GÖMÜK DİŞLERLE İLİŞKİLİ PATOLOJİLER

T.C. E.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş Ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı GÖMÜK DİŞLERLE İLİŞKİLİ PATOLOJİLER BİTİRME TEZİ Stj.Diş Hekimi Selin GENÇ Danışman Öğretim Üyesi:Prof.Dr.Turgay SEÇKİN İZMİR 2014

ÖNSÖZ Diş hekimliği eğitimim boyunca maddi, manevi yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen sevgili aileme, tez çalışmam boyunca bilgileri ve deneyimiyle her aşamada yanımda olan değerli hocam Sayın Prof.Dr.TURGAY SEÇKİN E teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR-2014 Stj.Diş Hekimi Selin GENÇ

İÇİNDEKİLER Giriş 1 Gömüklük Tanımı.2 Gömüklük Sınıflandırılması..3 Gömüklük Teorileri 4 Gömüklüğün Teşhisi..5 Periapikal Radyografiler 5 Okluzal Radyografiler 6 Ekstraoral Radyografiler 6 Bilgisayarlı Tomografi...7 Dişlerin Normal Sürme Zamanları 8 Gömüklük Nedenleri.9 Doğum Öncesi Etkili Nedenler.9 Doğum Sonrası Etkili Nedenler 9 Lokal Faktörler.10 Sistemik Faktörler...10 Gelişim Bozuklukları...11 Gömüklük Epidemiyolojisi..11 Alt Gömük 3.Molarların Sınıflandırılması..12 Çenede Bulundukları Konuma Göre Sınıflandırılması...12 Gömüklüğün Derinliğine Göre Sınıflandırılması 13

Ramus Anterior Kenarı ile Olan İlişkiye Göre.14 2.Molar Dişin Okluzali ile Olan İlişkiye Göre.14 Üst Çenedeki Gömük 3.Molarların Sınıflandırılması..15 Gömük Kaninlerin Sınıflandırılması 16 Gömük Premolar,Santral ve Artı Dişler 16 Gömük Dişlerle İlişkili Patolojiler 17 1.Kist Oluşumu..19 Kist Sıvısı..20 1.1.Keratokist 22 1.2.Dentigeröz Kist 24 1.3.Erupsiyon Kisti 25 Kistlerin Tedavisi..25 2.Odontojenik Tümör Oluşumu 30 2.1.Ameloblastoma 31 2.2.Odontojenik Miksoma.32 2.3.Ameloblastik Fibroma.33 2.4.Karsinoma 34 3.Perikoronitis 34 4.Komşu Diş Köklerinde Rezorpsiyon..37 5.Periodontal Hastalıklar...38 6.Diş Çürüklerinin Meydana Gelmesi...38

7.Spontan Çene Kırıkları...38 8.Kırık Parçalarının Birleşmesinin Zorlaşması.39 9.Baş ve Yüz Ağrıları.39 10.Alt Ön Dişlerde Çapraşıklık.. 39 11.Protez İrritasyonu..39 12.Dişin Burun Boşluğuna Sürme İhtimali.40 13.Daimi Santral Dişlerin Gömük Kalması...41 14.Lateral Dişlerin Malpozisyonu...41 15.Diastema.41 16.Komşu Dişlerde Yer Değişikliği 41 17.Ortodontik Tedaviye Engel Teşkil Etmesi.42 18.Osteomyelit.42 19.Hipoestezi ve Parestezi... 43 20.Trismus....43 Gömük Dişlerin Çekimine Karar Verilmesi.....43 Gömük Dişlerin Çekim Endikasyonları.....44 Gömük Dişlerin Çekim Kontrendikasyonları...45 Sonuç....46 Kaynaklar.....47 Özgeçmiş.....51

GİRİŞ İnsan fiziki gelişiminde primitif devirden günümüze kadar çeşitli devreler geçirilmiştir. Kafa ve vücut iskeletinin gelişmesi ile birlikte çenelerde görülen değişmelere paralel olarak dişlerin gelişimi,erupiyonu,dentisyonu,makroskopik yapıları ve sayılarının değişmekte olduğu insan evrimini inceleyen birçok araştırmacı tarafından bildirilmektedir. Zamanımızdan 1-2 milyon yıl önce yaşadığı çeşitli antropolojik araştırmalar sonucu ortaya çıkan benzer insan öncesi canlıların çene ve dişlerinde yapılan incelemelerde görülmüştür kiüst ve alt azı dişleri genelde günümüz insanına benzer özellik göstermekle birlikte hacimsel olarak çok daha büyüktür ve geriye doğru gittikçe hacimleri artmaktadır.üçüncü büyük azı dişleri hacimsel olarak en büyük dişlerdir.her iki çenede sıralama 3.molar>2.molar>1.molar şeklindedir. Ancak taş devri başlarında yaşadıkları kabul edilen ilkel insana geçişte alt çenenin oldukça kalın ve kuvvetli, çene ucunun ise teşekkül etmediği gözlenmektedir. Her iki çenede hacimsel sıralama 2.molar>3.molar>1.molar şeklindedir. Modern insan, Homo Sapiens, üstünlük, ortamauyabilme, doğa ile mücadelede özel kabiliyet ve buluş yeteneğinin kullanılması şeklinde tanımlanmıştır.modern insanda kişinin düşünme yeteneğinin fazlalaşmasına bağlı olarak beynin gelişmesi ve büyümesi diğer bütün canlılardan ve ilkel insanlardan fazla olmuş,bu sebeple kafatası vücudun diğer kısımlarına oranla daha fazla gelişmiştir. Kafatasının gelişmesine ek olarak yüz bölgesinde gerileme,küçülme,narinleşme söz konusudur. Dolayısıyla ilkel insanlarda başın önünde gittikçe bir uzantı şeklinde olan yüz,modern insanda gerilemiş,küçülmüş ve gittikçe kafatasının altına sokulmuştur.yüz bölgesinin gerilemesine küçülmesine paralel olarak yüzü meydana getiren kemik yapıları küçülmüş ve narinleşmiştir.alt çene modern 0

insanda küçülürken,alt çene kemiğinin bazal kısmı bu gerilemeye uymamış ve sonuçta alveoler yapı daha fazla bazal kısım daha az gerilediği için çene ucu oluşmuştur. İnsanlar yiyeceklerini daha pişirilmiş ve yumuşak besinlerle sağladıkça çiğneme kaslarının fonksiyonları azalmıştır.sonuç olarak bu kasların yapıştığı bölgeler atrofiye uğramışlardır.buna bağlı olarak gözler üzerindeki ve yanlardaki çıkıntılar önemini kaybetmiş daha silik,az belirgin çıkıntılar haline dönüşmüştür.alt çene kemiği,angulus bölgesi ve arcus zygomaticus da anatomik olarak aynı şekilde atrofiye uğramışlardır.aynı nedenle dişler üzerinde etkili olan kuvvetlerde azalmış ve sonuç olarak alveol kemik daha az kuvvetli hale gelmiştir.bu gerilme ve küçülme ilkel insanlarda görülen belirgin biprognathie durumunun azalmasına yol açmıştır.alveolar bölge küçülme oranı diş boyutlarının küçülmelerinden daha fazla olduğu için dişler çenelerde daha zor bulmaya başlamışlardır.bu nedenle modern insanların çenelerinde sıkışıklık,çapraşıklık,yer bulma sorunları ve gömük kalma gibi komplikasyonlar başlamışlardır.kesici,kanin,küçük azı dişler şekil olarak fazlabir değişikliğe uğramamasına rağmen azı dişleri hacim bakımından belirgin bir küçülme göstermişlerdir. Bu durumda sıralama,1.molar>2.molar>3.molar olarak değişmiştir. 1

GÖMÜKLÜĞÜN TANIMI Fizyolojik olarak bütün dişler diş keseleri açılmadan başka bir deyimle erupsiyona uğramadan önce gömülüdurumdadır.dişlerin belirli zamanlarda erupsiyona uğramayarak sağlam diş kesesi içinde kalması gömüklük olarak tanımlanabilir.gömülü dişler diş çıkma gecikmeleri ile karıştırılmamalıdır.çünkü burada dişin erupsiyonu bahis konusu değildir.yine burada inkluzyon ile anklavmanı birbirinden ayırmak gereklidir.eğer bir dişin kronu gingivaya kadar gelmiş fakat çıkmamışsa buna anklavman denir.buna karşılık jansivle diş arasında ince kalın bir kemik tabakası varsa bu inkluzyondur.(2) Gömük diş terimi,sürme yaşı tamamlandığı halde dental arkta yerini alamamış kemik ve yumuşak doku içerisinde bütünüyle veya kısmen kalmış dişler için kullanılmaktadır.(3) Bu dişler retansiyon şekillerine bağlı olarak: 1.Kemik retansiyonlu gömük dişler 2.Kısmen kemik kısmen yumuşak doku retansiyonlugömük dişler 3.Yumuşak doku retansiyonlu gömük dişler,olmak üzere 3 grup altında toplanabilirler. Klinikte gömülü dişler ya tek taraflıdır,ya da iki taraflı simetriktir.ya da bütün dişleri ilgilendiren siste matize bir şekildedir.(2) 2

Tek dişin gömülü kalması: Ekseriya bir engel sonucu diş çıkıp arktaki yerini almamış ve gömülü kalmıştır.dişin çıkmasına engel olan bu etken ekseriya daha önce süt dişinde geçirilmiş enfeksiyon veya o kısımdaki mukozanın travması sonucu oluşan skatristir.yine tek dişlerin gömülü kalma sebepleriarasında süt dişlerinin patolojik olarak kök rezorpsiyonlarının durması ve zamanında düşmemesi veya erken çekilen süt dişinin yerini yandakidişlerin mezial ve distale kayarak doldurmaları sonucudur.bunun sonucunda diş kendine çıkacak yer bulamayarak gömülü kalır.burada gömülü kalmış diş palatinal pozisyonda ise ve önündeki diş vestibuler durumda ise arkadaki dişin kökünü iterek dişte dizi bozukluguna sebep olur.(2) Bilateral gömülü dişler: Burada gömülü dişler bilateral veya simetriktir.burada yukarda sayılan etkenlere ek olarak kalıtım ve çene gelişiminin geri kalması yada dişlerin büyüklüğü eklenebilir.(2) Sistematize gömülü dişler: Burada genelde distrofik tablo hâkimdir.burada dişler gömülü veya anklave kalır.bazen de bir kök aplazisi gösterir.bu genel distrofik hastalıklar arasında,bir nevi herediter kemik distrofik hastalığı olan cleidocranial displazi veya Pier marie hastalığı vücutta kalsiyum bozukluğu ile ve diş dokusunu da ilgilendiren displazi periostal veya Van Der Haeve sendromu nihayet nadir ve öldürücü olan Albert Schönberk Hastalığı sayılabilir.(2) Dişlerin gömük kalma sıklıklarına göre sıralamasını şu şekilde yapabiliriz: 1.Mandibular 3.molar 2.Maksiller 3.molar 3

3.Maksiller kanin 4.Mandibular kanin 5.Mandibular premolar 6.Maksiller premolar 7.Maksiller santraller 8.Maksiller lateraller GÖMÜK KALMA TEORİLERİ Gömük kalma patogenezinde 3 geçerli teori vrardır.bu teoriler şu şekilde sıralanır. 1.Ortodontik Teori Çenelerin fizyolojik gelişimi ve büyümesi ve dişlerin erupsiyon hareketleri öne doğrudur.eğer bunu engelleyen bir durum oluşursa bu durum dişlerin gömük kalmalarıyla sonuçlanır. 2.Filogenetik Teori Beslenme şekillerinin değişmesine bağlı olarak çene büyüme ve gelişmesinde ve dişlerin erupsiyonunda yeterli baskı kuvveti oluşmamaktadır.besinler yumuşamış ve parçalar küçülmüştür. Bunun sonucunda alveoler kemikte yetersiz baskı kuvvetine cevaben yeterli büyüme ve gelişme olmamaktadır. 3.Mendelian Teorisi Genetik çaprazlama sonucunda çocuk annesinden büyük dişler babasından küçük çene alırsa yada tam tersi anneden küçük çene babadan büyük dişler alırsa,dişlerin düzgün sıralanmaları için yeterli yer elde edilmemiş olur ve bunun sonucunda çapraşıklık yada daha ileri darlıklarda gömüklük ortaya çıkabilir. 4

GÖMÜKLÜĞÜN TEŞHİSİ Basit bakmakla muayenede dişin yerinde olmadığı,bazen hala yerinde persiste süt dişi olduğu ve yanındaki dişlerin intizamsızlığı görülür.asıl teşhis radyografi iledir. TEŞHİSE YÖNELİK RADYOGRAFİK YÖNTEMLER Dentisyonun radyografik değerlendirilmesi gömük dişlerin teşhisinde ve lokalizasyonunun belirlenmesinde önemli bir tanı aracıdır. Değişik radyografi teknikleriyle; - Gömük dişin kuron ve kök apeksinin, komşu dişlere ve dental arka göre konumunun belirlenmesi - Persiste süt dişinin ve komşu dişlerin prognozunun belirlenmesi, -Rezorpsiyon varlığında komşu dişlerin durumunun değerlendirilmesi, amaçlanır (4,5) Periapikal Radyografiler Periapikal radyografiler uygulaması en basit ve en bilgi verici yöntemlerden biridir. Net ve gerçeğe yakın bir görünüm sağlanması için röntgen ışınlarının film düzlemi ile dişin uzun ekseni arasındaki açıya dik gelmesi sağlanıp distorsiyon miktarının minimuma indirilmesi gerekmektedir (6). Periapikal radyografiler yardımıyla; gömük dişin belirlenmesi, erüpsiyonu için gerekli 2/3 kök uzunluğunun değerlendirilmesi, belirgin bir folikül varlığının ve boyutlarının tespiti, kuron ya da kök rezorpsiyonuna neden olabilme durumunun incelenmesi gerçekleştirilebilir. Periapikal radyografiler kist gibi yumuşak doku lezyonlarını da gösterir (7). Periapikal radyografilerde gömük dişin konumu, Geleneksel Tüp Kaydırma ya da Clark Kuralı'na göre tüpün değişik horizontal yönlerde konumlandırılmasıyla 5

alınan iki radyografinin karşılaştırılmasıyla belirlenebilir. Gömük diş röntgen tüpünün kaydırıldığı yönde hareket etmiş ise, lingual konumda olduğu kabul edilir. Gömük diş görüntüsü röntgen tüpünün kaydırıldığı tarafın zıt yönünde hareket etmiş görünüyorsa gömük diş bukkal pozisyondadır. İki periapikal radyografi arasında röntgen tüpü vertikal yönde yaklaşık olarak 20º açılandırılır (6,8,9). Okluzal Radyografiler Okluzal radyografiler gömük dişlerin bukko-lingual pozisyonlarını belirlemede sık kullanılan bir yöntemdir. Gömük dişin horizontal yönde yerleşimi, diğer komşu dişlerle ilişkili olarak kuronun ve apeksinin pozisyonu değerlendirilebilir. Bu radyografilerde sık karşılaşılan bir problem gömük dişin komşu dişler üzerine süperpoze olabilmesidir (8,10) Mandibular Ark: Kemik kalınlığının fazla olması nede- niyle, büyük kistler ya da bukko-lingual konumlanmış dişlerden kaynaklı ekspansiyonların yer aldığı durumlar dışında mandibular arktan alınan radyografilerin detayı düşüktür. Maksiller Ark: Maksiller Anterior Okluzal Radyografi: Merkezi ışının geçtiği kemik kalınlığı daha az olduğu için görüntü kali- tesi periapikal radyografiler kadar olmasa da mandibulaya göre daha yüksektir (7). Verteks Okluzal Radyografi: Anterior maksillanın ger- çek görünümü merkezi ışının santral dişlerin uzun aksına paralel verilmesiyle elde edilir. Işın demetinin kafatası içinde geçeceği yol çok fazla olduğu için görüntünün kalitesinde ve netlikte kayıp yaşanır (7). Extra-oral Radyografiler Panoramik radyografiler periapikal radyografiler kadar detaylı bir görünüm vermese de tüm dişlerin ve çene kemiklerinin görüntüsü kolayca elde edilir. En önemli özelliği, alt ve üst diş kavislerinin her bölgesine dikey yönde çok dar bir X-ışını demetinin ulaşabilmesidir. Bugün ortodontistler panoramik radyografilerden daha nitel bilgiler elde edildiği konusunda görüş birliği içindedirler (4,5,7,11). Panoramik radyografilerden, gömük dişlerin bukko-lingual 6

pozisyonları hakkında sınırlı bilgiler elde edilse de; kanin cusp eğimi, lateral kesici diş kökünün distal yarısı ile ilişkisi, palatinal pozisyon için iyi bir bilgi verir. Panoramik radyografi tekniklerinden biri olan Status- X'in ortopantomografiden üstünlüğü; gömük dişlerin bukko-palatinal pozisyonunun tespit edilebilmesi ve azı dişlerine kadar olan süperpozisyonların elimine edilebilmesidir. Arka dişler bölgesinde süperpozisyonlar olabilmekte ancak diş kavisleri daire şekline yaklaştıkça süperpozisyonlar azalmaktadır (4). Lateral sefalometrik radyografiler frontal radyografilerle kombine edildiğinde gömük dişlerin lokalizasyonu hak- kında doğru bilgiler elde edilir. Frontal radyografiler gömük dişin bukko-lingual pozisyonu kadar bukkolingual aksın eğimi hakkında da doğru bilgiler verir. Lateral sefalometrik radyografiler gömük dişin mesiodistal eğimi ve erüpsiyonu için gerekli vertikal mesafeyi değerlendirmede de kullanılır (5). Bilgisayarlı Tomografi (CT) Son zamanlarda bilgisayarlı tomografi yöntemi, palatinal pozisyonlu gömük kaninin özellikle lateral kesici kökün- de rezorpsiyona neden olduğu vakalarda, konumunun tam olarak teşhisi için kullanılmaktadır. Aynı zamanda bu teknik görüntüdeki süperpozisyonları elimine ederek geleneksel radyografiler ile tam olarak izlenemeyen yapıları detaylı bir şekilde gösterir (12,13). Her ne kadar bu teknik, gömük ve supernumerer dişlerin teşhisinde mükemmel bir güç ise de; çok fazla dozda radyasyon içerdiğinden özel durumlar dışındaki tüm vakalarda kullanımı doğru değildir (11). Maksillanın yer aldığı seri radyografi kesitlerinde gömük dişin komşu dişlerle olan ilişkisi, kuron ve apeksin po- zisyonu, dişin uzun aksının eğimi, dişi çevreleyen kemiğin miktarı, lokalanatomik yapılar, dental gelişimin tüm safhaları uzayın tüm 3 düzleminde doğru olarak değer- lendirilir. Bu yöntem ile kök rezorpsiyonunun, özellikle de palatinal ve bukkal kök yüzeylerinde erken bir dö- nemde teşhisi yapılabilir. (7,13,14,15). 7

Bilgisayarlı tomografi ünitelerinin sayılarının az ve pa- halı olmalarına rağmen kullanımları gittikçe artmakta ve bugün ortodonti alanında serbestçe kullanılmaktadır. Özellikle CT yöntemi ile, cleidocranial dysplasia gibi vakalarda birçok gömük dişin pozisyonunun belirlenme- si tedavi planlanması sürecinde ve bir sonraki cerrahi safhada oldukça önemlidir (4,7). DİŞLERİN NORMAL SÜRME ZAMANLARI Dişlerin normal sürme zamanlarını bilmemiz,gömük kalıp kalmadığını anlamamızı saglayan ve teşhiste yardımcı bir faktördür. DİŞLER Maksiler keser Mandibular keser Maksiller lateral SÜRME ZAMANLARI 7-8 yaş 6-7 yaş 8-9 yaş Mandibular lateral Maksiller kanin Mandibular kanin Maksiller 1.premolar Maksiller 2.premolar Mandibular 1. Premolar Mandibuler 2.premolar Maksiller 1.molar 7-8 yaş 11-12 yaş 9-10 yaş 10-11 yaş 10-12 yaş 10-12 yaş 11-12 yaş 6-7 yaş Maksiller 2.molar 12-13 yaş 8

Mandibuler 1.molar Mandibuler 2.molar Maksiller 3.molar Mandibuler 3.molar 6-7 yaş 11-13 yaş 17-21 yaş 17-21 yaş GÖMÜKLÜK NEDENLERİ Gömüklük nedenlerini dogum öncesi ve sonrası olarak ayıracak olursak şu şekilde sıralayabiliriz: 1.DOGUM ÖNCESİ ETKİLİ NEDENLER Irsiyet Genetik sorunlar 2.DOĞUM SONRASI ETKİLİ NEDENLER(ÇOCUĞUN NORMAL GELİŞMESİNİ ETKİLEYEN NEDENLER) Raşitizm Kansızlık Konjenital Sfiliz Çocukluk döneminde kronik tüberküloz Endokrin sorunlar(hipofiz,tiroid,paratiroid) Beslenme bozuklukları 9

DİŞLERİN GÖMÜK KALMA NEDENLERİ Gömüklük sebeplerini lokal faktörler,sistemik faktörler ve gelişim bozuklukları olarak üçana başlık altında inceleyebiliriz. 1.LOKAL FAKTÖRLER Yer darlıgı Mekanik engeller(kist,tümör,doku hiperplazieri,lokal enfeksiyonlar) Travma Ortodontik tedavi sonucunun devamlılığı Komşu dişlerin yapı ve dizi bozuklukları nedeniyle oluşturdukları baskı Uzun süreli kronik enflamasyon Süt dişlerinin uzun süre persiste kalması Dişlerin gelişim anomalisi veya jerminin başka bir yerde bulunması Enfeksiyon veya abseye bağlı nekrozlar Çocuklarda ateşli hastalıklar(kızıl,çiçek,kızamık) sonucu kemikte meydana gelen değişiklikler Bir kron veya kök malfırmasyonu(8) 2.SİSTEMİK FAKTÖRLER Heredite Hatalı beslenme 10

Sfiliz,tüberküloz gibi bazı spesifik enfeksiyonlar Anemi Raşitizm Gelişmemiş çenelerde yer darlığı Travma Endokrinal hastalıklar Çene ve çevredoku hastalıkları(8) 3.GELİŞİM BOZUKLUKLARI Cleido-cranial dysostosis Oxycephali Progeria Acondroplazi Damak yarığı(8) GÖMÜKLÜĞÜN EPİDEMİYOLOJİSİ Literatürde kadın ve erkek bireylerde gömük diş görülme sıklığı bakımından farklılık olmadığını bildiren çalışmaların (16,17,18) yanı sıra kadınlarda görülme sıklığının erkeklerden fazla olduğunu gösteren çalışmalar da vardır (19,20). Tüm dişler arasında gömük kalma oranlarına ba- kıldığında; sırasıyla alt 3.molar dişler, üst 3.molar dişler, üst kanin, alt kanin, alt 1.premolar, üst santral, üst 2.premolar, alt 2.premolar, üst 1.premolar ve üst 4.molar dişler olduğu görülmüştür (19). Üçüncü molar dişlerin dahil edilmediği 11

başka bir çalışmada ise gömük kalma oranları üst kanin, alt 2. premolar ve alt 2. molar olarak belirtilmiştir (21). 1961 yılında ABD de iki diş hekimliği fakültesinde Dachii ve Howell son sınıf öğrencilerinin çekmiş oldukları filmleri incelemişlerdir. İnceleme 3874 filmden oluşmaktadırve bunlarda %16,6 lık gömüklük oranı raporedilmiştir.burada gömük dişler sıklık açısından sıralanacak olursa birinci sırada mandibular 3.mola,ikinci sırada maksiler 3.molar,üçüncü sırada maksiler kaninler,dördüncü sırada mandibuler premolarlar,beşinci sırada artı dişler,altıncı sırada maksiler premolarlarve en sonda mandibuler kaninler yer almıştır.bu çalışmada gömük olan hiçbir anterior diş rapor edimemiştir.buradaki neden küçük yaşlarda bu dişlerin tedavi edildiği olabilir bu dişler en erken sürdüğü için.mandibuler gömük 3.molarların oranı%21.9 ve maksiler gömük 3.molarların oranı %17.5 olarak belirtilmiştir.aynı zamanda buradaki dağılımda cinsiyetin etkisi yoktur.ancak bu durum üst gömük kanin için farklıdır.bayanlarda oran %1.7 ve erkeklerde oran %0.51 dir.bu dişin total gömük kalma oranı ise %0.92 dir. Gömük kaninlerin %92 si unilateral,%8 i ise bilateraldir. GÖMÜK ALT 3.BÜYÜK AZI DİŞLERİNİN SINIFLANDIRILMASI Sınıflandırma; 1.3.MOLAR DİŞLERİN ÇENEDE BULUNDUKLARI KONUM VE 2.MOLAR DİŞ İLE OLUŞTURDUKLARI AÇIYA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Alt çenede gömük olan 3.molar dişler çenede bulundukları konum ve 2.molarla oluşturdukları açıya göre sınıflandırılmışlardır.bu sınıflandırma Winter sınıflandrması olarak bilinmektedir.(23) 1.Vertikal: Dişin uzun ekseninin 2.molar dişin uzun ekseni ile paralel ve aynı doğrultuda olduğu durumdur. 12

2.İnverted: Dişin uzun ekseni ile2.molar dişin uzun ekseninin paralel olduğu ancak dişin ters konumda olduğu durumdur.bu durumda dişin kronu apikalde ve kökleri ise alveol kenara doğru yer almaktadır. 3.Horizontal: Dişin uzun ekseninin 2.molar dişin eksenine dik olduğu durumdur. 4.Mezioanguler: Dişinuzunekseninin koronal bölgede 2. Molar dişin uzun eksenine yaklaştıgı durumdur. 5.Distoanguler: Dişin uzun ekseninin apikal bölgede 2.molar dişin uzun eksenine yaklaştığı durumdur. 6.Bukkoanguler veya bukkoversiyon: Gömük 3.molar dişin kronunun bukkalde yer aldığı durumdur. 7.Lingoanguler veya lingoversiyon: Gömük 3.molar dişin kronunun lingualde yer aldığı durumdur. 8.Olağandışı (unusual):gömük dişin normalde bulunması gereken yer ve konumdan olmaması gereken bir yerde bulunmasıdır.örneğin,mandibular 3.molar dişin ramusta veya corpusun alt sınırında yer almasıdır. 2.GÖMÜKLÜĞÜN DERİNLİĞİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI bölünürler Gömük dişler yüzeye yakınlık ve uzaklık derecelerine göre ikiye 2.1.Yüzeyeldişler (high level):radyografik incelemelerde gömük diş kronunun üst kısmı ile örten kemik arasındaki mesafenin 5 mm.den az tespit edildiği durumdur. Bu yüzeyel olarak nitelenir ve çıkarılması nispeten kolaydır.(8) 13

2.2.Derin dişler (low level): Söz konusu mesafenin 5mm.den fazla olduğu durumdur. Bu durum üs çene gömük dişleri içinde geçerlidir. Mesafenin derinliği 5mm.den az olduğunda bu sefer üst gömk dişler low level olarak ve mesafenin fazla olduğudurumlarda ise high level olarak adlandırılacaktır.(8) 3.RAMUS ANTERİOR KENARI İLE OLAN İLİŞKİYE GÖRE SINIFLANDIRILMASI Bu sınıflandırmada alt gömük 3.molar dişin ramus anteror kenarı ile olan ilişkileri sınıflandırılmıştır.(24) 3.1. Sınıf 1: Bu durumda 2.moların distali ile ramusun anterior bölgesi arasındaki mesafe 3.molar dişin sürebilmesi için yeterlidir. Bundan dolayı 3.molar dişkemikten çıkabilmekte ve sorun yaşamamaktadır. 3.2.Sınıf 2: Bu durumda 3.molar dişin okluzal yüzeyinin yaklaşık olarak yarısı ramus kemiğinin altında yer almaktadır.ikinci moların distali ile ramusun anterior kenarı ile olan mesafe alt 3.molar dişin okluzal yüzeyinin1/2 si kadardır. 3.3.Sınıf 3: 3.molar dişin kronunun tamamı vertikal kemiğin altındadır ve bundan dolayı gömük dişin çıkartılması diğerlerine göre daha zordur. 4.ALT GÖMÜK 3.MOLAR DİŞİN ALT 2.MOLAR DİŞİN OKLUZALİ İLE OLAN İLİŞKİSİNE GÖRE SINIFLANDIRILMASI 4.1.Sınıf A: Bu durumda gömük 3.molar dişin okluzal yüzeyi yaklaşık olarak ikinci moların okluzal yüzeyi ile aynı seviyededir. 4.2.Sınıf B: Bu durumda gömük 3. Molar dişin okluzal yüzeyi alt ikinci molar dişin yaklaşık olarak servikal seviyesindedir. 14

4.3.Sınıf C: Bu durumda gömük 3.molar dişin okluzal yüzeyi marjinal kenarın veya ikinci moların servikal seviyesinin altında yer almakta ve tamamen kemik ile örtülmektedir.(24) ÜST ÇENEDEKİ GÖMÜK 3.MOLAR DİŞLERİN SINIFLANDIRILMASI Üst 20 yaş dişlerinde bir çoksınıflandırma yapılmıştır.archer sınıflandırması şöyledir: 1.Klass A: Gömülü üst 20yaş dişinin kronu üst ikinci moların kesici yüzünde geçen okluzal çizginin seviyesindeveya biraz altındadır. 2.Klass B: Gömülü 20 yaş dişinin kronu 2.moların servikal çizgisinin hizasındadır. 3.Klass C: Gömülü yirmi yaş dişinin kronu 2.moların servikal çizgisinin altındadır. Açı ve pozisyonlarına göre: 1.Vertikal 2.Mezyonguler 3.Distoanguler 4.Horizontal 5.Bukkopale anguler Üst gömülü 3.molar dişlerin sınıflandırması yapılırken maksiler sinüs ile ilişkisi de göz önünde bulundurulmalıdır. Buna göre; 1.Sinüs ile ilişkisi olmayanlar 15

2.Sinüsile ilişkide olanlar 3.Sinüsun içinde olanlar GÖMÜK KANİNLERİN SINIFLANDIRILMASI Maksiller gömülü kanin dişler şu şekilde sınıflandırılabilir: 1.Klass 1: Gömük kanin dişleri tamamıyla palatinal tarafta lokalizedirler. 2.Klass 2:Gömük kanin dişleri üst çenenin bukkal tarafında lokalize olmuşlardır. 3.Klass 3:Gömük kanin dişleri üst çenenin vestibuler ve palatinal kısmında aynı anda lokalizedir. 4.Klass 4:Alveoler uzantı içerisinde yer alan gömük kanin dişleri genellikle yan keser ve birinci küçük azı arasında lokalize olup çoğunlukla vertikal pozisyondadır. 5.Klass 5: Dişsiz çenelerde lokalize görülen gömükkanin dişleridir. GÖMÜK PREMOLAR, SANTRAL VELATERAL DİŞLER Bu grup dişler arasında en sık gömük kalan dişler mandibuler premolarlardır.bunları maksiler santraller ve sonrada maksiler lateraller izler.ancak bunlar çok nadiren gömük kalan dişler oldukları için bunlara özel bir sınıflandırma yapılmamıştır. 16

GÖMÜK DİŞLER İLE İLİŞKİLİ PATOLOJİLER Genel bir sıralama yapacak olursak gömük dişlerden kaynaklı ya da onlarla ilişkili patolojileri şu şekilde sınıflandırabilir. 1.Kist oluşumu Gömük dişlerden kaynaklı oluşabilecek kistler; Keratokist Dentigeröz kist Erupsiyon kisti Paradental kist 2.Odontojenik tümör oluşumu Gömük dişlerden kaynaklı olabilecek odontojenik tümörler; Ameloblastoma Odontojenik miksoma Ameloblastik fibroma Karsinoma 3.Perikoronitis oluşumu 4.Komşu diş köklerinde rezorpsiyon oluşumu 5.Gömük dişlerden kaynaklı oluşabilecek periodontal hastalıklar 6.Gömük dişlerden kaynaklı çürük oluşumu 7.Gömük dişlerden kaynaklanabilecek spontan çene kırıkları 17

8.Gömük bir diş ağızda iken çene kırılırsa kırık parçalarının bir araya gelmesinin ve reunionun zorlaşması 9.Gömük dişlerden kaynaklı baş ve yüz ağrıları 10.Alt ön bölgede çapraşıklıkların oluşması veya artması 11.Protez irritasyonu 12.Mesiodentlerin burun boşluğuna sürmesi, 13.Daimi santral dişlerin gömülü kalması, 14.Lateral dişlerin malpozisyonu 15.Diastema 16.Gömük dişe komşu dişlerde yer değişikliği 17.Ortodontik tedaviyi engellemesi 18.Osteomyelit 19.Hipoestezi ve Parestezi 20.Trismus Şimdi ise yukarıda belirttiğim patolojilerin oluşumunu kliniğini ve tedavilerinden bahsedeceğim. 1.KİST OLUŞUMU Kistler kemik içerisinde yada yumuşak dokularda yer alan, içleri kist sıvısı denilen materyal ile dolu olan,epitelyum dokusundan meydana gelen patolojik oluşumlardır. Kistler doku derinliklerinde embriyonal gelişimden veya epitelyal yanlış farklılaşmadan artakalmış epitelyum dokusundan oluşabilirler. 18

Bütün odontojenik kistler hemen hemen tümüyle kemik içerisinde yer alırlar.odontojen kistlerin gelişmesinde rol oynadığı kabul edilen epitelyum kaynakları şunlardır. 1.Diş germi 2.Diş kronunun indirgenmiş mine epiteli 3.Malassez epitelyum artıkları,hertwig epitelyum kını artıkları 4.Dental lamina artıkları 5.Ağız epitelinin bazal tabakası Kistlerin gelişimi iki safhada incelenebilir.birinci safhada nonspesifik irritasyon,dokuda metabolizma değişikliği yapıp epitelyum artıklarının proliferasyonuna yol açar.bu ilk irritasyon genellikle iltihapsaldır.ancak şimdiye kadar travmatik nedenler ve henüz aydınlığa kavuşmamış endojen metabolizma bozuklukları üzerinde de durulmuştur. Prolifere olan epitelyum,dokuda varolan boşluklara(mikroabselerdoku aralıkları) doğru gelişip onu çevreler veya epitelyum kümeciği,epitel dizisi oluşturur.epitel kümeciğinin orta kısmında yer alan hücrelerin zamanla canlılıklarını yitirip dejenere olması sonucu kist boşluğu denen bir boşluk meydana gelir. Epitel dizisinde artışa neden olan primer irritasyon kist boşluğu oluşmadan sona ererse geriye dönüşün olabileceği ileri sürülmektedir. Kist gelişiminin ikinci safhasında kistin büyümesi incelenir.bu gelişme kist dokusunun proliferasyonu şeklinde gerçek bir gelişme değil,pasif hacimsel bir artıştır.kistler ekspansif gelişme gösterirler.kistlerin büyümesi kistin içerisindeki hidrostatik basıncın yükselmesi ile çevre kemiğin rezorbe olmasına bağlı olduğu gibi aynı zamanda prostoglandinlerin stimüle ettiği bone resorbing factor ler ile de olmaktadır.kisti çevreleyen doku itilme,basınç atrofisi veya rezorpsiyon nedeniyle zarar görür.ododntojen kistler büyürken çevrelerindeki kemiğin 19

santral kısımlarında rezorpsiyon,perifer kısımlarında apozisyon gerçekleştiğinden vestbül kemikte ekspansiyona neden olurlar.kemikteki rezorpsiyon,apozisyondan daima fazla olduğu için kemik incelir ve hatta kist büyüdükçe tamamen ortadan kalkıp kist mukozası ile yumuşak doku birleşebilir. Kist epitelinin sıklıkla yassı epitelden oluşmasına rağmen,bazen kaynağını aldığı epitelyum çeşidine göre prizmatik,izoprizmatik veya yalancı çok katlı silyalı prizmatik epitelyum görülebilmektedir.epitelin kalınlığı enflamasyonun derecesine göre çeşitlilik gösterebilmektedir.enfekte olmayan kistlerde epitelyum tabakası 2-3 kat yassı epitelyum hücrelerinden oluşurken,enfekte kistlerde bu kalınlık 20 kata kadar çıkabilir.epitel orto yada parakeratinizasyon gösterebilirler. Kist Sıvısı Odontojen kist sıvıları grimsiveya sarı renkli likitten,kısmen katılaşmış peynirimsi bir kütleye değişiklik gösterir. Osmoz yolu ile biriken kist sıvılarında, elektrolitler,proteinler,lipitler,visköz komponentler,bakteriler,ölü hücreler ve iltihap hücreleri saptanmıştır Bunlar kistlerde lenfatik drenajın esikliği nedeniyle birikmiş olup kist sıvısının osmotik konsantrasyonunu yükselterek kist kavitesine daha fazla sıvı çekilmesine yol açarlar.kistin yüksek hidrostatik basıncı nedeniyle baskı altında kalan kapiller damarlar, çevre dokuda iskemi yaratarak epitelyum hücelerinin beslenmesini bozarlar ve ölümlerini hızlandırırlar.böylece kist sıvısının osmotik basıncı biraz daha yükselir ve çevre dokudan kist boşluğuna sıvı çekilmesi devam eder.(26) Kistler yavaş büyüyen oluşumlardır.enfekte olmadıkları sürece kinik belirti vermeden çenelerde kalabilirler ve çok büyük boyutlara ulaşabilirler.enfekte kistlerde ilk belirti akut iltihap bulgularıdır. 20

Klinik belirtilerine göre kistler latent safhada ve deformasyon sahasında olmak üzere iki dönemde incelenebilirler. edilirler. Latent safhada kistler tesadüfen radyografik kontroller sırasında fark Deformasyon safhasında diş köklerinde itilme,diş kronlarında çapraşıklık kemikte kabarıklık ve yumuşak dokuda asimetri vardırç Büyük kistler gelişimleri sırasında çevredeki kemiğin rezorpsiyon sonucu incelmesine,formunun ve fonksiyonunun bozulmasına neden olurlar.şişlik olan bölgeye palpasyon yapıldığınd a renitans ve krepitasyon hissedilir. Kistlerin tanısında klinik bulguların yanı sıra radyografi en önemli tanı aracıdır.kistler radyografide oval yada yuvarlak,kesin sınırlı,etrafa dogru konveks,radyolusent görüntü verirler.sağlam kemikten çok ince bir kemik kompaktası ile ayrıldıkları gözlenir. Özellikle üst çenede yan bölgede yerleşmiş olan kistler radyografide sinus maksillaris ile karıştırılabilirler.eğer bir kist söz konusu ise sinus maksillarisin tabanı yukarıya doğru konvekstir,çünkü kistin etkisi ile yukarıya doğru itilmiştir.üst çenede ön bölgeye yerleşmiş olan kistlerin foramen incisivum ile,alt çene küçük azılar bölgesinde yerleşmiş olan kistlerin foramen mentale ile ayırıcı tanılarının yapılması gerekir. Radyografide kiste benzer radyolusent bölgeler içerisinde septumlar ve aşırı kök rezorpsiyonları görülmesi tümöral oluşumları veya keratokistleri düşündürebilir. Toplumda görülme insidansı sürmemiş her 100 dişin yaklaşık %1.44 ünün dentigeröz kiste neden olabileceği şeklindedir.gömülü bir diş kist oluşumu meydana getirebileceği gibi,kist oluşumu dadişin süremeyip gömülü kalmasına neden olabilmektedir.aydıntuğ ve arkadaşları (27) 535 gömülü ve yarı gömülü diş folikülünden 9 unda kistik dejenerasyon tespit etmiş ve histopatolojik araştırma sonucu olark, folikuler aralığı genişlemiş 21

olan gömülü dişlere şüpheyle bakılması gerektiğini belirtmişlerdir.baykul ve arkadaşlarının,10 alt büyük 3.azı dişlerinin çevresindeki folikül dokusunu değerlendirerek yaptıkları çalışmada,alt 3.büyük azı dişlerin çevresindeki folikül dokusunda %50 lik bir oranda kistik değişim rapor etmişlerdir.(28) Al-Khateeb ve arkadaşlarının(29) 2432 gömülü alt büyük azı dişi üzerinde yaptıklarıçalışmada,kist görülme insidansını %12 olarak bulmuşlar ve en çok%0.8 likoran ile dentigeröz kist görüldüğünü rapor etmiştir. Kistler hakkında yukarıda verdiğim genel bilgilerden sonra,gömük dişlerden kaynaklı oluşabilecek kistlere daha ayrıntılı değinmek istiyorum.bu kistleri şu şekilde sıralayabiliriz. 1.1.Keratokist 1.2.Dentigeröz kist 1.3.Erupsiyon kisti 1.4.Paradental kist 1.1.KERATOKİST Keratokistler gerek histopatolojileri,gerek klinik davranışları ile diğer kistlerden ayrılırlar.keratokist epitelinin mitotik aktvitesi ve bağ dokusunun proliferasyon kabiliyeti yüksektir. Odontojen keratokistler dental lamina artıklarından ve ağız epitelinin bazal hücrelerinden kaynaklanırlar. Çok değişik yaş gruplarında gözlenebilmekle birlikte en sık ikinci ve üçüncü yaş da kadında ortaya çıkarlar. Maalesef çok büyük boyutlara ulaşmalarına rağmenpek belirti vermezler.radyografide tesadüfen veya klinikte yarattıkları deformasyonun belirtileri ile fark edilirler. 22

Sıklıkla maksilla kanin bölgesinde,mandibulada posterior corpus,angulus, ramus bölgesinde gelişirler. Radyografide düzgün sınırlı,ince radyoopak çizgi ile çevrili radyolusent alanlar halinde gözlenirler.monoloküler olabildikleri gibi,multilokuler de olabilirler. Olguların %40 ı unilokuler olup gömük bir dişin etrafındadırlar. Maksiller lezyonlat bukkal ekspansiyon yaparken,mandibuler lezyonlarda lingual ekspansiyona rastlanabilir.genelde manibuler lezyonlar vestibul ve lingual yönde dar,anteroposterior yönde geniş gelişim gösterirler.bu da ameliyatları esnasında kist epitelinin enukleasyonunu güçleştirir. Keratokistlerin ortokeratotik veya parakeratotik tiplerinden bahsedilmektedir.keratokistlerin %85-95 i parakeratotik tiptedir.keratokistlerin epitellerinde gözlenen bu histopatolojik farklılık klinik davranışlarını da etkiler. 1.Ortokeratotik kistler kadınlarda erkeklerden üç kat daha fazla görülmektedir. 2.Ortokeratotik kistler genelde monolokulerdir. 3.Ortokeratotik kistler bazal hücre tabakası pek belirgin olmasa da granüler tabaka belirgindir. 4.Parakeratotik kistler genelde multilokuler olup daha agresiftir. 5.Parakeratotik kistlerin epitellerinin bazal tabakası bağ dokusuna doğru tomurcuklanma gösterdiği için ameliyatlarında tam bir enükleasyon sağlanamayacağından rezidiv riskleri yüksektir.bu tomurcuklara uydu kist veya mikrokist denir. Ayırıcı tanıları özellikle dentigeröz kist,ameloblastoma,minimal kalsifikasyon gösteren kalsifiye odontojenik kist ile yapılmalıdır. 23

Tedavisinde kistin enükleasyonu ve daha sonra çevrede marginal rezeksiyon tavsiye edilir.eğer bu cerrahi işlem yeterli olmaz ise residivlere rastlanabilir.residiv olasılığı %5-62 arasındadır.en sık residiv görülme olasılığı ilk 5 yıldır.ancak sekiz yıl sonra dahi residiv olabildiği bildirilmiştir.residivlerin yanı sıra bu kistlerde neoplazik değişikliklere de rastlanabilir.bu nedenle bu hastaların uzun süreli takipleri gerekmektedir. Keratokistlerin residiv yapmalarını arttıran faktörleri şöyle sıralayabiliriz: 1.Öncelikle yetersiz enükleasyon 2.Nevoid bazal hücreli karsinoma sendromu ile birlikte görülmesi(gorlin- Goltz Sendromu) 3.Kist epitelinin tek parça halinde çıkartılamaması(keratokist epiteli ince olduğu için genelde tek parça halinde çıkmazlar.bu da artık epitelyum kalma riskini yükseltir.) 1.2.DENTİGERÖZ KİST Dentigeröz kistler veya diğer adı ile folikuler kistler odontojen kistler içerisinde ikinci sıklıkta görülen kistlerdir.klinikte sürmemiş veya gelişmekte olan bir diş ile birlikte gözlenirler.kaynaklandıkları dişin sürmesini engelledikleri gibi yerinin de değişmesine yol açabilirler. Mine organı artıklarının kistik değişime uğramasından kaynaklandıkları düşünülmektedir. Sıklıkla maksiler kanin ve mandibuler 3. Büyükazı dişlerinden kaynaklanmaktadırlar.en sık ratlandıkları yaş grupları 2. Ve 3. Dekad olup erkeklerde kadınlardan 1.6:1 oranında daha sık görülür. Enfekte olmadıkları sürece kemikte ekspansiyon yapıncaya kadar fark edilmeden büyümelerini sürdürürler.bu dönemde klinikte diş eksikliği nedeniyle alınan radyografilerde rastlanabilir.çok büyüdüklerinde kemikte patolojik kırıklara da neden olabilirler. 24

Radyografide düzgün sınırlı,çoğunlukla unilokuler,bir dişin kronu üzerinde veya nadiren lateralinde yerleşmiş radyolusent alanlar halinde izlenirler. Kist epiteli çok katlı yassı epitelden oluşur.enfekte olmayan kistlerde epitelyum 4-6 hicre katında oluşur.mandibuler dentigeröz kistlerin %25 inde,maksiler dentigeröz kistlerin %50 sinde fokal müköz hücre yerleşimi görülen olgularda ileride intraossöz mukoepidermoid karsinomaya dönüşüm olabileceği üzerinde durulmaktadır.daha ender olarak dentigeröz kistlerin epitelinde siliyer hücrelere veya keratinize elemanlara rastlanabilir.bu farklı yapılar dentigeröz kistlerin multipotent karakterlerini vurgulamaktadır.ayırıcı tanıları ameloblastoma,odontojen keratokist ve anterior maksiler alanda yerleşenlerin ise adenomatoid tümör ile yapılmalıdır.(26) 1.3.ERUPSİYON KİSTİ Erupsiyon kisti sürmekte olan dişin folikuler aralığında sıvı birikimi ile gerçekleşir.kisti çevreleyen epitelyum indirgenmiş mine epitelidir.kemikte sürmekte olan dişin üzerindeki dişetinde mavimsi,yumuşak bir şişlik halinde fark edilir.daha çok çocukları etkileyen bu kistin dişin kronu üzerine gelen kısmı dişin sürmesine izin verilecek genişlikte açılması tedavi için yeterlidir.dişin sürmesi ile kendiliğinden iyileşir.(26) KİSTLERİN TEDAVİSİ Kistler odontojenik ve fissural olmak üzere geniş çaplı olarak sınıflandırılmalarına rağmen, kistlerin tedavisinde bu durum pek önemli değildir. Kistlerin cerrahi tedavileri bazı özel durumdaki kistler hariç - kistlerin tipine göre değişmemektedir. Hatta kist tedavisinde kullanılan yöntemler iyi huylu odontojenik tümörler ve diğer oral lezyonların tedavisi için de kullanılmaktadır. 1. Enükleasyon (Partsch II) 25

Kistin bulunduğu yerden bütünüyle çıkartılıp alınması anlaşılır. Geriye kist kapsülünden hiç artık bırakılmadan çıkartılıp alınması anlamına gelir. Genellikle bütün kistlerin kapsülü bu şekilde bütün olarak çıkar. Ancak odontojenik keratokistlerde olduğu gibi kolay parçalanan bir doku ile karşılaşırsak daha dikkatli davranılması gerekir. Enükleasyon, çenelerdeki tüm kistlerde uygulanabilir. Önemli olan çevre anatomik yapılara zarar verilmeden çalışılmasıdır. Kök ucunda yerleşmiş olan ufak radyolusent lezyonlarda kanal tedavisi yapıldıktan sonra iyileşme görülmüyorsa, kist olabileceği düşünülerek enükleasyonu yapılmalıdır. Bu durumda iki şekilde yapılabilir ya diş çekilmeden apikal rezeksiyon işlemi ile birlikte ya da diş çekilerek çekim kavitesinden. Bu durumda inferior alveoler sinir damar paketi ve maksiller sinüs gibi anatomik oluşumlara zarar vermemek için dikkatli çalışılmalıdır. Çünkü apikalde kemik çok ince olabilir veya hiç olmayabilir. Artık materyal kalması açısından da riskli bir yöntemdir. Büyük kistlerde mukoperiostal flep kaldırılması gerekebilir. Bu durumda kret tepesine dokunulmadan (kret yüksekliğini azaltmamak için) kemiğin labial tarafından kiste ulaşılır. Kist kapsülü sağlam olduğunda sınırları ayırt etmek daha kolaydır ve içindeki basınç sayesinde kemik kavitesinden daha rahat ayrılır. Bu nedenlerle kisti kapsülünü zedelemeden tek parça halinde çıkartmak gerekir. Kist damar sinir paketlerine yakın ise, büyüme ile birlikte damar sinir paketini kavitenin bir tarafına iter. Kist enükleasyonunda buna dikkat edilmeli ve atravmatik çalışılmalıdır. Enükleasyon sonrası kavite yıkanır ve kurulanır. Artık doku kalmaması için tüm kavite kontrol edilir. Artık dokular uzaklaştırılır. Keskin kavite kenarları yuvarlatılır. Diş köklerinin arasına giren kistler çok iyi kürete edilmelidir. Bu sırada dişler devitalize olabilir. Bu durumda kısa sürede endodontik tedavi yapılmalıdır. Enükleasyon işlemlerinde primer dikiş ile bölge kapatılır. Kemik kavitesi kan pıhtısı ile dolar ve zamanla organize olur. Kemik oluşumu radyografik olarak 6 ile 12 ayda ortaya çıkar. Kist nedeniyle genişlemiş bir çene zamanla normal konturlarını kazanacaktır. Eğer süturlar açılırsa, kavite sekonder iyileşmeye bırakılır. Kemik duvarlarında 3-4 gün içinde granülasyon dokusu gözlenir. Bu doku kaviteyi zamanla doldurmaya başlar. Oral epitel kavitenin üzerini kapatır ve kemik iyileşmesi başlar. Kavitede sıvı birikeceği ve basınç oluşturacağı 26

düşülüyorsa, post op dönemde kaviteye bir tampon yerleştirilebilir. Bu tampon en geç 48 saat içinde çıkarılmalıdır. Özellikle büyük kist kavitelerinde geriye boşluk bırakmak yerine içi doldurulmuş bir kavite tercih edilir. En sağlıklısı otojen kemik greftleridir. Ancak bu 2. bir ameliyat gerektiğinden zordur. Sentetik, seramik implant materyalleri, kurutulmuş kemik greft materyalleri kullanılabilir. Kist çıkartıldıktan sonra kemik konturları da bu materyallerle düzeltilir. Enükleasyon Tedavisinin Avantajları 1. Kistin tamamı çıkarıldığından mikroskobik inceleme rahatlıkla yapılır. 2. Geride açık bir kavite kalmadığı için hastaya postoperatif olarak sık sık kontrol gerekmez. Bu avantajlarından dolayı kist tedavilerinde enükleasyon önceliklidir. Enükleasyonun Dezavantajları 1. Hacmi geniş olan kistlerde enükleasyondan sona geriye kalan kavitenin içerisinde toparlanan kan normal pıhtılaşma yerine bazen bozulabilir. Kistten geriye kalan boşluğun içerisindeki basınç artabilir ve dikişler açılabilir veya pıhtı enfekte olabilir. 2. Herhangi bir önlem alınmadan kavite bırakılırsa primer ya da sekonder kanama 3. Çevredeki vital dişlere zarar verilebilir. Diş kistin içinde olmasa bile yakın komşuluğu nedeniyle zarar görebilir ve devital hale gelebilir. 4. Anatomik komşuluklara (n. alveolaris inf. kiste yapışık olabilir) zarar verilebilir. Alt çeneden. Alveolaris inferior, üst çene sinüs maksillaris ve burun tabanı zarar görebilir. 5.Geniş mandibular kistlerde çene kırıkları meydana gelebilir. 27

2. Marsüpyalizasyon (Partsch I) Kistler ilk olarak Partsch tarafından marsüpyalizasyon ile tedavi edilmiştir. Bu nedenle marsüpyalizasyon Partsch I, enükleasyon ise Partsch II operasyonu olarak bilinir. Marsüpyalizasyonda kistin kapsülü bütünüyle çıkartılmaz. Kistin üzerinden yumuşak doku ve kemik kaldırılarak bir pencere açılır. Eskiden bu pencerenin büyüklüğü kistin çapına eşit olduğunda marsüpyalizasyon, küçük olduğunda ise dekompresyon ismi verilirdi. Ancak günümüzde her ikisi için de marsüpyalizasyon terimi kullanılmaktadır. Açılan bu pencere kist kavitesi iyileşip normal hale dönene kadar hiç kapanmamalıdır. Tedavinin temeli budur ve başarısı buna bağlıdır. Bölgeye anestezi yapıldıktan sonra kist sıvısı aspire edilir. Elde edilen sıvıda kollestirin kristalleri gözlenmelidir. Kist sıvısı tamamen boşaltılır ve kavite yıkanır. Geriye bırakılan kist epiteli ülserasyonlar ve kapsül kalınlaşmaları açısından değerlendirilmelidir. Bunlar mevcutsa displastik ve neoplastik değişim ihtimali düşünülür. Bu bölgelerin veya gerekirse tüm kist kapsülünün (enükleasyon) çıkartılması ve patolojik incelemesinin yapılması gerekir. Mukoza süturlarla (pencerenin kenarları) kist kapsülüne 259dikilir. Kistin üzerindeki basınç kalktığında kist büyüme eğilimini kaybeder. Yani alttan kemik dokusu oluşmaya başlar ve kistin çapını küçültür. Kist kapsülü de iyileşmenin başlamasıyla karakterini değiştirir ve ağız mukozası karakterini alır. Kist kapsülünün içini döşeyen epitel ağız epiteline dönüşüm yapar. Kavitenin enfekte olmaması için, 2. haftanın içinde bir ölçü alınır ve kavite üzeri bir obtüratör ile kapatılır. Hasta takip edilir. İyileşme gözle de görülebilir. Dokunun sağlıklı rengine döndüğü görülür. İyileşme olup kavite küçüldükçe yaptığımız obtüratör de küçültülür. Normal iyileşme sonunda çıkartılır. Marsüpyalizasyonun Endikasyonları 1. Çevre dokulara hasar verileceği düşünülüyorsa (oronasal-oroantral fistül, nörovasküler yapıların hasar görmesi, sağlıklı dişlerin devitalize olma riski varsa) 2. Cerrahi erişim zor olduğunda 3. Diş sürmesine yardımcı olmak için 28

4. Sağlık durumu iyi olmayan hastalarda daha basit ve stressiz olduğu için 5. Çok büyük boyutlu kistlerde (çene kırığı riski varsa) Marsüpyalizasyonun Avantajları Çevre anatomik yapılara zarar verilmemesi, işlemin kolay olması çok çabuk bitmesidir. Bu nedenle yaşlı ve sağlık durumu iyi olmayan insanlarda kullanılabilir. Ulaşılması zor olan bölgelere uygulanabilir. Marsüpyalizasyonun Dezavantajları Kist bütünüyle yerinden çıkartılmadığı için mikroskobik inceleme lezyonun tamamında yapılamaz ve geride patolojik doku bırakılır (geride bırakılan doku daha agresif olabilir). Diğer bir dezavantaj da hasta uyumudur. Kist kavitesinin büyüklüğüne ve kemik dolma hızına bağlı olarak hasta belli aralıklarla hekime kontrole gitmek zorundadır. Pencere hemen kapanırsa kist yeniden oluşur. Yumuşak doku kistlerinde öncelikle enükleasyon tercih edilir. Hatta tükürük bezleri de, kistle beraber çıkartılabilir. Marsüpyalizasyon da kullanılan bir yöntemdir. Kistlerin tedavisinde tek başına marsüpyalizasyon nadiren uygulanmaktadır. 260Genellikle marsüpyalizasyon sonrası enükleasyon yapılmaktadır. Dentigeröz kistte marsüpyalizasyon sonrası diş sürerse geriye kist epiteli kalmaz ve enükleasyona gerek olmaz. Hastanın sistemik durumu nedeniyle marsüpyalizasyon tek başına kullanılabilir. Zamanla kavite tamamen kapanabilir veya kapanmayabilir. Kavite kalsa bile temiz tutulduğu sürece bir problem oluşturmaz. Marsüpyalizasyonu Takiben Enükleasyon Marsüpyalizasyon uygulandıktan bir süre sonra enükleasyon ile geriye kalanlar temizlenebilir. İşlem sonrası erken dönemde iyileşme hızlıdır. Belirli bir dönemden sonra enükleasyon işlemi yapılabilir ve komşu dokulara zarar verme şansı çok daha azalır. Tedavi planlaması başlangıçta bu şekilde yapılabilir. Enükleasyondan sonra kavite primer kapatılır. Ancak bazen sekonder iyileşmeye bırakmak gerekebilir. Bu genelde tercih edilmez, ancak kistin bulunduğu ortamdaki enfeksiyon kistin primer kapatılmasını engelliyor olabilir. 29

Bu durumda marsüpyalizasyondaki gibi iyileşme olur Enükleasyondan sonra kemik de dahil edilerek küretaj gerekebilir. Yumuşak doku ile kist kapsülü çok grift bir halde birbiri içine girmişse yumuşak doku kesilir. Enükleasyon Sonrası Küretaj Uygulaması Enükleasyon işleminden sonra kavitenin çevresinden kemik kaldırılması işlemidir. Odontojenik keratokist ve tekrarlayan kistlerin tedavisi olmak üzere iki endikasyonu vardır. Küretaj işlemiyle enükleasyon sonrası epitel artığı kalmaması sağlanmış olur. Çevre dokulara (sinüs, pulpa, sinir vb) zarar verme riski artar. Bu nedenle küretaj dikkatli yapılmalıdır. (30) 2.ODONTOJENİK TÜMÖR OLUŞUMU Çenelerde görülen ve odontojenik dokulardan(dişleri oluşturan dokular)köken alan tümörlere odontojenik tümörler denilmektedir.odontojenik epitelyum artıkları periodontal ligament ve gingivada sonsuza kadar kalırlar.diş etinde Serres epitelyum artıkları periodontal ligamentte ise Malasses epitelyum artıkları adını alırlar.ektomezenkim doku artıklarının çevre mezodermal dokulardan ayırt edilemediği bilinmektedir.yetişkinlerdeki odontojenik tümörler epitelial doku artıklarından (Serre ve Malassez) kaynaklanırlar.üçüncü bir sebep ise sürmemiş bir dişin kronunu çevreleyen mine epitelidir. Diş yapısının meydana gelebilmesi için odontojenik epitelin mezenşime induksiyonu,daha sonra mine meydana gelmesi için de ameloblastlara dentin induksiyonu gereklidir.halbuki odontoblastlar kendiliğinden,herhangi bir induksiyon olmadan dentin üretirler.odontojenik tümörler,dental laminadan veya onun derivelerinden menşei alırlar.genellikle bütün ağız tümörlerinin %1o unu oluştururlar. Gömük dişlerden kaynak alabilecek tümörler şunlardır: 2.1.Ameloblastoma 30

2.2Odontojenik Miksoma 2.3.Ameloblastik Fibroma 2.4.Karsinoma Şimdi bu tümör çeşitlerini tek tek açıklayalım: 2.1.AMELOBLASTOMA Ameloblastoma,epitelyal orjinli odontojenik bir tümördür.dental lamina,hertwig epitelyum kın,mine organı veya dental follikul dentigeröz kistlerden köken alabilir. Ameloblastoma tüm ağız tümörleri içerisinde %1 oranında,odontojenik tümörler içerisinde ise %18 oranında görülür.türk toplumunda ameloblastom odontojenik tümörler içinde görülme sıklığı en fazla olan tümördür.her iki cinsiyeti de eşit şekilde etkiler.her yaşta görülebilmekle beraber vakalar daha çok 3. ve 4. Dekadlarda toplanmıştır. Tümör vakalarının %80 inde mandibulada ve sıklıkla 3.molar bölgesi ile ramusu ilgilendirir.bazı araştırmacılara göre olguların %15 inde kistik bir dejenerasyon söz konusudur ve bünyelerinde çıkmamış gömülü bir diş bulunabilir.tümöral kistlerin büyümesi rezorbsiyonun fazlalaşması ve kistik dejenerasyonun artması sonucuçene kemiği incelir ve krepitasyon alınabilir. Bir çok vakada klinik bulgu sadece şişliktir.lezyonun büyümesi oldukça yavaştır ve gelişmeye başlaması ile tedavi edilmesi gereken zaman arasında 5-8 yıl olabilir.tümörün büyüdüğü bölgede dişlerde sallanmalar,yer değişiklikleri olabilir. Ağrı sık rastlanılan bir bulgu değildir.çok büyük boyutlardaki vakalar bile ağrısız olabilirler.ancak kistik değişiklikler iltihaplanma ve ağrıyı beraberinde getirir. Ameloblastoma radyolojik olarak yuvarlak,unilokuler veya multilokuler kisitik görünümdedir.en tipik tanı konan formu çok odaklı bal peteği veya 31

sabun köpüğü şeklindeki radyolusent alanlardır.okluzal filmlerde genellikle hem lingual hem vestibuldeki kemik duvarının şiştiği görülür.bölgedeki dişlerin kök uçlarında belli derecelerde bıçakla kesilmiş tarzda muntazam rezorbsiyon vardır.tümör sürememiş bir dişi çevreleyebilir ve bu durumda da dentigeröz kiste benzer.bnusebeple hömük dişlerden kaynaklı ameloblastoma da oluşabilir. Teşhis için panoromik radyografiler ve ileri görüntüleme tekniklerinden olan CT ve 3D CT kullanılır. Tümör infiltratif tarzda büyümeye ve nüks yapmaya meyillidir. Bu özelliği ile yarı malign olrak bilinir ve tedavide sağlam sınırlar bırakılacak şekilde ensizyon yapmayı gerektirir.tümör lokal olarak çıkarıldıktan sonra belli aralıklarla radyolojik takibi yapılmalı ve nüks olup olmadığı belirlenmelidir. Temel tedavi prensibi radikal rezeksiyon olmakla birlikte kondili,ön bölgede geniş alanı tutan vakalarda veya genç kişilerde,çocuklarda çene gelişimini engellememek amacıyla konservatif yaklaşımın önerildiği durumlarda vardır. 2.2.ODONTOJENİK MİKSOMA Odontojenik miksoma klinik olarak ameloblastomadan ayırt edilemeyen benign infiltratif bir lezyondur.dişli bölgelerde görülür ve mandibulada daha sık görülür.genellikle 30-40 yaşlarında görülür ve yavaş büyüyen bir lezyondur.dental mezenkim veya folikulden köken alır. Klinik olarak yavaş büyüyen,ağrısız,sonuçta yüzde asimetri meydana getiren özelliktedir.alt çenede yerleşimli tümörler dudakta hissizlik,üst çene yerleşimli tümörlerde maksiler sinüsün tamamen dolarak şişmesi, infraorbital sinir bozukluğu görülebilir.tümör, mandibulada posterior lokalizasyonda daha fazla görülür.çoğu kez eksik yada sürmemiş bir dişle birliktedir.bu nedenle gömük kalmış dişerden de köken alabilir. 32

Radyografik görüntüsü ayırıcı değildir.ameloblastoma ile benzer özellikleri(multilokuler radyolusensi) vardırçbazı araştırmacılar odontojenik miksomada loküllerin daha küçük olduğunu bildirmişlerdir.kalsifiye materyal üretimi olmadığı için tamamen radyolusenttir.iyi sınırlı radyolusent bir gölge ve karekteristik olarak tenis raketi görünümündedir. Lezyon gelişmekte olan pulpaya benzeyebilir ve gelişimi sürmekte olan bir 3.molar diş ile karıştırılabilir. Tedavisi ameloblastomada olduğu gibi bu lezyon da blok eksizyon ile tedavi edilir.nüks olasılığı ameloblastomaya göre daha düşüktür. 2.3.AMELOBLASTİK FİBROMA Epitelyal ve mezenşimal dokuların mine ve dentin oluşmadan bir arada neoplazik proliferasyon göstermeleri nedeniyle ortaya çıkarlar.yani iki embriyonik dokunun kombinasyonundan kaynaklanan gerçek miks bir tümördür.genç bireylerde görülür.genellikle 5-20 yaş aralıgındadır.nadir görülür.ağrı tipik bir bulgu değildir. Lezyon genellikle mandibula posteriorunu tutar.yavaş büyür,dişleri birbirinden uzaklaştırır,çevre dokulara baskı yapar.lokal bir şişme mevcuttur ve dişin zamanında düzenli sürmemesi gibi belirtiler verebilir. Genellikle sürmemiş bir diş ile birlikte görülür.tek odaklı ve keskin sınırlı osteolitik radyolusens alanlar gözlenir.diş köklerinde rezorpsiyonlar olabilir.benign bir lezyondur.ekspansif büyüme gözlenir.çevre dokulara invaze olmaktan çok öne doğru büyüme gözlenir. Genellikle mandibula posteriorunda gözlenir.unilokuler veya bilokuler radyolusensi şeklinde görülür.görüntüsü unikistik ameloblastomaya benzer,bu nedenle ikisinin ayırıcı tanıları yapılabilir. Tümör üzerinde fibröz bir kapsül görülür ve bu tümörün çıkarılmasını kolaylaştırır.enukleasyon ve küretaj tedavide etkili yöntemdir.hastanın takibi 33