Havayolu & RSI. Dr.Yasin YILDIZ. Ümraniye 2012

Havayolu & RSI Dr.Yasin YILDIZ Ümraniye 2012

Havayolu yönetiminin bütün teknikleri, acil tıbbın alanında. Havayolu yönetiminde, Acil Hekiminin primer sorumluluğu vardır. 2

Acil entübasyon için en sık kullanılan yöntem, direkt laringoskopi ile yapılan Hızlı Ardışık Entübasyon (RSİ)'dur. 3

Entübasyon kararı; Üç zorunlu kritere göre verilir: 1. HY'unu koruma ve sürdürmede yetersizlik, 2. Ventilasyon ve oksijenizasyonda yetersizlik, 3. Hastanın klinik gidişatında öngörülen klinik kötüleşme olasılığı. 4

HY'unu sürdürmede başarısızlık varsa; - Pozisyon düzeltme - Çene kaldırma (chin lift) - Çene itme (jaw thrust) - Oral / nazal airway yerleştirme gibi işlemlerle sağlanmalıdır. Hasta gastrik içeriğin aspirasyonundan korunmalıdır. 5

Oral airway ler bir yandan dilin geri kaçmasını engellerken bir yandan trismus ya da nöbet vakalarında tüpün ısırılmasını engeller, yalnızca gag refleksinin olmadığı hastalarda kullanılır 7

GAG refleksi??? GAG refleksinin varlığı / yokluğu; HY korunabilirliğinin güvenilir bir göstergesi değil. - Normal erişkinlerin %15-25'inin GAG refleksi yok! 10

Hastanın yutma ve sekresyonlarını tutabilme yeteneği; daha güvenilir göstergelerdir. 11

- Patent HY'unu sağlamak için manevra gerektiren, - Oral airway'i kolayca tolare edebilen bir hastada muhtemelen entübasyon gerekecektir. 12

Ventilasyon-oksijenizasyon yetersizliği - Klinik araçlarla geri dönürülemeyen solunum yetmezliği, - O2 desteğine yanıt vermeyip artış gösteren hipoksemi Primer entübasyon endikasyonlarıdır. 13

AKG, entübasyon ihtiyacını belirlemede gerekli değildir. - Pulse oksimetre ve - Klinik iyileşmenin / kötüleşmenin gözlemlenmesi yeterli. 14

Beklenen klinik gidişatta kötüleşme - Ciddi TCA aşırı alımında, - Hızlı gelişen koma, nöbet, kardiyak disritmi / arrest, aspirasyon riski - Multiple travma - Penetran boyun travması Erken entübasyon gerekebilir. 15

- BT ve anjio gibi acil servis dışındaki çalışmalara ihtiyaç, - Başka bir merkeze sevk Entübasyon kararı aldırabilir. 16

Klinik olarak hasta, kötüye gidecek gibi görünüyorsa, önleyici entübasyon; ihtiyatlı bir yaklaşımdır. 17

Zor HY'nun tanımlanması Medikal entübasyonlarda <%1 Travma hastalarında <%3 Elektif vakalarda sıklığı 1/200 1/2000 18

Balon maske ventilasyon (BMV) 1/50: Zor 1/600: İmkansız Zor BMV; - Zor entübasyon olasılığını 4 kat, - İmkansız entübasyon olasılığını ise 12 kat arttırır. 19

Entübasyon öncesi değerlendirme Hastalar; 1. Zor entübasyon, 2. Zor BMV, 3. Ekstraglottik alet gerektiren zor ventilasyon, 4. Zor krikotirotomi açısından değerlendirilir. 20

Entübasyon öncesi değerlendirme, klinik koşulların elverdiği ölçüde kapsamlı olmalı. Yüksek derecede zor entübasyon işaretleri olan hastada, nöromüsküler paraliziden kaçınılmalı. 21

Zor direkt laringoskopi (LEMON) 22

L-Look externally (Dışarıdan bak) Travma izleri, immobilize hasta, yara-bere içindeki kanlı yüz... Zor entübasyon için yardım çağırmayı düşün??? (Subjektif değerlendirme >%90 spesifiktir.) 23

E-Evaluate 3-3-2 (3-3-2'yi değerlendirme) 24

3-3-2 Direkt laringoskopi; ağız yolundan direkt bakı ile glottis'i görebilme yeteneği gerektirir. Direkt laringoskopiye uygunluğunu belirlemek için hastanın anatomisi belirlenmeli. 25

3-3-2 Hastanın kendi parmakları ile yapılmalı. Hasta oriyente değil ise, hastanın ve klinisyenin parmak ebatları karşılaştırılarak yapılabilir. 26

3-3-2 3: Kesici dişlerin arası 3: Mandibula tabanı mentum başlangıcı 2: Laringeal prominens mandibula tabanı 27

M-Mallampati skoru Ağız giriş, mallampati skoru ile değerlendirilir. Bir meta analiz sonucunda, zor laringoskopi ve zor entübasyonun iyi bir belirteci olduğu doğrulanmış. 29

Class 1: Yumuşak damak, uvula, farenks ve pililer görülür Class 2: Yumuşak damak, uvula ve farenks görülür Class 3: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülür Class 4: Sadece sert damak görülür 31

Mallampati Tek başına yeterli bir değerlendirme sağlamaz. Acil servis hastalarından ziyade; elektif anestezi hastalarının değerlendirilmesi için uygundur. (LEMON --> LEON) 32

O-Obstrüksiyon / Obezite Epiglottit, laringeal tümör, boyun hematomu, glottik polip gibi durumlar... Üst HY obstüksiyonu, glottisin görülmesini ve entübasyonu imkansız hale getirebilir. Obezite, kendi başına bir kriterdir!!! 33

N-Boyun hareketliliği Boyun hareketleri, üst HY'nun açılı yerleştirilmesi için zorunludur. En önemli hareket boyun ekstansiyonu!!! Optimal bir laringeal görüş için, basit bir ekstansiyon, koklama pozisyonu kadar etkili olabilir. 35

Aşırı olmayan hareket kısıtlılığının, laringoskopiye ciddi zararı yok :) Romatoid artrit ve Ankilozan spondilitteki kısıtlılık; laringoskopiyi imkansız kılabilir. 36

Travmadaki servikal immobilizasyon, daha zor bir laringoskopiye yol açar ancak; bu grup hastalarda da direkt laringoskopi halen yüksek derecede başarıya sahiptir. 37

Zor entübasyonun tanımlanması, bir RSİ tekniğinin uygulanmasını engellemez. Önemli olan; entübasyon başarısının klinisyenin yargısı ile tanımlanmasıdır. 38

Zor balon maske ventilasyonu (MOANS) 40

- Maskenin yüze zor oturması - Obstrüksiyon / Obezite - Yaş: >55y riski artırır. - Dişsizlik: Maskenin oturmasını engeller. - Katılık: Ventilasyona direnç (Astım, KOAH...) 43

Ekstraglottik aletler (LMA, kombitüp gibi), entübe edemiyorum, oksijenlendiremiyorum can t intubate, can t oxygenate durumunu; entübe edemiyorum, oksijenlendirebiliyorum 'a can t intubate, can oxygenate çevirir. 44

Zor ekstraglottik alet yerleştirilmesi (RODS) 45

Zor krikotirotomi Geçirilmiş cerrahi, hematom, anatomik bozuluk, abse, tümör, skar, obezite, ödem, subkutan hava... 46

Entübasyon zorluğunun ölçümü Laringoskopik görüşe dayalı araştırmada, en çok Cormack-Lehane kullanılır. Laringeal ve glottik yapıların ne ölçüde görülebildiğine göre; laringoskopiyi derecelendirir. 47

Cormack-Lehane Grade 1: Tüm glottik diyafram görülür. Grade 2: Glottis'in yalnızca bir kısmı görülür. - sadece aritenoid kıkırdaklar veya; - aritenoid kıkırdaklar + kordların bir kısmı Grade 3: Sadece epiglottis görülür. Grade 4: Epiglott bile görülebilir değildir. 48

Cormack-Lehane & İmkansız entübasyon Bir çalışmadaki vakalarda; Grade 4: <%1 (İmkansız entübasyon) Grade 3: <%5 (Aşırı zor entübasyon) Grade 2: %10-30 52

Zor HY ile karşılaşıldığında... Panik olma! Entübasyon başarısızlığının nedeninin hızla gözden geçir. Laringoskop bleydini değiştir. Tüpü değiştir. Hastanın baş ve boyun pozisyonu uygun mu? Tekrar pozisyon ver. Başın altına yükselti koy (Koklama Pozisyonu). Alternatif Havayolu Açma Yöntemlerini kullan. 53

Endotrakeal tüp yerinin doğrulanması Endotrakeal entübasyonun en sık komplikasyonu; hipoksik beyin hasarı ile sonuçlanan farkına varılmamış özofagial entübasyondur. 54

Tüpün vokal kordlardan geçişinin direkt olarak gözlemlenmesi; güvenilir sayılsa da yanıltıcı olabilmekte. SONUÇ: Ek yöntemler gerekmekte!!! 55

Geleneksel yöntemler - Göğüs ve gastrik oskültasyon - Balon direnci - Ekshale volüm - Tüpteki buğulanma - Göğüs grafisi (CXR) SIKINTI: Hatalı değerlendirmeye açıklar... 56

Ne yapmalı??? Entübasyondan sonra derhal, bir End-tidal CO2 dedektörü tüpe takılmalı ve 6 manual ventilasyon boyunca değerlendirilmeli. 57

Tek kullanımlık, kolorimetreik (renk tespitli) ETCO2 dedektörleri; - Yüksek oranda güvenilirdir. - Pratiktir ve okuması kolaydır. 58

6 manual ventilasyondan sonra tespit edilen CO2'nin sebat etmesi; tüpün trakea içinde olmasa da HY içerisinde olduğunu gösterir. Tüp üzerindeki derinlik işaretleri ile de doğrulama yapılır (öz.le pediatrik hastalarda). 59

ETCO2 ölçümünün yüksek spesifite ve sensitivitesine rağmen; Kardiyopulmoner arrestli hastalarda dikkat gerekir. 60

Yetersiz gaz değişimi, tüp trakeada olsa bile ekshale havadaki CO2 tespitini engelleyebilir. Ayrıca, CO2'nin olmaması; özofagial entübasyonun güvenilir bir göstergesi olarak kullanılamaz. (Kardiyak arrestli hastaların %25-40'ında tüp trakeada, ama CO2 yok!) 61

Kardiyak arrest dışındaki diğer tüm hastalarda; CO2 tespit edilememesi, trakeal entübasyonun başarısızlığını gösterir ve ivedi olarak tekrar entübasyon endike olur. 62

Aspirasyon tekniği Trakea ve özofagusun anatomik farklılıklarına dayanır. - Hızlı ve kolay hava aspirasyonu: Trakeal yerleşim - Hava aspirasyonuna direnç: Özofagus yerleşimi 63

Tüpün glottiste olduğunu doğrulamak için laringoskopiyi tekrarlamak yetersizdir çünkü; hataya ve yanlış yoruma açıktır (özellikle tüpü yerleştiren ve doğrulayan aynı kişi ise). Tüp yerini doğrulamada primer yöntem: ETCO2 olmalıdır!!! 64

Tüm AC alanları ve epigastrik alan oskülte edilmelidir. 65

Epigastrium'da çağlayan, gürültülü gastrik seslerin oskültasyonu özofagial entübasyon için anlamlıdır. Px veya tek taraflı AC seslerinin yokluğuna neden olacak diğer nedenlerin yokluğunda; bir tarafta AC seslerinin azalması veya yokluğu, ana bronş entübasyonunu gösterir (genelde sol taraf). 66

(+) ETCO2 tespitine rağmen, kalıcı ve belirgin sızıntı; kaff malpozisyonunu veya supraglottik yerleşimi gösterir. Malposizyon tespit edilirse, yeniden pozisyon verme endikedir. 67

Pulse oksimetre; tüm kritik hastaların monitörizasyonunda endikedir. Evrensel olarak, entübasyon sonrası tüp yerleşiminin doğrulanması için CXR tavsiye edilmektedir. (kordların aşağısında karina'nın üzerinde) 68

Yönetim Entübasyona yaklaşım Acil HY'nun yönetimi için algoritmalar geliştirilmiştir. - Entübasyonu planlamak ve - Başarısızlık durumunda kurtarıcı manevralar için kullanışlı bir kılavuz sağlar. 69

Hasta; - Kardiyopulmoner arrestte veya arreste yakın bir durumda ise; - Direkt laringoskopiye yanıtı yok ise (agonal, ölüm sınırında, dolaşımdal kollaps...) CRUSH AIRWAY!!! 71

Crush Airway İlaçlar kullanılmaksızın yapılan acil entübasyon. Eğer entübasyon girişimi başarısız olursa veya hasta yeterince gevşememiş ise; Sadece TEK BİR DOZ süksinilkolin ile desteklenir. 72

CRUSH AIRWAY hastası değil ise... Zor entübasyon olup olmadığını belirle! (LEMON/LEON, MOANS, RODS) Zor HY ise, ZOR HY ALGORİTMASI'na geçilir... 74

Acil entübasyon gerektiren, - Crush airway ve Zor HY olmayan tüm vakalarda; RSI önerilir!!! 76

RSI Böyle hastalarda entübasyonu sağlamanın en güvenli ve en çabuk metodudur. RSİ ilaçlarının uygulanmasından sonra, hasta entübe edilene veya başarısız entübasyon tespit edilene dek entübasyon girişimleri tekrarlanır. 77

Eğer birden fazla entübasyon girişimi gerekecekse, O2 satürasyonu sürekli olarak monitörize edilmelidir. Sat <%90 olursa, tekrar yükseltilene kadar BMV yaptırılır. 78

Başarısız HY - 2 kişi ile uygulanmasına, - Yerindeki bir oral airway ile birlikte 2 el tekniği ile yapılmasına rağmen; BMV ile oksijen satürasyonu sürdürülemiyorsa meydana gelir. Entübe edemiyorum, oksijenlendiremiyorum. 79

Ek olarak; Direkt laringoskopi ile yapılan 3 girişim başarısız ise, yine başarısız HY ortaya çıkar. Çünkü aynı kişi ile yapılacak müteakip girişimlerin başarılı olması olası değildir. 80

Eğer klinisyen, ilk girişiminde bunun başarısız olacağını anlamış ise (grade 4 laringoskopik görüş gibi); yine başarısız HY meydana gelir. 81

Püf noktası... - Entübasyonun başarılı olacağına inanmadıkça, - İlk girişim başarısız olursa ve oksijenizasyon gerekirse, BMV veya EGD ile oksijenizasyonun başarılı olacağına inanmadıkça Nöromüsküler blokör'ü yaptırma!!! 83

Zor HY tanımlandığında ilk adım: - Oksijenizasyonun yeterli olduğunu garantiye almaktır. - Oksijenizasyon yetersiz ise ve BMV ile de yeterli hale getirilmiyorsa başarısız HY olarak kabul edilmelidir. 84

Oksijenizasyon yeterli ise DÜŞÜN: - RSİ uygun mu? RSİ uygun değil ise uyanık teknik kullanılabilir. 85

UYANIK??? Uyanık demek: - Hasta solumaya devam ediyor ve sağlık personeline yanıt verebiliyor. - Sedasyon ve topikal anesteziyi içerir. - Yani hasta solunumunu korur ancak değişken derecelerde anestezi almış ve sedatize edilmiştir. 86

Eğer glottis yeterince görülebiliyorsa; - Hasta o anda entübe edilebilir. - Veya RSİ'ye devam edilebilir. Eğer uyanık teknik Başarısız HY'nu işaret ederse, ilgili algoritmdaki diğer tekniklerden biri kullanılabilir (ILMA, Krikotirotomi, VL gibi...) 87

BAŞARISIZ HY Yönetimi, hastanın oksijendirilme durumuna göre şekillenir. Eğer yeterli oksijenlendirme sağlanamıyorsa, başvurulacak ilk teknik KRİKOTİROTOMİ'dir. 88

Başarısız HY durumunda, diğer teknikler ile birden fazla kez girişim; Krikotirotomi'yi geciktirir ve hastayı yüksek hipoksik beyin hasarı riski ile başbaşa bırakır. (EGD ile sadece 1 girişim önerilmektedir.) 89

Zor HY / Başarısız HY Zor HY planlıdır, amacı kaflı ETT'yi trakea içerisine yerleştirmektir. Başarısız HY ise plansızdır. Temel amacı hipoksik beyin hasarından korumak için yeterli oksijenizasyonu sağlayabilecek bir HY elde etmektir. 90

ie r e S Hızlı on y s a ntüb Hızlı seri en tüb asyon Hızlı Seri Entü basy HIZLI SERİ ENTÜBASYON RSI... i r e S ı l z ı H R.S.I. Hızlı Seri E ntübasyon on

RSI Güçlü bir sedatif ajan ve bir NMBA'ın hemen hemen aynı anda uygulanmasıdır. - Yaklaşık optimal koşulları sağlar, - Gastrik içeriğin aspirasyon riskini minimalize ettiğine inanılmaktadır. 93

Hastayı başlama noktasından (bilinçli, spontan soluyan) tamamen nöromüsküler paralizi ile birlikte bilinçsiz bir duruma götürmek... ardından... Ventilasyon desteği olmaksızın entübasyonu sağlamaktır. 94

(+) Basıçlı Ventilasyon (PPV) Havanın mide içerisine geçmesine ve gastrik distansiyon yapmasına --> aspirasyon riskinin artmasına neden olabilir. RSI'nin amacı; - Tüpün trakea içerisine doğru olarak yerleştirilmesine ve kafın şişirilmesine kadar PPV'u önlemektir. 95

Bu durum, bir preoksijenizasyon fazı gerektirir. Bu fazda FRC'deki azot deposu; O2 ile değiştirilir. (Sat<%90 olmadan evvel birkaç dakikalık apneye olanak sağlar.) RSI ayrıca hastanın gevşemesine sebep olur ve en iyi HY girişine olanak sağlar. 96

RSI; laringoskopiye ve entübasyona olan fizyolojik cevapların farmakolojik olarak kontrolüne imkan tanır, potansiyel yan etkilerini de hafifletir. 97

RSI'nin 7 P'si... 98

Hazırlık Hasta entübasyon zorluğu açısından değerlendirilir (eğer henüz yapılmamışsa) ve entübasyon planlanır. * ilaçların dozları ve sırası belirlenir. * tüp çapı, laringoskop tipi, blade'i ve boyutu belirlenir. * ilaçlar çekilir ve etiketlenir. * gerekli tüm malzemeler hazırlanır. * tüm hastalar devamlı kardiyak monitörizasyon ve pulse oksimetresi gerektirir. * en az bir (2 tane olması terih edilir) iyi kalitede İV yol sağlanmalıdır. 99

Preoksijenizasyon 3 dk.lık %100 O2 O2 sat %90 altına düşmeden evvel 8dk.lık apneye olanak sağlar. 3 dk.lık preoksijenizasyona vakit yoksa, 8 vital kapasite solunumu (yüksek akımlı O2 kullanılarak) geleneksel preoksijenizasyon kadar apne zamanı sağlar. 100

Ön tedavi Hastalardaki laringoskopiye, entübasyona veya komorbid hastalıklarına bağlı ortaya çıkan durumları hafifletmek için; süksinilkolin ve indüksiyon ajanının verilmesinden 3dk önce ilaç uygulanır. 101

Entübasyon sempatik deşarj yaparak (laringoskopiye refleks sempatik yanıt) ICP'ı arttırır ve reaktif bronkospazma yol açar. 102

Ön tedavinin 3 temel endikasyonu 103

Hastanın durumu; acilen entübasyon gerektiriyorsa, ön tedavi ile kritik zamanlar kaybedilmemelidir. 104

İndüksiyon & Paralizi Bir potent sedatif ajan hızlı bilinç kaybına yol açacağı bir dozda hızlı İV puşe olarak uygulanır. Bunu ivedi olarak entübasyon dozunda bir NMBA takip eder. 105

Pozisyon verme Bilincini yitirmesinin ardından hasta entübasyon için pozisyon verilmelidir. Sellick manevrası (krikoid kartilaj üzerine arkaya doğru sert bir basınç uygulanır) pasif regürjitasyon ve böylece aspirasyon riskini minimize etmek için epeyden beri önerilir. Kontrendikasyonu yoksa en uygun pozisyon boynun 30o fleksiyonu, başın 20o ekstansiyonudur 106

Sellick manevrası isteğe bağlı olarak düşünülmelidir. 109

İndüksiyon ajanı ve NMBAnın uygulanmasından sonra, hastanın bilinçsiz ve apneik hale gelmesine karşın; sat %90ın altına düşmedikçe Balon Maske Ventilasyon (BMV) başlatılmamalıdır. 110

Süksinilkolin uygulanmasından yaklaşık 45sn sonra, hasta laringoskopiye izin verecek şekilde yeterince gevşer. Bu durum, kas tonüsü yokluğu açısından mandibulayı hareket ettirerek kolayca değerlendirilebilir. ETT, glottisin direkt görülmesiyle yerleştirilir. 111

İlk girişim başarısızsa, ama satürasyon halen yüksekse, entübasyon girişimleri arasında hastayı BMV ile ventile etmeye gerek yoktur. Sat %90a yaklaşıyorsa, hasta, O2 deposunu sağlamak için BMV ile kısaca ventile edilebilir. BMV yapıldığında, mideye olan hava geçişini minimize etmek için sellick manevrası önerilebilir. 113

ETT yerleştirilir yerleştirilmez, kaff şişirilmeli ve pozisyonu, daha önceden bahsedildiği gibi doğrulanmalıdır. 114

Yeni trend Uzun etkili NMBA'ların (pankuronyum, vekuronyum) kullanımından kaçınmak. Mekanik ventilasyonu kolaylaştırmak için opioid analjezikleri ve sedatif ajanları kullanmak. 115

Bir benzodiazepinin (ör.midazolam 0,1-0,3mg/kg,iv) ve bir opioid analjezik (ör.fentanil 3-5mcg/kg, iv) veya morfin'in (0,2-0,3mg/kg,iv) yeterli dozları; hasta konforunu artırmak ve ETTye olan sempatik cevabı azaltmak için verilmekte. Sedasyon ve analjezinin uygun şekilde kullanımı genelde bir NMBA ihtiyacını ortadan kaldırır. 116

KÖR Nazotrakeal entübasyon (BNTI) Eskiden yaygın kullanım, günümüzde üstünlüğünü RSI'ye kaptırmış. Başarı oranları %80-90 Komplikasyon oranları yüksek. - epistaksis, gecikmiş veya yanlış tüp yerleşimi. 118

Bazal kafa fraktürü ve fasyal travma, nazotrakeal entübasyon için KE??? 2 küçük çalışma başarısız olmuştur. 119

İki çalışmada ise, RSİ ve BNTI'nin başarı oranlarını karşılaştırılmış. RSI'nin avantajı nöromüsküler blokaj. O2 desatürasyonu sıklığı BNTI'da daha çok. 120

NMBA'ların ve RSİnin uygun olduğu acil servislerde, BNTI ancak 2.basamak yaklaşım olarak düşünülmelidir. 121

Uyanık oral entübasyon Zor hy.nun yönetiminde, sedatif ve topikal anestezik ajanlar kullanılır. Topikal anestezi sprey, nebülize veya lokal anestezik sinir bloğu şeklinde uygulanabilir. 122

Farmakolojik ajanlar olmaksızın oral entübasyon = CRUSH AIRWAY... 123

Entübasyon videosu 124

FARMAKOLOJİK AJANLAR 125

NMBA'lar 2 sınıftır: 1. Depolarizan ajanlar (Non-kompetetif): Süksinilkolin 2. Non-depolarizan ajanlar (Kompetetif): 126

Süksinilkolin Azalmış plazma psödokolin aktivitesi, uzamış süksinil kolin bloğuna neden olur. Ama bu durumun acil şartlarında az bir önemi vardır çünkü etkinin uzaması en fazla 23 dk. sürer. 127

Kullanımı Hızlı etkili. Hızlı İV bolus --> 60sn içerisinde entübasyon koşullarını sağlar. Etki süresi 6-10dk Normal nöromüsküler fonksiyonlara tamamen dönüş: 15dk. 129

Hızlı başlangıç, tam güvenilirlik, kısa etki süresi ve ciddi yan etkilerinin yokluğu; süksinilkolini acil servis entübasyonlarında en sık tercih edilen ilaç. Nondepolarizan NMBA'ların RSİ için kullanımı; süksinilkolin için bir KE varsa ve bazı diğer koşullarda arzu edilir. 130

KVS etkileri Özellikle çocuklarda bir (-) kronotrop. - sinüs bradikardisi Gerekirse Atropin. Çoğu kez kendini sınırlar. <1y: Atropin ile ön tedavi önerilebilir. 131

VF ve asitoliyi gibi kardiyak disritmiler, süksinilkolin ile rapor edilmiştir. İlacın etkilerinden mi yoksa laringoskopi ve entübasyona eşlik eden şiddetli vagal stimülasyon ve katekolamin artışına mı bağlı olduğunu ayırdetmek imkansızdır. 132

Fasikülasyonlar %90ın üzerindeki hastada görülür. %50 hastada kas ağrısı Kas ağrıları kompetetif bir NMBA'nın defasiküle dozunun (%10) uygulanmasıyla azalır veya ortadan kalkar. 1,5mg/kg dozu, 1mg/kg dozuna göre daha az fasikülasyon ve miyaljiyle sonuçlanmıştır. 133

Yan Etkileri Hiperkalemi SK özel klinik koşullarda uygulandığında ciddi fatal hiperkalemi ile ilişkilendirilmiştir. 134

Genel popülasyonda önemli ölçüde oluşmaz. SK, renal yetmezlikte KE değildir. Bilinen veya EKG.de tahmin edilen hiperkalemisi olan hastalarda kullanılmamalıdır. 135

Artmış intraoküler basınç SK, intraoküler basınçta ılımlı bir artışa yol açabilir. Ancak açık göz yaralanmalarında SK kullanımı güvenilirdir. 136

Masseter spazmı Özellikle çocuklarda nadiren görülmüş. Tedavi: Bir non-kompetetif NMBA. Ciddi inatçı olursa; malign hipertermi'den şüphelenilmelidir. 137

Malign Hipertermi Yatkınlığı olan bireylerde Hızlı ısı artışı ve agresif rabdomyoliz. SK, malign hipertermi ile ilişkili bulunmuş. Ancak acil servis entübasyonlarında hiç rapor edilmemiş. TEDAVİ: Dantrolen Sodyum: 2mg/kg İV her 5dk.da,max 10mg/kg Eksternal soğutma 138

Soğutma-Saklama SK, acil servislerde veya acil şartlarında oda ısısında tutulabilir. (3 ay sonrasında kullanılmayanların değiştirilmesini sağlayacak bir envanter sistemi olması kaydıyla.) 139

Kompetetif Ajanlar 141

Vekuronyum: histamin salınımı ve kardiyak müskarinik blokaj yapmaz. Rokuronyum: SK KE olduğunda en iyi RSİ ajanıdır. 142

Vekuronyum; bölünmüş dozda verilmeli. İlk 0,01mg/kg uygulanır. 3dk sonra 0,15mg/kg paralizi için verilir (paralizi 75-90sn içinde elde edilir) Rokuronyum (1mg/kg İV); SK'e yakın entübasyon koşulları sağlar. Etkisi yaklaşık 50dk.da sonlanır. 144

Entübasyon sonrası paralizi Vekuronyum (0,1mg/kg İV) verilebilir. Uzun dönem nöromüsküler blokaj, hastanın uygun sedasyon ve analjezisine dikkat edilmeden yapılmamalıdır. 145

İndüksiyon ajanları 147

İndüksiyon Ajanları: Etomidat Barbitüratlar Benzodiazepinler Ketamin 148

ETOMİDAT Hızlı başlangıç, hızlı pik etki ve kısa süreli etki. Hemodinamik olarak stabil. İndüksiyon dozu 0,3mg/kg İV. 149

ICP'yi, beyin kan akımını, serebral metabolik hızı AZALTIR! (sistemik ortalama arteriyel basıncı ve serebral perfüzyon basıncını etkilemez) Artmış İCPli, hemodinamik olarak anstabil hastalarda seçkin bir indüksiyon ajanıdır. Etomidate kısa süreli miyoklonusa neden olabilir, ancak klinik olarak önemi yoktur. 151

Septik şoklu hastalarda etomidat kullanımı güvenlidir. (Üstün hemodinamik profili, anstabil hastalarda onu mükemmel bir seçenek yapar) 152

Barbitüratlar Tiopental: Eskiden yaygın kullanım. Yeni ajanlardan sonra kullanımı azalmış. 153

Tiopental (3mg/kg): <30sn: bilinç kaybolur, pik etki: 1dk etki süresi: 5-8dk. (-)inotrop ve güçlü bir venodilatör. kardiyovasküler rezervi azalmış hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Histamin salınımı yapabilir; astımlı hastalarda DİKKAT! 154

Metoheksital: Daha kısa etki süreli. MSS'de miyoklonus gibi eksitatuar yan etkiler yapmaya daha eğilimli. 156

Benzodiazepinler Sadece midazolam (0,2-0,3mg/kg İV); indüksiyon ajanı olarak kullanıma uygun. 0,3mg/kg İV: 30sn.de bilinç kaybı. Süresi 15-20dk.dır. (-) inotrop, hemodinamik olarak tehlikelidir ve yaşlı hastalarda dikkatle kullanılmalıdır. Doz 0,1 mg/kg veya 0,05mg/kg'a azaltılabilir. Bu azaltılmış dozlarda başlangıçı daha yavaştır. 157

Ketamin 1-2mg/kg İV: 30sn içinde farkındalık kaybolur, 1dk.da pik yapar, süresi 10-15dk. bir dissosiatif ajan olarak, gerçek bilinçsiz bir durumdan ziyade bir kataleptik durum yaratır. Hasta derin analjezidedir ama gözleri açık olabilir. Havayolu refleksleri dahil birçok koruyucu refleks korunmuş olabilir. 159

Akut ve ciddi astımlı & hemodinamik olarak anstabil travmalı hastalardaki acil hy yönetiminde iyi bir tercih. Hemodinamik olarak son derece stabildir. (etomidattan daha fazla) 161

Ketamin bir direkt bronkodilatördür 162

Artmış İCPli hastalarda ketamin kullanımı konusunda ihtilaf mevcuttur. Serebral metabolik hızı, ICPyi ve serebral kan akımını arttırdığına inanılmaktadır. Üstün hemodinamik stabilitesi nedeniyle travmada indüksiyon ajanı olarak rolü önemlidir. 163

Katekolaminleri arttırma ve KB'ını artırma eğilimi nedeniyle, normal veya artmış KB'lı kafa travma hastalarında ketaminden kaçınılmalıdır. Ancak, hipotansif kafa travmalı hastada, ketamin makül bir seçimdir. 164

Ketamin, acil fenomenine eğilim yapabilir. (özellikle uyanmadan sonraki ilk 3 saatte rahatsız edici korkutucu kabuslar yapabilir) Benzodiazepin verilmesi ile hafifler. (postentübasyon yönetiminin bir parçası olarak; ör: 0,05mg/kg lorazepam) 165

Özel Klinik Koşullar 167

Status asthmaticus Lidokain (1,5mg/kg) Status astmaticuslu hastaların ve diğer nedenlerden dolayı entübe edilecek astımlı hastaların öntedavisinde Yüksek doz inhale beta-agonistler; Aktif bronkospazmı olmayan astımlılardaki entübasyon sırasındaki reaktif bronkospazmdan maksimal koruma sağlayabilir. Ketamin Henüz entübe edilmemiş, zaten entübe edilmiş ve mekanik ventilasyondan fayda sağlamayan hastalarda bronkospazmı hafiflettiği rapor edilmiştir. 168

Entübasyonun hemodinamik sonuçları Laringoskopiye bu refleks sempatik cevap (RSRL) iki durumda önemlidir: akut ICP artışı ve ciddi kardiyovasküler hastalık (ör: intraserebral kanama, SAK, aort diseksiyonu veya anevrizması ve iskemik kalp hastalığı) 170

Akut KB yüksekliği riskindeki hastalarda ön tedavi sırasında 3mcg/kg fentanil Hipoventilasyon veya apneden korumak için en az 60sn.de verilmelidir. 171

Artmış ICP Ön tedavi ilacı olarak: 3 mcg/kg Fentanil IV lidokain (1,5mg/kg) 172

Olası servikal omurga yaralanması Birçok çalışmada, inline stabilizasyon ile yapılan RSI olumlu bulunmuş. 174

Ekstraglottik Aletler 175

Laringeal Maske Airway (LMA) LMA, şişirilebilir kenarlı irregüler, oval, silikon bir maske ve ventilasyona izin veren bağlantılı bir tüpten meydana gelir. Maske, farinks içereine körlemesine ilerletilir, ardından şişirilir, trakeada minimal gastrik havalanma ile birlikte ventilasyona izin veren bir açıklık sağlar. 176

Baş ve işaret parmaklar kullanılarak yerleştirilir Sert damak üzerinden posterior farenkse kadar ilerletilir Direnç ile karşılaşınca ilerletme durdurulur Maskenin balonu şişirilir Akciğerler dinlenir Erişkinde 4 ve 5 numara LMA kullanılır 177

LMA: Son derece yüksek yerleştirilme başarısı oranı, düşük komplikasyon oranı. Yeterli bir HY sağlanana kadar, LMA; BMV ile eşit veya daha üstün bir rol sergilemektedir. 181

Entübe edici LMA (ILMA), laringeal maskenin doğru yerleşiminden sonra entübasyonu kolaylaştırmak için tasarlanmıştır. 182

ILMA yerleştirilmesi: %100 başarılı ventilasyon, %95 başarılı entübasyon ile sonuçlanır. ILMA aynı zamanda obez hastalarda hem entübasyon hem de ventilasyonda benzer başarı oranlarıyla kullalmaktadır. 184

ILMA sadece 3, 4 ve 5 numaralardan oluşur bu nedenle 30kg altındaki hastalar için uygun değildir. Daha küçük hastalar için, boyutu infant tipi olan 1 numaraya kadar inen standart LMA kullanılmalıdır. 185

Standart LMA, beklenmedik pozisyonlarda ventilasyon sağlamak için bir avantaj sunabilir. (yan yatan hastada) 186

LMA videosu 187

Özofagial kombitüp Plastik çift lümenli bir tüp. Bir lümen özofagial yerleşim durumunda HY fonksiyonu görürken diğeri trakeal airway rolü oynar. 188

Tüp özofagusa körlemesine ilerletilir, proksimal ve distal balonlar şişirilir. (ventilatuar gazların farinksten burun ve ağza veya aşağıda özofagusa kaçmasını engeller) Tasarlandığı gibi, denemelerin %100ünde tüp özofagusa yerleştirilir, ama her iki lüment açıktır, bu nedenle ventilasyon tüp trakeada olsa bile halen sağlanabilir Travma hastalarındaki kullanımı konusunda endişeler vardır ama sonuçlar çelişkilidir. 190

Dezavantajı - 16 yaşın altında - GAG refleksi olanlarda kontrendikedir 191

Video laringoskop Ağız yoluyla, düz eksenler yaratmaksızın glottisin üstün görüntülenmesini sağlar. Daha az servikal hareketlenmeye neden oluyor gibi gözükmektedir. 192

Fiberoptik sistemler Servikal vertebraların daha az hareket etmesine neden olmaktadır. 193

Fileksible fiberoptik sistemler Acil servislerdeki zor HY'larındaki kullanımları artmaktadır. Fiberoptik bronkoskop kullanılır. 194

Retrograd entübasyon Krikotiroid membrandan esnek bir tel geçirilerek ve ağızdan çıkarılarak yapılır. 195

Işıklı stile Oral ve nazal entübasyon için kullanılabilir. Yüksek başarı oranları vardır. 196

Cerrahi HY İğne krikotirotomi: Geniş bir iğnenin (10G) krikotiroid membrana saplanarak HY sağlanmasıdır. Dar iğne, yüksek O2 kaynağı: transtrakeal jet ventilasyon. Entübe edemiyorum ventile edemiyorum durumunu büyük ölçüde azaltır. 197

Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon Teknik 12 16 G kateter kullanılır Kaudale doğru 30-45O ile girilir Kateterden 50 psi O2 basıncı ile oksijen verilir Ambu maske ile de solutulabilir 199

KRİKOTİROTOMİ Cerrahi HY gerektiğinde, acil şartlarında seçilecek tekniktir. Oral ve nazal entübasyon imkansız veya başarısız olduğunda, BMV ile yeterli oksijenizasyon sağlanamadığında endikedir. (acil servis entübasyonlarının %1'i) KE'leri relatiftir çünkü HY sağlanması daha esastır. (bozulmuş anatomi, enfeksiyon, koagülopati) <10y çocukta kaçınılmalıdır. 200

Krikotirotomi videosu 202