GÖBEK KORDONU PATOLOJİLERİ (500 VAKADA PROSPEKTİF ÇALIŞMA) Dr. Salim Erkaya ("'), Op. Dr. Erl Alpay(... ), Dç. Dr. Aydn Sav(""""'), Op. Dr. Bedri Turhanğlu ("""""") ÖZET Mays 1987 - Şubat 1989 tarihleri ara snda kliniğimide dğurtulan 500 vakalk bir seride incelenerek göbek krdnlarnda tespit edilen patljik bulgular sunuldu ve tespit edilen patljik bulgular ile ilgili literatür göden geçirildi. SUMMARY in this article the patllgic findings f 500 umbilical crd cases between May.1987 and February 1989 have been represented and the literature abut the pathlgical findingis were reviewed. GİRİŞ Göbek krdnu nrmalde iki arter ve bir vena taşr. Bunlarn çevresi kruyucu jelatinimsi bir madde lan WHPARTON jö lesi ile çevrilidir. Krdnun dş yüeyi amninla örtülüdür. Göbek krdnunun rtalama uunluğu 60 cm. dlayndadr. Daha uun krdnlar fetusun bynu veya başka bir bölümü etrafna dlanarak nun ölümüne ya da sakat kalmasna neden labilir. Ksa krdnlar ise travay esnasnda plasentann erkenden ayrlmasna neden larak tehlikeli snuçlar dğurabilir (7). Mays 1987 - Şubat 1989 tarihleri ara Ankara Numune Hastanesi Kadn snda MATERYAL - VE - -- METOT - Hastalklar ve Dğum Kliniğinde dğurtulan 500 gebenin plasenta ve eklerinin, hastanemi Patlji Labratuvar ile yaplan işbirliği ile titi bir şekilde yaplan incelenmesi ile tespit edilen göbek krdnu patljileri değerlendirildi ve tespit edilen ('")Ankara Numune Hastanesi Kadn Dğum Kliniği Asistan ("'"')Ankara Numune Hastanesi Kadn Dğum Kliniği Şefi ("""*) Ankara Numune Hastanesi Patlji Labratuvar Şef Muavini C""u) Ankara Numune Hastanesi Kadn Dğum Kliniği Şef Muavini 543
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENİ patljik bulgular ile ilgili veriler tabllarda gösterilerek, literatür göden geçirildi. BULGULAR VE TARTIŞMA 500 vakarla tespit ettiğimi patljik bulgular şöyle sralayabiliri (Tabl 1 ). 4 Göbek krdnunda latcr + iven 1 Göbek krdnunda 3 arter + iven 1 Göbek krdnunda vena umbilikaliste tae trmbüs 4 Göbek krdnunda hematm 1 Yakada krdnun velaments insersiynu lmak üere incelediğimi 500 göbek. krdnunun 11 tanesinde patljik bulgu tespit ettik. Göbek krdnunda tek arter anmalisi bebek mrtalitesine ve anmalilerine falaca neden lmas nedeni ile önem taşr. Göbek krdnunda tek arter anmalisi tam larak 19. yüylda (Hyrtle, 1870) tanmlanmasna rağmen 1955 'de Benirschke ve Brwn'un 55 vakalk tpsi serisine kadar falaca önemsenmedi. Tek arter anmalisinin fetal malfrmasynlarla ilişkisine dikkat çekilen bu çalşmadan snra knu önemsenmeye başlanmştr (1,3). İnsidansn perinatal tpsi çalşmalarnda % 2, 7 ile % 12, spntan abrtusla.rda %. y2, 4 ile % 2, 7 selektif lmayan çal malarda ise % 0,2 ile % 1, 1 arasnda değiştiği gösterilmi tir (2,3). Materyal diabetli vakalarda insidansta artş lduğu gösterilmiştir (4). Tek umbilikal arter anmalisi sklkla fetal malfrmasynlarla birliktedir. Fetal malfrmasyn ran % 25-50 arasnda değişir. Genellikle multipl malfrmasynlardr ve letaldir (3). Bebeklerdeki perinatal mrtalite yüksekliğinde en önemli faktör ciddi malfrmasynlarn yüksek insidansdr (4,5,6). Tek umbilikal arterli bebekler genellikle düşük dğum ağrlkl.bebeklerdir (4). Yine çğu seride bu anmalinin plasenta sirkumvallata, krdnun velaments insersiynu ve düşük ağrlkl plasenta ile sklkla birlikte lduğu gösterilmiştir ( 3, 4). Bi çalşmamda 500 vakalk seride % 0,8 rannda tek arter anmali.si tespit ettik (Tabl 2). Selektif lmayan serimide tespit ettiğimi bu ran literatürde belirtilen % 0,2 - % 1, 1 arasnda değişen ranlar ile uyumlu bulunmuştur. Tabl 3'te görüldiiğü gibi tek arter anmalisi tespit ettiğimi 4 vakann öelliklerini incelediğimide; Bütün lgularda bebek ağrlğ ve bylarnn nrmal snrlar içinde lduğunu gördük. Literatürde belirtilenin aksine hiç bir vakada düşük dğum ağrlkl bebek yktu. Literatürde tek arter anmalisinin sklkla düşük düşük ağrlkl plasenta ile birlikte lduğu bildirilmesine karşn lgularmda plasenta ağrlklar nrmal snrlar içinde idi. Olgu.larn hiç birinde grubunda, 2 tane 2lw25 yaş grubunda idi (Tabl 4). Göbek krdnunda fala sayda damar bulunmas knusunda Mayer, Lind ve Minian 1969 'da 310 göbek krdnunun 16'snda 4. assesuar damar buldular. Bunlar genellikle küçüktü. Yine 4. assesuar damarla knjenital anmali arasnda ilişki bulamadlar. Karchner ve arkadaşlar ( 1966) 40 malfrmasynlu bebek bulunan çalşmalarnda fala sayda damar bulunan 4 vaka rapr ettiler. Bunlarn üçünde 2 arter, 2 vena, birinde 3 arter, 1 vena vard (3). Serimide 1 lguda 3 arter + 1 vena tespit ettik ki bu lgularmn % 0,2'sini luşturuyrdu (Tabl 2). 3 arter + 1 vena bulunan lgumuun Tabl 5'de görüldüğügibi başka bir patljik öelliği yktu. 544
GOBEK KORDONrJ PATOLOJiLER! CE NEL D 01KU M ( 500 VAKAUK SERIDE), l ARTER 1 VEN., "' 4 3 ARTER, 1 VEN VENDE TAZE TROMBUS HEMATOM. PLASENTA VEL,AMENTOZA : 'TABLO-,f,,,,.'". 4 I! 1 m ;u ) "" -< ) r- "'U ) -<,en, <,,, 'U -1 '(..nl - 'c: ;:: ::: r- c:
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ w -' w......-.- + l a: < a 0'21 14()
.GOBEK KORDONUNDA. TEK A.RTER.ANOMAL,JSJ. VA.KA.. LA.RININ OZELL.IKLERI OtGU l OLGU.2 OLGU 3 OL,GU 4 YAf GR.. GEB.SUR.ESI GEB.. SAYISI DOGSAYlSI ABO.SAYISI OOG.SEKLI APGAll SKOR I! ClNSIYE:'T BEBEK AG. BEBEK BOYU PLASENTA AG. 15-2:0 Mladtnda. Vaglna a:..9 Kt 3050 gr.. 52 cm.. 570 gr. 15-20 Mladlnda 2 2 Vagtnal. 3-7 Kl' 3000 gr. 50 cm. 460 1gr. '2:1-25 M 1acu nda 1 1. Vaginal 9-10 Kl,3500 gr. 53 cm. 540 1gT. 2:1 -'25 Mladlnda 5 a 2 Vagl.na 9-10 KJ; 3100 gr 47 cm.. 460 gr TABL0-3 m ;:u ;:: -< r,,?< u u '-I *"' - c: ::: :c (İ) c:
u..;:.. c 2.5 L G u 2 s t.5.a y s 1 Q.. 5 GOBEK,KQR'DONUNDA TEK ARTER AlNOMAll'S1 VA,KALARININ YAS GRuPLARINA GORE DAGILIMI 2 2........... in' m -< m '::I.!::... :::::!! -a : c:........ m - YAS GRUPLAR! -1G-20 i 21-25 1:::<] 2'6-30. 31r'35. TA8L0 1 4
3 ARTER+ 1 VEN ANOMALISI DEMOGRAFIK DATA :::...,.n,.;:.... YAS DOGUM ZAMA.NI GEBE:IJK P.ARTUM ABORTUS DOGUM SEKIJ APG.AR GE:IJS SEKIJ DOGUM AGIRLIGI BOYU PLASENTA AGIRLIGI : 22 : MIADINUA :. 2. 2.. : VAGINAL 10/10 : BAS GELISI 3500 gr.. :. 52 c.m. :. 550 r. TAB'L0-5 m :: ) -< ),, r- (A < -il! C::' :: ::: ) f.i r- c::
(. fi Ü1 YAS DOGUM ZAMANI GEBEIJK PARTUM ABORTUS DOGUM SEKLl APGAR GEIJS SEKLl DOGUM AGIRLlGI BOYU PLASENTA AGIRIJGI PLASENTA VELAMENTOSA DEMO:CRAFIK DATA : 1'9 : MIADINDA., 1 1 :, VAGINAL : 10/10 : BAS GELISI : 4000 gr. 5,Q cm. 604 gr., 'N - m < m "'1:l "'... ::::! "'V!CD c: r -c m TAB'L0-,6, : f,
ERkAYA ALPAY SAV TURHANOGLU / N : #... ;C M..... - " ""'"'''! u n jh f u : t :! : : :.......' ':.. : : : : :... lli s... H :: -... s C CQ r<.... :-... 1 1 c E"'! <O!O....,.., 8 8 8 n CIZ - 551
ZEYNEP KAMİL TIP BÜLTENİ Göbek krdnu genellikle chrin yüeyine girer. Krdnun chrin laeveden çkmas ise velaments insersiyn diye adlandrlr (7). Krdn plasentaya değil membranlara bağldr. U mbilikal damarlar plasentaya geçmeden önce amnin ile chrin arasnda bir miktar ilerler (3). Literatürde % O, 1 ile % 13, 6 arasndaki ranlarda görüldüğü belirtilmesine rağmen, yaklaşk % 1 rannda rastlanr (3,7). Velaments insersiynda travay ve dğum esnasnda umbilikal damarlarn hasar sö knusu labileceğinden fetus için önemli bir risk luşturur isede kan kaybna bağl fetal ölümle snuçlanan damar rüptürleri sn derece nadirdir (3,9). Selektif lmayan 500 vakalk serimide 1 lguda (% O, 2) plasen tae velamentas tespit ettik (Tabl 7). Plasenta V elamentsa tespit edilen lgunun Tabl 6'da görüldüğü gibi maternal ve fetal larak bir patljik öelliği yktu. Selektif lmayan 500 vakalk serimide göbek krdnunun vasküler leynlarndan biri lan hematm 4 göbek krdnunda (% 0,8) tespit edildi. Göbek krdnunda hematm 1 cm çapta labileceği gibi, 4 ile 40 cm arasndada labilir. Bret ve Brdiaux tüm krdn byunca uanan bir hematm vakasda bildirmişlerdir (3). Biim lgularmda hematmlarn hepsi 2 cm den daha ufak çapta idi. Dippel 1940'da hematmlarn çğunun nrmal uunluktaki krdnda trsiyn veya prlapsus lmadan meydana geldiğini ve intrapartum travmann krdnda kanamaya neden lduğunu bildirmiştir (8). Biim lgularmda da göbek krdnlar nrmal uunlukta idi ve krdnda trsiyn veya prlapsus meydana gelmemişti. Krdnunda hematm lan bebeklerin perinatal mrtalite hnn yaklaşk % 40-50 lduğu fakat bu mrtalite nedeninin krdndaki hematmmu yksa fetal ölüm ve hematmun rtak bir nedenemi bağl larak maydana geldiği henü kesin larak belirlenememiştir (3). Biim göbek krdnunda hematm tespit ettiğimi lgularmda perinatal mrtalite yktu. Göbek krdnunun nadir görülen vasküler leynlanndan biri lan trmbüs, krd kmpresynu, trsiyn, striktür veya hematma bağl kmplikasynlardan ileri gelir (3). Serimide trayay nrmal seyreden bir lguda vena umbilikaliste tae trmbüs tespit ettik:. SONUÇ Selektif lmayan 500 vakahk prspektif inceleme serimide 11 göbek krdnunda patljik bulgu tespit ettik. Tespit ettiğimi krdn patljileri ile ilgili literatürü göden geçirdik ve serimide tespit ettiğimi lgularda perinatal mrtaliteye rastlamadk. KAYNAKLAR L Benirche, K. and Brwn, W.H: A vascular anmaly f the umbilical crd: the absende f na ambilical artery in the umbilical crds f nrmal and abnr mal fetuses. Obstetrics and Gyneclgy, 6, 399-4-04, 1955. 2. Javert, C.T. and Bann, B: Cngenital and Acquired lesins f the umbilical crd and spntaneus abrtin, Am. J. Of Obstetrics and Gyneclyg, 63, 1063-1077, 1952. 3. Fx, H: Pathlgy fthe umbilical crd: Pathlgy -0f the human plaventa, pp. 426-438, 1978. 4. Frehlich, L. and Fujikara, T: Significance fa single umbilical artery: reprt frm the cllabrative study f cerebral palsy, A. J. f Obstetrics and Gyneclyg, 94, 274-279, 1966. 552
ERKAYA. ALPAY SAV - TURHANOGLU 5. Little, W.A: Umbilical artery aplasia. Obstetrics and Gyneclgy, 17, 693-700, 1961. 6. Peckham, C. H. and Yerushalmy,J: Aplasia fne umbilical artery: incidence by race and ceratin b;tetric factrs. Obstetrics and Gyneclgy, 26, 359-366, 1965. 7. Blaustein, A: Jinekljik Patlji, Türkçe Çeviri, A, Kaancgil, E. Erktin, S. Bkurt, Arkadaş Tp Kitaplar, Sayfa 868-869, İstanbul, 1985. 8. Dippel, A.L.: Hematmas f the umbilical crd. Surgery, Gyneclgy nd Obstetric, 70, 31-57, 1940. 9. Naeye, R. L.: Functinally imprtant disrders f the placenta, umbilical crd and fetal membrans, Human Pathlgy 18: 680-691, 1987.