NEMLİ YARA İYİLEŞMESİ VE OKLUSİF PANSUMANLARIN NEMLİ YARA İYİLEŞMESİNDEKİ ÖNEMİ. Ülkü YAPUCU GÜNEŞ *, İsmet EŞER **

NEMLİ YARA İYİLEŞMESİ VE OKLUSİF PANSUMANLARIN NEMLİ YARA İYİLEŞMESİNDEKİ ÖNEMİ Ülkü YAPUCU GÜNEŞ *, İsmet EŞER ** ÖZET Oklusif pansuman uygulamasıyla kolaylaştırılan nemli yara iyileşmesi kavramı M.Ö. 1615 tarihine dayanır. Günümüzde bu tekniği destekleyen fazla miktarda veri bulunmaktadır. Oklusif pansumanların alternatiflerine göre birçok vakada epitelizasyon hızını arttırdığı, enfeksiyon riskini azalttığı ve yara iyileşmesini hızlandırdığı belirtilmektedir. Bu makalede, nemli yara iyileşmesinin başlangıcından itibaren tarihsel süreci araştırılmakta, etki mekanizması, avantaj ve dezavantajları incelenmektedir. Anahtar Sözcükler: Nemli yara iyileşmesi, oklusif pansumanlar ABSTRACT Moist wound healing and importance of occlusive dressings in moist wound healing The concept of moist healing, which is facilitated by the application of occlusive dressings, dates back to 1615 BC, and the technique is currently supported by a relatively large volume of data. It is clear that occlusive dressings are in many cases associated with more rapid reepithelization, a reduced risk of infection, and more rapid wound healing than the alternatives. This paper, traces the history of moist wound healing from its earliest inception, examines the theoretical mechanisms of its effect, and its advantages and disadvantages. Key Words: Moist wound healing, occlusive dressings GİRİŞ Vücudun en geniş organı olan deri, insan vücudunu dış organizmalara karşı koruyan ilk savunma hattıdır. Derinin en önemli fonksiyonları koruma, termoregülasyon, metabolizma, duyu ve iletişimdir. Deri bütünlüğünde bozulma ortaya çıkıncaya dek sağlam derinin önemi çoğunlukla göz ardı edilmektedir (Nelson ve Dilloway 2002). Yara, genellikle normal deri bütünlüğünün ortadan kalkması olarak tanımlanır. Vücutta dış bir etki ile oluşan, doku yapı ve bütünlüğünü bozan her türlü lezyona yara adı verilir. Yara tedavisi insanlığın var oluşundan bu yana güncelliğini koruyan ve sürekli üzerinde çalışılan konuların başında gelir. Yaralar insanlık tarihi kadar eskidir ve Smith papirüsüne göre yara pansumanlarının 5000 yıllık tarihi vardır (Çetinkale 2000). Her yara birbirinden farklı özelliklere sahiptir. Pansuman malzemesi olarak piyasada yüzlerce materyal bulunmaktadır ve bu durum uygun pansuman seçimini zorlaştırmaktadır. Birçok klinik derecelerde olabilen yaralar değerlendirildikten sonra her yaranın evresine uygun ve farklı ürünlerin kullanılması gerekir (Nelson ve Dilloway 2002). Yara tedavisinde pansuman materyali seçilirken pansumanın etkili olup olmadığına karar vermek için materyal mutlaka etkinliği yönünden değerlendirilmelidir. Eaglstein in (2001) belirttiğine göre, kronik yaralarla ilgili yapılan çalışmalarda, tedavinin 2-4 haftası içinde yara boyutunda anlamlı bir küçülme olmamasının, kullanılan pansuman materyalinin etkisiz olduğunu gösterdiği bulunmuştur. Pansuman materyali ile ilgili kanıta dayalı bilgiler gözden geçirildikten sonra seçim yapılmalı ve tarafsız olunmalıdır. Islak pansumanların yara iyileşmesindeki yararları pek çok kez ortaya konulmuştur (Wiechula 2003). Nemli ortam oluşturulan yaralar açıkta havaya maruz bırakılan yaralara göre daha hızlı iyileşmektedir (Nelson ve Dilloway 2002). Islak pansumanlar, yara pansumanının yüzeyleri arasında hastanın kendi vücut sıvılarının birikimini sağlaması, dehidrasyonu ve kurumayı önlemesinden dolayı yara iyileşmesinde etkili olmaktadır (Hess 2000). * ** Arş.Gör., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir Doç.Dr., Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu, İzmir 57

Güneş ve Eşer Nemli Yara İyileşmesi ve Yararları Çalışmacılar yara iyileşmesinin nemli bir ortamda kuru bir ortama göre daha hızlı gerçekleştiğini belirtmektedir (Hinman ve Maibach 1963, Peocock 1995, Vogh ve ark. 1993, Winter 1962). Nemli yara iyileşme mekanizmasının anlaşılması, yara iyileşmesinde değişik pansuman tipleri arasındaki farklılıkların anlaşılması açısından yararlı olacaktır. Nemli yara ortamı yara iyileşmesi açısından birçok yararlar sağlamaktadır. Bu yararlar nekrotik dokuların debridmanı, proliferasyon ve büyüme faktörlerinin salınımı, hücre gelişiminin uyarılması, anjiyogenezisin hızlandırılması ve klinik enfeksiyonun önlenmesidir. Nekrotik dokuların debridmanı: Nemli yara koşulları ölü dokuların atılması için gerekli olan su ve enzimlere sahip olduğu için otolitik debridmanı kolaylaştırır (Bolton ve ark. 1990, Field ve Kerstein 1994). Bazı bulgular nemli yara koşullarını sürdüren pansumanların fibrinolizisi hızlandırdığını göstermektedir (Field ve Kerstein 1994, Motta 1993). Proliferasyon ve büyüme faktörlerinin salınımı: Nemli bir yara ortamında büyüme faktörlerinin salınımı ve üretiminin uyarılması daha kolay gerçekleşmektedir. Öncelikle fibrinolizis, debridman fonksiyonunun ötesinde birçok yararlı etkiye sahiptir. Öncelikle fibrin ürünleri büyüme faktörlerinden ortaya çıkan makrofajlar üzerinde kemotaktik etkiye sahiptir (Field ve Kerstein 1994, Lydon ve ark. 1989). İkinci olarak makrofajlar nemli pansumanların oluşturduğu hipoksik yara ortamı yoluyla büyüme faktörlerini serbest bırakmak için aktive edilir (Field ve Kerstein 1994). Hücre gelişiminin uyarılması: Hücreler ancak nemli bir yara ortamı içinde canlı kalabilirler (Field ve Kerstein 1994). Hipoksi, fibroblastların gelişimini (Horikoshi ve ark. 1986, Varghase ve ark. 1986), endoteliyal ve epidermal hücre proliferasyonun uyarmaktadır (Hansson 1997, Katz ve ark. 1991). Anjiyogenezisin hızlandırılması: Nemli yara pansumanları altında oluşturulan hipoksik ortamın kapiller proliferasyonu arttırdığı saptanmıştır (Knighton ve ark. 1981). Mikroanjiyografi kullanarak yapılan çalışmalar anjiyogenezisin nemli koşullar altında daha hızlı olduğunu ortaya koymuştur (Choate 1994, Dyson ve ark. 1998). Klinik enfeksiyonun önlenmesi: Çalışmalar nemli pansumanların altında bakteri sayısının artmasıyla ilgili bulgular olmasına karşın, bu bulguların klinik enfeksiyon oranının arttığını göstermediğini iletmektedir (Friedman ve Su 1984, Hutchinson ve McGuckin 1990). Yara hipoksisi bakteriyel proliferasyonu önleyen asit çevre oluşumuyla sonuçlanmaktadır (Varghese ve ark. 1986). Hutchinson ve McGuckin (1990) oklusif pansuman uygulanan yaralarda enfeksiyon insidansını inceledikleri çalışmalarında, oklusif pansumanlar için enfeksiyon oranını %2.6, oklusif olmayan pansumanlar için ise %7.1 olarak saptamışlardır. Nemli yara ortamını sürdüren pansumanlar genellikle oklusif olarak tanımlanmaktadır. Buna göre bazı pansumanlar tamamen oklusif olarak nitelendirilmekte, bazıları ise yara ve atmosfer arasında gaz değişimine izin vererek yarı geçirgen olmalarından dolayı bunlar için oklusif terimi göreceli olarak kullanılmaktadır. Dolayısıyla bu pansumanlar için nemi tutan pansumanlar terimi daha doğru olmaktadır (Motta 1993). Genel olarak bakıldığında, nemi tutan pansumanlar geleneksel gaz pansumanlardan daha hızlı iyileşme sağlamaktadırlar. Yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda nemli yara pansumanlarının ortalama iyileşme hızında ortalama 3-4 günlük bir artış sağladığı saptanmıştır ( Hermans ve Hermans 1986, Perrot ve ark. 1986, Wyatt ve ark. 1990). Nemli Yara Pansumanı Olarak Oklusif Pansumanlar Oklusif bir pansuman, yaralı dokuda nemi tutan ve böylelikle nemli yara iyileşmesini sağlayan materyal olarak tanımlanmaktadır. Günümüzde 1000 farklı çeşitte oklusif pansuman bulunmaktadır ve bu pansumanların satışı 1995 te 350 milyon doları bulmuştur. Buna rağmen, oklusif pansumanlar faydalı olabilecekleri vakaların muhtemelen en fazla %30 unda kullanılmaktadır (Reiter 1994). Oklusif Pansumanların Tarihçesi Oklusif pansumanların tarihi çok eskiye dayanmaktadır. Oklusif pansuman tedavisinin en eski kayıtlarından biri M.Ö.1615 tarihine ait Smith Papirüsü nde yer almaktadır. Bu papirüste kapalı yaraların açık yaralardan daha çabuk iyileştiği belirtilmekte ve sakızımsı bir maddeyle kaplı bez şeritlerden pansuman yapımı tarif edilmektedir. Buna karşılık Hipokrat, hekimlerin kronik yaraları kapatmak için uğraşmamaları gerektiğini öne sürmüştür. Onun döneminde doktorlar kronik yaraları vücudu terk etmesi gereken zararlı bir şeyin işareti olarak görmüşlerdir. Bu 58

nedenle 19. yüzyıla kadar hem kronik yaralarda hem de akut yaralarda drenajı teşvik etmişlerdir. 1948 de Oscar Gilje ülser tedavisi için, nemli bölge etkisi ni açıkladığı tezini yazmıştır. Gilje ülserin yarısını yapışkan bir bantla kapatarak, diğer yarısını da açıkta bırakarak nemli ortamın yara iyileşmesinde yararlı olduğunu açıkça göstermiştir (Nelson ve Dilloway 2002). 1950 de Schilling ve arkadaşları küçük sanayi yaralarını biri tam oklusif ve diğeri yarı oklusif olan yeni naylon filmlerle tedavi ettikleri bir çalışmanın sonuçlarını yayınlamışlardır (Schilling ve ark. 1950). Tam oklusif pansumanlarla tedavi edilen yaralar iyiye gitmediği için, araştırmacılar oklusif pansumanların faydalı olmadığı sonucuna varmışlardır. Yarı oklusif pansuman iyileşmeyi sağlamada açık tedaviden çok daha etkili olmuştur. Ne yazık ki yarı oklusif pansumanlar tam oklusif pansumanlar kadar etkili olmadığı için bu çalışma aslında bu alanı geriletmiştir. Bugün oklusif denilen pansumanların çoğu aslında yarı oklusif özelliktedir (Eaglstein 2001). 1951 de Beattie ve arkadaşları ameliyat sonrası pencere pansumanını ortaya koymuşlardır. Beattie ve arkadaşları 300 den fazla abdominal ve toraks yarası üzerine plastik bir film yerleştirmişlerdir. Filmi pansumanın tıkayıcı özelliğinden çok yarayı görebilmek amacıyla uygulamışlardır. Böylelikle yarayı görmek için pansumanı değiştirme zorunluluğu da ortadan kalkmıştır. Bu pansumanı yaklaşık 300 vakaya uygulamışlar ve vakaların hemen hemen hepsinde herhangi bir enfeksiyon bulgusu gelişmediğini gözlemişlerdir (Beattie ve ark. 1951). Yedi yıl sonra 1958 de bir dermatolog olan Odland, patlatılmamış blisterlerin (kabarcık) açık blisterlere göre daha hızlı iyileştiklerini saptamış ve bunun sebebinin tıkama olduğunu ve yaraların nemli kalması gerektiğini belirtmiştir (Odland 1958). George Winter nemli yara iyileşmesinin babası olarak kabul edilmektedir. Winter 1962 de, yaranın havaya maruz bırakılarak kurutulması ve oklusif pansumanların epitelizasyon hızı üzerindeki etkisini incelediği çalışmasını yayınlamıştır. Bu çalışma oklusif pansumanlar için dönüm noktası kabul edilir. Evcil domuzlar üzerinde yürütülen bu çalışma, iki tedavi arasında %30 fark olduğunu ve tıkamanın yara iyileşmesinde daha büyük fayda sağladığını göstermiştir. Bu sonuçlar, önceleri Winter ın bulgularının pratikte uygulanabileceği konusunda şüpheleri olan Hinman ve Maibach tarafından insanlar üzerinde tekrarlanmıştır. Hinman ve Maibach (1963), enfeksiyonun tıkamanın pratik kullanımını engelleyebileceğini çünkü bu pansumanların enfekte organizmaların üremesi için verimli bir çevre sağlayan nem birikmesine yardımcı olduğunu savunmuşlardır. Ancak Nature daki 1963 tarihli yayınlarında kuvvetli topikal antibakteriyel ajanların kullanımıyla bu pansumanlardan faydalanabileceğini belirtmişlerdir. Tıkama şartlarında bakteri sayısı daha yüksektir. Örneğin domuzlar üzerinde yapılan çalışmalar, tıkamayla tedavi edilen yaralarda daha fazla mikroorganizma geliştiğini ancak bu yaraların daha hızlı iyileştiğini kanıtlamıştır (Mertz ve ark. 1985). Brown ve Zitelli 1993 tarihli akut yaraların tedavisi kılavuzlarında oklusif pansumanların dermatolojik uygulamada kullanımına onay vermişlerdir. Amerikan Sağlık Hizmetleri Politika ve Araştırma Kurumu da (US Agency for Health Care Policy and Research) bu uygulamayı onaylamıştır. Hem otolitik debridman, hem de nemli yara iyileşmesini sağlamak için oklusif pansumanlar önerilmiştir. Islak gazlı bez yarayı sürekli nemli tutması nedeniyle, kurumadan önce değiştirildiği taktirde nemli yara iyileşmesi gerçekleşebilmektedir. Ancak bu uygulamanın oklusif pansumanlara göre hemşirenin çok fazla zamanını aldığı ve güç harcamasını gerektirdiği belirtilmektedir (Brown ve Zitelli 1993). Oklusif Pansuman Çeşitleri Oklusif pansumanlar birkaç şekilde sınıflandırılabilir. En yaygın sınıflandırma şekli, saydam (transparan) örtüler, köpükler, jeller, hidrojeller ve hidrokolloidler şeklindedir. 1. Saydam (Transparan) Örtüler Saydam örtüler genellikle ikincil pansuman olarak kullanılan ince, elastik, transparan ve çoğunlukla mikropor poliüretan içeren yapışkan bantlı plastik membranlardır. Bunların çoğu yarı tıkayıcı olup nemli yara çevresinin sürdürülmesini ve kontaminasyona karşı etkili bir engel oluşturulmasını sağlar. Emici değildirler ve yara yüzeyiyle temas etmezler. Saydam örtüler yara yüzeyinde nemi tutarak nekrotik dokuların yumuşamasına, büyüme faktörleri ve hücre gelişmesi üzerinde birçok yararlı etkinin arttırılmasına yardım ederler. Saydam örtülerin yara iyileşmesinde etkili olduğuna ilişkin çalışmalar bulunmaktadır (Leipziger ve ark. 1985, Lydon ve ark. 1989, Rubio 1991). 59

Güneş ve Eşer 2. Köpükler Köpük pansumanlar hidrofilik poliüretan sodyum akrilat köpükten oluşan bir iç tabaka ve hidrofobik yarı kapatıcı filmden oluşan bir dış tabaka olmak üzere iki bölümden oluşur (Hansson 1997, Leipziger 1985). Köpük pansumanlar eksudayı emerler ve yarı kapatıcı film sayesinde nemli bir yara çevresi oluştururlar. Ancak köpük pansumanların eksudayı jel haline dönüştürme özelliği yoktur. Birçok nemli yara pansumanlarında olduğu gibi köpük pansumanların da eksudayı emici özelliği sınırlıdır. Bununla birlikte Banks ve arkadaşlarının çalışmasında (1997), köpük pansumanların hidrokolloid pansumanlara göre daha az sızıntı meydana getirdiği ve emici özelliklerinin daha fazla olduğu belirtilmektedir. Pansumanlar tamamen ıslandığında veya pansuman yüzeyinde eksuda görüldüğünde değiştirilmelidir. Pansumanların çok sık değişmesi veya kuru yaralarda kullanımı yara yatağının irritasyonu ve bozulmasıyla sonuçlanır. Pansumanlar en az 7 günde bir değiştirilmelidir (Choate 1994). 3. Hidrojeller Hidrojeller karboksimetilselüloz gibi polisakkaridler, poliakrilamidler veya diğer polimerler ve jelatinden meydana gelen hidrofilik polimerlerin üç boyutlu ağıdır. Hidrojeller amorf jel şeklinde tüpte bulunur veya solid tabakalar şeklindedir. Hidrokolloidler kullanımdan önce kuru ve siyah eskarların debridmanını gerektirirken, hidrojeller nekrotik doku ve kabukları nemlendirirler (Hansson 1997). Hidrojeller saydam olması ve kullanım kolaylığı açısından avantajlıdır (Mulder ve ark. 1993). Pansumanlar eksudanın miktarına bağlı olmakla birlikte 1-3 günde bir değiştirilmelidir (Choate 1994). 4. Kserojeller Kserojeller akıntılı yaranın üzerine temas ettiğinde jel benzeri maddeye dönüşen kuru pansumanlardır. Dekstranomer ve aljinatlar bu grupta yer alırlar ve jel formu oluşturmak için Guluronikasid-Ca ile kombine edilmiştir. Sızıntının büyük miktarı absorbe edildikten sonra jel, hidrojele benzer etkiler gösterir ve nemli yara iyileşmesine katkıda bulunur (Thomas 1985). Aljinatlar, yüksek emiciliğe sahip olan kompleks yapıdaki polisakkarid pansumanlardır ve eksudası fazla olan yaralar için çok uygundur. Yaraya yapışmazlar, ancak yaranın kurumasına izin verilirse epiteliyal dokuya zarar verirler. Şerit halinde üretildiğinden kavite içerisine uygulanması kolaydır (Hutchinson ve McGuckin 1990). Yapılan çalışmalarda aljinat pansumanların iyileşmeyi hızlandırdığı belirtilmektedir. Hansson un (1997) belirttiğine göre, Thomas ve Tucker kalsiyum aljinatla pansuman yapılan bacak ülserlerinin iyileşme oranının parafinli gazlı pansumana göre 4 kat daha hızlı olduğunu bildirmişlerdir. O Donoghue ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada (1997) kalsiyum aljinatla pansuman yapılan 30 split deri greft donör bölgesinden 21 inin 10 günde tamamen iyileştiği saptanmıştır. Benzer olarak Thomas (1985), Basse ve arkadaşları (1992) ve Sayag ve arkadaşları (1996) aljinat pansumanların yaraların iyileşme hızını arttırdığını belirtmektedirler. 5. Hidrokolloidler Hidrokolloidler yara materyalleri içinde oldukça kullanışlı olan ürünlerdir. Genellikle hidrofilik polimer, basınca duyarlı yapışkan tabaka ve suya geçirgen olmayan fakat buhar iletimini kolaylaştıran tabaka içeren komposit plaklardır. Uygulama bölgesindeki sızıntı yaradan emilir. Hidrokolloid pansumanlar bileşim ve özelliklerine göre farklılık gösterirler. Pansumanın eksudayla temas eden içteki tabakası hidrofilik bir jel oluşturmak ve nemli bir ortam sağlamak için karboksimetilsellüloz veya polisakkarit ve proteinlerden oluşur. Köpük veya filmden oluşan dış tabaka ise yara bölgesini dış kontaminasyondan etkili bir şekilde korur (Barnes 1993, Reiter 1994). Hidrokolloid pansumanla tedavi edilen yaralarda iyileşme hızının arttığı bildirilmektedir (Gorse ve Messner 1987, HanField ve Kerstein 1988, Smith ve ark. 1993). Hidrokolloidler aynı zamanda epitelizasyon hızını ve kollajen üretimini arttırmaktadır (Graumlich ve ark. 2003). Hidrokolloid pansumanlar emici özelliklerinden dolayı daha az sıklıkta değiştirilir (Kannon ve Garrett 1995, Varghase ve ark. 1986). Oklusif pansumanların endikasyonları, avantajları, dezavantajları ve değiştirme sıklıkları Tablo 1 de özetlenmiştir. 60

Tablo 1: Oklusif Pansumanların Özellikleri Pansuman tipi Örnek Endikasyonları Avantajları Dezavantajları Değiştir me sıklığı Saydam (transparan) ACU derm, Biooclusive, Yüzeysel, kısmi Bakteri ve diğer kontaminasyonlara karşı geçirgen değildir. Eksuda miktarı ortadan fazlaya kadar olan yaralarda kullanımı 24-72 saat arasında filmler Blisterfilm, Nekrotik veya kabuklu Debridmana yardım eder. önerilmez. OpSite, Polyskin yaralar Yaranın görülmesini sağlar. Pansumanın yüzeyi yapışkan II, Tegaderm Eksuda miktarı az veya hiç olmayan yaralar Kaldırıldığında yarayı travmatize etmez. olduğu için sağlam derinin olması gerekir. İkincil pansuman gerektirmez. Elle manuplasyonu güçtür. Eksuda miktarı fazla olan yaralarda yerleşimi güçtür. Köpükler Hidrojeller Kalsiyum Aljinatlar Hidrokolloidl er Allevyn, Allevyn cavity, EPI- LOCK, Flexzan, Lyofoam, Mıtraflex, NUDERM AQUSORB, Biolex, Carrasyn Hydrogel Dressing, ClearSite, Elasto- Gel, IntraSite, NORMLGEL, Nu- Gel, RolyDERM Wound Hydrogel, Vigilon ALGOSTERİL, CURASORB, KALTOSTAT, Sorbsan Comfeel, Cutinova Hydro, DuoDERM, Restore, Replycare, Tegasorb, ULTEC Eksuda miktarı azdan ortaya kadar olan kısmı ve tam Emilimi arttırmak için ikincil bir pansumanın gerekli olduğu durumlar Tüp etrafındaki drenajın absorbe edilmesi gereken durumlar Kısmi ve tam Eksuda miktarı az olan derin kraterli yaralar Nekrotik dokulu ve eksudalı yaralar Eksuda miktarı ortadan fazlaya kadar olan kısmı ve tam Aşınma ve sinüs boşlukları olan yaralar Nekrotik dokulu ve eksudalı yaralar Enfekte yaralar Yüzeysel ve kısmi Yüzeysel yan Nekrotik veya kabuklu yaralar Eksuda miktarı azdan ortaya kadar olan yaralar (Kaynak: Motta 1993, Potter ve Perry 1997) Yapışkan değildir, çevrelediği dokuyu travmatize etmez. Kontaminantlara karşı geçirgen değildir. Uygulaması ve kaldırması kolaydır. Orta düzeydeki eksudayı absorbe eder. Basınç altında kullanılabilir. Yumuşatıcı özelliğine sahiptir, ağrıyı azaltır. Yara yatağını nemlendirir. Debridmanı sağlar. Ölü boşlukları doldurur. Belirli düzeyde emilim sağlar. Ağırlığından 20 kat fazla miktarda eksudayı emebilir. Yara üzerinde jel formuna dönüşür. Debridmanı sağlar. Ölü boşlukları doldurur. Uygulaması ve kaldırılması kolaydır. Bakteri ve diğer kontaminasyonlara karşı geçirgen değildir. Debridmana yardım eder. Kendinden yapışkandır. Orta düzeyde bir emilim sağlar. Bir hafta kadar yerinde kalabilir, böylelikle çok sık pansuman değişiminden kaynaklanan doku travması ve yara iyileşmesinin bozulması önlenmiş olur. Basınç altında kullanılabilir. Eksudası olmayan kuru yaralar için önerilmez. Deri korunmazsa çevrelediği dokuyu masere edebilir. İkinci bir pansuman ve flaster kullanımını gerektirir. Eksuda miktarı ortadan fazlaya kadar olan yaralar için kullanımı önerilmez. İkinci bir pansuman kullanımını gerektirir. Eksuda miktaıı az olan veya kuru yaralar için kullanımı önerilmez. İkincil pansuman kullanımını gerektirir. Eksuda miktarı fazla olan yaralar, sinüs boşlukları veya enfekte yaralarda ve yakın takip gerektiren kemik ve tendona kadar ilerlemiş yaralarda kullanımı önerilmez. Transparan değildir, yara görünmez. Eksuda miktarı fazla olan yaralarda pansumanı tutmak güçtür. Yara ve atmosfer arasındaki gaz değişimini sınırlayan oklusif bir pansuman tipidir. Pansuman kenarları kıvrılabilir. Kaldırılırken çevrelediği dokunun travmatize olmasına neden olabilir. 1-5 günde bir 8-48 saat arasında 12 saat ile 4 gün içinde 3-7 günde bir 61

Güneş ve Eşer Oklusif Pansumanların Etki Mekanizmaları Oklusif pansumanlar uygulandığında epitel dokusunun oluşumunun daha hızlı olduğu gözlenmiştir. Ayrıca yara sıvısı içinde meydana gelen büyüme faktörleri oklusif pansuman altındaki ortamda daha aktif ve daha uygun hale gelmekte, daha kolay bir şekilde sentez yapabilmektedir. Bunun yanında matriks materyalleri oklusif pansumanlar tarafından oluşturulan ortamda daha kolay sentez yapabilmektedir. Sunulan dördüncü bir hipotez, nemli bir yarada elektrik akımının sürdürülmesine dayanır. Deri yaralanması halinde bir iç batarya ve yara kuruyana dek süren bir akım vardır. Yarayı ıslak tutmak bu akımın devam etmesini sağlar ki bu da oklusif pansumanlarda görülen bazı etkileri açıklamaktadır. Oklusif Pansumanların Seçimi Oklusif pansumanların seçiminde katı kurallar olmasa da, klinisyenin birçok pansuman türü arasından seçimini belirlemeye yardımcı olan belli başlı etmenler vardır. Bunlardan en önemlisi klinisyenin kişisel görüşleridir. Klinisyenler en sık tedavi ettikleri yara çeşidi için etkili olan bir pansuman ile başlamalıdırlar. Klinisyenlerin çoğu uzun yıllar hidrokolloidleri kullanmışlardır. Günümüzde ise birçok klinisyen köpükleri tercih etmektedir. Seçimi belirleyen diğer önemli bir etmen yaranın eksuda yoğunluğudur. Eksuda çok fazla olduğunda en uygun seçim köpüklerdir (Bolton ve ark. 1990, Choate 1994). Aynı zamanda yara türü de önemli bir etmendir. Örneğin, yüz kırışıklıklarını gidermek veya en aza indirmek için lazer abrasyon işlemleri günümüzde sıkça uygulanmaktadır. Bu işlem çok eksüdatif bir yara bırakır ve bazı klinisyenler bu ortamda hidrojellerin özellikle etkili olduğunu saptamışlardır (Eaglstein 2001). Bazı klinisyenler ise yüze yapışan ve kesilip maske biçimi verilen çok ince bir köpük pansumanın daha etkili olduğunu savunmaktadırlar (Banks ve ark. 1997, Choate 1994). Yarayı çevreleyen derinin durumu da pansuman seçimini etkiler. Eğer deri bütünlüğü bozulmuşsa ve kolaylıkla zarar görebilirse klinisyen yapışkanlı bir pansuman kullanmaktan kaçınabilir ve yerine güçlü yapışkan özellik taşımayan hidrojel veya köpük gibi pansumanları seçebilir. Aynı durum tekrar yaralanma riski olduğunda da geçerli olabilir. Pansuman seçimini etkileyen diğer etmenler arasında pansumanın maliyeti, dolgu gerekliliği, yarayı görme gerekliliği ve dikiş olup olmaması sayılabilir (Eaglstein 2001, Hutchinson ve McGuckin 1990). Oklusif Pansumanların Avantajları ve Dezavantajları Oklusif pansumanların pek çok avantajı vardır. En büyük avantajlarından biri akut yaralarda epitelizasyon hızını arttırmalarıdır. Kronik yaralarda epitelizasyon çok hızlı gelişmese de bu ilk kez 1962 de Winter tarafından tanımlanan önemli bir avantajdır. Kronik yaralar, granülasyon dokusu geliştirmeye ve standart yöntemlerden çok tıkayıcı pansumanlarla tedavi edildiklerinde iyileşmeye müsaittirler, iyileşme oranı sadece % 50 civarındadır (HandField ve Kerstein 1988, Kannon ve Garrett 1995). Oklusif pansumanların akut ve kronik yara tedavisindeki diğer avantajı, ağrıyı azaltmalarıdır. Enflamasyon, oklusif pansumanla tedavi edilen akut yaralarda çok nadir geliştiği için akut yaralarda yara izi ve fibrozis oluşumu azalır (Baranoski 2005, McIsaac 2005). Oklusif pansumanlar kullanıldığında standart pansumanlara kıyasla düşük de olsa enfeksiyon riski vardır. Bu nedenle, enfeksiyon riski oklusif pansumanların en önemli dezavantajıdır. Bu pansumanların kronik yaralardaki bir dezavantajı da, kuru ülserde eksudatif bir safhaya yol açma riskidir. Akut yaralarda oklusif pansumanların maliyetinin yüksek olması da bir dezavantaj olarak görülmektedir (Eaglstein 2001). Oklusif pansumanların altında oluşabilen sarı yüzey nekrozu nun aniden ortaya çıkması da bu pansumanların bir diğer dezavantajıdır. Biyopsi yapıldığında sarı yüzey nekrozu fibrindir ve histolojide mikrotrombi ile ilişkilidir. İyileşme bu nekrotik olay yüzünden gecikir. Bu nedenle bazı klinisyenler oklusif pansumanları kullanmakta isteksiz olabilirler çünkü bu pansumanlar kompresyon işlevi görmezler (Smith ve ark. 1993). Oklusif Pansumanların Klinik Kullanımıyla İlgili Konular Oklusif pansuman tedavisiyle ilgili sorulan pek çok soru bulunmaktadır. Bunlardan en sık sorulanlar: 1) Hızlı epitelizasyon için tıkayıcı pansumanlar ne zaman uygulanmalı ve kaldırılmalıdır? Domuzlar üzerinde yapılan çalışmalar, epitelizasyonu hızlandırmak için akut bir yara üzerine oklusif bir pansumanın bir iki saat içinde yerleştirilmesi ve en az 48 saat yerinde bırakılması gerektiğini göstermektedir (Sullivan ve ark. 2001). Eaglstein (2001) 62

oklusif pansumanla akut yara üzerine 6 saatten daha uzun süre sonra yerleştirilip veya 48 saat dolmadan bir daha uygulanmamak üzere kaldırılması durumunda hızlı bir epitelizasyon sağlamayacağını belirtmektedir. 2) Oklusif pansumanlar yanıkların iyileşmesini hızlandırır mı? Davis ve arkadaşlarına göre (1990) yanıklarla ilgili olarak domuzlar üzerinde yapılan çalışmalar tıkayıcı pansumanların epitelizasyonu hızlandırmadığını göstermektedir. 3) Oklusif pansumanlar basit deri biyopsilerinin iyileşmesini hızlandırabilir mi? İnsanlardaki biyopsi yaralarıyla ilgili yapılan bir klinik çalışmada, tıkayıcı pansumanların tam kalınlıktaki biyopsilerin iyileşmesini hızlandırmadığı, parsiyel kalınlıktaki biyopsilerin iyileşmesini hızlandırdığını göstermiştir. Ayrıca her iki yara çeşidinde de hidrokolloid oklusif pansumanlar, antibiyotik merhem üzerine uygulanan bir standart yapışkan bandaj olan kontrol pansumanına göre ağrıyı azaltmadığı ve enfeksiyon riskini artırmadığı saptanmıştır (Nemeth ve ark. 1991). Phillips ve arkadaşları (1993) yaptıkları çalışmada parsiyel kalınlıktaki biyopsi yaralarının bir kısmını hidrokolloid pansuman, bir kısmını ise standart yapışkan bandaj ve antibiyotik merhemle tedavi etmişler, sonuçta yaraların iyileşme süreleri arasında hiçbir fark bulunmadığını saptamışlardır. Hidrokolloid pansumanların her iki çalışmada belirtilen avantajları maliyetinin düşük olması ve kullanım kolaylığıdır. Oklusif pansuman tedavisinin kronik yaralar üzerinde akut yaralardan biraz daha farklı etkileri vardır. Kronik yaralarda oklusif pansumanlar ağrıyı azaltır, otolitik debridmanı sağlar (beyaz hücreler debridmanı gerçekleştirir), granülasyon dokusunu harekete geçirir ve kontrol tedavilerine göre, iyileşme hızını arttırır (Barnes 1993, Bennett 1982, Friedman ve Su 1984, Kannon ve Garrett 1995). Ancak daha önce belirtildiği gibi en elverişli ortamlarda bile oklusif pansumanlar kronik yaraların % 50 sinden fazlasını iyileştirebilme yeteneğine sahip değildir (Eaglstein 2001). Oklusif pansumanlar günümüzün çarpıcı olmayan gelişmelerinden biridir (Eaglstein 2001). Güvenliklerini ve etkinliklerini destekleyen çok az ya da sınırlı sayıda veri olmasına karşın yaygın bir şekilde kullanılmaktadırlar. Oklusif pansumanların göz alıcı bir teknolojileri olmadığı için kabul edilmeleri de zaman almaktadır (Bolton ve ark. 1990, Eaglstein 2001, Barnes 1993). Buna rağmen son yirmi yılda oklusif pansumanlarla ilgili birçok ürün kullanıma sunulmuştur ve bu ürünlerin kullanımı sayısız hastada yara iyileşmesine yardımcı olmuştur. Sonuç olarak; yara bakımı, hemşireliğin gittikçe genişleyen ve gelişen bir alanıdır. Günümüzde yara bakımının etkili bir hemşirelik hizmeti vermekten daha büyük bir iş olduğunu savunan görüşler vardır. Tüm dünyada yaşlı, obez ve hareketsiz bir yaşam tarzını benimseyen nüfus gittikçe artmaktadır. Bilim ve teknolojinin gelişmesine paralel olarak yara bakım ürünleri büyük bir pazar oluşturmaktadır. Ülkemizde pansuman ürünlerinin seçimi genellikle hemşirelere bırakılmaktadır. Yaranın durumu, hemşirenin bilgi ve deneyimleri pansuman seçimini etkilemektedir (Acaroğlu ve Sendir 2005). Yara pansumanları konusunda bilgisiz olan hemşirelerin doğru pansuman malzemelerini seçmemeleri nedeniyle yara iyileşmesi gecikmekte, bazen de komplikasyonla sonuçlanmaktadır (Ellen 2003). Bütün bunlar yara bakım hemşiresinin yara yönetimine ilişkin ürünleri değerlendirerek en etkili ürüne karar vermesini gerektirmektedir. Nemli yara pansumanları ile ilgili bu bilgilerin yara bakımıyla ilgilenen hemşirelere yol göstereceği düşünülmektedir. KAYNAKLAR Acaroglu R, Sendir M (2005) Pressure ulcer prevention and management strategies in Turkey. J Wound Ostomy Continence Nurs., 32(4):230-7. Banks V, Bale S, Harding K, Harding EF (1997) Evaluation of a new polyurethane foam, J Wound Care, 6(6):266-9. Baranoski S (2005) Wound dressings: a myriad of challenging decisions. Home Healthc Nurse., 23(5):307-17. Barnes HR (1993) Wound care: fact and fiction about hydrocolloid dressing, J Gerontol Nurs, 19(6):23-6. Basse P, Siim E, Lohmann M (1992) T reatment of donor sites calcium alginate versus paraffin gauze, Acta Chir Plast, 34(2):92-8. Beattie AD, Dodd H, Nixon WC (1951) A post-operative dressing, Lancet, 14:816-7. Bolton L, Pirone L, Chen J, Lydon M (1990) Dressing effects of wound healing, Wounds, 2:126-134. Brown CD, Zitelli JA (1993) Acute wound management guidelines, J Dermatol Surg Oncol, 19:732-7. 63

Güneş ve Eşer Choate CS (1994) Wound dressings. A comparison of classes and their principles of use, J Am Podiatr Med Assoc, 84(9):463-9. Çetinkale O (2000) Yara tedavisinin genel ilkeleri ve yeni yaklaşımlar, Yara Bakım ve Tedavi Kurs Kitabı, İstanbul, 21-43. Davis SC, Mertz PM, Eaglstein WH (1990) Second-degree burn healing: The effect of occlusive dressings and a cream, J Surg Res, 48:245-8. Dyson M, Young S, Pendle C (1998) Comparison of the effects of moist and dry conditions of dermal repair, J Invest Dermatol, 91:434-9. Eaglstein WH (2001) Moist wound healing with occlusive dressings: A Clnical Focus, Dermatologic Surgery, 27:175-81. Ellen SB (2003) Community health nursing, wound care and ethics. J WOCN, 30(5):259. Field C, Kerstein M (1994) Overview of wound healing in a moist environment, American Journal of Surgery, 167(1):2-6. Friedman S, Su D (1984) Management of leg ulcer with occlusive dressing, Arch Dermatol, 120:1329. Gorse G, Messner R (1987) Improved pressure sore healing with hydrocolloid dressing, Arch Dermatol, 123:766-771. Graumlich JF, Blough LS, McLaughlin RG, Milbrandt JC, Calderon CL, Agha SA & Scheibel LW (2003) Healing pressure ulcers with collagen or hydrocolloid: A Randomized, controlled trial, Journal of American Geriatrics Society, 51:147-154. Handfield S, Grattan C, Simpson R, Kennedy C (1988) Comparison of hydrocolloid dressing and paraffin gauze in the treatment of venous ulcers, Br J Dermatol, 118:425-7. Hansson C (1997) Interactive wound dressings: Apractical guide to their use in older patients, Drugs & Aging, 11(4):271-284. Hermans M, Hermans R (1986) Duoderm an alternative dressing for smaller burns, Burns Incl Therm Inj, 12(3):214-9. Hess CT (2000) Wound care: How to use gauze dressings, Nursing, 30(9):88. Hinman C, Maibach H (1963) Effect of air exposure and occlusion on experimental human skin, Nature, 200:377-8. Horikoshi T, Balin A, Carter D (1986) Effect of oxygen on the growth of human epidermal, Jınvest Dermatol, 86(4):424-7. Hutchinson JJ, McGuckin M (1990) Occlusive dressings: a microbiologic and clinical review, Am J Infect Control. Aug, 18(4):257-68. Kannon G, Garrett A (1995) Moist wound healing with occlusive dressings: A clinical review, Dermatol Surg, 21:583-90. Katz M, Alvarez A, Kirsner R, Eaglstein W, Falanga V (1991) Human wound fluid from acute wounds stimulates fibroblast and endothelial cell growth, J Am Acad Dermatol, 25(6):1054-8. Knighton D, Silber I, Hunt T (1981) Regulation of wound healing angiogenesis: Effect of oxygen gradients and inspired oxygen concentration, Surgery, 90:262-70. Leipziger LS, Glushko V, Dibernardo B, Shafaie F, Noble J, Nichols J, Alvarez OM (1985) Dermal wound repair:role of collagen matrix implants and synthetic polymer dressing, J Am Acad Dermatol, 12(2):409-19. Lydon M, Hutchinson J, Rippon M, et al (1989) Dissolution of wound coagulum and promotion of granulation tissue under Duoderm, Wounds, 1:95-7. McIsaac C (2005) Managing wound care outcomes. Ostomy Wound Manage., 51(4):54-6. Mertz PM, Marshall DA, Eaglstein WH (1985) Occlusive wound dressings to prevent bacterial invasion and wound infection, J Am Acad Dermatol, 12:662-8. Motta GJ (1993) How moisture-retentive dressings promote healing, Nursing, 23(12): 26-33. Mulder GD, Altman M, Seeley JE, ve ark. (1993) Prospective randomized study of the efficacy of hydrogel, hydrocolloid, and saline solution-moistened dressings on the management pressure ulcers, Wound Rep Reg, 1:213-8. Nelson DB, Dilloway MA (2002) Principles, products, and practical aspects of wound care, Critical Care Nursing Quarterly, 25(1):33-54. Nemeth A, Eaglstein W, Taylor J, et al (1991) Faster healing and less pain in skin biopsy sites treated with an occlusive dressing, Arch Dermatol, 127(11):1679-80. Odland G (1958) The fine structure of the interrelationship of cells in the human epidermis, J Biophys Bipchem Cytol, 4:529. O Donoghue JM, O Sullivan ST, Beausang ES, Panchal JI, O Shaughnessy M, O Connor TP (1997) Calcium alginate dressings promote healing of split skin graft donor sites, Acta Chir Plast, 39(2):53-5. Peocock EA (1995) The past, present, and future of wound healing, Wound Rep Reg, 3:119. Perrot J, Carsin H, Gilbaud J (1986) Use of the duoderm dressing in the healing of graft donor, Ann Chir Plast Esthet, 31(3):279-82. 64

Phillips TJ, Kapoor V, Provan A, Ellerin T (1993) A randomized prospective study of a hydroactive dressing vs conventional treatment after shave biopsy excision, Arch Dermatol, 129:859-60. Potter PA & Perry AG (1997). Skin Integrity in Fundamentals of Nursing, The Mosby Company, St Louis, 949-987. Reiter D (1994) Methods and materials for wound management, Otolaryngol Head Neck Surg, 110(6):550-6. Rubio PA (1991) Use of semiocclusive, transparent film dressings for surgical wound protection:experience in 3637 cases, Int Surg, 76(4):253-4. Sayag J, Meaume S, Bohbot S (1996) Healing properties of calcium alginate dressings, J Wound Care, 5(8):357-62. Schilling RS, Roberts M, Lond M, Goodman N (1950) Clinical trial of occlusive plastic dressings, Lancet, 250:293-6. Smith DJ, Thompson PD, Bolton LL, Hutchinson JJ (1993) Microbiology and healing of the occluded skin-graft donor site, Plast Reconstr Surg, 91(6):1094-7. Sullivan TP, Eaglstein WH, Davis SC, Mertz P. (2001) The pig as a model for human wound healing.wound Repair Regen. 9(2):66-76 Thomas S (1985) Use of calcium alginate dressing, Pharm J, 235:188. Varghase M, Balin A, Carter D, Caldwell D (1986) Local environment of chronic wounds under synthetic dressings, Arch Dermatol, 122(1):52-7. Vogh P, Andree C, Breuing K, Liu P, Slama J, Helo G, Eriksson E (1995) Dry, moist, and wet skin, Ann Plast Surg, 34(5):493-9. Wiechula R (2003) The use of moist wound-healing dressings in the management of split-thickness skin graft donor sites: a systematic review. Int J Nurs Pract., 9(2):S9-17. Winter G (1962) Formation of scab and the rate of epitheliazation of superficial wounds in the skin of the young domestic pig, Nature, 193:293-4. 65