KOSTİK MADDELERE MARUZİYET OKTAY ERAY AÜTF ACİL TIP AB
GİRİŞ ABD de yılda 100.000 vaka. Dermal, oküler veya oral. Çoğu kasıtlı değil. 6 yaşından küçüklerde sık. 1996 da 167 morbidite, 16 ölüm. Sanayide kullanılan çoğu kimyasal kostik.
Alkaliler Sodyum hidroksit: Sanayide, su borusu ve fırın temizleyicilerde. Potasyum hidroksit: Su borusu temizleyicilerde, pillerde. Kalsiyum hidroksit: Çimentoda. Lityum hidroksit: Pillerde. Sodyum tripolifosfat: Deterjanlarda. Sodyum hipoklorit: Çamaşır suyunda.
Asitler Sülfirik asit: Akülerde, su borusu temizleyicilerde, patlayıcılarda, gübrelerde. Asetik asit: Dezenfektanlarda. Hidroklorik asit: Temizleyici ajanlarda, metal temizleyicilerde. Hidroflorik asit: Pas kaldırıcılarda, mücevher temizleyicilerde, petrol sanayide. Formik asit: Deri ve tekstil üretiminde. Kromik asit: Metal kaplamada.
PATOFİZYOLOJİ Alkaliler likefaksiyon nekrozu ve derin doku yaralanması yapar. Solid ve granüler olanlar orofarenks ve proksimal özefagusu yaralar. Likit alkaliler özefagial hasar yapar. Çamaşır suyu (sodyum hipoklorit).
PATOFİZYOLOJİ Asitler koagülasyon nekrozu yapar. Eskar formasyonu. Derin doku yaralanması nadirdir. Özefagial hasar? Asitlerin sistemik emilimi.
KLİNİK Şiddetli ağrı. Odinofaji. Disfoni. Oral-fasial yanma. Solunum güçlüğü. Karın ağrısı. Öksürük. Kusma.
YÖNETİM Öncelikle kendini koru! Havayolu. Fiberoptik değerlendirme. Kör nazotrakeal entübasyon kontrendike. Oral entübasyon ilk seçenek. Alınan madde tipi ve miktarı. Kasıtlı mı, kaza mı?
Laboratuar Kan gazı. Elektrolitler. Hepatik profil. Tam kan. Koagülasyon profili. AC ve karın grafisi. Kasıtlı alımlarda EKG, aspirin ve asetaminofen düzeyi.
Gastrik dekontaminasyon Aktif kömür yararlı değil. Gastrik lavaj ve ipeka kullanılmaz. NG tüp takımı tartışmalı. Asit alımlarda endoskopi aracılığında ince NG tüp.
Nötralizasyon ve dilüsyon Hayvan modellerinde su ve süt ile alkali dilüsyonu, doku hasarında azalma göstermiştir. Literatürde de su veya süt, alkali alımda önerilebilmektedir Perforasyon ve havayolu hasarında kontrendike Nötralizasyon kontendike
Endoskopi Hasarın yerini ve ciddiyetini belirlemede en önemli araçtır. Bazıları tüm hastalara önerir. Zargar ve arkadaşları endoskopik derecelendirme sistemi geliştirmişlerdir. Endoskopi ilk birkaç saat içinde önerilir.
Endoskopik derecelendirme Grade 0: Normal. Grade 1: Mukozal ödem ve hiperemi. Grade 2a: Hemoraji, erozyon ve yüzeyel ülserasyon. Grade 2b: Ek olarak derin sirkumferensiyal ülserasyon. Grade 3a: Küçük dağınık nekroz. Grade 3b: Geniş nekroz.
Steroidler Tartışmalı bir konu. Striktür formasyonunu azaltması açısından kullanılır. Büyük bir çalışma yararını gösterememiştir. İnfeksiyon, perforasyon ve hemoraji riskini arttırır? Grade 2b lezyonlarda düşünülebilir. Kullanılacaksa erken başlanmalıdır.
Antibiyotikler Profilaktik kullanım gereksizdir. Steroid kullanılıyorsa bazı kanıtlar infeksiyon riskini azalttıklarını göstermiştir.
Kostik maruziyet Oral alım Tedbirli ol! Havayolu güvenliği Asit NG tüp Anamnez, FM, Laboratuar. ENDOSKOPİ Alkali Dilüsyon Sistemik asit Toksisitesi için monitörizasyon Perforasyon bulguları Cerrahi konsültasyon Grade 2b alkali yaralanmada Steroidleri düşün
Sistemik toksisite Asit alımlarda: Ciddi asit-baz bozuklukları. Hemoliz. Böbrek yetmezliği görülebilir. ph 7.1 altındaysa sodyum bikarbonat gerekebilir.
Oküler maruziyet Görmeyi engelleyebilir. ABD de 1995 te yapılan korneal nakillerin 1000 tanesinden 300 ünde kimyasal yaralanma etyolojik faktör. Alkali yaralanmalar daha ciddi. Havayastığı.
Oküler Maruziyet Özellikle alkali maruziyette bol irrigasyon Oküler ph testi ( ph 7.5-8.0 olmalı) Tam göz muayenesi Göz konsültasyonu
Dermal yaralanma En sık ekstremitelerde görülür. Çoğu yaralanma lokal irrigasyona iyi cevap verir. Alkali yaralanmalarda aldatıcı olarak yüzeyel görülebilir.
Dermal maruziyet Bol irrigasyon, kontamine giysilerin çıkarılması Hidroflorik asit Yaralı alanı Ca glukonata koy Devamlı ağrı 1) Lokal Ca glukonat enjeksiyonu 2) İntraarteriyel infüzyon Hastaneye yatış: 1) Ekstansör veya fleksör alanı geçen hasar 2) Fasial yaralanma 3) Perineal yaralanma 4) Vücut yüzey alanının %10-15 yaralanması 5) Tüm tam kat yaralanmaları 6) Ekstrem yaşlardaki daha az ciddi yaralanmalar
Taburculuk Tüm semptomatik hastalar yatırılmalı. Grade 1 ve 2a lezyonlar iyileşir ama gözlem için yatırılmalı. Çoğu oküler yaralanma göz konsültasyonu ve izlem gerektirir. Hafif ve orta dermal yaralanmalar irrigasyon, pansuman ve takip ile taburcu edilebilir.
Düğme piller ABD de heryıl 2000 alım. Özellikle 6 yaş altı çocuklarda. Çoğu pil sindirim sisteminden sorunsuzca geçer. AC ve karın grafisi. Havayolu veya özefagustakiler acilen çıkarılmalı. Özefagogastrik bileşkeyi geçtiyse piloru da geçtiğini göstermek için 24-48 saat içinde grafi.
Hidroflorik asit Sanayide kullanılan göreceli olarak zayıf bir asittir. Krom tekerlek temizleyicilerde ve pas kaldırıcılarda da bulunabilir. Mortalite ve morbidite açısından büyük bir potansiyel taşır. Hasar mekanizması; florid iyonlarının vücut kalsiyum ve magnezyumu ile birleşmesi sonucu hücre ölümü.
Hidroflorik asit Çoğu yaralanma üst ekstremitede. Benign gözüken bir yara ile muazzam ağrı. Hipokalsemi, hipomagnezemi, hiperkalemi, asidoz ve ventriküler disritmiler. %2.5-22 vücut yüzeyini içeren yaralanmalarda VF ve ölüm bildirilmiş.
Hidroflorik asit Minör yaralanmada: Su ile irrigasyon. Alanın Ca glukonat veya benzalkonyum klorit solüsyonuna konması. Çevre dokuya Ca glukonat veya Mg sülfat enjeksiyonu. Distal üst ekstremite yaralanmalarında intraarteriyel Ca glukonat infüzyonu.
Hidroflorik asit Şiddetli yaralanmalarda İV rejyonel blok ve Ca glukonat. Oral alımlarda mortalite sık. NG tüp ve gastrik lavaj önerilir. Oral ve İV Mg ve Ca verilmelidir. Hemodinamik monitörizasyon yapılmalı. Serum Ca ve Mg takibi.
Uzun dönem morbidite Çoğu uzun dönem sekel sindirim sistemi yaralanmasından kaynaklanır. Asit alımlarda pilor stenozu. Alkali alımlarda özefagal striktür. Özefagus kanseri.