RUTİN KOLONOSKOPİK İNCELEMEDE TERMİNAL İLEUM BULGULARI VE SIKLIĞI Hemşire, Songül Gültekin, Endoskopi, 544 44 37, songul.gultekin@acibadem.com.tr Eğitim ve Gelişim Hemşiresi, Aysun Çakır, 544 45 25,aysunca@acibadem.com.tr Klinik Eğitim Hemşiresi, Gülafer Akar, 544 44 85, gulafer.akar@acibadem.com.tr Doç.Dr, Orhan Tarçın,Gastroenteroloji,544 45 69, orhan.tarcin@acibadem.com.tr GİRİŞ VE AMAÇ Kolonoskopi; alt gastrointestinal sistemde tanı ve tedavi amaçlı en sık kullanılan girişimsel yöntemdir(1). Günümüzde kolonun görüntülenmesinde kullanılan en iyi tanısal yöntem, şüphesiz ki endoskopik incelemedir. İşlemin üstünlüğü lezyonun görüntülenmesinin yanı sıra aynı anda biyopsi alma, terapötik yaklaşım olanakları sunmasıdır (2). Kolonoskopi kolon kanseri taraması, kabızlık, kronik diyare, karın ağrısı ve anemi gibi birçok durumda tanısal amaçlı kullanılmaktadır (1). Ayrıca kolonoskopi makroskobik değerlendirme, biyopsi, polipektomi, yabancı cisim çıkarılması, kanayan lezyonların tedavisi ve volvulus dekompresyonunda kullanılmaktadır (3). Barsak perforasyon şüphesinde, ciddi kardiyolojik sorunlu hastalarda (akut myokard infarktüsünden 3 hafta sonra), ciddi nörolojik sorunlu hastalarda, akut divertikülitte, fulminan kolitte, koagülopatide, ciddi solunum sistemi problemleri olan hastalarda, tam veya tama yakın kolon obstrüksiyonu durumlarında kolonoskopi kesinlikle kontrendikedir (4). İnceleme, yöntem konusunda deneyimli doktorlar tarafından yapılmaktadır ve genellikle yatış yapılması gerekmeden hastane ya da muayenehane ortamında yürütülmektedir. Bazı durumlarda hastaların hastanede yatarak incelenmeleri gerekli olabilir (5). İyi bir inceleme için kalın bağırsağınızın tamamen temiz olması gerekmektedir (6). Kalın barsaklar yaklaşık 120-200 cm olup ileoçekal valvden anüse kadar uzanır. Bu mesafe toplam gastrointestinal sistem uzunluğunun hemen hemen 1/5 ini teşkil eder. Terminal ileum ileoçekal valvde posteromedial sınırda çekuma eklenir. Treves kıvrımı (ince barsağın tekantimezenterik yağ uzantısı) ileoçekal valvin hemen proksimalinde distal ileumda lokalizedir. Çekum, çıkan kolon, transvers kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşmaktadır. Duodenum önünden geçen dikey bir planla sağ ve sol kolon olmak üzere ikiye ayrılır. Sağ kolon; çekum, apendiks, çıkan kolon, fleksura hepatika ve transvers kolon başlangıcına kadar, sol kolon; transvers kolonun distali, fleksura lienalis, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumdan oluşur. Terminal ileum ile kolon arasındaki geçiş yerinde olan kapağa, kolon kapağı, Bouhin kapağı veya ileoçekal-valv denir. Bu kapak alt ve üst dudaktan oluşur. Dudaklar çift kat mukoza ve sirküler adalelerden meydana gelmiştir. Bu valv bir sfinkter görevi görerek içeriğin ileumdan çekuma hızla boşalmasına ve reflüye engel olur (7). 1
İleoskopi ise tam kolonoskopinin bir parçası olmakla beraber genel pratikte rutin olarak uygulanmamaktadır. Hasta intoleransı, ek zaman gereksinimi, tanısal faydasının az olduğuna inanılması ve ileoçekal valv entübasyonunun zor bir işlem olarak algılanması gibi sebeplerle rutinde sık uygulanmadığı düşünülmektedir. Ancak inflamatuar barsak hastalıkları (İBH) başta olmak üzere kronik diyare, lenfoma, tüberküloz (TBC), Behçet hastalığı, cytomegalovirus (CMV) ileiti, portal hipertansiyon ve terminal ileumu tutabilecek olan diğer durumlarda ileoskopinin yararlı olacağı bildirilmektedir (8) Literatürde yapılan çalışmalarda ileoçekal valv entübasyonunun gerekli olmadığına dair bilgiler bulunmaktadır. Bununla birlikte birçok kurumda ileoçekal valv entübasyonu yapılmaktadır. Bizde kendi kurumumuzda ileoçekal valv entübasyon sonuçlarını değerlendirerek bu uygulamanın gerekli olup olmadığını araştırmayı amaçlandı. GEREÇ VE YÖNTEM Çalışma tanımlayıcı, kesitsel, retrospektif bir alan araştırmasıdır. Çalışmanın evreni ve örneklemini Ocak-Aralık 2011 yılları arasında Endoskopi ünitesinde kolonoskopi işlemi uygulanan 494 hasta oluşturdu. Araştırma verileri tıbbi kayıtlarından retrospektif olarak elde edildi. Araştırmada veri toplama formu kullanıldı. Form cinsiyet, yaş, gibi demografik verilerini sorgulayan 2 adet, kolonoskopi endikasyonu, sonucu ve ileoçekal valv entübasyon sonucunu sorgulayan 3 adet parametre olmak üzere toplam 5 adet sorudan oluştu. Çalışmanın yapılması için etik kurul izni alındı. Araştırma verileri yüzdesel istatistik yöntemleri ile analiz edildi. 2
BULGULAR Toplam 494 kolonoskopi vakası araştırmaya dahil edildi. Katılımcıların yaş ortalaması 51,4±13,51 (23-98)' dür. Katılımcıların %49,8 (n=246) erkek,%50,2 (n=248) kadındır. Tablo 1: Hastaların Kolonoskopi Endikasyonu ve İleoçekal Valv Sonuçlarının Dağılımı Özellikler n % Kolonoskopi Yapılma Endikasyonu İleoçekal valv entübasyonu İleoçekal valv sonucu Kontrol (şikayeti olmayan) 117 23,6 Rektal kanama 106 21,4 Karın ağrısı 73 14,7 Kabızlık 46 9,3 İshal 44 8,9 Dışkılama alışkanlığında değişiklik 25 5,06 Fe eksikliği, anemi 23 4,6 Makatta ağrı, fissür 18 3,6 IBS 15 3,03 Gazlanma 12 2,4 Şişkinlik 5 1,01 Aile öyküsü 5 1,01 Bulantı, halsizlik 4 0,8 Hemoroid 1 0,2 Yapıldı 479 96,9 Yapılamadı 15 3,04 Normal 465 97,08 İleit 14 2,9 TOPLAM 494 100 Tablo 1 incelendiğinde kolonoskopi yapılan hastaların endikasyonları arasında ilk 3 sırada %23,6(n=117) Kontrol (şikayeti olmayan),%21,4 (n=106) rektal kanama,%14,7(n=73) ile karın ağrısı endikasyonları yer aldığı görülmektedir. Kolonoskopi yapılan hastaların %96,9 (n=479) unun İleoçekal valv entübasyonu yapılabildiği saptandı. Bu hastaların %97,08 inin sonucu normal, %2,9 unun sonucu ileit olduğu belirlendi. 3
Tablo 2: İleoçekal Valv Entübasyonu Yapılamama Sebeplerine Göre Dağılımı Sebepler n % Suboptimal inceleme (kirli kolon) 5 33.3 Divertikülit 5 33.3 Kolon CA 5 33.3 İleoçekal valv entübasyonu yapılamayan 15 hastanın entübasyon yapılamama nedenleri incelendiğinde %33,3 (n=5) suboptimal inceleme (kirli kolon),%33,3 (n=5) divertikülit ve %33,3 (n=5) kolon CA nedenleri olduğu gözlendi. Tablo 3: İleit Olan Hastaların Endikasyon Dağılımları ENDİKASYON n % Karın ağrısı 4 28,5 Kontrol 3 21,4 Rektal kanama 2 14,2 Dışkılama alışkanlığında değişiklik 2 14,2 Fe eksikliği anemisi 1 7,1 Kabızlık 1 7,1 İshal 1 7,1 İleit olan hastaların kolonoskopi endikasyonları incelendiğinde %28,5(n=4) karın ağrısı, %21,4 (n=3) kontrol,%14,2 (n=2) rektal kanama,%14,2(n=2) dışkılama alışkanlığında değişiklik,%7,1(n=1)fe eksikliği anemisi,%7 (n=1)kabızlık,%7 (n=1) ishal olduğu belirlendi. 4
TARTIŞMA ve SONUÇ Rutin kolonoskopi işleminde İÇVE yapılması halen tartışma konusudur (2). İÇVE tam kolonoskopinin bir parçası olmakla beraber hasta intoleransı, ek zaman gereksinimi, tanısal faydasının az olduğuna inanılması ve ileoçekal valv entübasyonunun zor bir işlem olarak algılanması gibi sebeplerle rutinde sık uygulanmadığı düşünülmektedir. Literatürde yapılan çalışmalarda ileoçekal valv entübasyonunun gerekli olmadığına dair bilgiler bulunmaktadır. Araştırmacının çalıştığı kurumda bu işlem rutin olarak hastalara uygulanmaktadır. Çalışmada kolonoskopi yapılan hastaların %96,9 (n=479) unun İleoçekal valv entübasyonu yapılabildiği saptandı. Bu hastaların %97,08 inin sonucu normal, %2,9 unun sonucu ileit olduğu belirlendi. İleit olan hastaların kolonoskopi endikasyonları incelendiğinde %28,5(n=4) karın ağrısı, %21,4 (n=3) kontrol,%14,2 (n=2) rektal kanama,%14,2(n=2) dışkılama alışkanlığında değişiklik,%7,1(n=1)fe eksikliği anemisi,%7 (n=1)kabızlık,%7 (n=1)ishal olduğu belirlendi. Sonuç olarak bizim çalışmamızda İÇVE işlemi uzmanlarca yapıldığı taktirde büyük oranda başarıyla gerçekleştirilebileceği, oldukça güvenli olduğu ve rutin olarak uygulanabileceği önerildi. Anahtar Kelimeler: Kolonoskopi, ileo-çekal-valv, ileoskpi KAYNAKLAR 1. Gürer A, Özlem N,Selvi E,Gömceli İ, Göğkuş S, Aydın R (2010).Diagnostik Kolonoskopi sonrası Pnömoperitoneum ve cilt altı amfizemi: olgu sunumu, Bidder Tıp Bilimleri Dergisi, Cilt:2,Sayı:1,31-33 2. Tamer A, Korkut E, Korkmaz U, Akcan Y (2005).Alt Gastrointestinal Endoskopi Sonuçlarımız: Düzce Bölgesi, Kocatepe Tıp Dergisi, Cilt 6 No:1,Ocak 3. Balık A.A, Çeleb i.f, Atamanalp S.S, Yıldırgan M.İ, Başoğlu M (2000), Alt Gastrointestinal Endoskopi Sonuçlarımız. Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı,32:101-104, Erzurum 4. Kırbaş G, Üstündağ G,Özden A, (2009), Üst Ve Alt Gastrointestial Sistemin Endoskopik İncelenmesi:Güncel Gastroenteroloji Dergisi,13/2 :117 5.İnflamatuar Barsak Hastalıkları Derneği,Kolonoskopi, http://www.ibhd.org.tr/sub/kolonoskopi.php, Erişim tarihi:17/04/12 5
6. Kolonoskopi nedir? http://endogate.com/patients_info/colonoscopy_tr.html Erişim tarihi 07/05/12 7. Ersoy H.A, (2007), Kolorektal Karsinomların Postoperatif Mortilitesini Belirlemede Kullanılan ASA ve Possum Değerlerinin Karşılaştırılması. Danışman:Prof. Dr. Mustafa Gülmen, Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Genel Cerrahi Kliniği Uzmanlık Tezi, İstanbul. 8. Meral M, (2009), Rutin Kolonoskopik İncelemede İleoçekal Valv Entübasyonu Gerekli midir? Danışman: Prof. Dr. Hale Akpınar Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı gastroenteroloji Uzmanlık Tezi, İzmir. 6