Sekretuar Otitis Media da Ýnhalan Allerjenlerin Prick Test Sonuçlarýyla Deðerlendirilmesi

OTOSKOP 2000; 1: 20-24 PROSPEKTÝF KLÝNÝK ÇALIÞMA Sekretuar Otitis Media da Ýnhalan Allerjenlerin Prick Test Sonuçlarýyla Deðerlendirilmesi Yrd. Doç. Dr. Üstün OSMA, Yrd. Dç. Dr. Sebahattin CÜREOÐLU, Dr. Hakan ERTENÝ, Doç. Dr. Faruk MERÝÇ, Prof. Dr. Ýsmail TOPÇU ÖZET Bu çalýþmanýn amacý sekretuar otitis media'da inhalan allerjenlerin rolünü ortaya koymaktýr. Belirgin bir etyolojik faktör tespit edilemeyen 45 sekretuar otitis medialý olgu ile 27 kontrol olgusunda, prick test sonuçlarý ile birlikte sige düzeyi ve eozinofil deðerleri araþtýrýldý. Prick test sonuçlarýna göre, kontrol grubundaki 27 olgunun sadece 5(%18.5)'inde pozitif reaksiyon saptanýrken, 45 olgunun 21(%46.6)'inde bir ya da birkaç allerjene karþý allerjik reaksiyon tespit edildi (p<.05). Çalýþmamýzda, 15(%33.3) olguda otlara, 11(% 24,4) olguda ev tozu akarlarýna ve 4(%8.9) olguda küflere karþý pozitif reaksiyon saptandý. Eozinofil yüzdesi 27 olguda %4'ün üzerindeydi (p<.005). Serum total IgE düzeyi, 24(% 53,3) olguda yaþýna göre yüksek olarak bulundu (p<.05). Sonuç olarak bu bulgular, SOM etyolojisinde inhalan allerjenlerin rol oynadýðýný düþündürmektedir. Anahtar Kelimeler Sekretuar otitis media inhalan allerjenler prick test Key Words Secretory otitis media inhalant allergents prick test KBB Anabilim Dalý Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi DÝYARBAKIR G R The Evaluation of Allergy Skin Tests for Inhalants in Patients with Secretory Otitis Media Our object was to evaluate the role of inhalant allergens in the etiology of secretory otitis media. A prospective study was carried out in 45 patients with secretory otitis media who had no other etiologic factors and in 27 controls. The results of skin prick tests, the level of serum IgE, and the level of blood eosinophils were investigated. As a result the incidence of inhalant allergy in patients was higher (46.6 %) than controls (18.5%). There was a significant statistical association between inhalant allergy and SOM in 21/45 (46.6%) patients (p<0.05). In our study, skin tests showed allergy to grass in 15 patients, house dust in 11 patients and mold in 4 patients. Eosinophil rate was higher than four percent in 27 patients (p<.005). The serum IgE level was higher in 24 patients (53.3 %) when compared to the same age group (p<.05). In conclusion these findings indicate that inhalant allergens play an important role in the etiology of secretory otitis media. Sekretuar otitis media (SOM), çocukluk çaðý orta kulak hastalýklarý içerisinde iþitme kaybýnýn en sýk sebebidir. 1 Etiolojisinde, östaki tüpü týkanýklýðý, bakteriyel enfeksiyon ve orta kulak mukozasý patolojileri gibi birçok faktör rol oynamaktadýr. 2 Yapýlan çalýþmalarda, SOM'lu hastalarda allerji insidansý %4 ila %90 arasýnda bildirilmiþtir. 3-5 SOM'un allerjik rinitli çocuklarda ve atopik bireylerde daha sýk görüldüðü bilinmektedir. 6 Tedaviye dirençli olgularda, özellikle ev tozu ve yiyecek allerjisinin de gözönünde bulundurulmasý gerektiði ileri sürülmektedir. 7 Yapýlan bazý çalýþmalarda ise, allerjinin SOM etiolojisinde bir faktör olarak rol oynamadýðý bildirilmiþtir. 8,9 Skin Prick test (SPT), allerji teþhisinde en duyarlý ölçüm metodu olarak bilinmektedir. Yapýlan çalýþmalarda, test sonuçlarýnýn gýda eliminasyon diyetleri ve radio allergo-sorbant test (RAST) ile uyum gösterdiði bildirilmektedir. 10,11 Bu çalýþmanýn amacý, SOM patogenezinde inhalan allerjenlerin rolünü araþtýrmaktýr. OLGULAR ve Y NTEM Bu çalýþma, Temmuz 1995-Eylül 1997 tarihleri arasýnda kliniðimize baþvurup SOM tanýsý alarak ventilasyon tüpü uygulanan, 5-14 yaþ grubundaki 57 hasta üzerinde prospektif olarak yapýldý. Parasentezde effüzyon gözlenmeyenler 20 Makalenin geli tarihi: 23.10.1998 Yay na kabul tarihi: 20.05.1999

SEKRETUAR OTÝTÝS MEDÝA DA ÝNHALAN ALLERJENLERÝN PRÝCK TEST SONUÇLARIYLA DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Tablo 1. Prick test sonuçlarýnýn deðerlendirilmesinde kullanýlan kriterler. Oluþan Ýz Alaný Reaksiyon Pozitif referans reaksiyonu (+++) Pozitif referansýn iki katý kadar ise (++++) Pozitif referansýn yarýsý ise (++) Pozitif referanstan küçük fakat negatif referanstan büyükse (+) ve ileri derecede adenoid hiperplazisi gözlenen 12 hasta çalýþma dýþý býrakýldý. Ayrýca, enfeksiyon, sinüzit, yarýk damak, nörolojik hastalýklar, tümörler, hipotiroidi, diabet, immün yetmezlik gibi baþka bir hastalýðý saptananlar çalýþma grubuna alýnmadý. Böylece çalýþmamýzda, hasta grubunu geriye kalan 45 olgu, kontrol grubunu ise, yaþ ve cins uyumlu 27 kiþi oluþturdu. Hasta ve kontrol grubuna tam bir KBB ve otomikroskopik muayene yapýldý. Hastalarýn iþitme kaybýný tespit etmek için saf ses odyometri ve timpanometri incelemeleri yapýldý. 500, 1000, 2000 frekanslardaki iþitme eþikleri deðerlendirmeye alýnarak ortalama iþitme kayýplarý hesaplandý. SOM tanýsý, otomikroskopik görünüm, odyometri ve timpanometri sonuçlarýna bakýlarak konuldu. Hasta ve kontrol grubuna, inhalan allerjenlerin belirlenmesi amacýyla SPT uygulandý. Bu testte Stallerpoint Stallergenes-Pasteur allergen ekstreleri kullanýldý. SPT uygulanmasý: Test, ön kolun dirsekten itibaren iç kýsmýna yapýldý. Hastanýn kendine özgü deri reaktivitesini saptamak amacýyla yapýlacak testlerin baþlangýcýnda iki kontrol testi uygulandý. 1- Pozitif kontrol (Temoin pozitif): Histamin hidroklorid 1mg/ml veya Kodein fosfat (%9). 2- Negatif kontrol (Temoin negatif): Ekstratlarda kullanýlan çözücü ile yapýldý. Cilt reaksiyonu 20 dakika sonra okunup sonuçlar not edildi. Pozitif ve negatif kontrollere göre deðerlendirilmek amacýyla izler keçeli kalemle belirlenip oluþan endurasyona göre deðerlendirme yapýldý. Pozitivite derecesi Ýskandinavlarýn önerdiði skorlama metodu ile deðerlendirildi. Ýskandinavlarýn skorlama yöntemi Tablo 1'de verilmiþtir. Hastalara uygulanan allerjenler ve tespit edilen pozitif reaksiyonlar Tablo 2 ve 3'de gösterilmiþtir. Test öncesi, hastalarýn testi etkileyecek sistemik (antihistaminik, dekonjestan) veya topikal (antihistaminik, kortikosteroid) herhangi bir ilaç kullanmamýþ olmasýna dikkat edildi. Hasta ve kontrol gruplarýnýn serum total IgE deðerleri, Micro-ELÝSA Magia-7000 (Boehringer- Manheim. West Germany) cihazý ile ölçüldü. Periferik yaymada eozinofil deðerleri, mikroskop ile formül lökosit bakýlarak ve Coulter-STKS (USA) cihazýyla tespit edildi, %4'ün üzerinde bulunan deðerler artmýþ olarak kabul edildi. 6 Ýstatistiksel deðerlendirmede, ki-kare testi kullanýldý. BULGULAR Hasta grubumuzun, 26 (%57.8)'sý kýz ve 19 (%42.2)'u erkekti. Yaþ daðýlýmý, 5 ile 14 (ortalama yaþ 8.0) arasýnda deðiþmekteydi. Kontrol grubunun ise, 13 (%48)'ü kýz, 14 (%52)'ü erkekti. Kontrol grubunun yaþ daðýlýmý ise, 6 ile 13 (ortalama yaþ 8.2) arasýndaydý. Dokuz (%20) olgunun özgeçmiþinde allerji anamnezi mevcuttu. Ailede allerji anamnezi ise 4 (%8.9) olguda saptandý. Odyometrik incelemede, hasta grubunda tüm olgularda iletim tipi iþitme kaybý gözlendi. En fazla iþitme kaybý 41.4 db, en düþük kayýp ise 14.0 db (ortalama 25.6 db) olarak hesaplandý. Timpanometride, 90 kulaktan 5 (%5.5)'inde tip A timpanogram eðrisi, 81 (%90)'inde tip B timpanogram ve 4 (%4.5)'ünde ise C tipi timpanogram eðrisi saptandý. Genel anestezi altýnda uygulanan parasentez sonrasý efüzyon saptanan 45 olgunun 37 (%82)'sinde mukoid, 8 (%18)'inde ise seröz sekresyon aspire edildi. Hasta grubunun ortalama eozinofil deðeri %5.99 olarak bulundu. Eozinofil yüzdesi anlamlý olarak yüksek saptanan 27 olgunun eozinofil deðerlerinin ortalamasý ise %7.29 olarak hesaplandý. Kontrol grubunda eozinofil deðerleri, 6 (%22.22) olguda normal deðerlerin üzerinde saptandý (x 2 =9.70, p=.00184). Olgularýn 24 (%53.3)'ünde serum total IgE deðeri, yaþýna göre yüksek tespit edildi. Kontrol 21

OSMA Ü, CÜREOÐLU S, ERTENÝ H, MERÝÇ F, TOPÇU Ý. Tablo 2. Miks allerjenler ve tespit edilen pozitif reaksiyonlar MÝKS ALLERJENLER (++) (+++) (++++) Toplam 2068 1- Pozitif Kontrol (Temoin Pozitif ) 2069 2- Negatif Kontrol (Temoin Negatif ) 314 ÝR 3. Dermatofagoides Farinae 6 1-7 315 ÝR 4. Dermatofagoides Pteronyssinus 4 - - 4 441 5. Mold Mixture I 4 - - 4 683 6. Eastern Trees (609-615-649-621-619) 2 - - 2 699 7. Moist Zone Trees (632-659-669-675) 3 - - 3 687 8. Mixture of 4 cereals 2 - - 2 688 ÝR 9. Mixture of 5 Grasses 4 1-5 689 10. Mixture of 12 Grasses 3 2-5 693 11. Weed Mixture I 3 - - 3 506 12. Feathers Mixture 3 - - 3 Toplam 34 4-38 grubunda ise 7 (25.92) olguda yaþa göre yüksek bulundu (x 2 =5.17, p=.0229). Kontrol grubundaki 27 kiþiye yapýlan SPT sonucunda 5 (%18.5) çocukta allerjik reaksiyon saptanýrken, hasta grubunda ise 21 (%46.67) hastada bir veya birkaç allerjene karþý reaksiyon tespit edildi. Her iki gruba uygulanan prick test sonuçlarý arasýndaki fark, istatistiksel olarak anlamlý bulundu (x 2 =5.80, p=.0160). Hastalarda tespit edilen miks ve alt grub allerjenlerle ilgili sonuçlar Tablo 2 ve 3'de gösterilmiþtir. TARTI MA SOM, çocukluk çaðýnýn iþitme kaybý yapan en sýk hastalýðý olup tedavi edilmediði durumda ciddi sekellere neden olmaktadýr. Etiolojisinde, enfeksiyon, orta kulak patolojileri, östaki disfonksiyonu gibi bir çok neden bildirilmektedir. 1,2 SOM oluþumunda allerji olasý bir neden olarak ileri sürülmesine raðmen, etiolojik bir faktör olarak rolü tartýþmalýdýr. Buna karþýn, elde edilen klinik gözlemlerin sonucunda SOM etiolojisinde allerjinin önemli bir rol oynadýðý ileri sürülmektedir. 12,13 Allerjik rinitli çocuklarda SOM, normal popülasyondan 5 kez daha sýk görülürken, SOM bulunan olgularda da atopi, normal popülasyondan iki kez daha sýk bulunmaktadýr. 14 Vissher ve ark. allerjik yapýlý çocuklarda otitis media riskinin arttýðýný saptamýþlardýr. 15 Bluestone ve Klein, östaki obstrüksiyonuna neden olan enflamasyonun enfeksiyon veya allerji kökenli olabileceðini bildirmiþlerdir. Ayrýca, bazý olgularda orta kulaktaki primer mukozal hastalýðýn allerjiden de kaynaklanabileceðini rapor etmiþlerdir. 16 Bir kýsým araþtýrmacý da, serum ve orta kulak efüzyonunda eozinofil sayýsýnda artma saptamamýþlar ve allerjinin SOM oluþumunda önemli bir faktör olmadýðý sonucuna varmýþlardýr. 8 Doyle ve ark. pasif olarak duyarlý hale getirdikleri maymunlarda polen inokülasyonu sonrasý orta kulakta enflamatuar reaksiyon veya efüzyon gözlemediklerini bildirmiþlerdir. 9 Becker ve ark. SOM bulunan çocuklarda SPT ile pozitif sonuç saptanan 35 olgunun 29 (%83)'unda kanda eozinofil deðerlerini anlamlý olarak yüksek bulmuþlardýr. 17 Çalýþmamýzda, eozinofil oraný hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlý olarak yüksekti (p<.005). Olgularýn 27 (%60)'sinde, serum eozinofil deðeri %4'ün üzerinde saptandý. Hasta grubundaki eozinofil yüksekliði Becker'in çalýþmasýyla uyumluydu. Bernstein, 35 SOM tanýsý alan olgunun sadece 8 (%22.8) inde yüksek serum IgE düzeyi bildirmiþtir. 3 Özmen ve ark. ise 22 hastanýn 12 (%54.5)'sinde yüksek serum IgE düzeyleri saptamýþlardýr. 4 Çalýþmamýzda, total serum IgE düzeyini hasta grubunda 24 (%53.3), kontrol grubunda ise 7 (%25.92) olguda yüksek olarak tespit ettik (p<.05). Bu bulgu, diðer çalýþmalarla uyumlu olup SOM etiolojisinde allerji varlýðýný desteklemektedir. 22

SEKRETUAR OTÝTÝS MEDÝA DA ÝNHALAN ALLERJENLERÝN PRÝCK TEST SONUÇLARIYLA DEÐERLENDÝRÝLMESÝ Tablo 3. Alt grup allerjenler ve tespit edilen pozitif reaksiyonlar. ALT GRUP ALLERJENLER (++) (+++) (++++) Toplam Mantarlar : 400 1. Alternaria - - - - 401 2. Aspergillus Mix - - - - 403 3. Candida Albicans 1 - - 1 417 4. Mukor Rasernosus 1 - - 1 2 - - 2 Yabani Otlar : 605 1. Artemisa Vulgaris (pelin) - 1-1 623 2. Chenopodium Album (akkazayaðý) 2 - - 2 655 3. Rumex Acetosa (kuzu kulaðý) - - - - 657 4. Parietaria Officinalis (dik çam otu) 1 - - 1 665 5. Plantago (sinir otu) - - - - 3 1-4 Aðaç Polenleri : 609 1. Alnus Glutinosa (kýzýl aðaç) - - - - 621 2. Quercus Robur (kýzýl meþe) - - - - 649 3. Corylus Avellana (fýndýk) - - - - 632 4. Fraxinus Exelsior (dýþbudak) - - - - 659 5. Populus Alba ( kavak) - - - - 669 6. Salix Caprea (söðüt) - - - - 651 7. Olea Europea (zeytin) 1 - - 1 650 8. Juglans Regia (ceviz) - - - - 653 9. Ulmus Campesuis (kara aðaç) - - - - 1 - - 1 Ot Polenleri : 627 ÝR 1. Dactylis Glomerata 2 1-3 631 ÝR 2. Anthroxa. Odoratum - 1-1 628 ÝR 3. Lolium Perenne - - - - 661 ÝR 4. Phleum Pratense - 1-1 658 ÝR 5. Poa Pratensis - - - - 2 3-5 Hububat Polenleri : 610 1. Avena Satýva (Yulaf) 1 - - 1 614 2. Triticum Vulgare (Buðday) 1 1-2 652 3. Hordeum Vulgare (Arpa) - - - - 642 4. Zea Mays (Mýsýr) 3 - - 3 671 5. Secale Cereale (Çavdar) 1 - - 1 6 1-7 Toplam : 14 5-19 Hasta grubuna uygulanan SPT sonucunda 21 (%46.67) olguda bir veya birkaç allerjene karþý pozitif reaksiyon tespit edildi. Kontrol grubunda ise, 27 olgunun 5 (%18.5)'inde pozitif reaksiyon saptandý. Hasta ve kontrol grubu arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlýydý (p<.05). Allerjinin genel populasyonda görülme insidansý, Hurst ve Venge tarafýndan %17 olarak bildirilmiþtir. 10 Çalýþmamýzda kontrol grubunda SPT pozitifliðinin %18.5 olarak saptanmasý literatürle uyum göstermektedir. Yapýlan çeþitli çalýþmalarda, SOM oluþumunda gýda veya inhalan allerjenlerinin rol oynadýðý bildirilmiþtir. 3,5,6,18 Becker ve ark. SPT uyguladýklarý SOM'lu 35 olgunun 12 (%34)'sinde allerjik reaksiyon saptamýþlardýr. Allerjik pozitif reaksiyonlarý %66 oranýnda ot polenine, %41 aðaç polenine ve %8 küf mantarýna karþý tespit etmiþlerdir. 17 Bir diðer araþtýrmada, yapýlan SPT sonucunda SOM tanýsý alan 22 olgunun 7 (%31.8)'sinde pozitif reaksiyon saptanmýþtýr. Ev tozu, hamam böceði, sivrisinek gibi haþerelere ve çayýraðacý gibi polenlere pozitif reaksiyon gözlendiði bildirilmiþtir. 4 Fernandez ve Mc Govern, SOM olgularýnýn %55'inde toz, polen, küf ve gýdalara karþý 23

OSMA Ü, CÜREOÐLU S, ERTENÝ H, MERÝÇ F, TOPÇU Ý. anlamlý pozitif deri testleri saptamýþlardýr. 6 Hastalarýn %23'ünde toz, küf ve polene karþý; %14'ünde toz ve küfe karþý pozitif reaksiyon gözlemiþlerdir. 6 McMahan ve ark. SOM olgularýnýn %90'ýndan fazlasýnda inhalan, gýda veya her iki allerjene karþý pozitif reaksiyon gözlenmiþtir. 19 Hurst, SOM olgularýnýn çoðunda allerjinin ev tozu ile oluþtuðunu ve SPT ile toz, çimen, küf ve aðaçlara karþý pozitif reaksiyonlar saptadýðýný bildirmiþtir. 7 Çalýþmamýzda da, ev tozu allerjisi yüksek oranda (%24.4) tespit edildi. Ýntranazal histamin veya inhalan allerjenlerin uygulanmasýnýn, östaki tüpünün fonksiyonel obstrüksiyonuna neden olduðu gösterilmiþtir. 20,21 Çalýþmamýzda SPT ile, hasta grubumuzda 15 (%33.3) olguda otlara, 11 (%24.4)'inde ev tozu akarlarýna ve 4 (%8.9)'ünde küflere karþý pozitif reaksiyon saptandý. Ýnhalan allerjenlerin belirlenmesinde, yaþanan bölgenin iklimi, nem oraný ve yöreye özgü bitkilere baðlý polen haritasýnýn da önemi vardýr. 22 Çalýþmamýzda, Ragweed gibi Türkiye'de görülmeyen polenler göz ardý edilerek bölgesel özelliði olan allerjenler tercih edildi. Bu nedenle, yapýlacak olan bu tip çalýþmalarda bölgesel polen haritasýna göre hareket edilmesi daha saðlýklý sonuçlarýn alýnmasýna yardýmcý olacaktýr. Sonuç olarak, etiolojisi saptanamayan SOM olgularýnda inhalan allerjenlerin rolü araþtýrýlmalý ve tedavide göz önünde bulundurulmalýdýr. Yaz ma Adresi: Dr. Üstün OSMA Dicle Üniversitesi Týp Fakültesi Hastanesi KBB Anabilim Dalý 21200 DÝYARBAKIR Tel: 0 412 248 84 28 Faks: 0 412 248 85 20 e-mail: uosma@hotmail.com KAYNAKLAR 1- Gold SD, Sperling NM, Sobol SM. Chronic hearing loss, in Lucente FE, Sobol SM (eds): Essentials of Otolaryngology (ed 3), NewYork, Raven Press, 1993, pp 77-92. 2- Akyýldýz N. Sekretuar otitis media, in Akyýldýz N (ed): Kulak Hastalýklarý ve Mikrocerrahisi. Ankara, Bilimsel Týp Yayýnevi, 1998, s 276-80. 3- Bernstein JM. The role of IgE-mediated hypersensivity in the development of otitis media with effusion. Otolaryngol Clin North Am 1992; 25(1):197-211. 4- Özmen H, Özþahinoðlu C, Kýroðlu F ve ark. Çocuklarda sekretuar otitis media etyolojisinde allerjinin rolü. Türk ORL Arþivi 1989; 27: 68-70. 5- Corey JP, Adham RE, Abbass AH, Seligman I. The role of IgE-mediated hypersensivity in otitis media with effusion. Am J Otolaryngol 1994; 15(2):138-44. 6- Fernandez AA, Mc Govern JP. Secretory otitis media in allergic infants and children. South Med J 1985; 58: 581-6. 7- Hurst DS. Allergy management of refractory serous otitis media. Head Neck Surg 1990; 102: 664-8. 8- Sipila P, Karma P. Inflammatory cells in mucoid effusion of secretory otitis media. Acta Otolaryngol 1982; 94: 467-72. 9- Doyle WJ, Takahara T, Fireman P. The role of allergy in the pathogenesis of otitis media with effusion. Arch Otolaryngol 1985; 111: 502-6. 10- Hurst DS, Venge P. The presence of eosinophil cationic protein in middle ear effusion. Otolaryngol. Head Neck Surg 1993; 108(6): 711-22. 11- Gordon BR. Allergy skin tests for inhalants and foods. Comparison of methods in common use. Otolaryngol Clin North Am 1998; 31(1): 35-53. 12- Özþahinoðlu C. Pratik Pediatrik Otolaringoloji (1. Baský). Adana, Çukurova Üniversitesi basýmevi, 1993. 13- Berger G, Hawke M, Proops DW, Ranadive N. The role of histamine in secretory otitis media. J Otolaryngol 1984; 13: 172-4. 14- Kraemer MJ, Richardson MA, Weiss NS, Furukawa CT. Risc factors for persistent middle ear effusions. JAMA 1983; 249(25):1022-5. 15- Vissher W, Mandel JS, Batalden PB, Russ JN. A case-control study exploring possible risk factors for childhood otitis media, Lim DJ, Bluestone CD, Klein JO, Nelson JD (eds). Recent advances in otitis media with effusion (ed1). Philadelphia, Decker BC inc. 1984, pp 13-5. 16- Bluestone CD, Klein JO. Otitis media with effusion, atelectasis, eustachian tube disfunction, in Bluestone CD, Stool SE (eds): Pediatric Otolaryngology (ed 1). Philadelphia, W.B. Saunders Company, 1983, pp 356-512. 17- Becker S, Koch T, Philipp A. Recurrent middle ear effusions and allergy in children. HNO 1991; 39: 182-4. 18- Nsouli TM, Nsouli SM, Linde RE, et al. Role of food allergy in serous otitis media. Annals of Allergy 1994;73:215-8. 19- McMahan JT, Calenoff E, Croft J, et al. Chronic otitis media with effusion and allergy:modified RAST analysis of 119 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 1981; 89:427-31. 20- Friedman RA, DoyleWJ, Casselbrant ML, et al. Immunologic-mediated eustachian tube obstruction:a double blind crossover study. J Allergy Clin Immunol 1983; 71: 442-7. 21- Ackerman MN, Friedman RA, Doyle WJ, et al. Antigeninduced eustachion tube obstruction: An intranasal provacative challenge test. J Allergy Clin Immunol 1984; 73(5):604-9. 22- Güneser S, Atýcý A, Cengizler I, Alparslan N. Inhalant allergens:as a cause of respiratory allergy in east Mediterranean area, Turkey. Allergol Et Immunopathol 1996; 24(3):116-9. 24