GERİATRİK YAŞ GRUBUNDA ELEKTİF İNGUİNAL HERNİ TAMİRİ

GERİATRİK YAŞ GRUBUNDA ELEKTİF İNGUİNAL HERNİ TAMİRİ Yrd.Doç.Dr. İsmet ÖZAYDIN 1, Yrd.Doç.Dr. Abdulkadir İSKENDER 2, Uzm.Dr. Çiğdem ÖZAYDIN 3, Yrd.Doç.Dr. Mehmet YAŞAR 1 1 Düzce Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, 2 Düzce Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi Anestezi ve Reanimasyon AD, 3 Düzce Atatürk Devlet Hastanesi Mikrobiyoloji ve Kl. Mikrobiyoloji Bölümü Yazışma adresi Yrd.Doç.Dr. İsmet ÖZAYDIN Düzce Üniversitesi, Düzce Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD Konuralp-DÜZCE Tel: (0) 380 541 41 07/3251 E mail:ismetozaydin@hotmail.com

ÖZET Bu çalışmada 65 yaş ve üzerindeki hastalarda elektif şartlarda uygulanan inguinal herni onarımı daha genç yaş grubundaki hastalarla karşılaştırıldı. Kliniğimizde 1 Ocak 2007-31 Kasım 2008 arasındaki inguinal herni tanısı ile elektif koşullarda opere edilen 151 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların 46 sı 65 yaş ve üzerinde iken(ileri yaş grubu: İYG) 105 i 65 yaşın altında idi. (Genç ve orta yaş grubu: GOG).Çalışma sırasında mortalite kaydedilmedi ve hiçbir hastada operasyon sırasında komplikasyon gelişmedi. Hastaların 7(%4.6) tanesi ek kronik hastalıkları sebebi ile sınırlı anestezi ile opere edildi. İYG da ek bir kronik hastalığı olanlar çoğunlukta idi.(%76.6) ve postoperatif cerrahi komplikasyon bu grupta daha yüksek oranda görüldü (%21.2). İYG hastalar GOG göre ameliyattan önce hastanede daha fazla yatmak zorunda kalmışlardır fakat operasyonun süresi, post dönemde hastanede kalış süresi ve toplam hastanede yatış süresi açısından iki grup arasında fark gözlenmedi. Sonuç olarak bu çalışmada geriatrik yaş grubunda yeterli hazırlık yapıldıktan sonra herni ameliyatının güvenli olduğu görüldü. Anahtar Kelimeler: Geriatrik hasta, inguinal herni, elektif herni onarımı,

SUMMARY GROUPS ELECTIVE INGUINAL HERNIA REPAIR IN THE GERİATRİCS AGE In this study; elective inguinal hernia repair in patients aged 65 years or more (Elderly group=eg) were investigated, and were compared with those of the patients younger than 65- year (Younger group=yg). Between 1 st january 2007 and 31 th October 2008, in our clinic in Düzce School of Medicine, Düzce University. 151 elective inguinal herniorraphy operation were included in the study. (46 pts in EG and 105 pts in YG). No mortality and no intraoperative surgical complications were recorded throughout the study. Seven patients (%4.6) were operated on with local anesthesia because of coexistent concomitant disease. The rate of the patients with concomitant disease was higherst in EG(%76.6). The rate of postoperative surgical complications were higer in EG than that of YG (%21.2) The patients who EG stayed longer in hospital than the YG. However, there were no differences between EG and YG regarding postoperative hospital stay and total hospitalization time. We conclude that elective inguinal hernia repair can be done in the geriatric age group after a careful preoperative preparation. Key Words: Geriatrics, inguinal hernia, elective hernia repair,

GİRİŞ Son yüzyılda ortalama yaşam süresinin uzaması ile dünyada yaşlı nüfus oranı giderek artmaktadır. Dünya nüfusunun yaşlanmasına paralel olarak ülkemizde de beklenen yaşam süresi yükselmekte ve yaşlı nüfus oranı artmaktadır. Geriatrik hastalarda yapılan birçok çalışma geriatrik yaş grubunda uygulanan cerrahinin genç yaş grubuna göre mortalite ve morbiditenin daha yüksek insidansta olduğunu göstermektedir 1.Geriatrik hastalardaki cerrahi uygulamaların morbidite-mortalite ve emniyetini inceleyen çalışmaların önemli bir bölümü înguinal herniyle ilgilidir. Yurtdışında bu konuda yapılan çalışmalarda varılan sonuç ileri yaştaki hastalarda saptanan inguinal hernilerin elektif koşullarda onarılmasının doğru olduğu şeklindedir 2. Bu çalışmada, sıklığı yaşla birlikte artan bir hastalık olan inguinal herni nedeniyle ameliyat edilen hastalar prospektif olarak incelenerek fıtık onarımı ameliyatlarının ileri yaş grubundaki durumu araştırıldı.

YÖNTEM VE GEREÇ Kliniğimizde, 1 Ocak 2007-31 Kasım 2008 arasındaki inguinal herni tanısı ile elektif koşullarda ameliyat edilen hastalar retrospektif olarak değerlendirildi. Hastalar, yaşı 65 ile üzerindekiler (ileri yaş grubu: İYG) ve altındakiler (gençler, yetişkinler ve orta yaşlılar grubu: GOG) olmak üzere iki gruba ayrıldılar. Her hastanın ayrıntılı öyküsü alınarak sistemik fizik muayenesi yapıldı. Rutin preoperatif tetkikler (tam kan sayımı, kan biyokimyası, koagülasyon testleri, PA akciğer grafisi ve elektrokardiyografi) yapıldı. Hastalara tercih ettikleri anestezi tipi, üstünlükleri ve sakıncaları açıklanarak soruldu. Lokal anesteziyi tercih eden hastalar da dahil olmak üzere tüm hastalar anestezi uzmanı tarafından değerlendirildi. Anestezi konsültasyonunda gerek görülmesi halinde dahiliye (ya da dahili üst ihtisas dalları) konsültasyonu yapıldı. Bunların sonucunda genel anestezi için kontrendikasyon saptanan olgular spinal, epidural veya sınırlı uyuşturma ameliyat listesine dahil edildiler. Hastaların preoperatif hastanede yatış süreleri kaydedildi. Mevcut sağlık durumu herhangi bir anestezi tipi ile ameliyat olmaya uygun olmayan hastalar ise önerilen dahili tedaviler başlanarak belirlenen interval sonrasında ameliyat edilmek üzere hastaneden çıkarıldılar. Hastaların ameliyat alanlarının tıraşı ameliyat sabahı yapıldı. Lokal anestezi için bupivacaine %0.5 kullanıldı. Ameliyatlar uzman hekim tarafından ya da uzman hekim denetiminde, uzmanlık eğitimi alan asistan hekimler tarafından yapıldı. Hastaların tamamına proflaktik antibiyotik uygulaması (ampisilin/sulbaktam l g. intravenöz) yapıldı ve onarım tipi sorumlu uzmanın tercihine bırakıldı (Lichtenstein tekniği polipropilen mesh ve 2/0 polipropilen sutür materyali ile, eksternal oblik aponevrozu 2/0 polipropilen ile, deri altı fasiaları 3/0 katgütle ve deri 3/0 polipropilen ile kapatıldı.) Fıtığın yeri (sağ-sol), fıtık tipi (direkt, indirekt, pantolon), ameliyat süresi ve intraoperatif komplikasyonlar hasta takip formuna kaydedildi.

Spinal ve epidural anestezi ile ameliyat edilen hastalara hipotansiyon riskine karşı yeterli sıvı replasmanı yapıldı. Lokal anestezi uygulanan hastaların tümüne ve genel anestezi ile ameliyat edilen sorunsuz hastalara operasyondan 8-12 saat sonra sıvı gıdalar verildi. Hastalar ameliyat sonrasında yaş gözetmeksizin erken mobilizasyona teşvik edildiler. Sorunu olmayan hastalar postoperatif 1.günde taburcu edildiler. Preoperatif dönemde dahiliye konsültasyonu yapılan hastalar için ameliyat sonrasında da aynı kliniğin görüşü alındı. Cerrahi ve dahili komplikasyonlar, postoperatif hastanede yatış süreleri takip formlarına kaydedildi. Kontrol muayeneleri postoperatif 7. ve 30. günlerde yapıldı. İstatistiksel analiz: Grupların karşılaştırılması için ki-kare testi ve kantitatif değişkenlerin karşılaştırılması için de Student's t testi ve Mann- Whitney testi kullanıldı. p değerinin 0.05'den küçük olduğu farklılıklar anlamlı olarak kabul edildi.

BULGULAR Kliniğimizde Ocak 2007-31 Kasım 2008 arasında 151 hastaya inguinal herniorafi ameliyatı yapıldı. Hastaların yaş ortalaması 53.6±15.4 idi (19-90). İYG 46 hastadan (tüm hastaların %30.5'si), GOG ise 105 hastadan (%69.5) oluştu. ÎYG'nin yaş ortalaması 75.3, GOG'nin ise 58.4.idi (p=0.001).hastaların tamamına operasyondan önce antibiyotik proflaksisi uygulandı. Ek kronik bir i hastalığı olanların oranı İYG de diğer gruba göre anlamlı olarak yüksekti (Tablo 1). İki grubun; herninin tarafı, herninin tipi, uygulanan anestezi yöntemi gibi özellikleri benzerlik gösteriyordu (Tablo 2). Tablo- 1:Ek kronik hastalık durumunun gruplara göre dağılımı İYG (%) GOG (%) Ek bir kronik hastalık yok 11(%23.4) 72(%69.2) Ek bir kronik hastalık var* Diyabet Kardiyovasküler sistem Geçirilmiş CVO sekeli 36*(%76.6) 6 13 3 32(% 30.8) 12 7 5 Birden fazla kronik hastalık var* 14* (%29.8) 8(%7.7) *p 0.05 Hastaların 7(%4.6) tanesi ek kronik hastalıkları sebebi ile lokal anestezi ile ameliyat edilirken bu hastaların 5 i İYG;2 si ise GOG yer almaktaydı. Diğer anestezi yöntemleri hastaların kişisel tercihleri göz önüne alınarak anestezistler tarafından belirlendi. Ek bir kronik hastalığı olduğu için elektif herni tamiri uygulanamayan hasta olmadı. İYG deki hasta ek kronik hastalıkları sebebi ile lokal anestezi ile ameliyat edilirken İYG hastalar GOG göre ameliyattan önce hastanede daha fazla yatmak zorunda kalmışlardır fakat operasyonun süresi, post dönemde hastanede kalış süresi ve toplam hastanede yatış süresi açısından iki grup arasında fark gözlenmedi.

Tablo-2:Grupların özelliklerinin karşılaştırılması İYG GOG P Herninin tipi(direkt/indirekt/pantolon) 8/37/2 17/74/13 0.52 Herninin yeri(sağ/sol/bilateral) 22/23/2 47/47/10 0.29 Anestezi yöntemi(genel/spinal/epidural/lokal) 8/33/1/5 4/56/12/2 0.05 Lokal anestezi zorunluluğu 5/47 2/104 0.05 Preoperatif yatış süresi(gün) 2.5 1.2 0.05 Operasyon süresi(dakika) 74.0 63.1 0.53 Postoperatif yatış süresi(gün) 3.0 2.1 0.23 Çalışmaya dahil edilen hastalarda mortalite görülmedi. Hastaların tamamında intraoperatif ve postoperatif ciddi komplikasyon gelişmedi. Ancak İYG da tedaviye yanıt alınan postoperatif komplikasyon oranı daha çok bulundu. Preoperatif dönemde ek bir kronik hastalık tespit edilenlerde postoperatif komplikasyon gelişimi daha yüksek oranda bulundu. Postoperatif komplikasyon gelişen İYG 10 hastanın 8 inde ek bir kronik hastalık mevcuttu. Postoperatif komplikasyon gelişen hastaların hastanede kalış süreleri komplikasyonsuz hastalara göre anlamlı derecede uzundu. Her iki grubun postoperatif komplikasyon oranlarına baktığımızda İYG da daha yüksek bulundu. İleri yaş grubundaki 10 hastada (%21.2) ve diğer gruptaki 10 hastada (%9.6) yara enfeksiyonu kaydedildi (p=0.03).(tablo 3) Hiçbir hastada prostatik mesh reddi gelişmedi. Cerrahi komplikasyon görülen ve görülmeyen hastaların ortalama operasyon süreleri eşitti.(ortalama 65 dakika).ek bir kronik hastalığı olan hastalarda(%29.5) olmayan hastalara oranla (%6.0) postoperatif cerrahi komplikasyon oranı daha yüksek bulundu p=0.04).

Tablo-3:Cerrahi komplikasyonların gruplara göre dağılımı İYG* GOG Yüzeyel yara enfeksiyonu 4 4 Derin yara enfeksiyonu 2 2 Skrotal ödem - 1 Hematom 2 - Nüks 2 3 *p 0.05 TOPLAM 10(%21.2) 10 (%9.6)

TARTIŞMA VE SONUÇ Herni onarımı cerrahinin tüm yaş gruplarında en sık yapılan ameliyatlarından birisidir. 3 İngiunal herninin yaşla birlikte görülme sıklığı da artmaktadır. Yaşla birlikte destek dokuların zayıflaması, yaşlı hastaların strese ve metabolik bozukluklara karşı toleransının azalması ve ilaç metabolizmalarının yavaşlamasına bağlı fonksiyonel bozukluklar çabuk gelişir ve düzelmesi zaman alır bu nedenle erken önlem alınması gerekir 4. İleri yaşlarda inkarserasyon ve barsak rezeksiyonu kadar, hastanede kalış süresi, morbidite ve mortalite de artar 5. Bunların engellenmesi ve güvenli bir cerrahi için yaşlılarda mümkün olduğunca erken dönemde elektif koşullarda herni onarımı yapılmalıdır 2. Genel olarak en sık indirekt inguinal herni görülmekle beraber yaşın artması ile birlikte dokuların zayıflaması sebebi ile direkt inguinal herni görülme oranı göreceli olarak artar. 6 Bizim çalışmamızda da direkt inguinal herni oranı ileri yaş grubunda göreceli olarak artmakla birlikte iki grup arasında anlamlı bir fark görülmedi. Direkt ve femoral hernilerin de son yıllarda inkanserasyon ve strangülasyon olma ihtimali arttığından acil cerrahi ihtiyacı artmaktadır. Bu komplikasyonlar sebebi ile yapılan acil cerrahiler ileri yaş grubu hastalarda mortalite ve morbiditeyi artırmaktadır 6,7.Literatürde 70 yaş üzeri hastalarda yapılan çalışmalarda acil ve elektif şartlarda yapılan inguinal herni tamirinin mortalite oranlarını sırası ile %4.0-20. ile %1.9-5.0 olarak bildirilmiş ve genç hasta grubu ile karşılaştırılmamıştır 2,8,9. Ülkemizde ise yaşlı hasta grubu üzerinde bu konuda yapılan çok fazla çalışma bulunmamakla birlikte Kulaçoğlu ve ark. genç ve yaşlı grubunda elektif şartlarda yaptıkları inguinal tamir serilerinde mortalite oranlarını %1.8 olarak bildirmişlerdir 10.Bizim çalışmamızda her iki grupta da herni tamiri elektif şartlarda yapılmıştır ve mortalite kaydedilmemiştir. Mortalite ve morbiditeyi kronolojik yaşın kendisi değil yaşla ilişkili yandaş hastalıkların belirlediği ancak ciddi multipl organ disfonksiyonunun eşlik ettiği durumlarda ileri yaşın da negatif prognostik bir önem taşıdığı görüşü kabul edilmektedir 6,11.

Ülkemizde ve yabancı literatürde geriatrik hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda komplikasyon oranının ek yandaş hastalığı olanlarda daha yüksek olduğu bildirilmiştir 8,9,10. Ok ve ark 11 yaş ile ilgili gruplama yapmadan Lichtenstein yöntemi ile yaptıkları ingüinal fıtık tamirinde komplikasyon oranının daha fazla görüldüğünü ve en sık görülen komplikasyonun ise idrar retansiyonu ve scrotal ödem olarak bildirmişlerdir. Bunun sebebini de Lichtenstein yapılan grupta acil (strangülasyon,inkarserasyon) sayısının fazla olmasına bağlamışlardır.demirel ve ark. 12 çalışmasında da en sık yandaş hastalık olarak hipertansiyon ve ateroskleroz görülürken bu hastalarda en sık komplikasyon olarak seroma geliştiğini bildirmişlerdir.bizim çalışmamızda da benzer olarak İYG grubunda ek kronik hastalığı olanların sayısı GOG göre daha fazlaydı ve postoperatif komplikasyon oranının daha yüksek olması şaşırtıcı değildi. Özellikle yara iyileşmesinin bozulduğu diyabetik hastalarda yara yeri enfeksiyonları her iki grupta da daha fazla görüldü. Her iki gruptaki hastaların tamamına elektif herni onarımı uygulandığından ek kronik hastalığı olanlara preoperatif ve postoperatif dahiliye konsültasyonu uygulanarak komplikasyon oranı ve mortalite azaltılmıştır. Bu durum her iki grubun hastanede yatış süreleri arasında fark yaratmamıştır. Ek kronik hastalık görülme oranının İYG da daha yüksek olması hatta birden fazla ek kronik hastalığın yine bu grupta daha yüksek oranda görülmesi sınırlı uyuşturma zorunluluğunun da bu grupta daha fazla görülmesine sebep olmuştur. Geriatrik hasta grubunda cerrahi girişimlerin incelendiği çalışmalarda sınırlı uyuşturma altında elektif şartlarda yapılan ameliyatların komplikasyon oranlarını ve mortaliteyi azalttığı ve daha güvenli olduğunu bildirmekle birlikte 2 Çebi ve ark. 13 lokal anestezi ile fıtık tamirinde lokal ve sistemik komplikasyonların gelişmemesine rağmen hastanede kalış sürelerinin literatüre göre daha uzun olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda olduğu gibi eğer ek kronik hastalıkları kontrol altına alınabiliyorsa elektif şartlarda deneyimli bir anestezist tarafından genel, spinal veya epidural anestezi ile de cerrahi girişimler uygulanabilir.

Geriatrik yaş grubunda mortalitenin daha yüksek olması acil cerrahi girişimlerin elektif cerrahi girişimlere göre daha fazla uygulanıyor olmasına bağlanmıştır. Acil cerrahi girişimler öncesinde yetersiz hazırlık ciddi bir dezavantaj oluşturmaktadır 14. Literatürde ileri yaş grubunda elektif şartlarda yapılan ingüinal herni onarımının sonuçlarının iyi olduğu birçok çalışma mevcuttur. Redüktabl inguinal hernisi olan yaşlı hastaların; ek kronik bir hastalığı varsa dahi bu operasyondan önce kontrol altına alınarak, yeterli preop hazırlık yapılarak, uygun anestezi tekniği ile deneyimli bir cerrah tarafından onarılmasının uygun olduğunu düşünmekteyiz.

KAYNAK 1.Jing f,cung F.Minimizing perioperative adverse events in the elderly.br.j.anaesth. 2001;87;8-24 2.Tingwald GR, Cooperman M: Inguinal and femoral hernia repair in geriatric patients. Surg Gynecol Obstet 1982; 154:704-706. 3. Quill DS, Devlin HB, Plant JA, Denham KR, McNay RA, Morris D: Surgical operation rates: a twelve year experience in Stockton on Tees. Ann R Coll Surg Engl 1983; 65: 248-253. 4. Oskvig RM: Special problems in the elderly. Chest 1999; 115: 158-164. 5 Kulah B, Kulacoglu IH, Oruc MT et al: Presentation and outcome of incarcerated external hernias in adults. Am J Surg 2001; 181: 101-104. 6. Zenilman ME: Surgery in the elderly. Curr Probl Surg 1998; 35:99-178. 7.Gunnarsson U, Degerman M, Davidsson A, Heuman R. Is elective hernia repair worthwhile in old patients? Eur J Surg. 1999 Apr;165(4):326-32 8.Rørbaek-Madsen M. Herniorrhaphy in patients aged 80 years or more. A prospective analysis of morbidity and mortality Eur J Surg. 1992;158(11-12):591-4 9.Keller SM, Markovitz LJ, Wilder JR, Aufses AH Jr. Emergency and elective surgery in patients over age 70. The American surgeon 1987, vol. 53, n o 11, pp. 636-640 10. Kulaçoğlu İH, Polat A, Moran M, Gök R, Coşkun F, İleri yaş grubunda elektif inguinal herni onarımı. Geriatri 3 (2): 64-68, 2000 11. Ok E, Küçük C, Akcan A,Sözüer E, Yılmaz Z, Mesh-Tıkaç Sütürsüz Gerilimsiz Onarım Yönteminin Lichtenstein Ve Mc Vay Doku Onarım Yöntemiyle Karşılaştırılması. Ulusal Cerrahi Dergisi 2002;18(3):153-159 12. Demirel A.H, Öngören A.U, Tuğ T, Acar E, Gülhan D. İnsizyonel Herni Cerrahisinde Sonuçlarımız Mn-Klinik Bilimler & Doktor 2005;11(5):487-491 13. Çebi K,Ocak İ.H Lokal Anestezi İle Yapılan İnguinal Herni Tamir Sonuçları. Fırat Tıp Dergisi 2001;6(3):493-496 14..Muravchick S. Anesthesia for the elderly. İn Miller RD at. Anesthesia. Philadelphia.5 th Churchill Livingstone;2000:2140-56