A.Ü. DişHek. Fak. Derg. 45 (Derleme-Vaka Özel Sayı) 1-4, 2018 OLGU SUNUMU: BUKKAL BOŞLUĞA DEPLASE ÜST 20YAŞ DİŞİNİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI Case Report: Surgical Extraction of Upper Third Molar Dislocated in Buccal Space Burak Mahir MAHO* Mikail KADYROV* Murad OSMANLI* Orkhan İSMAYİLOV* Ali EKEMEN* Fırat AKSUN* Hakan Alpay KARASU* ÖZET 20 yaş dişi çekimi komşuluğunda bulunan yapılara da bağlı olarak birçok komplikasyona sahip bir cerrahi işlemdir. Anatomik komşulukları nedeniyle üst yirmi yaş dişi çekiminde dişin infratemporal fossaya kaçması, maksiller sinüse kaçması, bukkal yumuşak doku içerisine dislokasyonu, tüber maksillamn fraktürü gibi komplikasyonlar görülebilir. Bukkal bölge dislokasyonlan literatüre bakıldığında çok sık rapor edilmeyen bir komplikasyon olup, ağız, diş, çene cerrahisi için kolay gibi gözükse de bukkal bölgenin anatomik komşulukları ve pratisyen hekimlerin bu konuyla ilgili tecrübe azlığı sebebiyle, aslında kolay görünen bu işlem çok komplike hale gelebilmektedir. Bu vakada hatalı kuvvet ve teknik sonucu bukkal boşluğa deplase olan üst yirmi yaş dişinin lokal anestezi altında çekimi tanımlanacaktır. ABSTRACT Upper third molar extraction is a surgical procedure with many complications. Because of the anatomical neighborhood of this area extraction of upper third molar has many complications such as discolation into the infratemporal fossa, maxiller sinüs, buccal soft tissue, tuber maxilla fracture due to the structures in the neighborhood. Buccal space dislocations are not reported very frequently in the literatüre and it seems easy for maxillofacial surgeon, however due to the anatomical neighborhood of the buccal region and lack of experience of general practitioners, this case; which seems easy can become very complicated. In this case exraction of the upper third molar, dislocated into the buccal space as a result of incorrect force and technique, under local anesthesia will be described. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı GİRİŞ Gömülü 20 yaş dişi çekimi rutin olarak en çok uygulanan minör cerrahi işlemlerdendir. Bukkal komşuluğu sebebiyle nadir de olsa özellikle gömülü üst 20 yaş dişi çekimlerinde bu bölgeye çeşitli sebeplerle disloke olan dişler olabilmektedir. Bukkal bölgenin sınırlan maksiller alveolar kenar ile dışta bukkal kas, masseter kası, zigomatikus majör ve minör kasları, derin servikal fasiya, ekstemal ve intemal pterygoid kaslar ve mandibu- la ile sınırlı bir alandır (Tu AS, Geyer CA, Mancall AC, Baker RA.). Gömülü 20 yaş dişi çekim komplikasyonları genellikle mandibulada görülse de dislo- kasyonlar hem mandibula hem de maksillada görülmektedir. Mandibulada görülen dislokas- yonlar genellikle sublingual veya submandibu- lar fossaya, maksillada ise genellikle maksiller sinüse olmaktadır. (Lluı s AA, Rui F, Gay- Escoda C.).
OLGU SUNUMU: BUKKAL BOŞLUĞA DEPLASE ÜST 20YAŞ DİŞİNİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI 2 Bölge anatomisi sebebiyle herhangi bir boşluğa veya doku arasına disloke olan dişler geçen süreye, çene hareketlerine veya dişin tekrar çekimi sırasında oluşan komplikasyonlar sebebiyle yer değiştirip başka yerlere de migras- yon gösterebilir. Bu vakada bukkal yumuşak doku içerisine disloke olan üst 20 yaş dişi ve cerrahi olarak bu dişin çıkarılması tanımlanacaktır. OLGU SUNUMU 15 yaşındaki bayan hasta kliniğimize başvurduğunda 1 hafta önce sağ üst gömülü 20 yaş dişinin özel bir poliklinikte çekilmeye çalışıldığını ancak işlem sırasında doktorunun söylediği üzere bir komplikasyon geliştiği ve işlemin bir hafta sonra genel anestezi veya sedasyon ile yapılacağı bilgisinin verildiğini ve kendisinden BT istendiğini bildirdi. Alınan BT sonucu bir terslik olduğunu düşünen hasta ve yakınlan kliniğimize geldiklerinde hastada ağız açma sırasında hafif bir ağrı ve kısıtlılık dışında başka herhangi bir semptom yoktu. Başarısız sonuçlanan operasyon sonrası hastaya doktoru tarafından antibiyotik (augmentin BID 625mg), analjezik ve antienflamatuar ile korti- kosteroid (prednol IV, dozaj Şekil-1A Şekil-1B bilinmiyor) tedavisi uygulanmış olduğu öğrenildi. Hastanın yapılan intraoral muayenesinde sağ tüber bölgesinde primer epitelizasyon görüntüsü ve ipek sütur bulunmaktaydı. Alınan BT 1er ile birlikte intraoral muayenede bukkal boşlukta diş kısmen hissediliyordu. BT de dişin bukkal boşluğun superoposterior bölgesinde olduğu görüldü. Diş buksinatör kas ile mas- seter kas arasında bulunmaktaydı. Şekil-1B Şekil-lC Şekil-1D
Şekil-2C OLGU SUNUMU: BUKKAL BOŞLUĞA DEPLASE ÜST 20YAŞ DİŞİNİN CERRAHİ OLARAK ÇIKARILMASI 3
OLGU Papilla SUNUMU: parotidea BUKKAL altından BOŞLUĞA olacak DEPLASE şekilde ÜST 20YAŞ yapılan DİŞİNİN lokal anesteziden CERRAHİ OLARAK sonra ÇIKARILMASI mukozal insiz- yon yine stenon 4 kanalı seviyesinin altında kalacak şekilde yapıldı ve künt diseksiyon sonrası dişe ulaşıldı (ŞEKİL-2A-2B- 2C). Künt diseksiyon yapılırken bukkal bölge dişin başka yerlere kaçmasını engellemek amacıyla bidigital olarak tutuldu. Dişin çıkarılması sonrası bölge izotonik serumla yıkanıp mukoza 3*0 ipek ile süture edildi. Postoperatif olarak hastaya antibiyotik, analjezik ve gargara verildi.l hafta sonra süturlar alındığında hastada daha önce var olan az miktardaki ağız kısıtlılığı ve ağrı da ortadan kalkmıştı. TARTIŞMA Literatürde maksiller gömülü diş çekimiyle ilgili olarak; alveolar osteotis, fraktürler, postoperatif enfeksiyon, kanama, ora-antral ilişki, komşu dişlere zarar ve komşu anatomik alanlara deplase olması gibi farklı komplikasyonlar gösterilmiştir. Bölge görüş alanının kısıtlı olması ve anatomik olarak önemli yapılara olan komşuluğu sebebiyle komplikasyon riski yüksek olarak düşünülebilir. Literatüre göre maksiller gömülü 20 yaş dişleri en çok maksiller sinüs ve infratemporal fos- saya migre olmaktadır. İatrojenik migrasyonlann ana nedeni elevatörle aşın kuvvet uygulanması, uygunsuz cerrahi teknikler, yetersiz anatomik bilgi, radyografik yetersiz değerlendirme ve flep dizaynının iyi hazırlanmamasına bağlı görüş açısının azalmasıdır (Chiapasco)(Sverzut). Literatürde bukkal boşluğa deplase olan gömülü maksiller dişe az rastlanmaktadır. Burada sunduğumuz olgu Chiapasco ve ark ve Kocaeli ve ark. nm yayınladığı olguya benzerdir. Maksiller 3.molara aşırı ve doğru olmayan kuvvet uygulaması çoğunlukla spongiyoz kemikten oluşan ve ince kortikal kemiğe sahip bukkal duvarın fraktürüne neden olur. Böylece diş bukkal boşluğa deplase olur. Bu bölgeye hareket eden diş, kas ve yağ dokusunun yardımıyla derin anatomik alanlara deplase olabilir. Maksiller 3.moların bukkal boşluğa geçmesi için buksinator kasın lateral kısmını delmesi gerekmektedir ama kasın lateral kısmı sıkı ve kalın olduğundan delinmesi zordur (Kocaelli). Bukkal boşluk medial olarak buksinator kasla ve fasiyasıyla, lateral olarak zigomatik minör ve majör kasla, rizorius ve superior leva- tor labii kası, anterior olarak orbikularis oris kası ve posteriorda masseter kasıyla çevrelenmiştir. Bukkal boşluğun süperiorunda temporal fossa ve alt kısmında submandibular boşluk bulunmaktadır (Geyer ve ark). Buksinator kas, maksiller alveolar prosesin extemal yüzeyinden orijin alır. Bunun ya- nısıra bukkal sinir dalı buksinator kası delerek çıkar. Bukkal boşluk fasiyal sinirin bukkal dalı ve mandibular sinir komşuluğundadır ve eğer sinirler deplase olmuş diş tarafından zarar görürse duyu bozulmaları gerçekleşebilir (Lang ve ark). Bizim olgumuzda herhangi bir sinir hasarı görülmemiştir. Ayrıca bukkal bölgenin komşuluğunda minör tükürük bezleri bulunmaktadır, bunlar deplase olan dişler tarafından enfekte olabilir ve enflamasyonu artırabilir. Dişin çekim zamanıyla ilgili literatürde görüleceği üzere farklı görüşler vardır. İlk yaklaşım cerrahinin hemen yapılması yönünde olup sebep olarak enfeksiyon ve yabancı cisim reaksiyonu riski gösterilmektedir. Diğer bir görüş ise bir süre beklenmesi ve bu süre zarfında dişin yer çekimi ve çene hareketleri sayesinde daha aşağı dokulara inmesini beklemek ve böylece daha kolay bir cerrahi uygulanmasını sağlamaktır. Ancak bu olguda anlatıldığı üzere hasta bölümümüze başvurduğunda zaten aradan zaman geçmiş ve hastada ağız açıklığında kısıtlılık ağrı vs. gibi semptomlar bulunduğundan hemen cerrahi işlem uygulanmıştır. Maksiller tüberin yapısının spongiyoz olması, yetersiz görüş varlığı, uygun olmayan flep dizaynı, cerrahi bilgi ve becerinin yetersiz olması, dişin konumu ile kök kron anatomisi ve maksiller molar dişlere aşın kuvvet uygulanması gibi etkenler sonucu diş komşu anatomik alanlara deplase olabilir. Bölgede çok önemli anatomik komşuluklar olması sebebiyle bu vakaların ağız, diş ve çene cerrahisi bölümü ile uzman hekimlere yönlendirilmesi olası komplikasyonların önlenmesi açısından büyük önem taşımaktadır. KAYNAKLAR 1. Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effects and com- plications associated with third molar surgery. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1993;76:412-20. 2. H. Kocaelli, H. A. Balcıoğlu, T. L. Erdem: Displacement of a maxillary third molar into the buccal space: anatomical implications apropos of a case. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2011;40:650-653. 3. Sverzut CE, Trivellato AE, Lopes LM, Ferraz EP, Sverzut AT. Accidental displacement of impacted maxillary third molar: a case report. BrazDent J2005: 16: 167-170
4. OLGU Tu SUNUMU: AS, Geyer BUKKAL CA, Mancall BOŞLUĞA AC, DEPLASE Baker ÜST RA. 20YAŞ The buccal DİŞİNİN space: CERRAHİ a doorway OLARAK for ÇIKARILMASI percutaneous CT-guided biopsy 5 of the parapharyngeal region. AJNR 1998: 19: 728-731 5. Lang J. Clinical anatomy of the masticatory apparatus and peripharyngeal spaces. New York: Thieme 1995 6. Lluı's AA, Rui F, Gay-Escoda C. Iatrogenic displacement of lower third molar roots into the sublingual space: report of 6 cases. J Oral Maxillofac Surg 012;70:el07-15. Yazışma Adresi: Burak Mahir MAHO Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı 0 505 616 38 88 bmmaho@gmail.com