Parenteral Beslenme AMAÇ Oral ya da enteral yolla yeterli beslenemeyen hastaya, tüm besin gereksinimlerini karşılayan yüksek konsantrasyonda hipertonik solüsyonların santral kateter ya da periferal venöz (intravenöz) yol ile uygulanmasıdır. TEMEL İLKELER Tanımlar Parenteral Nütrisyon (PN): Beslenme desteği gereken durumlarda, gastrointestinal kanalın anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral nütrisyon yapılamadığında, hasta için gerekli besin öğelerinin tamamının veya bir kısmının damar yoluyla verilmesidir. Kombine Nütrisyon: Hastanın günlük ihtiyacı olan besin öğeleri ve enerjinin bir kısmının enteral, bir kısmının parenteral yol kullanılarak karşılanmasıdır. Periferik Parenteral Nütrisyon (PPN): Osmolaritesi < 900 m osmol olan parenteral beslenme solüsyonlarının periferik ven yolu ile verilmesidir. Total Parenteral Nütrisyon (TPN): Hastanın günlük ihtiyacı olan yağ, glikoz, protein, vitamınler, elektrolitler ve sıvının tamamının santral ven yolu ile verilmesidir. Bölmeli hazır PN sıvısı bölmeleri birleştirildikten sonra buzdolabında 4 C de 3-4 gün, oda ısısında 24 saat saklanabilir. Bölmeleri karışmamış hazır karışımlar oda ısısında güneş ışığından uzak son kullanma tarihine kadar saklanabilir. PN uygulanan santral venöz kateterin pansumanı gazlı bezle yapılmışsa iki günde bir, şeffaf örtü ile kapatılmışsa yedi günde bir yapılır. PN IV kanülden uygulanıyorsa periferik damar yolu bakım standardı uygulanır. 403
Hemşirelik Bakım Standartları Erişkinlerde, tekli lipid solüsyonları (500 ml % 10 luk ve % 20 lik) en az 6 saatte, bölmeli hazır PN solüsyonları en az 20-24 saatte verilmelidir. Prematüre, yenidoğan ve süt çocuklarında ise; lipid solüsyonları en az 24 saatte verilmelidir. Santral kateter için hazırlanan PN sıvısı periferal yoldan verilemez ancak IV yol için hazırlanan PN sıvısı santral yoldan verilebilir. Dikkat Edilecek Noktalar Santral ve periferal kataterler işlem öncesinde enfeksiyon belirtileri yönünden izlenmelidir. Parenteral solüsyon santral kateter yol ile veriliyorsa kateter infeksiyonu yönünden kateter giriş yeri gözlenmelidir. Hastanın; Vital bulguları dört saatte bir olası sepsis gelişimi yönünden (ateş, nabız vb.), Kilosu günlük/ en az haftada bir, Aldığı- çıkardığı sıvı miktarı 24 saatte bir ölçülmelidir. Sıvı elektrolit dengesizlikleri, kan glukoz düzeyi ve SVK infeksiyonu belirti ve bulguları yönünden düzenli aralıklarla izlenmelidir. Laboratuvar bulguları izlenmelidir (tam kan sayımı yapılmalı, üre, kreatinin, prealbumin, albumin düzeyleri, infeksiyon parametreleri, karaciğer fonksiyon testleri, kan lipid). PN solüsyonu verilen kateterden IV ilaç verilmemesine, kan örneği alınmamasına, kan ve kan ürünü verilmemesine dikkat edilmelidir. PN solüsyonu verilen kataterden santral venöz basınç ölçülmemelidir. Üç bölmeli hazır karışımlar hastaya uygulanmadan hemen önce karıştırılmalıdır. Önce dextroz ve aminoasit karışımı sağlanmalı, ilave edilmesi istenen mikro besin öğeleri (vitaminler, eser elementler) amino asitler, elektrolitler var ise ilave edilmeli, en son lipit bölmesinin karışımı sağlanmalı, isteniyorsa lipid ilavesi yapılmalıdır. Bu sıralama geçimsizlik (uyumsuzluk) reaksiyonlarının gözlenebilmesi açısından önemlidir. PN solüsyonu infüzyon pompası ile verilmelidir. PN sıvısı hastaya verilmeden 2-4 saat önce buzdolabından çıkarılarak oda ısısına gelmesi sağlanmalıdır. Her 24 saatte bir cerrahi aseptik teknik kullanılarak infüzyon seti değiştirilmelidir. Birden çok lümenli kateteri olan hastada, PN solüsyonu vermek için her set değişiminde aynı lümenin kullanılmasına dikkat edilmelidir. 404
Parenteral Beslenme PN başlamadan önce hastanın başlangıç kilosu tartılmalı, toplam kilo kaybı kayıt edilmelidir. PN tedavisi öncesinde ve sonrasında iyon değerleri kontrol edilmelidir. Hipoglisemi veya hiperglisemi açısından hekim istemi var ise istem sıklığına göre kan şekeri kontrolü yapılmalıdır. Parenteral beslenme tedavisine yeni başlanırken hiperglisemiyi önlemek amacıyla birinci gün total miktarın 1/ 3, ikinci gün 2/ 3, üçüncü gün tamamı hastaya verilmelidir. Parenteral beslenme tedavisinin kesilmesi gerekiyorsa kademeli azaltmadan tedavi aniden kesilebilir. Beslenmeye ara verilecekse, hipoglisemiyi önlemek için % 5- % 10 Dextroz verilmelidir. Operasyon yapılacak hastanın parenteral beslenmesi operasyon sabahı kesilmelidir. Derin ven trombozu riski nedeni ile parenteral nütrisyon için alt ekstremite venleri kullanılması önerilmez. Tromboflebit riski nedeniyle % 15 ve üzerindeki Dextroz solüsyonları ile % 8,5 ve üzerindeki aminoasit solüsyonları santral ven yoluyla verilmeli, periferik venlerden uygulanmamalıdır. PN beslenmesine ara verildiğinde damar yolu en az 10 ml % 0,9 serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. İntravenöz ilaçların uygulanmasında hastanın ikinci bir kateter ucu ya da periferik damar yolu var ise tercih edilmelidir. İkinci bir yol yok ise damar yolu ilaç vermeden önce ve verdikten sonra serum fizyolojik ile yıkanmalıdır. Olası kateter tıkanmalarını önlemek ve ilaç etkileşimlerini en aza indirmek için dikkat edilmeli, hastanın kullandığı ilaçların parenteral beslenme ile geçimli olup olmadığı kontrol edilmelidir. Parenteral beslenme ile geçimli ilaçlar; Ampisilin, Flukonazol, Metoclopramide, Cefazolin, Furosemid, Morfin, Gentamisin, Norepinefrin, Seftazidim, Heparin, Penisilin G, Sefuroksim, İnsülin, Piperasilin, Klindamisin, Ranitidin, Tazocin, Dobutamin, Lidokain, Tobramisin, Dopamin, Meperidin, Vancomisin, Eritromisin, Metilprednisolon dur. Parenteral beslenme ile geçimli olmayan ilaçlar; Asetazolamid, Cisplatin, Mannitol, Asiklovir, Siklosporin, Metronidazol, Amfoterisin, Pantoprazol, Doksorubisin, Fenitoin, Etoposid, Sodyumbikarbonat, Gansiklovir, Teikoplanin dir. Parenteral beslenme ile geçimli olmayan ilaçlar PN solüsyonu ile aynı kateter ucundan verilmemeli, diğer kateter ucu ya da ikinci bir periferik damar yolu açılarak verilmelidir. 405
Hemşirelik Bakım Standartları İlaç uygulanırken 8 doğru kuralına uyulmalıdır (doğru hasta, doğru ilaç, doğru ilaç şekli, doğru kayıt, doğru yanıt, doğru doz, doğru yol, doğru zaman). 24 saatte bitmeyen solüsyon kullanılmamalıdır. PN uygulanan hastalara ağız bakımı uygun sıklıkta verilmelidir. Alternatif beslenme şekli oluşmuş ise PN uygulaması sonlandırılmalıdır. Tablo 1. Santral Parenteral Nütrisyon ve Periferik Parenteral Nutrisyonun Özellikleri (3) Özellik Santral Parenteral Nutrisyon Periferik Parenteral Nutrisyon Veriliş yolu Santral ven Periferal ven Osmolarite < 900 ve > 900 (tüm sıvılar ) < 900 Tedavi süresi 7-10 gün ve üzeri 7-10 gün altı Kateter kalış süresi Enfeksiyon belirtileri gözlenerek kalış süresi belirlenir. 48-72 saat Set değişimi 24 saat 24 saat İŞLEM BASAMAKLARI Not: İşlem sırasında kullanılacak malzemelere kitap sonu Ek-1 de yer verilmiştir. 1. Hekim istemi kontrol edilir, hastanın kimlik doğrulaması yapılır. 2. Hasta ve ailesine işlem açıklanır. Solüsyonun içerdiği besin öğeleri, altı saatte bir kan şekeri kontrolü yapılması gerektiği hakkında hastaya bilgi verilmelidir. 3. Hastanın mahremiyetine özen gösterilir. 4. Malzemeler tam olarak hazırlanır. 5. Eller el yıkama standardına göre yıkanır ve eldiven giyilir. 6. Parenteral beslenme için önerilen IV solüsyon, içinde partikül varlığı ya da tabakalara ayrılma açısından kontrol edilir. Etiketin hekim istemi ile uyumluluğu kontrol edilir. 7. Hekim istemine göre beslenme solüsyonunun içine vitamin, eser element, aminoasit veya elektrolitler ilave edilir. 406
Parenteral Beslenme 8. Parenteral beslenme torbası içine karıştırılan ekler ve torbanın takılma tarihi ve saati etiket üzerine yazılarak torba üzerine yapıştırılmalıdır. 9. Parenteral beslenme solüsyonuna uygun set takılır, havası çıkarılır, set infüzyon pompasına yerleştirilir. 10. Periferik yoldan parenteral beslenme için uygun kateter ve ven seçilir, set bağlanır. IV set çok lümenli santral venöz kateterdeki uygun olan lümene takılır. Setin takılacağı lümendeki heparinli sıvı geri çekilerek lümenin tıkalı olup olmadığı kontrol edilir. 11. PN akış hızı 24 saatte gidecek şekilde ayarlanır. Solüsyon üzerine eklenen vitaminler ve diğer ekler, başlama tarihi, saati ve verilme hızı bilgilerini içeren etiket yapıştırılır. 12. Santral venöz yolun görünümü ve solüsyonun akış hızı saatlik olarak izlenir. 13. Ekstravazasyon yönünden PN solüsyonu giderken damaryolu ya da kateter saatlik olarak gözlenir. 14. Hipoglisemi, hiperglisemi, sıvı dengesizliği, kateter/ periferik yola ilişkin sorunlar gibi parenteral beslenme komplikasyonları yönünden hasta yakından izlenir. 15. Eller el yıkama standardına göre yıkanır. 16. İşlem sonunda hastanın vital bulgusu, kilosu ve aldığı çıkardığı kontrolü yapılmalı, işlem ve bulgular kayıt altına alınır. Kaynaklar 1. Clinical Guideline for Adult Total Parenteral Nutrition in the Hospital Setting. http:// www.rcht.nhs.uk/documentslibrary/royalcornwallhospitalstrust/clinical/gastroenterology/procedureforcommencingperipheralparenteralnutritionpdf.pdf. (Erişim Tarihi: 01.09.2013). 2. Guidelines for the Administration of Enteral and Parenteral Nutrition in Paediatrics. Third Edition, 2007. http://www.sickkids.ca/pdfs/clinical-dietitians/19499-enteral_ Parenteral_Nutrition.pdf. (Erişim Tarihi: 22.08.2013). 3. Kutlay O, Gündoğdu H. (2011). ESPEN Parenteral Nutrisyon Rehberi. 4. http://www.rch.org.au/rchcpg/hospital_clinical_guideline_index/parenteral_nutrition_pn/. (Erişim Tarihi: 01.09.2013). 5. Sabuncu N, Akça Ay F. (2010). Klinik Beceriler Sağlığın Değerlendirilmesi Hasta Bakım ve Takibi, Nobel Tıp Kitabevleri, s. 344-346. 6. Topeli İskit A, Abbasoğlu O, Demirkan K ve ark. (2012). Parenteral Nütrisyon. KEPAN Temel Eğitim Kursları. 7. Yıldırım A. (2001). Hemşirelik Bakım Protokolleri El Kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi Müdürlüğü, İstanbul, s. 434-436. http://www.istanbul.edu.tr/itf/attachments/021_hemsirelik.bakim.protokolleri.el.kitabi.pdf. (Erişim Tarihi: 17.07.2013). 407
Hemşirelik Bakım Standartları Hazırlayanlar Hem. Fatma AKÇAY FIRAT (İKÇÜ Atatürk EAH Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi) Hem. Ümran BİNGÖL (Bozyaka EAH Gündüz Süpervizör Hemşiresi) Hem. Yasemin ÇINAR (İKÇÜ Atatürk EAH Beyin Cerrahi Yoğun Bakım Ünitesi Hemşiresi) Hem. Çiğdem EREN DEĞER (Torbalı DH Diyaliz Hemşiresi) Uzm. Hem. Esma GÜNEY KIZIL (Güney Genel Sekreterliği Sağ. Bak. Hiz. Koor.) Hem. Yüksel KARAKAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi) Hem. Naciye KAYA (İKÇÜ Atatürk EAH Nütrisyon Hemşiresi) Hem. Hatice YUMAK (İKÇÜ Atatürk EAH Gastroenteroloji Kliniği Sorumlu Hemşiresi) Danışman Yrd. Doç. Dr. Medine YILMAZ (İKÇÜ Sağlık Bilimleri Fakültesi Halk Sağlığı Hemşireliği A.D.) 408