ve adelosanlar Apo-go Ampul 10 mg/ ml, 18 yaģına kadarki çocuk ve adolesanlarda kontrendikedir. Yaşlılar YaĢlılar, Parkinson hastalığı olan hasta popülasyonunu en iyi temsil eden gruptur ve Apogo nun klinik çalıģmalarında çalıģılan hastaların yüksek kısmını temsil ederler. Apo-go ile tedavi gören yaģlı hastaların idaresi, genç hastalarınkinden farklılık göstermez. 7
Böbrek yetmezliği Böbrek yetmezliği olan hastalarda doz planı yetiģkinler ile yaģlılar için önerilene benzer Ģekilde takip edilmelidir. Doz aģımı: Apomorfin in bu kullanım yolu üzerine, yüksek dozajla ilgili çok az miktarda klinik tecrübe vardır. Yüksek dozaj semptomları, aģağıda önerildiği gibi, gözlem ve deneyimlere dayanılarak tedavi edilmelidir: AĢırı kusma, domperidon ile tedavi edilebilir. Respiratuvar depresyon nalokson ile tedavi edilebilir. Hipotansiyon: Uygun ölçümler alınmıģ olmalıdır. Ör; yatağın ayağını yükseltme. Bradikardi atropin ile tedavi edilebilir. Kullanma Talimatı: Geçimlilik çalıģmalarının yokluğundan dolayı, bu tıbbi ürün, herhangi bir baģka ilaç ile karıģtırılmamalıdır. Eğer, solüsyon yeģile dönmüģse, kullanmayınız. Solüsyon kullanım öncesi görsel olarak kontrol edilmelidir. Sadece berrak ve renksiz solüsyonlar kullanılmalıdır. Tek kullanımlık içindir. Herhangi bir kullanılmayan kısım atılmalıdır. ġırınga sürücüsü veya mini-pompa kullanımı ve sürekli infüzyon Hangi mini-pompa veya Ģırınga sürücüsünün kullanılacağı ve gereken dozaj ayarlamaları hastanın ihtiyacına göre doktor tarafından tayin edilmelidir. Saklama KoĢulları: 25 0 C nin altında, oda sıcaklığında saklayınız. Orijinal ambalajı içinde, ıģıktan koruyarak saklayınız. Ticari Takdim ġekli ve Ambalaj Muhtevası: 2ml enjeksiyonluk Apomorfin hidroklorür solüsyonu içeren, 5 adet ampul ticari kutusu içinde mevcuttur. 8
Ruhsat Sahibinin Ġsim ve Adresi: GEN ĠLAÇ VE SAĞLIK ÜRÜNLERĠ SAN. VE TĠC. LTD. ġtġ., Mustafa Kemal Mah., 50. Sok, 06520, Bilkent/ Çankaya/ANKARA Ruhsat Tarih ve No: 04/02/2002-111/81 Üretim Yeri Ġsim ve Adresi: Ashton Pharmaceuticals Limited, Vale of Bardsley, Ashton-under-Lyne, Lacashire, OL7 9RR, Ġngiltere Reçeteli satılır. Çocukların eriģemeyeceği yerlerde ve ambalajında saklayınız. Beklenmeyen bir etki görüldüğünde doktorunuza baģvurunuz. Hekime danıģmadan kullanılmamalıdır. 9