OTOSCOPE 2004; 1:11-16 PROSPEKTİF ÇALIŞMA Parotidektomi Sonrası Frey Sendromu ve Hacim Eksikliğinin Önlenmesinde Sternokleidomastoid Kas Flebinin Etkinliği Op.Dr. Sinan KOCATÜRK, Doç.Dr. Armağan İNCESULU, Op.Dr. Tanzer ÇAKIR, Op.Dr. Nurettin ÖZDEMİR, Op.Dr. Ünsal ERKAM ÖZET Amaç: Bu çalışmada, yüzeyel parotidektomi sonrası sternokleidomastoid (SKM) kas flebinin, Frey sendromu ve fasial asimetri oluşumunun engellenmesindeki etkinliği araştırılmıştır. Yöntem: 11 hastaya yalnızca yüzeyel parotidektomi yapıldı, 9 hastaya ise yüzeyel parotidektominin yanı sıra aynı seansta superior pediküllü SKM kas flebi çevrildi. Ortalama takip süreleri yüzeyel parotidektomi grubunda 16 ay, SKM kas grubunda 10 ay idi. Bulgular: Özgün klinik sorgulama ile SKM kas grubunda hiç Frey sendromu klinik bulguları görülmezken, flep rotasyonu yapılmayan grupta 2 hastada (%18.1) bu bulgular saptandı. Minor nişasta iyot testinde Frey sendromu oranı flep grubunda %11.1 ve yalnız yüzeyel parotidektomi grubunda %27.2 idi. SKM kas flebinin yüz kontur bozukluklarının önlenmesinde etkin bir metod olduğu görüldü. Sonuç: 1) SKM kas flebi estetik olarak uygun sonuçlar vermektedir, 2) SKM kas flebi, Frey sendromunun önlenmesinde flep rotasyonu uygulanmayan gruba göre daha üstündür. Ancak, iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.05). Anahtar Kelimeler Frey sendromu Sternokleidomastoid kas flebi Parotidektomi Key Words Frey s syndrome Sternocleidomastoid muscle flap Parotidectomy SSK Ankara Hastanesi II. KBB Kliniği ANKARA The Effectiveness of Sternocleidomastoid Muscle Flap in Prevention of Frey s Syndrome and Volume Deficit After Parotidectomy Objectives: In this study the effectiveness of the sternocleidomastoid (SCM) muscle flap which is thought to prevent Frey s syndrome and facial asymmetry after superficial parotidectomy has been investigated. Metods: While 11 patients included in the study underwent only superficial parotidectomy, in 9 patients the sternocleidomastoid muscle flap with superior pedicle was turned over following superficial parotidectomy in the same session. The average follow-up period was 16 months in the supeficial parotidectomy group and 10 months in the sternocleidomastoid muscle group. Results: While none of the patients in the SCM muscle flap rotation group had findings of Frey s syndrome, there were findings of Frey s syndrome in 2 patients (18.1%) in the group without flap rotation with specific clinical questioning. In the Minor s starch iodine test, the rate of Frey s syndrome was 11.1% in the flap group and 27.2% in the only superficial parotidectomy group. SCM muscle flap was found to be an effective method in the prevention of facial contour defect. Conclusion: 1) Aesthetically, SCM muscle flap provides good results, 2) SCM muscle flap is superior to the group without flap rotation in decreasing the frequency of Frey s syndrome. Yet, statistically no difference has been detected between the two groups (p>0.05). Makalenin geliş tarihi: 05.04.2003 Makalenin kabul tarihi: 12.06.2003 11
KOCATÜRK S, İNCESULU A, ÇAKIR T, ÖZDEMİR N, ERKAM Ü. GİRİŞ Parotidektomi sonrası klinik olarak belirgin Frey sendromu oluşma oranları %10-48 arasında değişmektedir. 1 Hastalar özgün olarak Frey sendromu açısında sorgulandığında bu oran %10-30 arasında iken, Minor nişasta iyot testi ile subklinik Frey sendromu belirlenme oranı %96-100 gibi yüksek değerlere ulaşmaktadır. 2-4 Postoperatif dönemde oluşan yüz kontur defekti ve asimetrisi, parotidektomili hastaları kozmetik ve sosyal açıdan etkileyen önemli bir faktördür. Parotid dokusunun alınmasının ardından mandibula superoposteriorunda belirgin bir konkavite oluşmaktadır. Bu nedenle, hem kontur defektinin oluşumunu, hem de Frey sendromu gelişimini engelleyecek girişimler önerilmektedir. 5 Superficial musculoaponeurotic sistem (SMAS) çevrilmesi 6, sternokleidomastoid (SKM) kas flebi 5 ve yakın dönemde gerçekleştirilen temporoparietal fasya flebi (TPFF) 7 bunlar arasında sayılabilir. Bu çalışmada, SKM flebinin, parotid bezi ve cilt arasında bir bariyer oluşturarak aberran parasempatik liflerin ciltteki ter bezlerine ulaşmasının ve yüz kontur defektlerinin önlenmesindeki etkinliği güncel literatür bilgileri ışığında değerlendirilmiştir. OLGULAR VE YÖNTEM Kliniğimize parotid bezinde bir kitle nedeniyle başvuran ve 1999 ile 2002 yılları arasında ameliyat edilen 20 hasta bu çalışmaya dahil edildi. 9 hastaya yüzeyel parotidektomi ile aynı seansta superior pediküllü SKM kas flep rotasyonu yapıldı. Diğer 11 hastaya ise yalnızca yüzeyel parotidektomi uygulandı. Flep rotasyonu yapılan ve yapılmayan gruptaki hastaların ortalama yaşları sırasıyla 49 ve 46 idi. Parotidektomi ve Minor nişasta iyot testi arasında geçen ortalama zaman flep rotasyonu grubunda 10 ay (6-18), diğer grupta ise 16 ay (8-24) idi. Her iki grupta da aşağıdaki özeliklerden birisini içeren olgular çalışmadan çıkarıldı: 1. Malign tümörü olduğu düşünülen veya frozen section sonucu malign olan hastalar 2. Rekürens nedeniyle tekrar ameliyat edilmek te olan hastalar 3. İntraoperatif tümör yayılımı olduğu düşünülen veya kapsülü rüptüre olmuş hastalar 4. Diabetik hastalar 5. Aşırı terleme nedeniyle tedavi görenler veya antikolinerjik ilaçlar gibi ilaçları başka nedenlerle kullanan hastalar 6. Postoperatif takibi 6 aydan kısa olan hastalar Tüm hastalara klasik Blair insizyonu yapıldı. SMAS devamlılığının korunması amacıyla keskin diseksiyonla SMAS altı (sub-smas) flep, parotid fasyası üzerinden kaldırıldı. İnsizyonun servikal bölgeye uzanan kısmında flep supraplatismal olarak hazırlandı. Yüzeyel parotidektomiyi takiben, SKM kasının üst 1/3 ü, yüzeyel 1/3 ünü içerecek şekilde disseke edildi. Daha sonra tüm parotid bölgesi üzerine rotasyone edilerek bir fan şeklinde açıldı (Şekil 1). SKM kas flebi hazırlanırken aksesuar ve auricula ris magnus sinirlerine zarar verme meye özen gösterildi. Hastalara telefon ve posta yardımıyla ulaşıldı. Klinik sorgulamada hastalara, ameliyat sonrası başlayan, yemek sırasında yüzlerinde kızarıklık ve terleme şikayetleri olup olmadığı soruldu. Hastalar, Frey sendromu açısından Minor nişasta iyot testi ile değerlendirildi. 5 Test yüzün her iki yarısına uygulandı ve ameliyat edilmeyen yüz yarısı kontrol grup olarak değerlendirildi. En az 1 saat süreyle aç bırakıldıktan sonra test alanı %10 luk iyot solüsyonu ile boyandı ve kurumaya bırakıldı, ardından nişasta tozu ile tüm alan beyaza boyandı. Hastalardan tükrük sekresyonunu uyarmak amacıyla bir saat süreyle limon yemeleri istendi. Hastalar, Frey sendromu açısından 0, 30 ve 60. dakikalarda değerlendirildi. Test sırasında parotidektomi bölgesinde görülen mavi-siyah renk değişimi pozitif sonuç olarak değerlendirildi. BULGULAR Özgün klinik sorgulama ile SKM kas flebi grubunda hiçbir hastada Frey sendromu bulguları yok 12 OTOSCOPE 2004;1:11-16
PAROTİDEKTOMİ SONRASI FREY SENDROMU VE HACİM EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİNDE STERNOKLEİDOMASTOİD KAS FLEBİNİN ETKİNLİĞİ ŞEKİL 1. İntraoperatif SKM flep görünümü. ŞEKİL 2. Pozitif Minor testi görünümü: Nişasta ile reaksiyona giren iyot ve renk değişimi görülmektedir. iken, flep rotasyonu yapılmayan grupta 2 hastada (%18.1) Frey sendromu bulguları bulunuyordu. Minor testi ile flep rotasyonu olmayan grupta 3 hastada (%27.2) (Şekil 2) ve SKM flep rotasyon grubunda 1 hastada (%11.1) pozitif sonuçlar elde edildi (Şekil 3) (Tablo 1). Test hiçbir hastada ameliyat edilmeyen tarafta pozitif değildi. Bu sonuçların X kare testi ile değerlendirilmesinde, sonuçların istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görüldü (p>0.05). Yüzeyel parotidektomi sonrası flep rotasyonu yapılan gruptaki hastaların yüzlerinde belirgin estetik kontur iyileşmesi olduğu görüldü (Şekil 4). Flep rotasyonu grubuna özel herhangi bir komplikasyon görülmedi. TARTIŞMA Tipik belirtileri parotid bölgesinde yemek sırasında oluşan kızarıklık, terleme ve rahatsızlık hissi olan Frey sendromu, Fransız nörolog Lucia Frey tarafından 1923 yılında tanımlanmıştır. 8 Lucia Frey bu belirtileri aurikulotemporal sinire bağlamış, dolayısıyla bu durum aurikulotemporal sendrom olarak adlandırılmıştır. Değişik yayınlarda, Frey sendromunun ekstranükleer enükleasyon yapılan olgularda yüzeyel parotidektomi yapılanlara göre daha az görüldüğü, aynı şekilde yüzeyel parotidektomi ŞEKİL 3. Sınırlı bir alanda Minor testi pozitif olarak izlenen SKM flep grubu hastası. yapılanlarda da total parotidektomi yapılanlara göre az görüldüğü bildirilmiştir. 9,10 Parotid cerrahisi sonrası Frey sendromu bulguları genellikle 3 ay ile 2 yıl arasında görülmekle birlikte, 1 ay kadar kısa ve 5 yıl kadar uzun süreler de OTOSCOPE 2004;1:11-16 13
KOCATÜRK S, İNCESULU A, ÇAKIR T, ÖZDEMİR N, ERKAM Ü. Tablo 1. Semptomatik, Minor testi pozitif ve subklinik hastalar Semptomatik Minor Testi (+) Subklinik % SKM FLEP 0 1 1 (11.1%) FLEPSİZ 2 3 1 (9%) A B ŞEKİL 4. A: Preoperatif anterior görünüm, B: Postoperatif anterior görünüm. Tablo 2. SKM flep rotasyonu sonrası literatürde görülen Frey sendromu insidansı Değerlendirme İnsidans (%) P (x 2 ) 16,17 Hikaye 43 0.7 Kornblut Minor Testi 97 0.50 Inal 14 Hikaye 0 Casler 15 Hikaye 12.5 <0.1 Sood 5 Minor Testi 18.2 <0.05 Bizim serimiz Hikaye 0 >0.05 Minor Testi 11.1 >0.05 _ bildirilmiştir.11-13 Postoperatif dönemde takip sürelerinin farklılığı nedeniyle Frey sendromunu önlemeye yönelik girişimlerin karşılaştırıl masında güçlüklerle karşılaşılmaktadır. İnal ve arkadaşlarının SKM flep rotasyon serisinde Frey sendromu oranı %0 olarak bulunmuştur. 14 Casler ın SKM flep rotasyonu yaptığı hastalarda ise bu oran %12.5 tir. 15 Kornbult %43 lük bir oran bildirmektedir. 15,16 Kornbult, kendi serisinde SKM flep rotasyonu yapılan ve yapılmayan grup- 14 OTOSCOPE 2004;1:11-16
PAROTİDEKTOMİ SONRASI FREY SENDROMU VE HACİM EKSİKLİĞİNİN ÖNLENMESİNDE STERNOKLEİDOMASTOİD KAS FLEBİNİN ETKİNLİĞİ lar arasında Minor testi ile fark bulunmadığını bildirmiştir (p=0.50). 17 bunun aksine, Sood iki grup arasında anlamlı fark olduğunu bildirmiştir (p<0.05) (Tablo 2). 5 Bizim serimizde, SKM flep grubunda Frey sendromu bulguları daha az olmakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 1). SKM kas flebi, mükemmel kanlanması nedeniyle superi or veya inferior pediküllü olarak hazır lanabilir. SKM kanlanması superiorda oksipital arter, orta bölgede superior tiroid arter ve inferiorda transvers servikal arter tarafından sağlanmaktadır. 15 Teknik olarak basit bir girişim olmakla birlikte, sinir lifleri açık kalan cilt bölge lerindeki ter bezlerine ulaşabileceğinden, parotis lojunun tamamen kapatılmasına özen gösterilmelidir. Bizim çalışmamızda flep rotasyonu yapılan gruptaki bir hastada test sırasında limon yerken boyalı alanda görülen değişikliğin nedeni bu olabilir. Ayrıca, bu hastanın 18 aydan daha uzun süredir takip edilen bir hasta olması, SKM kas flebi etkinliğinin zamanla azalmış olabileceği fikrini akla getirmektedir. Bu noktanın açıklığa kavuşturulabilmesi için daha uzun süreli takip edilen daha büyük serilere ihtiyaç olduğunu düşünüyoruz. SKM flebinin kullanımı ile parotidektomi için tipik olan cerrahi sonrası depresyonun anlamlı olarak düzeldiği görüldü. Daha iyi kozmetik sonuçlar alındığı izlendi. Teknik olarak basit bir cerrahi olmasına ve hastaya ek morbiditeler getirmemesine rağmen, SKM flep rotasyonu ile birlikte spinal aksesuar sinir zedelenmesi, kanama ve hematom görülebilir. Ayrıca, flep kullanımı tümör rekürensini maskeleyebilir. Bu nedenle yüksek rekürens riski olan, benign tümörlerde nüks için opere edilen, intraoperatif tümör ekimi ve malignite durumlarında uygulanmamalıdır. Literatürde değişik görüşler olmakla birlikte, biz çalışmamızda şu sonuçları elde ettik: 1. SKM kas flebi grubu, flep rotasyonu yapılmayan gruba göre Frey sendromu bulgularının azaltılmasında daha üstündür. Ancak, iki grup arasında anlamlı fark bulunamamıştır (p>0.005). Bu hasta sayısının yetersiz olmasına bağlı olabilir. Ayrıca, SKM flep grubunda SMAS altı flep grubuna göre takip süresinin daha kısa olması da etkili olmuş olabilir. 2. Estetik olarak iyi sonuçlar elde edilmiştir. 3. Özgün sorgulama ile flep rotasyonu yapılmayan grupta belirtileri olan hasta oranı %18.1 olmakla birlikte, tedavi için başvuran hasta bulunmaması Frey sendromu için tedaviye gereksinim duyan hasta oranının çok düşük olduğunu göstermektedir. İletişim Adresi: Sinan KOCATÜRK Ilgaz Sokak No: 3/5 GOP, Ankara / Türkiye E-mail : sinankotürk@yahoo.com 1. Allison Gr., Rappaport I. Prevention of Frey s Syndrome with superfisial musculoaponeurotic system interposition. Am. J. Surg. 1993;166(4):407-10 2. Linder TE, Huber A, Schmid S. Frey s syndrome after parotidectomy: a retrospective and prospective analysis. Laryngoscope. 1997;107(11 Pt 1):1496-501. 3. Kornblut AD, Westphal P, Miehlke A. A reevaluation of the Frey syndrome following parotid surgery. Arch Otolaryngol. 1977;103(5):258-61. 4. Sultan MR, Wider TM, Hugo NE. Frey s syndrome: prevention with temporoparietal fascial flap interposition. Ann Plast Surg. 1995;34(3):292-6. 5. Sood S, Quraishi CR, Jennings,Bradley PJ. Frey s syndrome following parotidectomy: prevention using a rotation sternocleidomastoid muscle flap. Clin Otolaryngol. 1999;24(4):365-8. KAYNAKLAR 6. Bonanno PC, Palia D, Rosenberg M, Casson P. Prophylaxis against Frey s syndrome in parotid surgery. Ann Plast Surg. 2000;44(5):498-501. 7. Rubinstein RY, Rosen A, Leeman D. Frey syndrome: treatment with temporoparietal fascia flap interposition. Head Neck Surg. 1999;125(7):808-11. 8. Laccourreye O, Bernard D, de Lacharriere O, Bazin R, Brasnu D. rey s syndrome analysis with biosensor. A preliminary study. Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 1993;119(9):940-4 9. Lam, KH, Wei, WI, Lau, WF. Tumors of parotid: value of clinical assessment. Aust. N. Z. J. Surg. 1986;56: 325. 10. Wennmo C, Spandow O, Emgard P, Krouthen B. Pleomorphic adenomas of the parotid gland: superficial parotidectomy or limited excision? Laryngol Otol 1988;102(7):603-5 OTOSCOPE 2004;1:11-16 15
KOCATÜRK S, İNCESULU A, ÇAKIR T, ÖZDEMİR N, ERKAM Ü. 11. Yu Lt, Hamilton R. Frey s syndrome: prevention with conservative parotidectomy and superficial musculoaponeurotic system preservation. Ann Plast Surg. 1992;29(3):217-22. 12. Taylor SM, Yoo J, Matthews WT., Lampe H.B., Trites J.R. Frey s syndrome and parotidectomy flaps: A retrospective cohort study. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122(2):201-3. 13. Laccourreye H, Laccourreye O, Cauchois R, Jouffre V, Menard M, Brasnu D. Total conservative parotidectomy for primary benign pleomorphic adenoma of the parotid gland: a 25-year experience with 229 patients. Laryngoscope 1994;104(12):1487-94 14. İnal E, Kemaloğlu YK, Hiçyılmaz ÖC. Parotis Cerrahisinde Frey Sendromu nun Önlenmesi ve Kozmetik Yönden Sternokleidomastoid Kas Flebi. K.B.B ve Baş Boyun Cerrahisi Dergisi. 1993;2:122-126 15. Casler JD, Conley J. Sternocleidomastoid muscle transfer and superficial musculoaponeurotic system plication in the prevention of Frey s syndrome. Laryn goscope.1991;101(1pt1):95-100. 16. Kornblut AD, Westphal P, Miehlke A. The effectiveness of a sternocleidomastoid muscle flap in preventing postparatidectomy occurence of the Frey s Syndrome. Acta. Otolaryngol.1974; 77(5): 368-373 17. Kornblut AD, Westphal P, Miehlke A. A reevaluation of the Frey syndrome following parotid surgery. Arch Otolaryngol 1977;103(5):258-61 16 OTOSCOPE 2004;1:11-16