5-15 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografiyle hesaplanan pulmoner ve aort kapak alanlarý ile pulmoner arter basýnç deðerleri

Transkript

1 Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2003: 1 (3): 21 - ARAÞTIRMA 5-15 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografiyle hesaplanan pulmoner ve aort kapak alanlarý ile pulmoner arter basýnç deðerleri Mesut Garipardýç 1, Aytekin Güven 2, Hamza Karabiber 1, Gönül Parmaksýz 1 1 Kahramanmaraþ Sütçüimam Üniversitesi, Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý Anabilim Dalý, 2 Kahramanmaraþ Sütçüimam Üniversitesi, Týp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalý, Kahramanmaraþ Özet Amaç: Saðlýklý çocuklarda pulmoner ve aort kapak alanlarý ile pulmoner arter basýnçlarý ölçülerek ülkemizdeki hastalar için referans oluþturabilecek normal deðerlerin saptanmasý. Gereç ve Yöntem: Polikliniðimize baþvuran herhangi bir sistemik hastalýðý olmayan 5-15 yaþlarý arasýnda kýz, erkek çocuðun ekokardiyografik olarak pulmoner ve aort kapak alanlarý ile pulmoner arter basýnçlarý ölçüldü. Bulgular: Pulmoner kapak alaný tüm olgular için 2.37±0.35 cm 2 /m 2 iken, aort kapak alaný 2.84±0.50 cm 2 /m 2 idi. Akselerasyon zamaný/ventriküler ejeksiyon zamaný oraný tüm olgular için 0.33±0.04 olarak saptandý. Sonuç: Pulmoner arter basýncý ortalama deðerleri literatürde bildirilen verilere göre normal sýnýrlar içinde, pulmoner ve aort kapak alanlarý ise hafif yüksek saptandý. Toplumumuz için ekokardiyografik referans deðerlerin oluþturulmasý için daha fazla sayýda popülasyonu içeren çalýþmalara ihtiyaç olduðu kanýsýna varýldý. Anahtar kelimeler: Ekokardiyografi, pulmoner kapak, aort kapaðý, pulmoner arter basýncý. Yazýþma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Mesut Garipardýç KSÜ Týp Fakültesi, Çocuk Saðlýðý ve Hastalýklarý AD, Kahramanmaraþ. Tel: Faks: mgaripardic@hotmail.com Pulmonary and aortic valvular surface areas and pulmonary artery pressure which are calculated by echocardiography in healthy children aged between 5-15 years Abstract Purpose: To determine the normal ranges of pulmonary and aortic valvular surface area and pulmonary artery pressure, which may be reference for children in our country. Methods: Aortic and pulmonary valvular surface areas and pulmonary artery pressure of female and male healthy children whose ages ranged 5 to 15 years were measured by echocardiography. Results: Pulmonary valvular surface area for all children was 2.37±0.35 cm 2 /m 2 and the aortic valvular surface area was 2.84±0.50 cm 2 /m 2. The ratio of acceleration time to ventricular ejection time for all children was 0.33±0.04. Conclusion: Mean values of pulmonary artery pressure of our healthy children were in normal ranges compared to the literature but mean values of pulmonary and aortic valvular surface areas were found to be mildly high. It was concluded that new studies with larger series should be done to determine the echocardiographic reference values of our population. Key words: Echocardiography, aortic valve, pulmonary valve, pulmonary artery pressure.

2 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografi Tablo 1. Tüm olgulara ait veri özetleri. Bulgular Yaþ (yýl) Aðýrlýk (kg) Vücut yüzeyi (m 2 ) PV1 (m/sn) PA1 (cm 2 ) PV2 (m/sn) Efektif PKA (cm 2 ) Efektif PKA/m 2 (cm 2 / m 2 ) PEZ (ms) AkZ (ms) VEZ (ms) AkZ/VEZ AV1 (m/sn) AA1 (cm 2 ) AV2(m/sn) Efektif AKA (cm 2 ) Efektif AKA/m 2 (cm 2 / m 2 ) n Minimum Maksimum Ortalama Standart sapma m 2 : Metrekare, PV1: Pulmuner velosite 1, PA1: 3.14 x r 2 ile pulmoner kapak alaný, PV2: Pulmoner velosite 2, PKA: Pulmoner kapak alaný, PEZ: Pre-ejeksiyon zamaný, AkZ: Akselerasyon zamaný, VEZ: Ventriküler ejeksiyon zamaný, AV1: Aortik velosite 1, AA1: 3.14 x r 2 ile aort kapak alaný, AV2: Aort velosite 2, AKA: Aort kapak alaný Sistemik hastalýklarýn birçoðunda kalp kapak alanlarý ve pulmoner arter basýnçlarý etkilenmektedir. Diðer bütün klinik ve laboratuar týp bilimlerinde olduðu gibi pediatrik kardiyoloji alanýnda da her topluma ait normal saðlýklý bireylerden elde edilen verilerin yaþ ve cinsiyete göre belirlenmesiyle, patolojik deðerlerin yorumlanmasý ve bu deðerlerin normal saðlýklý bireylerle karþýlaþtýrýlabilmesi mümkün olabilmektedir. Saðlýklý Türk çocuklarýna ait kardiyak normal deðerler hakkýnda henüz yeterli düzeyde bilgi yoktur. Çalýþmamýzda noninvaziv ve tekrarlanabilir bir metod olan ekokardiyografi kullanýlarak kendi toplumumuza ait kapak alanlarý ve pulmoner arter basýnç deðerleri elde edilmeye çalýþýlmýþtýr. Gereç ve Yöntem Polikliniðimize baþvuran 5-15 yaþlarýndaki çocuklardan, öykü ve fizik muayenelerinde herhangi bir sistemik patoloji tespit edilmeyen saðlýklý kýz ve erkek çocuk deðerlendirilmeye alýndý. Olgulara Acuson marka renkli Doppler ekokardiyografi cihazý ile 7 mhz probe kullanýlarak, sol dekübitüs pozisyonunda, ekspirium sonunda ölçümler yapýldý. Bu ölçümler esnasýnda Doppler kürsörü ile kan akýmýnýn birbirlerine paralel olmasýna dikkat edildi. Tüm ölçümler ayný kiþi tarafýndan ve ayný cihazla yapýldý. Pulmoner kapak alanýný hesaplamak için parasternal kýsa aks konumunda iki boyutlu (2-D) ekokardiyografi ile pulmoner kapak seviyesinde pulmoner arterin çapý ölçüldü. Bu seviyedeki pulmoner kapak alaný (PA1) 3.14 x r 2 formülü ile hesaplandý. Pulsed Doppler ile pulmoner kapak orifisinin yaklaþýk cm proksimalindeki velosite (PV1) ve continuous Doppler ile pulmoner kapakçýk seviyesindeki maksimum velosite ölçüldü (PV2). Süreklilik formülü (PA1 x PV1= PA2 x PV2) kullanýlarak efektif pulmoner kapak alaný (Vena contracta) hesaplandý (1). Vücut yüzeyini hesaplamak için; m 2 = boy(cm) x aðýrlýk(kg) / 3600 formülü kullanýldý (2). Süreklilik formülü ile hesaplanan kapak alaný, m 2 cinsinden hesaplanan vücut yüzeyine bölündü. Pulmoner arter basýncýnýn hesaplanmasý için, simültane kaydedilen EKG ve Doppler profilinden (Þekil 1), QRS kompleksinin baþlangýcý ile Doppler profilinin baþlangýcýna kadar olan süre (pre-ejeksiyon zamaný =PEZ), Doppler profilinin baþlangýcýndan sonuna kadar olan süre (ventriküler ejeksiyon zamaný = VEZ) ve Doppler profilinin baþlangýcýndan pik hýza kadar olan süre (akselerasyon zamaný = AkZ) ölçüldü. AkZ, VEZ'na bölünerek akselerasyon zaman indeksi (AkZ/VEZ) hesaplandý.

3 5-15 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografi 23 Tablo 2. Erkek ve kýz olgularda veri özetleri. Cins E r k e k K ý z Bulgular Yaþ (yýl) Aðýrlýk (kg) Vücut yüzeyi (m 2 ) PV1 (m/sn) PA1 (cm 2 ) PV2 (m/sn) Efektif PKA (cm 2 ) Efektif PKA/m 2 (cm 2 / m 2 ) PEZ (ms) AkZ (ms) VEZ (ms) AkZ/VEZ AV1 (m/sn) AA1 (cm 2 ) AV2(m/sn) Efektif AKA (cm 2 ) Efektif AKA/m 2 (cm 2 / m 2 ) Yaþ (yýl) Aðýrlýk (kg) Vücut yüzeyi (m 2 ) PV1 (m/sn) PA1 (cm 2 ) PV2 (m/sn) Efektif PKA (cm 2 ) Efektif PKA/m 2 (cm 2 / m 2 ) PEZ (ms) AkZ (ms) VEZ (ms) AkZ/VEZ AV1 (m/sn) AA1 (cm 2 ) AV2(m/sn) Efektif AKA (cm 2 ) Efektif AKA/m 2 (cm 2 / m 2 ) n Minimum Maksimum Ortalama Standart Sapma m 2 : Metrekare, PV1: Pulmuner velosite 1, PA1: 3.14 x r 2 ile pulmoner kapak alaný, PV2: Pulmoner velosite 2, PKA: Pulmoner kapak alaný, PEZ: Pre-ejeksiyon zamaný, AkZ: Akselerasyon zamaný, VEZ: Ventriküler ejeksiyon zamaný, AV1: Aortik velosite 1, AA1: 3.14 x r 2 ile aort kapak alaný, AV2: Aort velosite 2, AKA: Aort kapak alaný Aort kapak alaný ile ilgili hesaplamalar için sol ventrikül apikal uzun aks penceresi kullanýldý. 2-D ekokardiyografi ile aort kapaðý seviyesinde aort çapý ölçüldü. Aort kapak alaný 3.14 x r 2 formülü ile hesaplandý (AA1). Pulsed Doppler ile aort kapaðýnýn cm proksimalindeki velosite (AV1) ve continuous Doppler ile aort kapakçýðý seviyesindeki maksimum velosite (AV2) ölçüldü. Süreklilik formülü ile efektif aort kapak alaný hesaplandý. Bulunan deðer vücut yüzeyine bölündü. Sonuçlar Kýz ve erkek olgularýmýza iliþkin veriler Tablo 1'de, cinsiyete göre veriler ise Tablo 2'de özet olarak verilmiþtir. Pulmoner kapak alaný tüm olgular için 2.37± 0.35 cm 2 /m 2 iken, kýzlarda 2.38±0.41 cm 2 /m 2, erkeklerde ise 2.35± 0.30 cm 2 /m 2 ölçüldü. Aort kapak alaný tüm olgular için 2.84±0.50 cm 2 /m 2 iken, kýzlarda 2.73± 0.52 cm 2 /m 2, erkeklerde ise 2.94±0.48 cm 2 /m 2 olarak ölçüldü. Tüm olgular için pulmoner ve aort kapak alanlarý Þekil 2'de, aort ve pulmoner kapak alanlarýnýn cinsiyete göre daðýlýmý Þekil 3'de grafiksel olarak gösterilmiþtir. AkZ/VEZ oraný tüm olgular için 0.33±0.04, kýz olgular için 0.33±0.038, erkek olgular için 0.33±0.042 olarak bulunmuþtur (Þekil 4). Tartýþma Ülkemizde ve dünyada saðlýklý çocuklara ait kardiyolojik referans deðerlerin oluþturulmasý önemli bir hedeftir. Kapak alanlarýnýn hesaplanmasýnda invaziv yöntemlerle çok yüksek oranda paralellik gösteren,

4 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografi PEZ PEZ: Preejeksiyon zamaný AkZ: Akselerasyon zamaný VEZ:.Ventriküler ejeksiyon zamaný P R AkZ VEZ T Q S Þekil 1. Doppler iliþkili sistolik zaman intervalleri. non-invaziv ve tekrarlanabilir bir metod olan ekokardiyografinin günlük pratiðimizdeki yeri çok önemlidir. Kapak alanlarýnýn hesaplanmasýnda, kateter sonuçlarýna göre ekokardiyografinin sensitivite ve spesifitesini %95'in üzerinde bulan çalýþmalar mevcuttur (3,4). Triküspit yetmezliði olanlarda Bernoulli formülü kullanýlarak (P = 4 V 2 ), pulmoner arter basýncýnýn hesaplanmasý, direkt bir ölçüm olduðu için daha fazla tercih edilir (1). Fakat triküspit yetmezliði ve intrakardiyak þantý olmayanlarda Doppler iliþkili zaman intervalleri (AkZ, AkZ/VEZ) daha deðerli non-invaziv bir metottur. Pulmoner arter basýncý ile en fazla korelasyon gösteren Doppler iliþkili zaman intervali AkZ'dýr (5-8). Pulmoner basýnç arttýkça AkZ azalýr. AkZ ile pulmoner arter basýncý arasýndaki korelasyon ile arasýndadýr. Normalde AkZ 130 ± 15 ms arasýndadýr ve Pulmoner hipertansiyonu olanlarda AkZ 100 ms altýndadýr (8). Bizim çalýþmamýzda 3 olgumuzda AkZ 100 ms'nin altýnda bulunmuþtur (96, 98 ve 75 ms). Çalýþma protokolümüzde olgularýmýza invaziv hemodinamik çalýþma yapýlmadýðý için bu olgularda pulmoner hipertansiyon olup olmadýðý doðrulanamadý. AkZ kalp hýzý ile etkilendiðinden dolayý, hesaplanan deðerdeki bu varyasyonu azaltmak için pulmoner arter basýncýnýn hesaplanmasýnda akselerasyon zaman indeksi Þekil 2. Tüm olgular için aort ve pulmoner kapak alanlarýnýn grafiksel gösterimi.

5 5-15 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografi 25 Þekil 3. Aort ve pulmoner kapak alanlarýnýn cinsiyete göre grafiksel gösterimi. (AkZ/VEZ) daha fazla tercih edilmiþtir (9). Bizim çalýþmamýzda pulmoner arter basýncý ile yüksek korelasyon gösteren AkZ/VEZ, literatürdeki deðerler ile uyumlu bulunmuþtur (9). Literatürde pulmoner ve aort kapak alan ortalama deðerleri 2 cm 2 /m 2 olarak belirtilmiþtir (10). Bizim çalýþmamýzda pulmoner kapak alaný 2.37 cm 2 /m 2 ve aort kapak alaný ise 2.84 cm 2 /m 2 olarak bulunmuþ ve bu deðerler her iki kapak alaný için literatürde bildirilen deðerlere göre biraz daha yüksek bulunmuþtur. Ülkemize ait verilere ulaþamadýðýmýz için bulunan deðerleri karþýlaþtýrma þansýmýz olmamýþtýr. Çalýþmamýzdaki ölçümler ayný kiþi tarafýndan ve ayný cihazlarla yapýldýðýndan interobserver deðiþkenlik söz konusu olmayýp sadece intraobserver deðiþkenlik göz önünde bulundurulmalýdýr. Sonuç olarak bu alandaki patolojik deðerler ile normal deðerler arasýndaki çakýþan zonu en aza indirebilmek için daha büyük sayýlý ve daha fazla bölge içeren çalýþmalara ihtiyaç olduðu kanýsýna varýlmýþtýr. Kaynaklar 1. Weyman AE. Principles of flow. In:Weyman AE, editor. Principles and Practice of Echocardiography. Philadelphia: Lea Febiger, 1994: Briars GL, Bailey BJ. Surface area estimation: pocket calculator v nomogram. Arch Dis Child Þekil 4. Akselerasyon zaman indeksi (AkZ/VEZ) 'nin cinsiyete göre daðýlýmý.

6 5-15 Yaþ grubu saðlýklý çocuklarda ekokardiyografi 1994;70: DeMaria AN, Bommer W, Joye J, Lee G, Bouteller J, Mason DT. Value and limitation of cross-sectional echocardiography of the aortic valve in the diagnosis and quantification of valvular aortic stenosis Circulation 1980;62: Godley RW. Reliability of two-dimensional echocardiography in asssessing the severity of valvular stenosis. Chest 1981;79: Dabestani A, Mahan G, Gardin JM, Takenaka K, Burn C, Allfie A. Evaluation of pulmonary artery pressure and resistance by pulsed Doppler echocardiography. Am J Cardiol 1987;59: Stevenson JG. Comparison of several non-invasive methods for estimation of pulmonary artery pressure. J Am Soc Echocardiogr 1989;2: Cooper MJ, Tyndall M, Silverman NH. Evaluation of the responsiveness of elevated pulmonary vascular resistance in children by Doppler echocardiography. J Am Coll Cardiol 1988;12: Beard JT, Newman HL, Loyd JE, Byrd BF. Doppler estimation of changes in pulmonary artery pressure during hypoxic breathing. J Am Soc Echocardiogr 1991: Weyman AE. Right Ventricular outflow tract. In: Weyman AE, editor. Principles and Practice of Echocardiography. Philadelphia: Lea Febiger, 1994: Lawrence AL, Lourdes RP. Pulmoner stenosis. In: Hugh DA, Howard PG, editors. Moss and Adams' Heart Disease in Infants, Children, and Adolescents. Philadelphia: Lippincott Williams Wilkins, 2001: