T.C ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HEMŞİRELİK ESASLARI-II DERS KİTAPÇIĞI DERSTEN SORUMLU ÖĞRETİM ELAMANLARI Doç. Dr. Zeliha KOÇ Dr. Öğr. Üye Seval AĞAÇDİKEN ALKAN Öğr. Gör. Zeynep SAĞLAM Araş. Gör. Tuğba KAVALALI ERDOĞAN Araş. Gör. Sevil MASAT SAMSUN i
İÇİNDEKİLER 1. HEMŞİRELİK ESASLARI-II DERSİ 1.1. Dersin Tanımı ve Amacı... 1 1.2. Dersin Genel Hedefleri... 1 1.3. Dersin Programdaki Yeri... 1 1.4. Dersin Öğretim Yöntem ve Teknikleri... 2 1.5. Dersin İçeriğinde Ele Alınan Hemşirelik Tanıları... 2 1.6. Dersin Değerlendirmesi... 3 2. HAFTALIK DERS İÇERİĞİ 2.1. Hemşirelik Esasları-II Dersi Haftalık Ders İçeriği... 4 3. UYGULAMA REHBERLERİ 3.1. Nabız Değerlendirilmesi: Radyal Arterden... 6 3.2. Solunum Değerlendirilmesi... 6 3.3. Kan Basıncının Değerlendirilmesi... 7 3.4. Ampulden İlaç Çekme.....8 3.5. Flakondan İlaç Çekme.....9 3.6. İntravenöz Branül Uygulama.....10 3.7. İntravenöz Sıvı İnfüzyonu Hazırlama ve Uygulama...11 3.8. İntravenöz Sıvı İnfüzyon Takibi Yapma....12 3.9. Subkutan (SC) Enjeksiyon Uygulama.....13 3.10. İntramüsküler (IM) Enjeksiyon Uygulama......14 4. HEMŞİRELİK ESASLARI-II DERSİ LABORATUVAR UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU.....16 5. GÜNLÜK KLİNİK ORGANİZASYONU FORMU..17 6. GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ DEĞERLENDİRME LİSTESİ.. 18 7. HASTA DEĞERLENDİRME VE BAKIM PLANI FORMU..22 8. HEMŞİRELİK ESASLARI II KLİNİK UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU...32 9. HEMŞİRELİK BECERİ LABORATUVARI UYGULAMA USUL VE ESASLARI TALİMATI 33 10. HEMŞİRELİK ESASLARI- II DERSİ KAYNAK LİSTESİ....34 ii
T.C ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ 1. HEMŞİRELİK ESASLARI-II DERSİ 1.1. Dersin Tanımı ve Amacı Öğrencilerin hemşirelik esasları ile ilgili temel kavramları öğrenerek; ülke gereksinimleri doğrultusunda birey, aile ve toplumun sağlığının geliştirilmesinde ve korunmasında hemşireliğin önemini, rol ve işlevlerini, diğer sağlık disiplinleri ile ilişkilerini kavramasını, birey ve ailesinin bakım sürecine ilişkin sağlık sorunlarının doğru belirlemesini ve çözümlemesini sağlamaktır. Ayrıca öğrencilerin bu konudaki bilgi, beceri ve yeteneklerini geliştirmektir. Dersler öğrenmeyi destekleyici eğitim araçlarının (Gelişmiş Hasta Simülatörü, IV Enjeksiyon Maketi, IM Enjeksiyon Maketi, NASCO İntradermal Enjeksiyon Maketi, Subcutan Enjeksiyon Maketi, Kan Basıncı Eğitim Kol Maketi vd.) kullanımıyla zenginleştirilmektedir. Öğrencilerimiz temel becerilerde kliniğe hazırlık için laboratuvar uygulaması yapmaktadır. 1.2. Dersin Genel Hedefleri Bu derste öğrencinin; Hemşirelik uygulamaları ile ilgili kuramları açıklaması, Hemşirelik uygulamaları ile ilgili bilgiyi, mesleki işlev ve uygulamalarında kullanabilmesi. Sistemlere ilişkin hemşirelik bakım, uygulamalarını ifade edebilmesi ve uygulayabilmesi, Birey, aile ve toplumun uygulamaya ilişkin sağlık sorunlarını tartışabilmesi, Sağlıklı/hasta birey, aile ve toplumun sağlığının geliştirilmesi ve korunması amacına yönelik olarak sağlık eğitimcisi rolünü uygulayabilmesi, Hemşirelik uygulamalarında tedavi edici hasta-hemşire iletişimi ve ilkelerini kullanabilmesi hedeflenmektedir. 1.3. Dersin Programdaki Yeri Bu ders Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü birinci sınıf bahar döneminde yer alır. 20 ECTS kredilik bir ders olup, Hemşirelik Esasları I dersini almış ve devamsızlıktan kalmayan öğrenciler kayıtlanabilir. Ders, ilk dört hafta iki tam gün (64 saat) laboratuvarda 1
daha sonra dokuz hafta iki tam gün klinik uygulama olarak yapılmaktadır. Öğrenciler öncelikle laboratuvarda Hemşirelik Esasları dersinde kazanılması gereken becerileri maket üzerinde öğretim elemanı eşliğinde tekrar uygulayarak klinik uygulamaya hazırlanır. Klinik uygulama II. Ve III. Basamak hastanelerin yetişkin dahili kliniklerinde yapılmaktadır. 1.4. Dersin Öğretim Yöntem ve Teknikleri Dersin işlenişinde; power point, rol-play, soru-cevap ve uygulama maketleri ile beceri geliştirme yöntemleri kullanılır. Mesleki beceri uygulamaları öğretim elemanı ile birlikte her öğrenciye maket/simülatör üzerinde uygulayarak öğretilir. Becerinin tüm aşamaları eksiksiz ve doğru olarak yapılana kadar işlem tekrar edilir. Öğrencinin ders kaynağından ilgili konuyu okuyarak gelmesi ders verimini artırması için önemlidir. 1.5. Dersin İçeriğinde Ele Alınan Hemşirelik Tanıları Hemşirelik Süreci eğitiminde ve klinik uygulamada Günlük Yaşam Aktiviteleri Modeli kullanılmaktadır. Maslow un Temel İnsan Gereksinimleri temelinde Hemşirelik Esasları II dersinde öğrencinin hastanın gereksinimlerini belirleyebilme, tanılama yapma ve bu doğrultuda planlama, uygulama ve değerlendirme aşamalarıyla Hemşirelik Süreci aşamalarını uygulayabilmesi amaçlanır. Güvenli Çevrenin Sürdürülmesi Akut Ağrı Doku Bütünlüğünde Bozulma Düşme Riski Enfeksiyon Riski Etkisiz Sağlık Bakımı Kanama Riski Konforda Bozulma Kronik Ağrı Travma Riski Beslenme Bulantı Dengesiz Beslenme: Beden Gereksiniminden Az Dengesiz Beslenme: Beden Gereksiniminden Fazla Sıvı Volüm Dengesinde İletişim Bilgi Eksikliği (Tanımla) Sözel İletişimde Bozulma Boşaltım Dışkı Kaçırma Diyare Fonksiyonel İdrar Kaçırma İdrar Retansiyonu Konstipasyon Solunum Aspirasyon Riski Etkisiz Solunum Örüntüsü Etkisiz Solunum Yolu Temizliği Spontan Bozulma Bireysel Temizlik ve Giyinme Solunumda Banyo Yapma Öz-Bakım Eksikliği Beslenme Öz-Bakım Eksikliği Deri Bütünlüğünde Bozulma 2
Bozulma Riski Sıvı Volüm Eksikliği Sıvı Volüm Eksikliği Riski Sıvı Volüm Fazlalığı Yutma Güçlüğü Vücut Sıcaklığının Kontrolü Hipertermi Hipotermi Vücut Sıcaklığında Dengesizlik Riski Vücut Sıcaklığının Düzenlenmesinde Yetersizlik Konstipasyon Riski Refleks İdrar Kaçırması Stres İdrar Kaçırması Hareket Aktivite İntoleransı Aktivite İntoleransı Risk Yatakta Hareket Etme Yeteneğinde Bozulma Yorgunluk Yürümede Bozulma Boş Vakitlerini Geçirme Aktivitelerinde Yetersizlik Deri Bütünlüğünde Bozulma Riski Giyinme Öz-Bakım Eksikliği Oral Mukoz Membranda Bozulma Tuvaleti Kullanma Öz- Bakım Eksikliği Cinselliği İfade Etme Beden İmajında Bozulma Uyku ve Dinlenme Uyku Örüntüsünde Bozulma Uykusuzluk 1.6. Dersin Değerlendirmesi Ders değerlendirmesini bir ara sınav bir final sınavı, laboratuvar uygulama, klinik uygulama notu oluşturmaktadır. Uygulama notu ara sınav ve final sınavına % 50 oranında etki eder. Laboratuvar uygulama notu hesaplamasında; bir quiz sınav puanının % 20 si alınacak şekilde iki quiz sınavı (2 quiz sınavı % 40) ve Hemşirelik Esasları II Laboratuvar Uygulama Değerlendirmesinin % 60 ı alınarak hesaplanır ve ara sınav notuna etki eder. Hemşirelik Esasları II Klinik Uygulama Değerlendirme notu (%100) final sınavına etki eder. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü Uygulamalı Dersler İlke, Usul ve Esasları ile Ondokuz Mayıs Üniversitesi Eğitim Öğretim Sınav Yönetmeliğine göre teorik derslerin % 30 undan ve uygulamalı derslerin % 20 sinden fazlasına devam etmeyen öğrenci final sınavına alınmaz. 3
2. HAFTALIK DERS İÇERİĞİ 2.1. HEMŞİRELİK ESASLARI II DERSİ HAFTALIK DERS İÇERİĞİ TARİH ÖĞRETİM ELEMANI KONU İÇERİK ÖN HAZIRLIK 1.Hafta 2.Hafta Doç. Dr. Zeliha Koç Dr. Öğr. Üye Seval Ağaçdiken Alkan Öğr. Gör. Zeynep Sağlam Arş. Gör. Tuğba Kavalalı Erdoğan Arş. Gör. Sevil Masat Doç. Dr. Zeliha Koç Dr. Öğr. Üye Seval Ağaçdiken Alkan Öğr. Gör. Zeynep Sağlam Arş. Gör. Tuğba Kavalalı Erdoğan Arş. Gör. Sevil Masat Hemşirelik Süreci Hemşirelik Süreci örnekleri Laboratuvar uygulamaları Hemşirelik Sürecinin Tanımı Hemşirelik Sürecinin Aşamaları Hemşirelik Tanısı Hemşirelik Tanılarının Sınıflandırılması Kayıt Tutma Gülük Yaşam Aktiviteleri Modeli NANDA Hemşirelik Tanıları Örnek Vaka Yaşam Bulguları Sabuncu, N., Alpar, Ş.E., Özdilli, K., Batmaz, M., Bahçecik, N., İlhan, S.E., Özhan, F., Dursun, S.: Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. Alter Yayıncılık, Ankara 2009. Karadağ A, Atabek Aştı T. Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilim ve Sanatı, İstanbul, Akamademi Yayıncılık, 2016. Birol, L. Hemşirelik Süreci, 10. Baskı, İzmir, Etki Yayınları, 2011; 54-58. Erkal İlhan S, Ançel G, Hakverdioğlu Yönt G. Hemşirelik Tanıları, Girişimleri, Sonuçları. 1. Baskı, Andaç Yayınları Alter Yayıncılık, Ankara, 2017. Kapucu S, Akyar İ, Korkmaz F. (Çeviri: Nursing Diagnosis Handbook). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, 11. Baskı, Pelikan Yayınevi, 2018. Sabuncu, N., Alpar, Ş.E., Özdilli, K., Batmaz, M., Bahçecik, N., İlhan, S.E., Özhan, F., Dursun, S.: Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. Alter Yayıncılık, Ankara 2009. Karadağ A, Atabek Aştı T. Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilim ve Sanatı, İstanbul, Akamademi Yayıncılık, 2016. Birol, L. Hemşirelik Süreci, 10. Baskı, İzmir, Etki Yayınları, 2011; 54-58. Erkal İlhan S, Ançel G, Hakverdioğlu Yönt G. Hemşirelik Tanıları, Girişimleri, Sonuçları. 1. Baskı, Andaç Yayınları Alter Yayıncılık, Ankara, 2017. Kapucu S, Akyar İ, Korkmaz F. (Çeviri: Nursing Diagnosis Handbook). Hemşirelik Tanıları El Kitabı, 11. Baskı, Pelikan Yayınevi, 2018. 4
3.Hafta 4.Hafta Doç. Dr. Zeliha Koç Dr. Öğr. Üye Seval Ağaçdiken Alkan Öğr. Gör. Zeynep Sağlam Arş. Gör. Tuğba Kavalalı Erdoğan Arş. Gör. Sevil Masat Doç. Dr. Zeliha Koç Dr. Öğr. Üye Seval Ağaçdiken Alkan Öğr. Gör. Zeynep Sağlam Arş. Gör. Tuğba Kavalalı Erdoğan Arş. Gör. Sevil Masat Doku bütünlüğünün sürdürülmesi ve hemşirelik bakımı Basınç yarasını tanıma ve evrelendirme Sıcak soğuk uygulamalar Uyku-Dinlenme Laboratuvar uygulamaları Ölüm ve Terminal Dönem Hasta Bakımı Hasta-çalışan güvenliği Hasta eğitimi Laboratuvar uygulamaları Basınç Yaralarının Tanımı Basınç Bölgeleri -Basınç Yaralarının Evrelendirilmesi Sıcak ve Soğuk Uygulamaları Etkileyen Faktörler Uyku hijyeni Parenteral ilaç uygulamaları Hasta güvenliği önlemleri Çalışan güvenliği önlemleri Hasta eğitiminde dikkat edilecek hususlar Parenteral ilaç uygulamaları Sabuncu, N., Alpar, Ş.E., Özdilli, K., Batmaz, M., Bahçecik, N., İlhan, S.E., Özhan, F., Dursun, S.: Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. Alter Yayıncılık, Ankara 2009. Karadağ A, Atabek Aştı T. Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilim ve Sanatı, İstanbul, Akamademi Yayıncılık, 2016. Uysal N., Çakırcalı E., Hemşirelik Esasları İnsan Sağlığı ve Fonksiyonları, Palme Yayıncılık, 2015. Potter PA, Perry AG, Stockert P, Hall A., Fundamentals of Nursing 8th Edition, Elsevier, 2013. Berman A., Snyder S., Frandsen G., Kozier&Erb s Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice Tenth Edition, Pearson, 2016. Wilkinson JM, Tras LS, Barnett KL, Smith MH, Fundamentals of Nursing (Two Volume Set) 3rd Edition, F.A. Davis Company Philadelphia, 2016. Sabuncu, N., Alpar, Ş.E., Özdilli, K., Batmaz, M., Bahçecik, N., İlhan, S.E., Özhan, F., Dursun, S.: Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. Alter Yayıncılık, Ankara 2009. Karadağ A, Atabek Aştı T. Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilim ve Sanatı, İstanbul, Akamademi Yayıncılık, 2016. Uysal N., Çakırcalı E., Hemşirelik Esasları İnsan Sağlığı ve Fonksiyonları, Palme Yayıncılık, 2015. Potter PA, Perry AG, Stockert P, Hall A., Fundamentals of Nursing 8th Edition, Elsevier, 2013. Berman A., Snyder S., Frandsen G., Kozier&Erb s Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice Tenth Edition, Pearson, 2016. Wilkinson JM, Tras LS, Barnett KL, Smith MH, Fundamentals of Nursing (Two Volume Set) 3rd Edition, F.A. Davis Company Philadelphia, 2016. 5
3. UYGULAMA REHBERLERİ 3.1. NABIZ DEĞERLENDİRMESİ (Radial Arterden Ölçüm) İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır. 2. Malzemeler hazırlanır. 3. Nonsteril eldiven giyilir 4. Bireye kendini tanıtır ve işlem açıklanır. 5. Bireye rahat bir pozisyon verilerek ön kolu göğüs üzerinde çaprazlanır. 6. Baş parmak bileğin üst yüzüne gelecek şekilde işaret, orta ve yüzük parmak uçları bilekte radius çukurunda bulunan radiyal arter üzerine yerleştirilir. 7. Nabız atışlarını hissedinceye kadar parmak uçları ile radyal artere bası yapılır. 8. Atımlar net olarak hissedilmeye başlanınca nabız ritim ve dolgunluğu değerlendirilir. 9. Nabız düzenli ise 15 sn sayılır ve 4 ile çarpılır. Düzensiz ya da ilk defa alınıyor ise 1 dakika boyunca sayılmalıdır. 10. Bireye rahat pozisyon verilir. 11. Eldiven çıkarılır 12. Eller yıkanır. 13. Nabız değeri ve alınan bölge kayıt edilir. Normal sınırlan dışında ise rapor edilir. Eğer uygunsa bulgular ilgili kişiyle paylaşılır. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 3.2. SOLUNUM DEĞERLENDİRMESİ İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Nabız aldıktan sonra parmaklar bireyin bileğinde tutulmaya devam edilir 2. Solunumun değerlendirmesi hastaya hissettirilmez 3. Gerekirse üst yatak takımları açılır. 4. Göğüs duvarındaki alçalma ve yükselme hareketleri gözlenerek solunum sayılır. (1 inspiryum+ 1 ekspiryum=1 solunum) 5. Solunum düzenli ise yetişkin bir bireyde 30 saniye sayılır ve iki ile çarpılır 6. Solunum hızı düzensiz olan bireylerde ve çocuklarda solunum 1 dakika sayılır. 7. Solunum hızı sayılırken aynı zamanda derinlik ve ritim de değerlendirilir. 8. Eldiven çıkarılır 9. Eller yıkanır. 10. İşlem kaydedilir. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 6
3.3. KAN BASINCININ DEĞERLENDİRİLMESİ İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır. 2. Malzemeler hazırlanır. 3. Nonsteril eldiven giyilir 4. Bireye kendini tanıtır ve işlem açıklanır. 5. Bireyin üst kolu tamamen açılır. 6. Üst kol kalp hizasında ve avuç içi yukarı bakacak şekilde destekleyerek rahat pozisyona getirilir. 7. Birey için uygun büyüklükteki havası boşaltılmış manşon üst kola dirseğin 2-3 cm üzerinden sarılır. 8. Manometre göz hizasına yerleştirilir. 9. Brakiyal arter palpe edilir ve steteskopun diyaframı brakiyal arter üzerine yerleştirilir. 10. Puarı baş işaret parmağını kullanarak hava ayar düğmesi kendine doğru çevirilir ve kapatılır. Manşon bireyin normal kan basıncı düzeyinden 30-40 mmhg daha fazla şişirilir. 11. Puar kendinden uzak tarafa doğru çevirerek açılır ve manşonun havası yavaş ve düzenli bir biçimde boşaltılır. Manşonun havasının boşalma hızı manometrede 2-3 mmhg/sn düşme olacak şekilde ayarlanır. 12. Manşonun sesi boşalırken ilk ses duyulduğunda anda manometredeki ibrenin üzerinde olduğu değer belirlenir (Sistolik Kan Basıncı). 13. Manşondaki havayı boşaltmaya devam edilir, sesin kaybolduğu anda manometredeki ibrenin üzerinde olduğu değer belirlenir (Diyastolik Kan Basıncı) 14. Steteskop kulaklardan çıkarılır. 15. Manşon tamamen boşaltılır ve hastanın kolundan çıkarılır. 16. Bireyin rahat bir pozisyon almasına yardım edilir. 17. Kan basıncı değerleri ve hangi koldan alındığı gözlem kağıdına kaydedilir. Normal sınırlar dışında ise rapor edilir, uygunsa bulgular ilgili kişilerle paylaşılır. 18. Eldiven çıkarılır 19. Eller yıkanır 20. Malzemeler kaldırılır. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 7
3.4. AMPULDEN İLAÇ ÇEKME İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır. 2. İlaç kartı/order kontrol edilir. 3. Hazırlanacak ilacın ilaç kartı/order ile ilacın üzerindeki isim karşılaştırılır. 4. Hazırlamadan önce ampülün sağlam, etiketinin temiz ve okunaklı olup olmadığı ve ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir. 5. Gerekiyorsa doğru ilaç dozu hesaplanır. 6. Çekilecek ilaç miktarına uygun enjektör seçilir. 7. İğne ucu enjektöre yerleştirilir. 8. Ampul gövdesinden tutularak önce baş aşağı tutulur ardından baş kısmına parmak ucuyla hafifçe vurularak baş kısmında ilaç kalmaması sağlanır 9. Ampulün boyun kısmı bir pamuk tampon/gazlı bez ile desteklenir. 10. Ampulün boynu dışarıya doğru koparma hareketi ile kırılır. 11. Ampulün kırılan boyun kısmı atılır ve ampulden ilaç çekilir. Kullanılan ele enjektör alınır. Ampulün kırık ucu kendine bakacak şekilde diğer elin işaret ve orta parmakları arasına alınır, hafifçe eğilir. Enjektör bulunan el ile diğer elden destek alınarak iğne ucu ampulün kenarına değdirilmeden ilacın içine sokulur. Ampulü tutan elin baş ve yüzük parmakları ile enjektörün ajutajından tutulur. Piston geri çekilerek uygun ilaç miktarı enjektöre çekilir. 12. Ampulden iğne çıkarılır. Enjektörün kapağı kapatılır 13. Enjektörün havası çıkarılır. a. İğne yukarıda olacak şekilde enjektör göz hizasında tutulur. Hava ajutajın altına getirilecek şekilde eğim verilir ve çıkarılır. İğnenin ucunda kalan damla enjektöre bir fiske vurularak düşürülür. b.enjektör yere paralel olacak şekilde tutulur. Hava ajutajın altına getirilerek çıkarılır. İğnenin ucunda kalan damla enjektöre bir fiske vurularak düşürülür. 14. Enjektöre doğru ilaç miktarı çekildiğinden emin olunur. 15. İğnenin kapağı kapatılır. 16. Ampulü atmadan önce ilaç kartı ile ilacın üzerindeki isim karşılaştırılır. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 8
3.5. FLAKONDAN İLAÇ ÇEKME İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır. 2. İlaç kartı/order kontrol edilir. 3. Hazırlanacak ilacın ilaç kartı/order ile ilacın üzerindeki isim karşılaştırılır. 4. Hastanın alerjisi olup olmadığını kayıtlardan kontrol edilir. 5. Hazırlanacak ilaç, ilaç dolabından alınır ve ilaç kartı ile ilacın üzerindeki isim karşılaştırılır 6. Hazırlamadan önce flakon ve sulandırıcının sağlam, etiketinin temiz ve okunaklı olup olmadığı ve ilacın son kullanma tarihi kontrol edilir. 7. Doğru ilaç dozu hesaplanır. 8. İlaç kartı ile hazırlanan ilaç tekrar kontrol edilir 9. Uygun enjektör seçilir. 10. İğne ucu enjektöre yerleştirilir. 11. Flakon toz halinde ise; a. Sulandırıcı ampulden enjektöre çekilir. b. Flakonun kapağı açılır. c. Enjektör flakona batılır ve sulandırıcı flakonun içine verilir. d. İğneyi çıkarmadan flakonun içinden yaklaşık sulandırıcı miktarında hava enjektöre çekilir. e. Toz ve sulandırıcıyı karıştırarak ilaç eritilir. 12. Flakon solüsyon (sıvı) şeklinde ise ilacın karışması sağlanır. 13. Enjektörün içine çekilecek ilaç miktarı kadar hava verilir. 14. İğne kauçuk tıpayı geçip hava boşluğuna ulaşıncaya kadar içeri itilir ve hava içeri verilir. 15. Pasif el ile flakon alınır ve ters çevrilir. İğne ucunun çekilen solüsyonun içinde olduğundan emin olunur. Aktif el ile piston çekilerek istenen miktarda ilaç alınır. 16. Verilecek ilaç dozuna göre ilaç enjektöre çekilir. 17. İğne flakondan çıkarılır. 18. İğnenin kapağı kapatılır ve enjektörün havası çıkarılır. 19. Flakon atmadan/yerine kaldırılmadan önce ilaç kartı ile ilacın üzerindeki isim karşılaştırılır 20. Uygulama amacına göre gerekiyorsa iğne ucu değiştirilir. 21. Çalışma alanı temizlenir. 22. Eller yıkanır. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 9
3.6. İNTRAVENÖZ BRANÜL UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır. 2. Malzemeler hazırlanır 3. Nonsteril eldiven giyilir 4. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır ve işlem açıklanır. 5. Hastaya supine ya da fawler pozisyon verilir. Venlerin görülebileceği şekilde bölge seçilir. a. Ön kol ve dirseğin iç yüzünde: Mediankubital ven ve dalları, Sefalik ven, Bazilik ven. b. El sırtında: Metakarpal venler. c. Ayakta: Büyük sefanöz ven, dorsal pleksus, dorsal ark (zorunlu olmadıkça kullanmaktan kaçının). 6. Venin uygunluğunu değerlendirilir, uygun ven seçilerek belirlenen ekstremite desteklenir. - Öncelikle daha az kullanılan ekstremite venlerine, - Kemikle desteklenmiş venlere, - Kolay görülüp palpe edilebilen ve düzgün venlere, venin distalinden proksimaline doğru tercih ederek uygulama yapılır. - Çok ince, kısa, irrite, sertleşmiş, inflamasyonlu, daha önce girilmiş venlere, - Arterlere yakın, eklem yerlerindeki,alt ekstremitelerdeki ve bütünlüğü bozulmuş venlere, - IV şant, fistül, mastektomi vb. klinik durumlarda etkilenen ekstremiteye uygulama yapmaktan kaçınılır. 7. Belirlenen bölgenin altına koruyucu örtü serilir. 8. Turnike direkt deri üzerine bağlanmaktan kaçınılır. Uygulama bölgesinin yaklaşık 10 cm üzerinden arteriyal dolaşımı bozmayacak ve çekildiğinde tek seferde açılacak şekilde turnike bağlanır. 9. Venin distalini palpe edilerek giriş noktası belirlenir. 10. Belirlenen bölge giriş noktasından dışa doğru sirküler hareketle kurum politikasına uygun antiseptik solüsyon kullanılarak silinir ve solüsyonun kuruması beklenir. 11. Branül koruyucu kılıfından çıkarılır. Keskin uç yukarı bakacak şekilde kullanılacak elin işaret ve orta parmakları arasında tutulur. Baş parmak ile branül arkasından desteklenir. Diğer el ile uygulama alanının arasından ve altından tutulup baş ve işaret parmakları ile deri gerilir. 12. Giriş noktasından cilt yüzeyine 15 derecelik açıyla vene girilir. 13. Vene girilme durumu kontrol etmek için mandren geri çekilir ve branüle kan gelip gelmediği gözlenir 14. Kan geldiğinde; I.Yöntem: Branülde mandreni yerine geri yerleştirmeden branülü ven içinde ilerlet II.Yöntem: Branülde mandreni yerine yerleştirerek branülü ven içinde ilerlet 15. Branül ven içinde değilse/kan gelmiyorsa turnike çözülür, pasif elle pamuk giriş noktası üzerindeyken aktif elle branül çıkartılır, pamukla basınç uygulanır. 16. Yeni bir branülle başka bir yerden işlem tekrarlanır. 17. Eğer vene girişi sağlandıysa tespit edilir ve üzerine tarihi ve saati yazılır. 18. İşlem sonunda iğneler koruyucusu takılmadan delici kesici-atık kutusuna atılır. 19. Eldiven çıkarılır 10
20. Eller yıkanır. 21. İşlem kayıt edilir. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 3.7. İNTRAVENÖZ SIVI İNFÜZYONU HAZIRLAMA VE UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı Hazırlama 1. Eller yıkanır 2. İlaç kartı/order kontrol edilir. 3. Hastanın alerjisi olup olmadığı kayıtlardan kontrol edilir. 4. Sıvı kartı hazırlanır. (Hastanın adı soyadı, yatak no, tarih, IV sıvının adı, miktarı, başlama saati ve bitiş saati, akış hızı, hemşirenin imzası) 5. Akış hızı hesaplanır. I.Yöntem: ml/saat (toplam sıvı miktarı/saat cinsinden toplam süre; pompa, dosiflow kullanılıyorsa) II.Yöntem: damla/dk (toplam sıvı miktarı x damla faktörü/dakika cinsinden toplam süre) 6. Uygulanacağı IV sıvının etki ve yan etkileri ile ilgili bilgi edinilir. 7. Hazırlanacak IV sıvı dolaptan alınır ve sıvı kartı ile sıvı üzerindeki sıvı karşılaştırılır 8. Hazırlamadan önce steril paketli malzemelerin sağlam, etiketlerinin temiz ve okunaklı olup olmadığı kontrol edilir, son kullanma tarihine bakılır. 9. IV sıvı torba içinde ise dış ambalajından çıkarılır. 10. IV sıvı berraklık ve partikül varlığı açısından kontrol edilir. 11. Sıvı setinin paketi açılır, setin her iki ucundaki koruyucu kılıfları çıkarılmaz. 12. Setteki klemp tam kapalı konuma getirilir. 13. IV sıvı şişesi/torbası hazırlanır. I.Yöntem: IV sıvı plastik torbada ise giriş bölümünün plastik kısmı çıkarılır. II.Yöntem: IV sıvı şişede ise önce şişe askısına geçirilir, sonra şişe kapağı çıkarılır. Şişenin ağzındaki lastik tıpanın sterilliği korunur. 14. Set haznesinin ucundaki sivri kısmın koruyucu kılıfı sterilliği bozulmadan çıkarılır, torbanın hazne giriş yerine/şişenin üzerindeki lastik tıpaya batırılır ve çevirerek takılır. 15. IV sıvı şişesi/torbası ters çevrilip sıvı askısına takılır ve hazneye sıkılarak yarıya kadar doldurulur. 16. Setin ucu sterilliği bozulmadan böbrek küvetin üzerinde tutulur. 17. Klemp açılarak set sıvı ile doldurulur. 18. Tüm havanın çıkması sağlanarak klemp kapatılır. 19. Sıvı kartı IV sıvının üzerine yapıştırılır. IV sıvı ile sıvı kartı karşılaştırılır Uygulama 20. Eller yıkanır 11
21. Nonsteril eldiven giyilir 22. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır ve işlem açıklanır 23. Solüsyon uygun yüksekliğe (setin giriş noktasından en az 45-60 cm yukarı) asılır. IV sıvı ile sıvı kartı karşılaştırılır 24. Hastaya rahat bir pozisyon verilir. 25. Ekstremitenin altına koruyucu örtü yerleştirilir. 26. Ekstremiye takılı branül yoksa IV Branül Uygulama prosedürüne göre takılır. Takılıysa bir el ile branül tutulur. Diğer el ile nazikçe çevirerek branül kapağı gevşetilir. 27. Branülün ajutajı bir elle tutmaya devam edilirken setin ucundaki kılıf/iğne ve branülün kapağı çıkararak branül ile set birleştirilir. 28. IV sıvının akış hızı ayarlanır. - Klemp ya da ayarlayıcı makarayı yavaşça açarak bir dakikada hazneye kaç damla düştüğü sayılır. - Akış hızını ayarlamak için dosiflow/pump gibi farklı bir araç kullanılacaksa yönergeye uyulur. 29. Serum seti tespit edilir. 30. Eldiven çıkarılır 31. Eller yıkanır. 32. İşlem kayıt edilir. 33. Hasta reaksiyonlar açısından takip edilir. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 3.8. İNTRAVENÖZ SIVI İNFÜZYON TAKİBİ YAPMA İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır 2.Nonsteril eldiven giyilir. 3. Akış hızı her saat kontrol edilir. -İnfüzyon planlanandan daha hızlı gidiyorsa planlanan sürede tamamlamak için akış hızı azaltılır. -İnfüzyon hızı planlanandan daha yavaş ise akış hızı artırılmadan önce order ve hastanın durumuna göre hareket edilir. 4. İnfüzyon akışı tamamen durmuşsa branül tıkanıklık açısından kontrol edilir. 5. Sistem sızıntı açsından gözlenir, varsa kaynağı gözlenir. Sistemdeki bütün bağlantılar sıkıştırılır. Sızıntı devam ederse, damar yolunu açık tutmak için sıvının akış hızı yavaşlatılır ve set değiştirilir. 6. Set kıvrılma ve engellenmeler açısından gözlenir. 7. Haznedeki sıvı seviyesi gözlenir. -Haznedeki sıvı miktarı yarısından az ise sıvı miktarı arttırılmak için hazne yumuşakça sıkıştırıp bırakılır. -Haznedeki sıvı miktarı yarısından fazla ise setin klemp/makarası kapatılır. Şişe/torba ters çevrilir ve hazne hafifçe sıkılarak fazla sıvı şişeye/torbaya boşaltılır. 12
8. İnfüzyon bölgesi infiltrasyon ve flebit açısından takip edilir. 9. Branül-set bağlantıları kanama açısından gözlenir. Kanama varsa set değiştirilir. 10. Uygunsa aşağıdaki durumlarda hemşire ile işbirliği yapması açısından hasta eğitilir: -Akış hızının aniden değişmesi, -Sıvı kabını tamamen boşalması, -Sette kan olması, -Damar yolunda rahatsızlık olması 11. IV tedavinin komplikasyonunu işaret eden herhangi bir bulgu olursa kayıt edilir. 12.Eldiven çıkarılır. 13.Eller yıkanır. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 3.9. SUBKUTAN (SC) ENJKESİYON UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır. 2. Doktor istemi kontrol edilir. 3. Malzemeler hazırlanır. 4. Ampulden/flakondan ilaç hazırlama prosedürü izlenerek ilaç hazırlanır. 5. Hazır enjektörlerde hava kilidi olduğu için enjektörün havası çıkarılmaz. 6. Nonsteril eldiven giyilir. 7. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır ve işlem açıklanır. 8. Hastanın mahremiyeti sağlanarak uygun bölge seçilir ve pozisyon verilir. a. Üst kolun dış yüzü: Kol göğüste çaprazlanır. Omuz başından 4 parmak aşağı ve dirsekten 4 parmak yukarı kolun dış yan kısmına uygulanır. b. Femurun ön yüzü: Femur başından 4 parmak aşağı ve patellanın 4 parmak yukarısı arasında kalan alandır. c. Abdominal bölge: Umblikustan geçen yatay ve dikey çizgi abdomen dört eşit parçaya bölünür. Umblikustan 5 cm uzaklıkta olacak şekilde belirlenen alana enjeksiyon uygulanır. d. Skapulanın 1/3 alt kısmı: Skapulanın üçte birlik alt ucuna enjeksiyon uygulanır. e. Dorsagluteal bölge: Dorsagluteal bölgede uygulama yapılır. 9. Enjeksiyon yapılacak bölgeyi hassasiyet, şişlik, nodül, vb. açısından kontrol et. (Hassasiyet vb varsa başka bölge / tarafa bak) 10. Belirlenen bölge antiseptik solüsyon ile yaklaşık 5 cm çapında silinir ve kuruması beklenir. 11.Subkutan dokunun kavranacağı elin küçük parmağı ile yüzük parmağı arasına pamuk tampon sıkıştırılır. 12. Hastanın başı uzak tarafa döndürülür, derin nefes alıp vermesi istenir. 13. İğnenin koruyucu kılıfı çıkarılır. Kullanılan elin baş ve işaret parmakları arasında enjektör tutulur. 14. Diğer el ile belirlenen alanın her iki yanından subkutan doku kavranır. 15. İğnenin keskin ucu yukarı bakacak şekilde subkutan tabakanın kalınlığına ve iğnenin uzunluğuna göre 45-90 derecelik açıyla seri bir şekilde dokuya girilir. 13
16. İğne batırıldıktan sonra pasif elle tutulan doku serbest bırakılır ve pasif elle iğne içerde hareket etmemesi için enjektör tutularak sabitlenir. Gövdeyi tutan aktif el ile enjektör piston tutulur. 17. Piston hafifçe geri çekilerek aspire edilir. a.enjektöre kan geliyorsa iğne çekilir, enjektör atılır ve yeni bir ilaç hazırlanır. b.enjektöre kan gelmezse ilaç yavaşça verilir. Uygulanacak ilaç insülin ya da heparin ise kan kontrolü yapılmaz. 18. Parmakların arasına sıkıştırılan pamuk tampon ile bölgeye basınç uygulanarak giriş açısı bozulmadan iğne seri bir şekilde çekilir ve bir süre daha basınç uygulamaya devam edilir.uygulanan ilaç insülin ya da heparin ise basınç/masaj yapılmaz. 19. Hastaya rahat bir pozisyon verilir. 20. Kapağı kapatılmadan iğne ve enjektör delici-kesici atık kabına atılır. 21. Eldiven çıkarılır 22. Eller yıkanır. 23. İşlem kaydedilir. 24. Hasta reaksiyonlar açısından takip edilir. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 3.10. İNTRAMÜSKÜLER (IM) ENJEKSİYON UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI Uyguladı Uygulamadı 1. Eller yıkanır 2. Doktor istemi kontrol edilir 3. Malzemeler hazırlanır 4. Ampulden/flakondan ilaç hazırlama prosedürü izlenerek ilaç hazırlanır. 5. Enjektörün iğnesi değiştirilir 6. Nonsteril eldiven giyilir 7. Hastanın kimlik doğrulaması yapılır ve işlem açıklanır. 8. Hastanın mahremiyeti sağlanarak uygun bölge seçilir ve pozisyon verilir. a.dorsagluteal Bölge: Doğru enjeksiyon yeri tespit etmede üç yöntem kullanılır. 1. Krista iliaka anterior superior (kalça kemiği dış çıkıntısı) ile koksiks hayali bir çizgi ile birleştirilir ve üç eşit parçaya bölünür. Krista iliaka anterior superiora yakın olan yer enjeksiyon alanıdır. 2. Gluteal bölge krista iliaka ile gluteal kıvrımlar ve koksaların arasındaki bölüm ile sınırlandırılır. Sonra bu bölge 4 eşit parçaya bölünür. Üstte dışta kalan alana enjeksiyon yapılır. 3. Krista iliaka posterior superiordan (kalça kemiği iç çıkıntısı) femurun büyük trokonterine hayali bir çizgi çizilir. Krista iliakadan anterior superiorun 5-7,5 cm aşağıda bulunan alana enjeksiyon yapılabilir. Prone yada lateral pozisyonda uygulanabilir. Dorsogluteal bölgeye enjeksiyonun rahat yapılabilmesi için hastanın prone pozisyonunda yatması uygundur. 3 yaşın altındaki çocuklarda gluteal kaslar gelişmediğinden bu bölgeye enjeksiyon yapılmaz. b. Ventrogluteal Bölge: Ventrogluteal bölge, gluteus medius ve gluteus minimus kaslarını içeren bir bölgedir. Bu bölge erişkin ve çocuklarda kullanılabilir. Bölgenin tespiti için enjeksiyon sol tarafa yapılacaksa sağ el, sağ tarafa yapılacaksa sol el kullanır. Lateral, prone, supine pozisyonunda uygulanabilir. 14
Enjeksiyonu sol tarafa yapacaksa sağ elini femurun büyük trokonteri üzerine yerleştirir. Baş parmağı hastanın kasığını gösterecek şekilde elini yerleştirir. İşaret parmağını krista iliaka anterior superiora orta parmağını krista iliakanın arkasına yerleştir. Enjeksiyon bölgesi bu V nin ortasıdır. c. Laterofemoral (Vastus Lateralis) Bölge: Vastus lateralis, bacağın dış yan kısmında bulunan kalın bir kastır. Büyük sinir ve damarlar bulunmaz. Yeni doğanlarda ve çocuklarda kullanılabilir. Enjeksiyon yerini tespit etmek için femur başından 4 parmak aşağı ve patellanın 4 parmak yukarısı arasında kalan (bacak dış yan bölge) bölgedir. Supine pozisyonu tercih edilir. d. Rektus Femoris: Hasta supine pozisyonunda iken dizden hafifçe bükülür. Bacağın ön yüzünde femur başından 4 parmak aşağı ve patelladan 4 parmak yukarısı arasında kalan bölgedir. e. Deltoid Bölge: Deltoid kası akromionun alt ucundan palpe edilebilir. Tespit etmek için axillanın hizası ile akromionun 2,5-5 cm aşağısına tepesi aşağıya gelecek şekilde hayali ters bir üçgen çizilir. Bu üçgenin içi enjeksiyon alanıdır. 9. Enjeksiyon yapılacak bölge hassasiyet, şişlik, nodül vb. açısından kontrol edilir. Bu bulgulardan en az biri varsa başka tarafa geçilir. 10. Belirlenen bölge antiseptik solüsyon ile yaklaşık 5 cm çapında silinir ve kuruması beklenir. 11.Pasif elin küçük parmağı ile yüzük parmağı arasına kuru pamuk tampon sıkıştırılır. 12.İğnenin koruyucu kılıfı çıkarılır. Pasif el ile temizlenen alanın her iki yanına baş ve işaret parmakları konularak bölge gerilir. 13.Hastaya gevşemesi için derin nefes alıp vermesi söylenir. 14.Enjektör aktif elin baş ve işaret parmağı arasında kalem tutar gibi tutulur. İğnenin keskin ucu yukarı bakacak şekilde cilt yüzeyine 90 derecelik açı oluşturarak seri bir şekilde dokuya girilir. 15.İğne batırıldıktan sonra, deriyi gerdiren el (pasif el) kaldırılır, ajutajdan tutularak enjektör sabitlenir. 16.Aktif el ile piston hafifçe geri çekilerek aspire edilir. a. Enjektöre kan geliyorsa iğne çekilir, enjektör atılır, yeni bir ilaç hazırlanır ve farklı bir bölgeden uygulama yapılır. b. Enjektöre kan gelmezse ilaç yavaşça verilir. 17.Parmakların arasına sıkıştırılan pamuk tampon ile bölgeye basınç uygulanarak giriş açısı bozulmadan iğne seri bir şekilde çekilir ve bir süre daha basınç uygulamaya devam edilir. 18.Hastaya rahat bir pozisyon verilir. 19.Kapağı kapatılmadan iğne ve enjektör delici-kesici atık kabına atılır. 20.Eldiven çıkarılır 21.Eller yıkanır. 22.İşlem kaydedilir. 23.Hasta reaksiyonlar açısından takip edilir. GENEL DEĞERLENDİRME ( ) Yeterli: Tüm işlem basamakları sırasıyla ve doğru şekilde yapılarak uygulama tamamlamış olmak ( ) Geliştirmeli: İşlem basamağını atlama/sırasını karıştırmış olmak ( ) Rehber gözetiminde uygulayabilir: İlaç uygulamaları, riskli uygulamalarda öğretim elemanı/klinik hemşire/rehber hemşire gözetiminde uygulayabilir olmak 15
4. HEMŞİRELİK ESASLARI-II DERSİ LABORATUVAR UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU Öğrencinin Adı Soyadı: Öğrencinin Numarası: T.C ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK ESASLARI II LABORATUVAR UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU Uygulamalar Puanlama Öğrencinin Puanı 1. Nabız ve solunum değerlendirme 10 2. Kan basıncı değerlendirme 15 3. İlaç uygulama (Oral, lokal/topikal) 10 4. Ampulden- Flakondan ilaç çekme ve hazırlama 10 5. İntravenöz branül uygulama 15 6. İntravenöz sıvı infüzyonu hazırlama ve izlemini yapma 10 7. İntramüsküler enjeksiyon uygulama 15 8. Subkutan enjeksiyon uygulama 15 Toplam Puan 100 Sorumlu Öğretim Elemanı Adı Soyadı: 16
5. GÜNLÜK KLİNİK ORGANİZASYON FORMU Klinik:.. Tarih: Klinik Sorumlu Öğrenci Hemşire: ODA NO HASTANIN ADI SOYADI ÖĞRENCİ HEMŞİRE 17
6. GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ DEĞERLENDİRME LİSTESİ Güvenli çevrenin sağlanması Yatak frenleri Yatak kenarlıkları Oksijenin kapalı/açık olması önlemlerin kontrolü Zemin kuru olması Terlik/ayakkabının uygunluğu Basınç noktalarının kontrolü Kanama risk kontrolü (aspirin, heparin kullananlar vb, trombositopeni) Travma riski (düşme risk ölçeği puanı) Enfeksiyon riski Ağrı İletişim Görmenin tamamen kaybı/azalması; sağ göz sol göz her ikisi İşitme kaybı/azalma; sağ kulak, sol kulak her ikisi İşitmeye yardımcı araç kullanımı Hangi dili konuştuğu Tepkisizlik (yüz ifadesinde jest, mimik kullanmaması) Konuşabilme Kekemelik, konuşmama Duyu kaybı Agresif olma Anksiyete Depresyon Mental durum (Oryante, koopere olması) Solunum Solunum türü, hızı, derinliği, ritmi Solunuma yardımcı cihaz kullanımı (CBAP, mekanik ventilatör vb) Trakeostomi Sigara kullanımı KOAH Astım Öksürük Belirgin özelliği, sıklığı, ağrı vb Sekresyon varlığı Sekresyonun rengi, kokusu, kıvamı Aspirasyon işlemi endikasyonu Beslenme Diyeti Çiğnemede güçlük (dişlerin durumu; diş olmaması, protez, çürük vb. ağız içi aft vb) 18
Yutma da güçlük (ağrı, zorlanma vb) Mide problemleri (ağrı, yanma, hazımsızlık vb) Öğün sayısı Sıvı alımı Allerji yapan gıda Sevmediği besinler Yemediği besinler (alerji, dini/inanç vb) Obezite/morbid obez Anoreksia/blumia nevroza Mide bulantısı/kusma NG/ PEG/PEJ İstemsiz kilo kaybı.? kg yaklaşık İştah durumu Boşaltım Miksiyon İnkontinans Dizüri Pollaküri Noktüri vb Renk (hematüri vb) Mesane kateteri (foley/prezervatif sonda) Defekasyon Hastaneye yatmadan önceki düzen defekasyon alışkanlığı günde kez Sürgü/bez kullanımı İnkontinans Distansiyon Diyare (sayı, renk) Konstipasyon (son defekasyondan itibaren 3 gün geçmesi) Laksatif kullanımı Fekal tıkaç Stoma (ileostomi, kolostomi) Melena Vücut ısısı Ortam ısısı Pijamanın ortam ısısı ile uyumu Vücut ısısı değerlendirme ateş türleri Kişisel temizlik ve hijyen Ağız ve diş temizliği Saç Yüz, deri 19
El / ayak temizlik ve tırnak değerlendirme Pijama temizliği Yatak takımları temizliği Hareket Mobilize Yatağa bağımlı Yardımcı araç kullanımı (baston, wolker, sandalye vb) Deri bütünlüğü kontrolü Bası bölgeleri kontrol Basınç yarası derecelendirme takip Atel/alçı varlığı Parapleji (alt extremitelerin felç olması) Hemipleji (vücudun bir tarafının felç olması) Çalışma ve eğlence Hobi Boş zaman aktiviteleri Gelir gider durumu Uyku Hastaneye yatmadan önce gece kaç saat uyuduğu Gündüz uyuma alışkanlığı Uyumadan önce alışkanlık olarak yaptığı uygulamalar (süt içme, kitap okuma, müzik dinleme vb) Uyku hijyeni Uyumak için ilaç alma durumu Uyku için çevresel etkenler (ses, ışık, kalabalık) Uyku bozuklukları Cinselliği ifade etme Kadında Kadın kimliğini kabul ve uygun görünüm Organ ve doku kayıpları (mastektomi, histerektomi vb) Menstruasyon (başlama yaşı, kaç gün sürdüğü, döngü, ne kullandığı, kullandığı materyalin temizliği vb) Vajinal akıntı (renk koku ödem hassasiyet) Meme muayenesi (kendisi yapma, yaşa uygun kontrole gitme) Smear yaptırma Menapoz (yaşı, yaş/cerrahi menapoz, menapoz için ilaç kullanımı vb) Cinsel yönden aktif olma Kullanılan doğum kontrol yöntemi Erkekte Erkek kimliğini kabul ve uygun görünüm Organ ve doku kayıpları Cinsel yönden aktif olma 20
Testis muayenesi Prostat muayenesi Ölüm Ölüm anksiyetesi Ölüme yüklenen anlam BAĞIMSIZ YARI BAĞIMLI TAM BAĞIMLI Hemşirelik öyküsü almak için; Kendini tanıtmış olmalısın Hasta gereksinim ve ihtiyaçlarını karşılamış olmalı Ziyaretçisi var iken konuşulmamalı Tedavisi / acil girişim yapılmış olmalı, aynı anda ya da hemen öncesi olmamalı Cerrahi invaziv girişimin hemen öncesi/sonrası (biyopsi, endoskopi vb) Aradaki mesafe doğru ayarlanmalı çok yakın yada uzak olmamalı İletişimde kullanılan ifadeler hastanın algısı ve kültürüne göre birden çok anlam taşıyor ise incitmeden net ifade kullanılmalı Tıbbi özgeçmiş Hastanın doğduğu andan şimdiki zamana kadar geçirmiş olduğu; Hastalıklar Allerjileri Bulaşıcı hastalıklar (tüberküloz, hepatit B, hepatit C, HIV vb) Kronik hastalıklar (6 aydan uzun süren ve takip ve tedavi gerektiren; onkoloji hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, BPH vb) Evde sürekli kullandığı ilaçları yazınız. Ameliyatlar (ne kadar süre önce ne ameliyatı ve ameliyat sonrası komplikasyon oluşma durumu) Daha önce hastaneye yatma durumu (neden, sıklık durumu vb) Şimdiki hastalığı için tanıyı ne zaman aldığı hastalığını algısı Tıbbi soygeçmiş Genetik olarak hastanıza katkısı olan akrabaları incelenir. Bu akrabalar Anne, baba, hala, dayı, amca, teyze, dedeler, nineler ve kardeşlerinizde biter. Aileye sonradan katılıp sizin genetiğinize katkısı olmayanlar (yenge, enişte, vb) değerlendirme dışıdır. Hastanın eşi ile akrabalığı yoksa değerlendirme dışıdır Hastanın çocukları değerlendirme dışıdır Soy geçmişte şu hastalıklar sorgulanır; Kanserler Kromozomal geçişli hastalıklar (down sendromu, akdeniz anemisi vb) Diyabet hastalığı, Kalp ve damar sistemi hastalıkları, Astım 21
7. HASTA DEĞERLENDİRME VE BAKIM PLANI FORMU T.C. ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ HEMŞİRELİK ESASLARI II DERSİ HASTA DEĞERLENDİRME VE BAKIM PLANI FORMU Öğrencinin; Adı Soyadı Numarası SORUMLU ÖĞRETİM ELEMANI 22
KLİNİK ÖĞRENCİNİN ADI SOYADI HASTANIN: HASTANEYE YATIŞ TARİHİ DEĞERLENDİRME TARİHİ ADI SOYADI YAŞI MEDENİ DURUMU ÇOCUK SAYISI EĞİTİM DURUMU MESLEĞİ BİLGİ ALINAN KİŞİ HASTA ( ) HASTA YAKINI TIBBİ TANISI HASTA TANISINI BİLİYOR MU? HASTANIN HASTANEYE GELİŞ NEDENİ / ŞİKAYETLERİ Genel görünüm, giyim, hijyen:. Ağız mukoza membranı (rengi, nemi, lezyon):... Dişler; Çürük diş Diş kaybı. Fısıltıyı duyma.. Yakın mesafeden okuma El sıkma.. Eklem hareketleri.. Kas kuvveti... Deri: Kemik çıkıntıları Lezyonlar. Renk değişikliği... Yürüyüş Postür Bedenin bir kısmında kayıp... 23
PROTEZLER: DİŞ: GÖZLÜK:. LENS: İŞİTME CİHAZI:..KALÇA: DİZ: DİĞER: DAHA ÖNCE KAN TRANSFÜZYONU: EVET ( ) HAYIR ( ) KOMPLİKASYON:.. HEMŞİRELİK ÖYKÜSÜ TIBBİ ÖZGEÇMİŞ SOYGEÇMİŞ TARİH SAAT NABIZ /DK SOLUNUM /DK ATEŞ / 0 C Kan Basıncı /mmhg 24
HASTANIN HASTANEDE KULLANDIĞI İLAÇLAR HASTANIN ADI SOYADI: KLİNİK: TARİH: TIBBİ TANI: İLAÇ ADI, FORMU, DOZ- SIKLIK UYGULAMA YOLU ENDİKASYONU DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR 25
HASTANIN ALDIĞI-ÇIKARDIĞI SIVI İZLEM FORMU HASTANIN ADI SOYADI: KLİNİK: TARİH: TIBBİ TANI: SAAT ALDIĞI SIVILAR (+) MİKTAR (cc) SAAT ÇIKARDIĞI SIVILAR (-) MİKTAR (cc) SAAT: DENGE: HAZIRLAYAN İMZA: 26
TIBBİ TANIYA İLİŞKİN BİLGİ KAYNAK: 27
GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİNİ DEĞERLENDİRME (Günlük Yaşam Aktivitelerini Değerlendirme Listesine göre değerlendiriniz) G.Y.A G.Y.A DEĞERLENDİRİLMESİ HEMŞİRELİK TANILARI GÜVENLİ BİR ÇEVRE SAĞLAMA İLETİŞİM SOLUNUM BESLENME BOŞALTIM 28
G.Y.A G.Y.A DEĞERLENDİRİLMESİ HEMŞİRELİK TANILARI KİŞİSEL TEMİZLİK VE BAKIM VÜCUT ISISININ KONTROLÜ HAREKET ÇALIŞMA VE EĞLENCE CİNSELLİĞİ İFADE ETME UYKU ÖLÜM 29
MASLOW A GÖRE HEMŞİRELİK TANILARININ SIRALANMASI 30
Hastanın Adı Soyadı: Tıbbi Tanı: Klinik: Tarih: Öğrenci Hemşire Adı Soyadı: GYA HEMŞİRELİK TANILAMASI PLANLAMA Semptom Etiyoloji Problem Amaç/Beklenen Hasta Sonucu UYGULAMA DEĞERLENDİRME 31
8. HEMŞİRELİK ESASLARI II KLİNİK UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU TC ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ HEMŞİRELİK ESASLARI II KLİNİK UYGULAMA DEĞERLENDİRME FORMU ÖĞRENCİNİN ADI VE SOYADI: ÖĞRENCİNİN NUMARASI: NOTU: DEĞERLENDİRME ALANLARI TEORİK BİLGİ (15 PUAN) Teorik bilgileri doğrultusunda bakım verdiği birey ve ailesinin sağlık bakım gereksinimlerini belirleme Sağlık eğitimini planlama ve uygulama PROFESYONEL DAVRANIŞA VE GÖRÜNÜME SAHİP OLMA (10 PUAN) Kişisel görünüm ve üniforma düzeni Motivasyon Eleştirilere karşı geliştirdiği tutum Karar verme yeteneği KLİNİĞE GELİŞ GİDİŞ SAATİNE UYUM (10 PUAN) Uygulamaya devam etme Çalışma saatlerine (kliniğe geliş ve gidiş) uyum SORUMLULUK YÜRÜTME (10 PUAN) Klinikteki hastaları uygun bir şekilde dağıtabilme Klinikteki hemşirelik işlev ve uygulamalarını organize edebilme Servis sorumlu hemşiresi ile uyumlu bir şekilde çalışabilme Hastaların bakım ve tedavilerinin arkadaşları tarafından yapılıp yapılıp/yapılmadığını kontrol etme ÇALIŞMA DÜZENİNE UYUM (10 PUAN) Çalıştığı serviste kendisine verilen hemşirelik rol ve işlevlerinde aktif rol alabilme Çalıştığı serviste diğer sağlık bakım profesyonelleri ile işbirliği içinde olma Eksiklerini fark etme ve hatalarını düzeltmek için çaba gösterme ÖĞRENME İSTEĞİ VE AMACI (10 PUAN) Bakım ve tedavisini üstlendiği hastalarının hangi hemşirelik bakımına ihtiyacını olduğunu belirleyebilme Bireyin özgeçmiş ve soy geçmiş bilgilerini değerlendirebilme Bireyin tanısı, kullandığı ilaçlar hakkında bilgi toplayabilme Dersin öğretim elemanı ile işbirliği yaparak bakım ve tedavisini üstendiği hastalara koyduğu hemşirelik tanılarını tartışabilme Verdiği bakım ve tedavileri kritik edebilme EKİP İLE İLİŞKİLER 5 PUAN (5 PUAN) Sağlık ekibi üyeleri ile uyumlu ve saygılı ilişki kurma Eğitimcilerle sağlıklı ilişki kurma BİREYLERLE YARDIM EDİCİ İLİŞKİ KURMA (5 PUAN) Bakım verdiği sağlıklı/hasta birey ile sağlıklı ve terapötik ilişki kurma Bakım verdiği bireyin ailesi ile sağlıklı ve güven verici ilişki kurma BAKIM PLANI (25 PUAN) Tanılama, Planlama, Uygulama, Değerlendirme, Kayıt etme TOPLAM PUAN DERSİN SORUMLU ÖĞRETİM ELEMANININ ADI SOYADI: PUANI 32
9. HEMŞİRELİK BECERİ LABORATUVARI UYGULAMA USUL VE ESASLARI TALİMATI ONDOKUZ MAYIS ÜNİVERSİTESİ Doküman No 6.7.1 SAĞLIK BİLİMLERİ FAKÜLTESİ Yayın Tarihi HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ Revizyon No HEMŞİRELİK BECERİ LABORATUVARI UYGULAMA USUL VE ESASLARI TALİMATI Revizyon Tarihi Sayfa No 1 1. Laboratuvarın kapısını ders öncesi ilgili öğretim elemanı açar. 2. Laboratuvar uygulamalarında öğlen arası gibi uzun aralarda kapı kilitli tutulur. 3. Ders bitiminde laboratuvar kilitlenir. 4. Laboratuvar uygulamalarında ihtiyaç duyulan malzemelerin temini için Hemşirelik Esasları Ana Bilim Dalı öğretim elemanları ile iletişime geçilir. 5. İstem yapılan malzemeler tutanak ile kayıt altına alınarak teslim edilir-alınır. Çalışır durumda olmayan, kırık, eksik malzemelerin olması durumunda oluşan zarar kullanan/zarar veren tarafından karşılanır. 6. Laboratuvar uygulamasında tedavi tepsisi, hasta yatağı, simülatör vb malzemeler kullanım sonunda bir sonraki kullanıma uygun olacak şekilde temizlenerek bırakılır. 7. Laboratuvardan çıkarken bilgisayar, projeksiyon ve ışıklar kapatılır. 8. Laboratuvardan çıkarken camlar kapatılır, çöpler çöp kutusuna atılır. 9. Laboratuvar uygulamaları, ders programında belirlenen tarih ve saatler arasında yapılır. 10. Laboratuvardaki tüm elektrikli veya mekanik alet-ekipman-eğitim materyali kullanma talimatlarına uygun şekilde kullanılır. 11. Öğrenciler; 12. Uygulama laboratuvarına yiyecek- içecek getirilmemeli ve tüketilmemelidir. 13. Laboratuvar uygulamalarında cep telefonunu kapalı tutmalı ya da sessiz konuma getirmelidir. 14. Öğretim elemanları ve arkadaşları ile uygun ve saygılı bir iletişim kurmalıdır. 15. Arkadaşlarının uygulama ve değerlendirmesi devam ettiği için gürültü yapılmamalı ve yüksek sesle konuşmamalıdır. 16. Laboratuvar uygulamalarında izinsiz fotoğraf çekemez, ses ve görüntü kaydı alamaz, yayınlayamaz ve paylaşamaz. 17. Laboratuvar uygulamaları esnasında öğrencilerin, yüzük, takı vb kullanmamaları gerekmektedir. 18. Laboratuvarda uygulama esnasında saçlar uzun ise mutlaka toplanmalıdır. 19. Laboratuvarda he1rhangi bir sorun tespit edildiğinde ders sorumlu öğretim elemanına iletilmelidir. 20. Uygulamanın özelliğine göre öğretim elemanının belirttiği güvenlik önlemlerine uymalıdır. 21. Öğrenciler her türlü araç ve gerecin dikkatli kullanılmasına özen göstermelidir. 22. Öğrenciler araç-gereçlerin zarar görmesi ya da kaybolmasına neden olduğu durumlarda zararı karşılamak zorundadır. 23. Laboratuvar uygulamaları bittikten sonra eller mutlaka yıkanmalıdır. 24. Laboratuvarda belirlenmiş kurallara uyulması zorunludur. ONAYLAYAN HAZIRLAYAN 33
10. HEMŞİRELİK ESASLARI-II DERSİ KAYNAK LİSTESİ 1. Sabuncu, N., Alpar, Ş.E., Özdilli, K., Batmaz, M., Bahçecik, N., İlhan, S.E., Özhan, F., Dursun, S.: Hemşirelik Bakımında İlke ve Uygulamalar. Alter Yayıncılık, Ankara 2014. 2. Karadağ A, Atabek Aştı T. (Ed): Hemşirelik Esasları Hemşirelik Bilim ve Sanatı, İstanbul, Akademi Yayıncılık, 2016. 3. Uysal N., Çakırcalı E (Çeviri Ed.). Hemşirelik Esasları İnsan Sağlığı ve Fonksiyonları, Palme Yayıncılık, 2015. 4. Erkal İlhan S., Sançar B. (Ed): Sağlık Bilimleri Sözlüğü, Alter Yayıncılık, 2013. 5. Bektaş H., Klinik Hemşirelik Becerileri (Çeviri Ed.), Nobel Tıp Kitabevi, 2015. 6. Sabuncu N., Akça Ay F. (Ed): Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi, Nobel Tıp Kitabevi, 2010. 7. Karadağ A., Çalışkan N., Göçmen Baykara Z. (Ed): Hemşirelik Teorileri ve Modelleri. Akademi Basın ve Yayıncılık, 2017. 8. Berman A., Snyder S., Frandsen G.: Kozier and Erb s Fundamentals of Nursing, Pearson, 2016. 9. Babadağ K., Atabek Aştı T. (Ed): Hemşirelik Esasları Uygulama Rehberi, İstanbul Tıp Kitabevi, 2012. 10. Wilkinson JM, Tras LS, Barnett KL, Smith MH: Fundamentals of Nursing (Two Volume Set) 3rd Edition, F.A. Davis Company Philadelphia, 2016. 11. Potter PA, Perry AG, Stockert P, Hall A.: Fundamentals of Nursing 8th Edition, Elsevier, 2013. 12. Taylor CR, Lillis C, LeMone P, Lynn P: Fundamentals of Nursing: The Art and Science of Nursing Care Seventh, North American Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2011. 13. Berman A., Snyder S., Frandsen G.: Kozier&Erb s Fundamentals of Nursing Concepts, Process and Practice Tenth Edition, Pearson, 2016. 14. Atabek Aştı T., Karadağ A (Çeviri Ed.): Klinik Uygulama Becerileri ve Yöntemleri, Nobel Kitabevi, 2011. 15. Birol, L.: Hemşirelik Süreci. 10. Baskı, İzmir, Etki Yayınları, 2011; 54-58. 16. Erkal İlhan S, Ançel G, Hakverdioğlu Yönt G. (Ed): Hemşirelik Tanıları, Girişimleri, Sonuçları. 1. Baskı, Andaç Yayınları, Alter Yayıncılık, Ankara, 2017. 17. Kapucu S, Akyar İ, Korkmaz F. (Çeviri Ed.). Hemşirelik Tanıları El Kitabı. 11. Baskı, Pelikan Yayınevi, 2018. * Dersin Temel Kaynak Kitapları 34