İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 221 TÜRKİYE DE SIK KARŞILAŞILAN PSİKİYATRİK HASTALIKLAR Sempozyum Dizisi No:62 Mart 2008 S:221-230 ALKOL BAĞIMLILIĞI Doç. Dr. M. Reha Bayar, Dr. Mesut Yavuz Alkol tarihte çok eski dönemlerden beri tanınan ve kullanılan bir maddedir. Ortaçağda simyacılar onu hayat iksiri olarak düşünmüşler ve hastalıklara çare olarak kullanmışlardır. Günümüzde terapotik değerini kalmadığı gibi aşırı miktarda ve kronik kıllanımı ve buna bağlı ortaya çıkan sorunlar nedeni ile önemli bir sosyal ve sağlık problemi haline gelmiştir. Dünyada bağımlılığı ve kötüye kullanımı en yaygın madde olan alkol zaman içinede farklı toplumlar yönetimler ve inançlar içinde farklı değerlendirilmiş, yasaklandığı gibi teşfik edilmiş veya kutsandığı gibi haram kılınmıştır. Tanım Günümüzde Alkol kullanımı ile ilgili bozukluklar: Alkol kötüye kullanımı ve alkol bağımlılığı olarak iki bölümde incelenir ( DSM-IV-TR). Daha önceleri bu terimlerin yerine kullanıla alkolizma terimi, kesin tanımlaması yapılamadığı için günümüzde bilimsel kaynaklardan ziyade günlük yaşam v bilim dışı yazında kendine yer bulmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) alkol bağımlısını uzun süre ve alışılmışın dışında alkol alan, alkole bağlı ruhsal-bedensel-toplumsal sağlığı bozulan, buna karşın durumunu değerlendiremeyen; değerlendirse bile alkol alma isteğini durduramayan, tedaviye gereksinimi olan bir hasta diye tanımlamıştır. Epidemiyoloji DSM-IV verilerine göre ABD de alkol kötü kullanımının yaşam boyu riski kadınlarda %10, erkeklerde %20; alkol bağımlılığının yaşam boyu riski ise kadınlarda %3-5, erkeklerde %10 dur. Alkol bağımlılığı ve alkol kötü kullanımının birlikte yaşam boyu yaygınlığı %13,8 olarak bildirilmektedir.
222 Alkol Bağımlılığı ABD de 12-17 yaşları arasındaki ergenlerin % 50 sinin en az bir kez alkolü denediği ve % 25 inin kendilerini düzenli alkol kullanıcısı olarak tanımladığı bildirilmiştir. Aktif alkol kullanımının en yüksek yüzdesi 20-35 yaşları arasında kümelenmektedir. 45 yaşından sonra ortaya çıkışı durumunda altta yatan bir psikiyatrik bozukluktan şüphelenilmelidir. Tüm sosyoekonomik sınıflarda görülmektedir. Beyaz ırkta daha yaygındır. Erkeklerde kadınlara göre 2 ile 3 kat daha sık görülmektedir. Erkeklerde alkolle ilişkili bozukluklar genç erişkin döneminde başlasa bile bunların sosyal problem haline gelmesi 30 lu yaşlarda başlar ve bu dönemde farkına varılır.erkekte alkol kullanım bozuklukları şle ilgili semptomların 45 yaşından sonra ortaya çıkması nadirdir. Kadınlar için böyle bir genelleme yapmak mümkün değildir. Alkollü içki satan yerlerde çalışanlar, oyuncular, yazarlar, denizciler, doktorlar gibi bazı mesleklerde alkol kullanımı daha sıktır. Şehirlerde kırsal alana göre kullanımı daha yaygındır. Ülkemizde alkol kullanımı ile ilgili epidemiyolojik veriler yeterli değildir. Devlet İstatistik Enstitü sü verilerine göre yıllık tüketim hızla artmaktadır. Ülkemizde kadınlar arasında alkol kötüye kullanımı ve alkol bağımlılığı na seyrek rastlanmakla birlikte son yıllarda alkol tüketiminin kadınlar arasında da hızla arttığı gözlenmektedir. Etyoloji Alkole bağlı bozukluklar Bio-psiko-sosyal model ile en iyi açıklanabilen heterojen bir hastalık gurubudur. Alkole bağlı bozukluklarda, diğer psikiyatrik durumlara benzer şekilde olduğu gibi multifaktöryel bir etiyoloji söz konusudur. Klasik olarak bir bağımlılığın oluşabilmesi için üç faktörün gerekliliği kabul edilir. Bunlar; kişilik faktörü, çevre faktörü ve maddenin kendisidir. 1. Psikanalitik Davranışcı Kuramlar a) Psikanalitik kuramlar: Alkol bağımlılığının psikodinamik nedenini açıklamaya yönelik kuramlar, aşırı baskıcı süper ego ve cinsel gelişimin oral fazındaki fiksasyon üzerine odaklaşmıştır. Psikanalitik kurama göre aşırı katı ve baskıcı süper egoları olan kişiler alkolü bilinçdışı gerginliklerini azaltmak için alırlar. Psikodinamik kuramlar bu kişileri genel olarak bağımlı, utangaç, yalnızlığa eğilimli, bunaltısı yoğun, engellenmeye dayanma gücü düşük, ürkek, gergin, aşırı duyarlı ve cinsel dürtülerini bastırmış kişiler olarak tanımlarlar. b) Davranışçı kuramlar: Davranış bilimciler sürekli alkol almayı öğrenilmiş bozuk bir davranış olarak görürler. Alkol alımının anksiyeteyi azaltan, rahatlatan özellikleri gibi olumlu pekiştirici yanları ilk alkol alımından sonra bu davranışın sürmesine katkıda bulunur. Kişiler sıkıntı ve sorunlarla baş etmede zorlukları olduğunda alkole yönelirler ya da aldıkları alkol miktarını arttırırlar. Ailesel içme alışkanlığının, çocukların içme davranışı üzerine eskiden düşünüldüğü kadar etki etmediği ileri sürülmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar genetik özelliklerin daha etkili olduğunu düşündürmektedir.
Doç. Dr. M. Reha Bayar, Dr. Mesut Yavuz 223 2. Biyolojik-Genetik Etkenler Alkol bağımlılığının oluşumunda kalıtımsal etkenlerin önemi uzun yıllardır vurgulanmaktadır. Alkol bağımlılarının ailelerinde, birinci derece yakınlarda bağımlılık oranı 3-4 kat daha yüksektir. Aile öykülerinde alkol kullanımı olanlarda bozukluk daha şiddetli seyretme eğilimindedir. İkiz çalışmalarında tek yumurta ikizlerinde bağımlılık oranının çift yumurta ikizlerine ya da ayrı cinsiyetteki kardeşlere oranla daha yüksek olduğu düşünülmektedir. Evlat edinme çalışmalarından çıkan sonuçlar da genetik etmenlerin rolünü desteklemektedir. Çocukluk çağında dikkat eksikliği-hiperaktivite bozukluğu veya davranış bozukluğu hikayesi, yetişkinlikte alkol ile ilgili bozukluklar için bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Alkol kullanımı ile ilgili bozukluklara spesifik bir kişilik bozukluğu gösterilmemiştir. Ancak kişilik bozuklukları özellikle antisosyal kişilik bozukluğu predispozan neden olarak düşünülmektedir. Bazı ırklarda alkole doğuştan gelen bir intolerans söz konusudur. Japonlar, Koreliler, Tayvanlılar ve Amerikan Kızılderililerinde alkolün istenmeyen zehirlenme belirtileri daha düşük dozlarda ortaya çıkmakta ve bu ırk mensuplarını doğal olarak alkol bağımlılığından korumaktadır. 3. Çevre ve Kültürel Etkenler Alkolün kolay elde edilebilir ve ucuz olması alkol tüketimini arttıran bir özelliktir. İnanç ve töreler ile alkol kullanımının hoş görülmediği toplumlarda alkol kullanım oranı düşüktür. Bazı kültürel ve etnik guruplar alkol kullanımı konusunda kendilerini sınırlamaktadır. Örneğin ABD de Asyalılar ve muhafazakar protestanlar fazla miktarda alkol kullananları hoş karşılamadıkları için, liberal protestanlar ve katoliklere göre daha az alkol kullanmaktadır. Alkol ile ilgili bozukluklar bütün sosyoekonomik sınıflarda görülmekle birlikte ekonomik düzey arttıkça görülme sıklığı da artar. Sınıflama I- Alkol kullanım bozuklukları 1- Alkol bağımlılığı 2- Alkol kötüye kullanımı DSM-IV-TR tüm maddeler için madde bağımlılığı ve kötüye kullanım için aynı kriterleri kullanır. Klinik olarak yeterli işlevsellik için günlük büyük miktarlarda alkol alma gereksinimi, hafta sonlarında düzenli ağır alkol tüketimi ve uzun dönem tıkınırcasına ağır alkol alımı, alkol kullanım bozukluklarının şiddetli göstergesidir. Alkol bağımlılığı olan kişilerin iş ve sosyal işlevselliklerinde ciddi bozulmalar vardır. Alkollüyken şiddet davranışı gösterme, işe gidememe, iş kaybı, yasal sorunlar (sarhoşken yapılan bir davranıştan ötürü tutuklanma, trafik kazası gibi), aile üyeleri veya arkadaşlarıyla aşırı alkol kullanımı ile ilgili tartışmalar gibi sorunlar ortaya çıkabilir. Alkol kötüye kullanımı DSM-IV-TR de alkol kullanımının henüz bağımlılık aşamasına gelmemiş şeklini tarif etmek için kullanılmaktadır. Kişinin klinik olarak belirgin bir alkol
224 Alkol Bağımlılığı kullanımı veya sıkıntıya neden olacak şekilde alkol kullanımı olmakla beraber henüz tolerans veya alkol kesilmesinde ortaya çıkan yoksunluk sendromu gelişmemiştir Madde bağımlılığı kriterleri DSM-IV-TR Maddenin kişinin uyumunu bozacak, klinik olarak belirgin bir rahatsızlığa yol açacak biçimde kullanılması, 12 aylık sürede aşağıdakilerden en az üçünün bulunması a. Direnç artımı (tolerans) b. Yoksunluk belirtilerinin olması ve bunları gidermek için madde alımını sürdürme c. Maddenin tasarlandığından fazla miktarda ve sürede alınması d. Madde kullanımını bırakmak ya da denetlemek için yineleyen çabalar e. Maddeyi elde etmek için ve madde etkisinde çok zaman harcama f. Madde etkisi altında olduğu için günlük işlerinin yerine getirememe g. Maddenin sebep olması veya alevlendirmesinin mümkün olduğu sosyal, bedensel ya da ruhsal bir sorunun varlığına karşın madde kullanımını sürdürme (Mesela kokainin sebep olduğu bir depresyon veya alkol alımı ile kötüleşen bir ülserin varlığının bilinmesine rağmen madde kullanmaya devam etmek) Madde kötü kullanımı kriterleri DSM-IV-TR A. Aşağıdakilerden biri (ya da daha fazlası) ile kendini belli edecek şekilde, son 12 aylık dönem içinde ortaya çıkan, klinik olarak anlamlı bozulmaya yada sıkıntıya yol açan maladaptif madde kullanma şekli a. Evde, işte ya da okulda yükümlülüklerini sürdürmesini önleyecek şekilde yineleyici bir biçimde madde kullanımı (mesela madde kullanımı ile ilgili olarak tekrarlayan biçimde işe gitmeme, işte performans düşmesi, okula gitmeme, okuldan atılma, dersleri asma, çocuklarını ve ev halkını ihmal etme) b. Fiziksel tehlike yaratabilecek durumlarda yineleyici biçimde madde kullanımı (mesela madde kullanımının etkileri altında olduğu halde otomobil veya bir makine kullanma) c. Madde kullanımı ile ilişkili olarak yasal sorunların varlığı (mesela madde kullanımına bağlı davranışlar nedeni ile tutuklanma) d. Sosyal yaşamda yineleyici ve kalıcı sorunlara yol açmış olmasına karşın madde kullanımı sürdürme (mesela eşiyle maddenin yol açtığı davranışlar yüzünden tartışma, fiziksel kavgalar) B. Bu madde için kişinin bağımlılık tanısı almamış olması Tolerans ( direnç ) Uzun süre alkol kullanımı sonucunda istenen, hoşa giden etkiyi elde edebilmek için daha fazla miktarlarda alkol alınır. Bu durum tolerans (direnç) gelişmesi olarak tanımlanır. Aynı sınıftan ya da benzer etkisi olan maddeler içinde bir maddeye karşı direnç artımı
Doç. Dr. M. Reha Bayar, Dr. Mesut Yavuz 225 gelişmiş ise diğerine karşı da direnç artımı görülür. Bu durum çapraz direnç artımı olarak tanımlanır. Bu nedenle alkole karşı direnç artımı gelişmiş bir kişi de benzodiazepinler, barbitüratlar, genel anestezikler ve halüsinojenlere karşı da direnç gelişmiş olabilir. Bağımlılık gelişimi Uzun süre alkol kullanımına bağlı direnç artımı ve alınan alkol miktarının azaltılması ya da alkolün kesilmesinden sonra yoksunluk belirtilerinin görülmesi ve yoksunluk belirtilerinin giderilmesi için alkol alımının sürdürülmesi fizyolojik bağımlılığın temel göstergeleridir. Bunlarla birlikte son yıllarda bağımlılık gelişiminde madde arama davranışı üzerinde durulmaya başlanmıştır. Kullanılan maddeyi bulmak için gösterilen çabalar da bağımlılık için önemli bir ölçüttür. II-Alkol Kullanımının yol açtığı bozukluklar (DSM-IV-R) 1- Alkol entoksikasyonu 2- Alkol yoksunluğu sendromu 3- Alkol yoksunluk deliriumu (delirium tremens) 4- Alkolün yol açtığı kalıcı demans 5- Alkolün yol açtığı kalıcı amnestik bozukluk 6- Alkolün yol açtığı psikotik bozukluk 7- Alkolün yol açtığı duygudurum bozukluğu 8- Alkolün yol açtığı anksiyete bozukluğu 9- Alkolün yol açtığı cinsel fonksiyon bozukluğu 10-Alkolün yol açtığı uyku bozukluğu 11- Alkol ile ilgili başka türlü adlandırılamayan bozukluk Alkol Entoksikasyonu Alkol entoksikasyonu, alkol alımı sırasında yada çok kısa süre sonra ortaya çıkan uygunsuz davranışlar ve psikolojik değişiklikler değişiklikleri (Uygunsuz cinsel yada saldırgan davranışlar, duygudurumda değişkenlik,yargının bozulması, sosyal ve mesleki fonksiyonlarda bozulma) ile birlikte nörolojik belirtilerin de (dizartrik konuşma, dengesiz yürüme, koordinasyon bozulması, nistagmus, dikkat ve hafızada bozulma, stupor ve koma) ortaya çıktığı bir durumdur. Alkol entoksikasyonu fatal olabilir. İleri derecede toksikasyon solunum depresyonu, koma ve ölüme kadar ilerleyebilir. ABD de yasal olarak kabul edilen değer 80-100 mg/dl dir. Ülkemizde bu değer 50 mg/dl dir. Kişinin daha önce alkol kullanıyor olması, kişisel direncin bulunması, tolerans gelişmiş olması ve karaciğer bozuklukları gibi faktörlere bağlı olarak alınan alkol miktarının kişiye göre etkisi farklı olabilir. Klinik belirtiler kullanılan alkol miktarı hakkında kabaca bilgi verir fakat bu bulgular değerlendirilerek kesin bir sonuca varılamaz. Özellikle yasal-adli durumlarda kandaki alkol miktarı kan numunesinden direkt olarak veya alveol havası, idrar ve tükürükteki konsantrasyonu ölçülerek indirekt olarak tespit edilir.
226 Alkol Bağımlılığı Alkol Yoksunluğu ve Deliryum Tremens Alkol yoksunluğu uzun dönem ve fazla miktarlarda alkol kullanımından sonra alkol miktarının azaltılması ya da kesilmesi ile ortaya çıkan bir durumdur. Belirtiler 6-8 saat içerisinde başlar, 2. ve 3. günler en üst düzeye ulaşır, 4 ve 5. günlerde azalır. Yorgunluk, beslenme bozukluğu, fiziksel hastalıklar ve depresyon yoksunluk belirtilerini arttırabilir. Belirtileri illüzyon veya halüsinasyon gibi algı bozukluklarından, epileptik nöbet ve deliryum tremens belirtilerine kadar değişebilir. Bazen semptomlar hafiften ağıra doğru bir hiyerarşi izlemez ve birden delirium tremens tablosu ortaya çıkabilir. Klasik belirti tremordur. Hekimler alkol kullanımını kesilmesinden sonra ilk hafta içinde deliryum tremens gelişimi açısından dikkatli olmalıdır. Deliryum tremens ciddi morbidite ve mortaliyle sonuçlanabilecek acil müdahale gerektiren bir durumdur. Alkolün bırakılmasından ya da azaltılmasından sonra sıklıkla ilk 72 saat içinde görülür, ancak ilk hafta içinde de ortaya çıkabilir. Hastaneye yatırılan alkol bağımlılarının %5 inde deliryum görülebilir. Genellikle 5-15 yıl ağır alkol kullanma döneminden sonra ortaya çıkar. Fiziksel hastalıklar, enfeksiyon, beslenme bozuklukları ve kafa travmaları deliryum tremense yatkınlık yaratır. Deliryum tremensin başlıca klinik özelliği saatler ya da günler içinde gelişen ve gün içinde dalgalanmalar gösteren bilinç bozukluğudur. Hasta gün içinde açılıp kapanmalar gösterebilir. Kişinin dikkati ilgisiz uyaranlara dağılır, dikkatin bir nokta üzerine odaklama yetisi bozulmuştur. Birlikte yönelim, bellek, dil ve yargılama bozuklukları bulunur. Konuşma dağınık ve ilgisizdir. Hastalar saldırgan olabilirler yada kendilerine zarar verebilirler. Canlı, kişiyi korkutan görsel ve taktil halüsinasyon ve ilüzyonlar sıktır. Uykuuyanıklık döngüsü bozulmuştur. Huzursuzluk ve psikomotor ajitasyon sık görülen bir bulgudur. Bunun yanında uykuya eğilim ve stupor da görülebilir. Otonom sinir sistemi etkinliğinde belirgin artış vardır, ateş, taşikardi, hipertansiyon, terleme, dehidratasyon ve elektrolit bozuklukları görülebilir. Epileptik nöbetler olabilir. Tedavi edilmezse ölüm riski %20 dolayındadır. Ölüm sıklıkla pnömoni, böbrek, karaciğer ve kalp yetmezliği nedeniyle olur. Alkole bağlı kalıcı amnestik bozukluk Wernicke ve Korsakoff sendromları olarak bilinen klinik tablolar DSM sınıflamasında bu guruba dahil edilmiştir. Temel özellikleri yakın hafıza bozukluğudur. Uzun yıllar ve yüksek miktarda alkol kullanan kişilerde ortaya çıkar. Dolayısı ile 35 yaşından önce görülmesi nadirdir. Her iki hastalığın nedeni yetersiz beslenme veya emilim bozukluğuna bağlı olarak gelişen Thiamin (B1 vitamini) eksikliğidir. Wernicke sendromu, alkolik ensefolopati veya Wernicke encephalopaty si olarak da isimlendirilir. Yakın hafıza bozukluğunun yanında konfüzyon, ataksi, oftalmopleji ve nistagmus görülür. Tedavide erken başlanan 100 mg/gün thiaminin İV veya İM verilmesi hastalığın tamamen düzelmesini ve Korsakoff Sendromu nun gelişmesini engeller. Korsakoff sendromu kronik bir beyin hastalığıdır; genellikle iyileşme görülmez. Tedavi ile %20 vak a da düzelme beklenir. Amnezi, konfabulasyon ve öğrenme bozukluğu karekter-
Doç. Dr. M. Reha Bayar, Dr. Mesut Yavuz 227 istik semptomlardır. Hastada özellikle tespit hafızası bozulmuştur ve buna bağlı öğrenme güçlükleri vardır. Ortaya çıkan anterograd amneziye bağlı hafızadaki boşluklar konfabulasyonlar ile doldurulur. Tedavide uzun süreli thiamin (100 mg/gün) oral olarak verilmelidir. Alkole bağlı olarak ortaya çıkan diğer psikiyatrik bozuklukların klinik görünümünde bozuklukların özgün kliniklerinden bir farklılık yoktur. Sadece etyolojik olarak alkol kullanımı sorumludur. Tedavilerinde alkol kullanımın sonlandırılması ve gerekiyorsa alkol tedavisinin öncelikle yapılması gereklidir. Komorbidite Alkole bağlı bozukluklar ile en sık birlikte görülen bozukluklar antisosyal kişilik bozukluğu, duygudurum bozuklukları ve anksiyete bozukluklarıdır. Alkole bağlı bozuklukları olan kişilerde suisid girişimi sıklığının topluma göre daha fazla bilinen bir gerçektir. Alkol kullanımı süperegonun kontrolünü ortadan kaldırdığı (disinhibisyon) için bastırılan duygu ve dürtülerin ortaya çıkması ve davranışa dönüşmesini kolaylaştırır. Alkole bağlı bozukluğu olan kişilerde majör depresyonun yaşam boyu prevalansı yaklaşık % 30-40 dır. Alkole bağlı bozukluğu ve majör depresyonu olan kişiler suisid girişimi için daha büyük risk altındadır ve diğer madde bozuklukları tanılarını almalarıda olasıdır. Bipolar I bozukluğu olan hastaların da alkol bağımlılığı gelişimi açısından risk altında oldukları düşünülmektedir. Alkole bağlı bozukluğu olan kişilerin % 25-50 kadarı anksiyete bozuklukları tanısı almaktadır. Bu tür hastalarda panik bozukluk ve sosyal fobi anksiyete bozuklukları içinde en sık karşılaşılan komorbid bozukluklarıdır. Anksiyetenin bastırılması için kullanılan alkol daha sonra kalıcı bir bozukluk olarak yerleşmektedir. Tedavi Tedaviye başlanmadan önce hastadan ayrıntılı bir anamnez alınmalı, fizik ve nörolojik muayene yapılmalı, bilinç düzeyi ve ruhsal durumu değerlendirilmelidir. Rutin laboratuvar tetkikleri (akciğer ve kafa grafisi, EKG, EEG, tam kan ve idrar incelemeleri, kan şekeri, BUN, elektrolitler, karaciğer işlevleri) istenmelidir. Birçok alkol bağımlısı ailesinin ya da işvereninin baskısıyla ya da bağımlılığının ölümcül bir sonucu olacağı korkusuyla tedavi talebinde bulunmaktadır. Tedavi için hayatındaki önemli kişilerce motive edilen hastaların tedaviye daha uzun süre devam ettikleri ve daha iyi bir gidiş gösterdikleri bulunmuştur. En ideal durum ise kişinin kliniğe kendi arzusuyla gelmesidir. Alkol tedavisi kişinin bireysel tedavisi ve kişi ve toplum için koruyucu yaklaşımlar olarak iki aşamada düşünülmelidir. Kişinin bireysel tedavisinin başarısı problemin erken tespiti ve uygun kapsamlı bir tedavi planı uygulanmasına bağlıdır. Alkol bağımlılığının ancak yardım ile tedavi edilebileceğini vurgulamak kişinin tedaviyi kabul etmesini ve işbirliğine yanaşmasını kolaylaştırır.
228 Alkol Bağımlılığı Alkol bağımlılığı tedavisi kısa süreli ve uzun süreli tedavi olmak üzere ikiye ayrılır. Kısa süreli (acute) tedavi detoksifikasyon tedavisi ve çıkabilecek akut durumların tedavisi olarak düşünülmelidir. Uzun vadeli tedaviler daha çok alkol kullanımını engellemeye yönelik olan psikoterapiler, farmakolojik tedavi ve sosyal desteği kapsar a) Alkol entoksikasyonu tedavisi Hafifi ve orta şiddette alkol entoksikasyonun da iyi bir anamnez ve muayene sonrasında bunun komlike olmamış basit bir entoksikasyon olduğundan emin olunursa hasta evine gönderilebilir. Eyer yeterli bir anemnez alınamıyorsa veya anamnezde; geçirilmiş konvülsiyon veya delirium tremens olması, başka madde ile birlikte kullanım, ülser, kalp hastalığı, diabet veya başka bir ciddi hastalığın varlığı, yakın zamanda geçirilmiş bir GİS kanaması veya yakında geçirilmiş bir kafa travması bilgisi alınıyorsa hastanın yakın takibe alınması gerekir. Alkol entoksikasyonundaki saldırgan davranışların tedavisi için aşırı sedasyon ypmamaya dikkat ederek benzodiyazepin oral veya İM. olarak kullanılabilir. Yine aynı amaçla 5 mg halloperidol sedasyon sağlanana kadar her yarım saatte bir oral veya İM. kullanılabilir. Stupor ve komanın oluştuğu ağır bir entoksikasyonun tedavisi yoğun bakım biriminde yapılmalıdır. Tedavi semptomatiktir. Hastanın vital bulguları, sıvı ve elektrolit dengeleri yakından izlenmelidir. Tiamin preperatları verilmelidir. Tedaviye yanıt alınamıyor ya da kan alkol düzeyi çok yüksek ise hemoperfüzyon ya da hemodiyaliz uygulanmalıdır b) Alkol yoksunluğunun tedavisi Alkol kesildikten sonra ortaya çıkan belirtilerin önlenmesi ve tedavisi için hasta sessiz ve rahat bir odaya alınır. Yakın gözlem ve gözetim altında tutulur. Proteinden ve sıvıdan zengin bir beslenme düzeni uygulanır. Yüksek doz B ve C vitaminleri verilir. B vitaminlerinden tiamin içerenler tercih edilmelidir. Alkol yoksunluk belirtilerinin tedavisinde primer ilaç benzodiazepinlerdir. Doz ayarlaması klinik semptomların ağırlığına göre ayarlanmalıdır. Oral ya da parenteral olarak uygulanabilirler. 0, 60, 120. dakikalarda 10 mg diazepam veya eşdeğerleri verilmelidir. Sedasyon sağlandığında verilmiş olan toplam benzodiazepin dozu günlük doz olarak birkaç gün devam edilebilir,daha sonraki her gün % 10 veya 20 oranında azaltılarak kesilir.tedavide 800 mg/gün karbamazepininde etkili olduğunu bildirilmiştir. Yoksunluk sırasında oluşan epileptik nöbetlerde etkin tedavi yine benzodiazepinlerdir. Diğer antiepileptiklerin kullanılması ile yeterli etkinlik görülmeyebilir.. c) Deliryum tremens tedavisi Deliryum tremens tedavisi iyi aydınlatılmış, küçük, sessiz ve sade bir odada yapılmalıdır. Tedavinin temel ilacı benzodiazepinlerdir. Diazepam tedavide 40-160 mg/ gün dozda kullanılır. Hasta deliriumda ya da nöbet geçirerek acile gelmişse hemen 20mg ve sonrasında 30, 60, ve 120.dakikalarda 10 mg diazepam verilir. Hastaya, deliryum
Doç. Dr. M. Reha Bayar, Dr. Mesut Yavuz 229 bulguları ortadan kalkana ve sedasyon sağlanana kadar iki saatte bir 10 mg diazepam verilmeye devam edilir. Hastada delirium ya da halüsinasyon yoksa ilk 4 günden sonra doz azaltılarak kesilebilir. En geç 14-20 gün içinde ilaç kesilir. Sıvı-elektrolit dengesi bozuklukları, sıvı, potasyum, magnezyum takviyesiyle düzeltilir. İlk tercih %5 dextroz yada %5 dextrozlu linger laktattır. Ancak dextroz verilmeden önce hastaya tiamin verilmelidir (250 mg IM ya da IV olarak). Zira laktoz thiamin düzeyinin düşmesine neden olur. Her 50mg dextroz için (1000cc) 100mg tiamin verilmelidir. En az 3 gün sürreyle 500-1000mg tiamin verilmeye devam edilir. Sempatik aktivasyona bağlı hipertansiyon çoğu zaman sedasyonun sağlanması ile normale döner. Ancak ilk günler için ACE inhibitörleri ya da kalsiyum kanal blokerleri kullanılabilir. Farmakoterapi Uzun süreli alkol tedavisinde kullanılan ilaçlar ve özellikleri şöyledir Disülfiram: Farmakolojik tedavide aldehit dehidrogenaz enzimini bloke eden disülfram kullanılabilir. Alkol oksidasyonunu asetaldehit seviyesinde durdurur. Kanda biriken asetaldehit toksik belirtilere neden olur. Eğer bu ilaç kullanılırken alkol alınırsa hastada yüzeysel kan damarlarında vazodilatasyon, hipotansiyon, baş dönmesi, bulantı, kusma, taşikardi, terleme gibi belirtiler görülür. Tedavi öncesinde hastaya ilaç kullanırken eğer alkol alırsa zehirlenme hatta ölüm riskiyle karşı karşıya kalacağı anlatılır. Hasta koopere ve tedaviye karşı yüksek motivasyonlu olmalıdır. Bırakmayı çok istediği halde kompulsif tarzda içki içme özelliği olan veya olumsuz çevre baskılarına karşı koyamayan hastalarda başarılı sonuçlar alınabilir. Disülfiram ilk gün 500 mg olarak başlanır ve daha sonraki günler 250 mg/g ile tedaviye devam edilir. Alkolün bırakılmasından en erken 24 saat sonra başlanmalıdır. Disülfiram kesildikten sonra 2 hafta kadar alkol alınmamalıdır. Kalp hastalığı, serebrovasküler hastalık, epilepsi,diabet, karaciğer, böbrek yetmezliği psikotik hastalarda kullanılmamalıdır. Naltrekson: Bir kompetitif opiyat antagonistidir. Etkisini opiyat reseptörlerini bloke ederek endorfin salınımını azaltarak oluşturur etki süresi 24 saat kadardır. Opiyat bağımlılığının detoksifikasyon ve koruma tedavisinde kullanıldığı gibi son zamanlarda alkol detoksifikasyonu ve yeniden kullanımı (relaps) önleme tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Klinikte craving i (maddeye karşı aşırı karşı konulmaz istek) azaltarak etkili olmaktadır. 50 mg lık tabletleri vardır bağımlılık ve yoksunluk sendromu oluşturmaz. Günde 50 mg/ gün olarak kullanılır. Akamprosat: Sentetik bir GABA analoğu ve agonistidir. Alkolde detoksifikasyon tedavisinden sonra kişinin alkol kullanımından uzak kalmasını sağlamak için kullanılmaktadır. Craving i önlemektedir. 333 mg acomprosat içeren enterik tabletler halindedir. Akut detoksifikasyon tedavisinden hemen sonra tedaviye başlanmalıdır. Tedavi için günde 4-6 tablet verilir. Alkol kullanımına bağlı olarak gelişmiş depresyon, anksiyete, uyku bozuklukları gibi durumlarda veya bu hastalıkların komorbid olarak bulunduğu durumlarda antidepre-
230 Alkol Bağımlılığı san, anksiyolitik, hipnotik ilaçlar duruma göre kullanılabilir. Alkol arama davranışını azalttığı düşünülen SSRI grubu ilaçlar ya da trazodon uzun süreli tedavide kullanılan ilaçlardır. Lihyum un duygudurum bozukluğu olan alkol bağımlılarında hem alkol alma isteğini hem de duygudurum dalgalanmalarını azalttığı bulunmuştur. Benzodiazepin grubu ilaçların alkolle çapraz direnç artımı ve bağımlılık yapıcı özellikleri nedeniyle uzun süre kullanılmaları önerilmez. Psikoterapiler Psikoterapi kişinin spesifik olarak alkol alma nedenleri üzerine odaklandığında daha faydalı olmaktadır. Hastanın alkol aldığı durumlar, bunun ardındaki uyarıcı güçler, alkol alma sonucunda beklenenler ve alternatif başa çıkma yolları spesifik olarak odaklanılan noktalardır. İlk görüşmede terapist aktif olmalıdır, çünkü alkol sorunu olan hastalar pasif terapötik rolü reddedilme olarak yanlış yorumlayabilirler. Tedavi yaklaşımları belirlenirken her hastanın kendine özgü özelliklerine, bozulmuş yada sağlıklı yönlerine, beceri ve yeteneklerine göre esnek olunmalı, hastanın gereksinimleri belirlenip o doğrultuda bir yol izlenmelidir. Beklentileri çok yükseltmeden, olumsuzlukları yada başarısızlıkları abartmadan, gerçekçi, uygulanabilir yöntemlerle yeni yaşamına uyum sağlamasına çalışmak, hastanın değişme isteğini arttırmak, destek olmak amaçlanmalıdır. Davranışçı terapide kişiye anksiyeteyle başa çıkma yolları öğretilir. Gevşeme eğitimleri, karşı koyma eğitimi, kendini kontrol etme becerileri, çevreyi kontrol etmek için yeni yöntemler kazandırılması önemlidir. Alkol kullanım bozukluğu olan kişinin başka bir madde kötüye kullanımı ya da bağımlığı olmaması, antisosyal kişilik bozukluğunun olmaması, ciddi yasal problemlerinin olmaması, bir meslek sahibi olması, yakın aile ilişkilerinin varlığı ve ilk rehabilitasyon sürecinde tedaviye devam etmesi iyi prognostik faktörlerdir Bu durumda alkol bırakmanın en az bir yı1 boyunca devam etme olasılığı % 60 oranında tahmin edilmektedir. Uzun dönemli sonuçlar konusunda çok az araştırma vardır ama araştırmacılar bir yıllık başarılı bir alkol bırakmanın uzun süreli iyileşme ile bağlantılı olduğunu bildirmişlerdir. Kaynaklar 1. American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of patients with substance use disorders: alcohol, cocain, opioids 1995. Am J Psychiatry 152(11)(supp): 5-59, 2. Çakmak D., Evren C., Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları 2006, Özgül Matbaacılık, 33-62 3. Özpoyraz N., Alkol ve Madde Kullanım Bozuklukları, Çukurova Üniversitesi Psikiyatri Ders Notları 4. Sadock B. J., Sadock V. A., Synopsis of Psychiatry Ninth Edition, Lippincott Williams&Wilkins, Alcohol-Related Disorders, 395-413 5. İlkay E., Cerrahpaşa Psikiyatri, İ. Ü. Basın ve Yayınevi Müd. 2002, Alkol ile İlgili Bozukluklar, 176-238 6. Frances R.J.,Miller S.I.,Mack A.H.,Clinical Textbook of Addictive Disorders,Third Edition, 2005 The Guilford Press, New York,Alcohol P75-104