Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (3): 25-30 ARAÞTIRMA Kategori: Glokom Pigment dispersiyon sendromunda Nd:YAG lazer iridotominin pigment dispersiyonu ve göz içi basýncý üzerine etkisi Mesut Erdurmuþ, Eser Paþa, Üzeyir Günenç, Zeynep Özbek, Nilüfer Koçak, Abdullah Karaca Dokuz Eylül Üniversitesi Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý, Ýzmir Özet Amaç: Pigmenter Glokom'da Nd:YAG lazer iridotominin Pigment Dispersiyon Sendromu üzerine etkilerini araþtýrmak. Gereç ve yöntem: Aralýk 2001-Mart 2003 tarihleri arasýnda Dokuz Eylül Üniversitesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý Glokom Birimi'nde izlenen ve göz içi basýnçlarý bir veya iki topikal antiglokomatöz ilaçla kontrol altýna alýnmýþ, Pigment Dispersiyon Sendromu olan Okuler Hipertansiyon veya Pigmenter Glokom tanýsý almýþ 4 hastanýn 8 gözü çalýþma kapsamýna alýndý. Hastalardan 1'i erkek 3'ü bayan idi. Tüm hastalara görme keskinliði, biyomikroskopi, aplanasyon tonometrisi, detaylý fundus muayenesi, Humprey beyaz-beyaz görme alaný ve gonyoskopi yapýldý. Trabeküler pigmentasyon dereceleri belirlendi ve Krukenberg spindle düzeyi evre 1' den 4'e kadar sýnýflandýrýldý. Hastalarýn randomize seçilmiþ 4 gözüne Nd:YAG lazer iridotomi yapýlmasý planlandý. Her hastanýn sadece bir gözüne Nd:YAG lazer iridotomi yapýlarak diðer göz ile sonuçlarýn karþýlaþtýrýlmasý hedeflendi. Hastalarýn 1, 2, 6 ve 12. aylarda kontrol muayeneleri yapýldý. Bulgular: Hastalarýn Krukenberg spindle ve trabeküler pigmentasyon düzeyleri 12 ay içinde giderek azalma eðilimi gösterdi. Lazer yapýlan gözlerin tümünde Krukenberg spindle düzeyi baþlangýçta grade 3-4 iken, lazer sonrasý 12. ayda sadece 1 gözde grade 4 idi ve diðer gözlerde grade1-2 düzeyinde idi. Hiçbir hastada görme alaný hasarýnda progresyon saptanmadý. Göz içi basýnçlarý arasýnda Nd:YAG lazer öncesi ve sonrasý bir fark bulunmadý. Sonuç: Pigmenter Glokom'da konkav olan iris arka yüzeyinin zonüllere sürtünmesi ile açýða çýkan pigmentler korneal endotel ve iridokorneal açý gibi ön segment yapýlarý üzerinde birikime yol açmakta ve Nd:YAG lazer iridotomi bu süreci yavaþlatabilmektedir. Anahtar kelimeler : Pigment Dispersiyon Sendromu, Nd:YAG lazer iridotomi Bu çalýþma 37.Ulusal Oftalmoloji Kongresi'nde (Ekim 2003-Ýstanbul) poster olarak sunulmuþtur. Yazýþma Adresi: Dr.Mesut Erdurmuþ Korutürk Mahallesi Kaktüs Sokak Aksoydan Sitesi B blok No:34 Kat:3 Daire:7 Balçova-Ýzmir Tel: 05335797669 E-Mail: merdurmus@yahoo.com The effect of Nd:yag laser iridotomy on pigment dispersion and intraocular pressure in pigment dispersion syndrome Abstract Objective: To evaluate the effect of Nd:YAG laser iridotomy on the extent of pigment dispersion and intraocular pressure in Pigment Dispersion Syndrome.
26 Nd:YAG lazer iridotominin etkisi Methods: The study was carried out between December 2001 - March 2003 in the Department of Ophthalmology, Dokuz Eylül University, School of Medicine Ýzmir-Turkey. Eight eyes of four patients with Pigment Dispersion Syndrome diagnosed as having Ocular Hypertension or Pigmentary Glaucoma were included in the study. Three patients were female and one was male. All patients underwent routine ophthalmological examination including visual acuity, slit lamp examination, applanation tonometry, detailed fundus examination, Humprey automated perimetry and gonioscopy. Trabecular pigmentation was scored and Krukenberg spindle intensity was classified as grade1 to 4. One eye of each patient was selected randomly for Nd:YAG laser iridotomy and the other eye was evaluated as the control. All patients were controlled at 1,2,6 and 12th months. Results: Trabecular pigmentation and Krukenberg spindle intensity tended to decrease during 12 months. While the initial trabecular pigmentation and Krukenberg spindle intensity was grade 3-4; after 12 months only one eye was grade 4 and the others were about grade 1-2. None of the patients showed progression in visual field defect. Intraocular pressures did not significiantly differ before and after the treatment. Conclusion: In Pigment Dispersion Syndrome, the mechanism leading to the deposition of pigment in the anterior segment structures (corneal endothelium and iridocorneal angle) results from rubbing of the posterior iris surface against the zonules, due to a posterior bowing of the concave iris root. Nd: YAG laser iridotomy reduces the pigment deposition. Key words: Pigment Dispersion Syndrome, Nd:YAG laser iridotomy Pigment Dispersiyon Sendromu'nda (PDS) iridozonüler sürtünme, melanin granüllerinin iris pigment epitelinden aköz hümora salýnýmýna yol açar (1). Bu aköz dýþa akýmýný azaltabilir ve trabeküler aðda melanin granüllerinin birikmesi sonucu sekonder açýk açýlý glokoma (Pigmenter Glokom) neden olabilir. Pigmenter glokom (PG) iris pigment epitelinden pigment salýnýmý ve bunlarýn deðiþik ön segment yapýlarý üzerinde birikimi ile karakterize bir sekonder açýk açýlý glokom tipidir (2). Campbell, konkav arka iris yüzeyi ve zonül lifleri arasýndaki mekanik sürtünmenin iris pigment epitelinden pigment granülü salýnmasýndan sorumlu olduðunu belirtmiþtir(1). PDS'li gözlerde aközdeki melanin granüllerinin sayýca belirgin olarak arttýðý ve bu melanin dispersiyonunun artmýþ göz içi basýncý ve görme kaybý ile baðlantýlý olduðu gösterilmiþtir (3). PDS ve PG için bir tedavi seçeneði de ters pupiller bloðu ortadan kaldýrmak ve aköz hümore melanin salýnýmýný azaltmak için yapýlan lazer iridotomidir (4-5). Bu çalýþmanýn amacý PDS ve PG'li gözlerde lazer iridotomiyi takiben biriken melanin granüllerinin miktarýnýn azalýp azalmadýðýný araþtýrmak ve göz içi basýncý (GÝB) üzerine olan etkisini deðerlendirmektir. Bu çalýþmada PDS'lu 4 hastanýn 4 gözüne uygulanan Nd:YAG lazer iridotominin GÝB ve pigment salýnýmý üzerine olan etkileri izlendi. Gereç ve Yöntem Aralýk 2001-Mart 2003 tarihleri arasýnda Dokuz Eylül Üniversitesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý Glokom Birimi'nde PDS'ye baðlý Okuler Hipertansiyon veya Pigmenter Glokom tanýsý almýþ 1 erkek, 3 kadýn toplam 4 hastanýn randomize seçilmiþ 4 gözü çalýþma kapsamýna alýndý. Tüm hastalar PDS'ye baðlý retrokorneal Krukenberg spindle, belirgin trabeküler pigmentasyon ve derin ön kamara gibi klinik karakteristik klinik bulgularý göstermekteydi. Operasyon öncesi hasta karakteristikleri Tablo 1'de gösterilmiþir. Hiçbir hastanýn melanin dispersiyonuna neden olabilecek pseudoeksfoliasyon sendromu, diabetes mellitus, geçirilmiþ oküler travma, üveit hikayesi veya artmýþ intraoküler pigmentasyon (melanosis okuli, uveal melanositoma) gibi durumlarý içeren hikayesi yoktu. Bir hastada yaklaþýk -6.00 diyoptri civarýnda olan ve toplam 3 hastada miyopi (-1.50 D ile -6.50 D arasýnda deðiþen) mevcuttu. Diðer hasta ise emetroptu. Ayný hastalarýn diðer 4 gözü ise kontrol grubu olarak kabul edildi. Lazer tedavisi öncesi tüm hastalardan bilgilendirilmiþ onay alýndý. Tüm hastalarýn göz içi basýnçlarý bir veya iki antiglokomatöz ajanla kontrol altýna alýnmýþtý. Randomize olarak seçilen üç hastanýn sol gözüne ve bir hastanýn sað gözüne irisin üst nazal periferinden ters pupil bloðu düzeltmek ve pigment salýnýmýný durdurmak amacýyla Nd:YAG lazer (Carl Zeiss Visulass 193356) iridotomi uygulandý. Ýþlemden 1 saat önce hastalara %2 pilokarpin ve %1 aproklonidin damla uygulandý. Patent bir iridotomi için 4-5 mj enerji ile 3-8 arasý þut uygulandý ve iþlem tek seansta gerçekleþtirildi. Lazer uygulamasýný takiben bir hafta süreyle aproklonidin %1 damla günde iki kez bir damla ve topikal fluoromethalon %0.1 günde 4 defa bir damla uygulandý. Bu süre boyunca hastalar kullandýklarý antiglokomatöz ilaçlara devam ettiler. Nd:YAG lazer iridotomiyi takip eden ilk bir haftalýk periyotta hiçbir hastada GÝB yükselmesi tespit edilmedi. Daha sonra hastalar düzenli olarak 1, 2, 6 ve 12. aylarda kontrollere çaðrýldýlar. Kontroller sýrasýnda rutin göz muayenesi yanýsýra, Krukenberg spindle ve trabeküler pigmentasyon dereceleri, Humprey beyaz-beyaz görme alaný ve gonyoskopi yapýldý. Trabeküler pigmentasyon ve
Nd:YAG lazer iridotominin etkisi 27 Tablo 1. Hasta özellikleri. Yaþ Cinsiyet KS grade R: sað, L: sol GÝB (mmhg) Refraksiyon (D) C/D oraný Görme alaný (Humphrey) Hasta 1 58 Bayan Grade 3 R Grade 3 L 23/24-3.00 / -3.50 0.4/0.4 Normal Hasta 2 26 Erkek Grade 4 R Grade 4 L 25/27-1.50 / -2.00 0.3/0.4 Normal Hasta 3 52 Bayan Grade 4 R Grade 4 L 24/24-6.00-1.00X90 / -6.50-1.00X90 0.4/0.4 Nazal step Hasta 4 44 Bayan Grade 3 R Grade 3 L 24/26 Emetrop/Emetrop 0.5/0.4 Bjerrium skotomu KS: Krukenberg spindle, C/D oraný: Çukur/Disk oraný, D: Diyoptri, : Sað/Sol Krukenberg spindle dereceleri evre 1'den 4'e kadar sýnýflandýrýlarak deðerlendirildi. Göz içi basýncýný ölçmek için Goldman aplanasyon tonometrisi kullanýldý. Ayrýca 12. ayda yapýlan kontrol muayenesinde hastalara Vistech Kontrast Duyarlýlýk Testi ve Farnsworth Munsel 100-Hue Testi uygulandý. Bulgular Hastalarýn yaþlarý ortalamasý 45 (26-58) idi. Hastalarýn ortalama sferik ekivalan refraksiyonu -2.94±2.66 (0-7.00) idi. Hastalar görme keskinlikleri açýsýndan Snellen eþeli ile takip edildiler. Görme keskinliði tüm hastalarda 200/200 idi. Lazer iridotomi sonrasý 1, 2, 6 ve 12.aylarda görme keskinlikleri stabil seyretti ve 200/200 idi. Ancak tüm hastalar lazer iridotomi yapýlan tarafta subjektif olarak görme netliklerinde bir artýþ olduðunu ifade ettiler. Baþlangýç ortalama GÝB kontrol grubunda (ilaçsýz) 24.50±1.70 mmhg (23-27mmHg) ve Nd:YAG lazer iridotomi yapýlacak gözlerde (ilaçsýz) 24.75±0.96 mmhg (24-26) idi. Bir veya iki topikal antiglokomatöz tedavi ile baþlangýçtaki GÝB ortalamasý kontrol grubu gözlerde 16.25±3.40 mmhg (13-21) ve Nd:YAG lazer iridotomi yapýlacak gözlerde 17.00±3.80 mmhg (14-22) idi. Ortalama GÝB 1.ayda kontrol grubunda 17.75±1.89 mmhg (15-19) ve iridotomili gözlerde 19.50±3.40 mmhg (16-24) idi, 2.ayda kontrol grubunda 16.75±1.25 (15-18) ve iridotomili gözlerde 15.75±0.50 (15-16), 6.ayda kontrol grubunda 16.50±1.29 (12-18) ve iridotomili gözlerde 14.75±2.06 (12-17), 12.ayda kontrol grubunda 16.25±1.70 (14-18) ve iridotomili gözlerde 16.50±2.38 (13-18) idi. Bununla birlikte iridotomi yapýlan ve yapýlmayan gözler arasýndaki GÝB deðiþikliði belirgin bir farklýlýk göstermemekteydi. Göz içi basýncýnýn zamanla deðiþimi Þekil 1 ve Tablo 2'de özetlenmiþtir. Tüm hastalar lazer iridotomiden sonra da daha önce kullandýðý topikal antiglokomatöz tedaviye aynen devam etti. Nd:YAG lazer iridotomi sonrasý sadece birinci hastada ilk ayda iridotomi yapýlan gözde 24 mmhg'ya çýkan GÝB artýþý not edildi. Takiplerde bu artýþ normal düzeylere döndü. Bu geçici artýþ haricinde tüm hastalarda 1 yýllýk takip boyunca GÝB hem kontrol grubu gözlerde hem de iridotomili gözlerde normal sýnýrlarda (10-22 mmhg) seyretti. Baþlangýçta Krukenberg spindle skoru hem kontrol grubu gözlerde hem de iridotomili gözlerde 3.50±0.57 (3-4) idi. Takip periyodunda konrol grubu gözlerde bu skor sabit kaldý. Ýridotomili gözlerde 1.ayda ortalama Krukenberg spindle skoru yine 3.50±0.57 (3-4) iken; 2.ayda ortalama 3.25±0.50 (3-4), 6. ayda ortalama 2.50±0.57 (2-3) ve 12.ayda 1.75±0.57 (1-2) idi. Lazer iridotomi öncesi ortalama pigmentasyon derecesi 3,50±0,57 (3-4) iken, tedavi sonrasý 12.ayda ortalama 1.75±0.57 (1-2)'ye düþtü. Nd:YAG lazer iridotomi sonrasý takiplerde Krukenberg spindle derecelerinde 2, 6 ve 12. aylarda belirgin bir azalma saptandý. Lazer tedavisi uygulanmayan gözlerde ise trabeküler ve korneal endotel pigmentasyonunda deðiþiklik görülmediði saptandý. Krukenberg spindle düzeyinin iridotomi yapýlan ve yapýlmayan gözlerde zamanla deðiþimi Þekil 2'de gösterilmektedir. Baþlangýçta bir hastada nazal step ve bir hastada bjerrium skotomu tarzýnda görme alaný hasarý bulunmaktaydý. Diðer iki hastada görme alaný hasarý yoktu. Kontrol grubu gözlerde ve iridotomi yapýlacak gözlerde baþlangýçta ortalama 'mean deviasyon' sýrasýyla -3.815 ±1.65 (1.76-5.72) db ve -4.575±3.383 (1.47-8.42) db idi. Ortalama 'mean deviasyon' kontrol grubu ve iridotomili gözlerde 12.ayda sýrasýyla 3.73±2,36 (1.51-6.40) db ve -4.36±2.95 (1,76-7.56) db idi. Bu açýdan
28 Nd:YAG lazer iridotominin etkisi Tablo 2. Göz içi basýncýnýn (mmhg) zamanla deðiþimi. YAG lazer öncesi GÝB Ýlaçsýz YAG lazer öncesi GÝB Ýlaçla * 1 ay GÝB 2 ay GÝB 6 ay GÝB 12 ay GÝB Hasta 1 (sol) 23/24 15/18 19/24 15/16 15/17 14/18 Hasta 2 (sað) 25/27 22/21 18/19 16/18 15/17 13/16 Hasta 3 (sol) 24/24 13/14 15/20 17/15 %0.005t) 18/12 17/17 Hasta 4 (sol) 24/26 16/14 18/16 17/16 16/15 18/18 *:Sað/Sol _ (altý çizili deðerler):lazer iridotomi yapýlan gözler. bakýldýðýnda 1 yýllýk takip periyodu sonunda hastalarýn görme alaný hasarlarýnda progresyon izlenmedi ve baþlangýçtaki görme alanlarý ile takip periyodundaki görme alanlarý arasýnda bir fark bulunmadý. Ayrýca 12.ayda uygulanan Vistech Kontrast Duyarlýlýk Testi sonuçlarý Þekil 3'de gösterilmiþtir. Nd:YAG lazer iridotomi yapýlan gözlerde 3 ve 6 uzaysal frekanslarda kontrast duyarlýlýk kontrol grubuna göre daha fazla bulunmuþtur. Kontrol grubu ve iridotomili gözlerde Farnsworth Munsel 100-Hue Testi toplam hata skorlarý ortalamasý sýrasý ile 53.66±58.44 ve 64.66± 42.92 idi. Vistech Kontrast Duyarlýlýk Testi ve Farnsworth Munsel 100-Hue Testi açýsýndan kontrol grubu ve iridotomili gözler arasýnda anlamlý bir fark saptanmadý. Tartýþma Pigment Dispersiyon Sendromu sekonder açýk açýlý glokomun önemli bir nedenidir ve genellikle 3. ve 4. dekatta miyopik bireylerde görülür. Çalýþmamýza alýnan 4 hastadan 1'inde dejeneratif myopi olmak üzere toplam 3 hastada miyopi mevcuttu. PDS patogenezini anlamada ters pupiller blok mekanizmasý üzerinde geniþ bir fikir birliði vardýr (4,6,7). Ön kamaradan arka kamaraya olan basýnç gradienti irisin arkaya doðru bombeleþmesine neden olmakta ve ortaya çýkan iridozonuler temas nedeniyle melanin pigmenti salýnýmý meydana gelmektedir(8). Bu meknizma ultrason biomikroskopik çalýþmalarda da gösterilmiþtir (9-10). Küchle M ve arkadaþlarý; aköz melanin granüllerinin, trabeküler pigmentasyon ve Krukenberg spindle düzeylerinin kantitatif olarak azaldýðýný rapor etmiþlerdir (11). Çalýþmamýzda, göz içi basýnçlarý Nd:YAG lazer iridotomi sonrasý takip periyodunda stabil seyretti. Sadece bir hastada ilk ayda geçici bir GÝB artýþý izlenmesine raðmen 2, 6 ve 12.aylarda bu artýþ gözlenmedi. Bu geçici artýþ dýþýnda tüm hastalarda 2, 6 ve 12.aylarda GÝB normal sýnýrlardaydý. Gandolfi ve arkadaþlarý 21 PDS'li hastanýn randomize seçilen birer gözüne Nd:YAG lazer iridotomi uygulamasý sonrasý 2 yýllýk takip periyodu sonunda sadece 1 hastada (%4.7) GÝB artýþý tespit etmiþlerdir. Hastalarýn lazer iridotomi yapýlmayan diðer gözleri kontrol grubu olarak alýnmýþ ve tedavisiz býrakýlan bu gözlerin takip periyodunda 11'inde (%52.3) GÝB artýþý saptanmýþtýr(12). Hastalarýmýzda hem kontrol grubu gözlerde hem de iridotomi yapýlan gözlerde GÝB normal sýnýrlarda seyretti. Ancak hasta sayýmýzýn az olmasý nedeniyle bu konuda genel bir kanýya varmak mümkün gözükmemektedir. Nd:YAG lazer iridotomi uygulanmasýnýn PDS'de GÝB artýþ insidansýný azalttýðý, ancak PG'de ise GÝB üzerine belirgin bir etkisi olmadýðý bildirilmiþtir(11). Ayrýca Gandolfi'nin çalýþmasýnda lazer iridotominin baþarýsý yaþ ile ters orantýlý bulunmuþtur (12). Çalýþmamýzda 58 yaþýnda kadýn hastada saptadýðýmýz ilk aydaki GÝB artýþýný bu açýdan deðerlendirilebilinir. Trabeküler pigmentasyon ve Krukenberg spindle düzeylerinde kontrol grubunda bir deðiþiklik izlenmezken iridotomi yapýlan gözlerde ortalama 3.5 ±0.57'den (Grade 3-4) 1.75±0.57'ye (Grade 1-2) düþtü. Bu sonuçlar daha önce yapýlan çeþitli çalýþmalarla uygunluk arzetmektedir(5,15). Ayrýca hastalarýn görme keskinlikleri Snellen eþeli ile ayný düzeyde tespit edilmesine raðmen subjektif olarak lazer iridotomi yapýlan gözlerde daha net görme bildirildi. Nd:YAG laser iridotomi sonrasý iridozonuler temasýn ve dolayýsýyla pigment salýnýmýnýn azalmasý ile birlikte
Nd:YAG lazer iridotominin etkisi 29 Þekil 1. Kontrol grubu ve lazer iridotomili gözlerde zamanla GÝB deðiþimi. Þekil 2. Nd:YAG lazer iridotomili ve kontrol grubu gözlerde Krukenberg spindle skoru. Þekil 3. Kontrol grubu gözler ve iridotomili gözler arasýnda Vistech Kontrast Duyarlýlýk Testinin Karþýlaþtýrýlmasý.
30 Nd:YAG lazer iridotominin etkisi aközün süpürücü etkisi nedeniyle pigment düzeyinin azalmasý buna neden olabileceðini gibi görme netliðindeki deðiþimin santral korneal endotelyal pigmentasyon miktarýndaki azalma ile de açýklanabilir. PDS'li gözlerde ters pupiller bloðu ortadan kaldýrmak için lazer iridotomi terapötik bir yaklaþým olarak kabul görmüþtür. Nd:YAG lazer iridotominin PDS'li gözlerde ön segment konfigürasyonu üzerine etkisini araþtýran birkaç ultrason biyomikroskopik çalýþma bildirilmiþ ve iridotominin iris lens temasýný azalttýðý sonucuna varýlmýþtýr (3). Ýris uygulama sonrasý normal þekline dönmüþ (5); arka kamaranýn derinliði artmýþ (13) ve akomodasyonla iris konkavitesi korunmuþ (14); ve ekzersiz sonrasý iris konfigürasyonunun düz kaldýðý gösterilmiþtir (7). Daha da ötesi, periferik iriste bir travmatik defektin PDS ve PG'den koruduðu görülmüþtür (12,13,15). Çalýþmamýzýn en önemli eksikliði hasta sayýsýnýn sýnýrlý olmasýyla birlikte kanýmýzca takipte ultrason biyomikroskopi kullanma olanaðýna sahip olamamýz idi. Sonuç olarak, Pigment Dispersiyon Sendromu ve Pigmenter Glokom hastalarýnda periferik irise uygulanan Nd:YAG lazer iridotominin ön kamara yapýlarýndaki pigmentasyonu belirgin olarak azalttýðýný, görme keskinliðini göreceli olarak arttýrdýðýný, göz içi basýncýný deðiþtirmediðini ve görme alanýnda ise bir progresyon oluþturmadýðýný izledik. Ancak daha fazla sayýda hasta ile uzun dönem kontrollü çalýþmalar daha deðerli bilgiler vereceði kanýsýndayýz. Kaynaklar 1.Campbell DG. Pigmentary dispersion and glaucoma. A new theory. Arch Ophthalmol 1979;97:1667-1672 2.Alvarado JA, Murphy CG. Outflow obstruction in pigmentary and primary open angle glaucoma. Arch Ophthalmol 1992;101:1769-1778 3.Küchle M, Mardin CY, Nguyen NX, Martus P, Naumann GOH. Quantification of aqueous melanin granules in primary pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol 1998;126:425-431 4.Karickhoff JR (1992) Pigmentary dispersion syndrome and pigmentary glaucoma: a new mechanism concept, a new treatment, and a new technique. Ophthalmic Surg Lasers 1992;23:269-277 5.Breingan PJ, Esaki K, Ishikawa H, Liebmann JM, Greenfield DS, Ritch R. Iridolenticular contact decreases following laser iridotomy for pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol. 1999;117(3):325-8. 6.Farrar SM, Shields MB. Current concepts in pigmentary glaucoma. Surv Ophthalmol 1993;37:233-252 7.Koch Jensen P, Nissen O, Kessing SV. Exercise and reversed pupillary block in pigmentary glaucoma. Am J Ophthalmol 1995;120:110-112 8.Kupfer C, Kuwabara T, Kaiser-Kupfer M. The histopathology of pigmentary dispersion syndrome with glaucoma. Am J Ophthalmol 1975;80:857-862 9.Kampik A, Green WR, Quigley HA, Pierce LH. Scanning and transmission electron microscopic studies of two cases of pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol 1981;91:573-587 10.Potash SD, Tello C, Liebmann J, Ritch R. Ultrasound biomicroscopy in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology 1994;101:332-339 11.Küchle M, Mardin CY, Nguyen NX, Martus P, Naumann GOH. Quantification of aqueous melanin granules in primary pigment dispersion syndrome. Am J Ophthalmol 1998;126:425-431 12.Gandolfi SA, Vecchi M. Effect of a YAG laser iridotomy on intraocular pressure in pigment dispersion syndrome. Ophthalmology 1996; 103:1693-1695 13.Lagrèze WDA, Mathieu M, Funk J. The role of YAG-laser iridotomy in pigment dispersion syndrome. German J Ophthalmol 1997;5:435-438 14.Pavlin CJ, Macken P, Trope GE, Harasiewicz K, Foster FS. Accomodation and iridotomy in the pigment dispersion syndrome. Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27:113-120. 15.Jampel HD. Lack of effect of peripheral laser iridotomy in pigment dispersion syndrome. Arch Ophthalmol 1993;111:1606