T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YETİŞKİN HASTALAR İÇİN HEMŞİRELİK HİZMETLERİ HASTA ÖN DEĞERLENDİRME FORMU Adı Soyadı Yatış Tarihi../../20.. Dosya No Yatış Saati..:. Bölüm Çıkış Tarihi../../20.. Cinsiyeti K E Kullandığı Lisan Yaş Eğitimi Kilo/Boy Mesleği Ön Tıbbi Tanı Geldiği Yer Ev Yoğun Bakım Acil Kliniği Diğer.. Birime Geliş Şekli Yürüyerek Sedye Tekerlekli sandalye Allerjisi Yok Var (belirtiniz).. Kronik Hastalıklar DM HT KOAH Kalp Yetmezliği KBY Diğer:... Ailesel Hastalıklar Yok Var (belirtiniz) Geçirilmiş Hastalıklar/Operasyonlar Yok Var (belirtiniz) Sürekli Kullandığı Diş Protezi Kalp Pili İnsülin Pompası Diğer:. Alışkanlıklar Yok Var Sigara(Sıklığı/ miktarı) Süresi...ay/yıl Varsa Belirtiniz Alkol (Sıklığı/ miktarı) Süresi...ay/yıl Madde(Belirtiniz..)(Sıklığı/ miktarı)... Süresi...ay/yıl Diğer:. Kan Grubu A B AB O Rh (+) Rh (-) Daha önce kan transfüzyonu uygulandı mı? Hayır Evetse Reaksiyon gelişti mi? Hayır Evet (açıklayınız) Evet Adı Soyadı Yakınlık derecesi Telefon Ev: Cep: Adres Gerektiğinde iletişim kurulabilecek kişinin GÜVENLİ ÇEVREYİ SAĞLAMA Hasta bilekliği takıldı 02 sistemi Açık Kapalı Hastaya servis tanıtıldı Pencereler Açık Kapalı Hasta odası tanıtıldı Yatak frenleri Açık Kapalı Yatak kenarlıkları yukarıda Yatak başı düzeni sağlandı Refakatçi gereksinimi Yok Var Dök. Kodu: HB.FR.03 Yayın Tar.: Temmuz 2009 Rev.No: 05 Rev.Tar.: Ekim 2018 Sayfa: 1/5
Hastanın kendine ve çevresine zarar verme ihtimali var mı? Ihtiyaç var mı? Yok Var KISITLAMA İHTİYACI Hayır Evet İZOLASYON (Evet ise Hasta Güvenliğinin Sağlanması Talimatı uygulanır.) Varsa, İzolasyon Şekli Temas İzolasyonu Damlacık İzolasyonu Solunum İzolasyonu Diğer(Belirtiniz) İŞİTME/KONUŞMA GÖRME İLETİŞİM DUYGUSAL/PSİKOLOJİK Konuşabiliyor Konuşamıyor Duyuyor Az Duyuyor Duymuyor İşitme Cihazı Diğer (Belirtiniz) Görüyor Görmüyor Kızarıklık Akıntı Şaşılık Lens Protez Göz Gözlük Diğer (Belirtiniz)... Sedatize Endişeli Ajite Diğer (Belirtiniz)... KARDİYO VASKÜLER Siyanoz Hipertansiyon Göğüs Ağrısı Senkop Çarpıntı Pretibial Ödem Varis Diğer (Belirtiniz).. SOLUNUM Hemoptizi Siyanoz Hırıltılı Wheezing Balgam (Belirtiniz).. Öksürme(Belirtiniz). Solunum Güçlüğü(Belirtiniz).. Yardımcı Solunum Araçları (Belirtiniz). ÜRİNER BOŞALTIM GASTROİNTESTİNAL Anüri İnkontinans Poliüri Pollaküri Hematüri Dizüri Noktüri Diğer (Belirtiniz).... Bulantı Kusma Melena Ağız kokusu Hematemez Hemoroid İshal Günde..kez Konstipasyon Günde..kez Diğer (Belirtiniz) BESLENME Kendisi besleniyor Yardıma gereksinimi var Yemek seçiyor(belirtiniz)... İştah İyi Orta Zayıf Bulantı/Kusma Diğer(Belirtiniz).. Beslenme Şekli Oral I.V NG Diğer(Belirtiniz)... Son altı ayda istemsiz kilo kaybı var mı? Hayır Evet (Açıklayınız). Sayfa: 2/5
VÜCUT SICAKLIĞI Özel giyinme tercihi Özel örtünme alışkanlığı Yok Var (Açıklayınız).. Yok Var (Açıklayınız).... UYKU Günde...saat uyur Düzenli Düzensiz Uyuma Güçlüğü Uyumasını kolaylaştıran uygulamalar... HAREKETLİLİK Immobil Baston Kısıtlama Altında Yürüteç Dengesizlik, kuvvetsizlik Protez Paralizi Değnek Hemipleji Soluk Nemli Kuru Kızarıklık Kaşıntı Döküntü Peteşi Ekimoz KİŞİSEL TEMİZLİK VE GİYİNME CİLT Ödemli Yara Bası yarası AĞIZ/DİL Aft Monilya Paslı dil Diş çürüğü Ağız kokusu Diğer(Belirtiniz).. ÇALIŞMA VE EĞLENCE Okuma Alışkanlığı:.. Radyo/ TV :.. Diğer(Belirtiniz) :. CİNSELLİĞİ İFADE ETME Cinsel sorun ifade Etmiyor Ediyor (Belirtiniz) Diğer(Belirtiniz):.. Genel Görünüm kimliği ile uyumlu Hayır Evet Diğer(Belirtiniz).. ÖLÜM Ölüm korkusu veya ölümle ilgili konuşuyor. Hayır Evet Özel dini/kültürel gereksinimleri.... SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇLAR 1. 5. 2. 6. 3. 7. 4. 8. İlaç/ Malzemenin Adı HASTA/HASTA YAKININDAN TESLİM ALINAN İLAÇ/ MALZEME Miadı Miktarı Teslim Eden imza Teslim Alan İmza Sayfa: 3/5
HASTA VE/VEYA REFAKATÇİ EGITIMI Hasta şu anki yatış nedenini biliyor mu? Hayır Evet (belirtiniz) Cevap hayır ise, sağlık problemi ve tedavi planı hakkında öğrenmek istediği konular.. Hastanın Öğrenmesini Engelleyecek Engellere Çözümler Eğitim Yöntemleri faktörler Engel yok Bedensel engel (Ağrı, ateş vb) Algılama bozukluğu Dil farklılığı Psikolojik faktörler İşitme-konuşma eksikliği/kaybı Eğitim almaya isteksizlik Diğer(belirtiniz) Eğitim öncesi ilaç verilmesi İçeriği sınırlama Çevirmen bulma Gözden geçirme/tekrarlatma Uygun eğitim materyali kullanma Aileden birini eğitme Güven ve destek sunma Sosyal hizmet uzmanından destek alma Sözlü anlatım Yazılı materyal Görsel eğitim Uygulamalı/uygulamalı eğitim Grup eğitimi EĞİTİM KONULARI Birim ve hasta odalarının tanıtılması (Tuvalet, banyo, yatak kullanımı, hemşire çağrı sistemi vb) Visit, kahvaltı ve yemek saatleri, ziyaret saatleri ve kuralları Hasta ve hasta yakınlarının uyması gereken Kişisel bakım ve el hijyeni kurallar Evsel atık ve tıbbi atık arasındaki farklar Tedavi şekilleri ve ilaçların güvenli kullanımı Tedavi sırasında oluşabilecek yan etkiler Tetkik ve girişimsel işlemler Hastanın diyeti Tıbbi cihazların efektif kullanımı(nebul vb) Kötü alışkanlıkları bırakma Ameliyat, ameliyat öncesi ve sonrası dönemle ilgili bilgi Hastanın egzersizleri(solunum, öksürük vb.) Anne sütü ve emzirme eğitimi Ağrı yönetimi Bakıma ilişkin dikkat edeceği hususlar Kan transfüzyonunda oluşabilecek yan etkiler Pansuman ve yara bakımı Hastane enfeksiyonlarının önlenmesi Hasta düşmelerinin önlenmesi Hasta hakları ve sorumlulukları Diyabet eğitimi Hasta ve ailesine kimlik tanımlayıcı (bileklik) kullanımı, korunması, değiştirilmesi ve çıkarılması Diğer.. Gereksinim saptanan konu ile ilgili Sosyal Hizmetler Biriminden...kişi ile...tarih...saatte görüşüldü. GÖRÜŞME YAPILAN HASTA/HASTA YAKINI (Adı Soyadı/İmza ) GÖRÜŞMEYİ YAPAN HEMŞİRE (Adı Soyadı/İmza) Sayfa: 4/5
Bu kısım hasta taburcu olurken doldurulacaktır. HASTA/HASTA YAKINI TABURCU EĞİTİMİ Hastanın Mevcut Yaşam Koşulları Evde Bakıma Yardımcı Kimse Var mı? Hastalığı Hakkında Bilgisi Var ( ) Eşi ve/veya çocukları ile yaşıyor ( ) Yalnız yaşıyor ( ) Diğer(Açıklayınız ) ( ) Hayır ( ) Evet Evet ise kim?... ( ) Var ( ) Yok Hastanın Taburcu Olduktan Sonra Gideceği Yer Hasta/Yakınına Taburcu Olacağının Bildirilmesi Tarih/Saat: ( ) Hasta ( ) Eşi ( ) Çocukları Bilgi Verilen Kişi ( ) Diğer TABURCULUK EĞİTİM KONULARI ( ) Hastanın hastalığı ile ilgili bilgi ( ) Ameliyat/yara yeri pansumanı ( ) Hastanın hazırlanmasına yardım, varsa ( ) Banyo şekli eşyasının teslimi ( ) İlaçların kullanımı ( ) Dolaşım bozukluğu belirtileri ( ) Kontrol günü ( ) Evde yapılması gereken egzersizler ( ) Diğer (Belirtiniz.. ( ) Enfeksiyon belirtileri ( ) Hastalıklardan korunma ve hijyen ( ) Diyeti (Serbest ve yasak gıdalar)...) ( ) Cinsel Yaşam Hasta/hasta yakınına eğitim konuları ile ilgili broşür verildi. ( ) Evet ( ) Hayır EĞİTİM VERİLEN Hasta/Hasta Yakını Adı Soyadı/İmza EĞİTİM VEREN HEMŞİRE Adı Soyadı/İmza Adı HASTA/HASTA YAKININA TESLİM EDİLEN İLAÇ/ MALZEME Miadı Miktarı Teslim Alan imza Teslim Eden İmza Sayfa: 5/5