Gebelerde Hepatit B Virüsü Enfeksiyonu Dr. Ziya Kuruüzüm DEÜTF Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD KLİMİK Aylık Toplantıları, 18 Ocak 2018, İzmir
Sunum Planı Gebelerde HBV seroprevalansı Vertikal geçiş yolları Vertikal bulaş riski Bulaş riskini etkileyen faktörler Gebe kalmayı planlayan taşıyıcılar Tedavi alırken gebe kalanlar ASSLD, EASL önerileri
Gebelerde HBV Seroprevalansı Genel popülasyonun aynısıdır Dünyada ortalama: %5 Düşük endemisite bölgelerinde: %0,6 Yüksek endemisite bölgelerinde (Afrika/Asya): %20 Ülkemizde yapılan bir çalışmada; 514 gebe: HBsAg (+) = %5,7 Anti-HBe (+) = %79 Saltoğlu N. Gebelerde HBV prevalansı. Uzmanlık tezi. 1992
Vertikal Bulaşla İlgili Vücut Sıvıları Amniyotik sıvı Anne sütü Vajinal salgılar Kordon kanı Bebeğin mide içeriği
Vertikal Bulaş Geçiş Yolları İntrauterin İntrapartum Postpartum
İntrauterin Bulaş Plasenta nedeniyle düşüktür Yenidoğanda HBsAg ve HBV DNA saptanması Maternal HBV DNA, HBeAg (+) liği, erken doğum tehdidi Amniyosentezin katkısı yok
İntrapartum Bulaş En sık bulaş Erken membran rüptürü Plasentanın erken ayrılması Vajinal sekresyonlarla doğrudan temas Kanla doğrudan temas
Postpartum Bulaş Emzirmenin etkisi (?) Anne sütü örneklerinin %72 si HBsAg (+) Meme başı çatlakları Uzun süreli yakın ilişki Kanla doğrudan temas Emzirmeyle, mamayla beslenenlere göre daha yüksek bulaş riski yok (aşı öncesi dönem) Kontrendikasyon yok
% Kronikleşme oranı % Semptomatik infeksiyon 100 HEPATİT B VİRÜSÜNÜN YAŞA BAĞLI KRONİKLEŞME ORANI 100 80 80 60 Kronik infeksiyon 60 40 40 20 20 0 Semptomatik infeksiyon 0 Doğum 1-6 ay 7-12 ay 1-4 yaş erişkin
Bulaş Riskini Etkileyen Faktörler-HBV DNA En önemli risk faktörü: Maternal HBV DNA HBV DNA< 5,5 Log10 k/ml; immunprofilaksi etkinliği: %100 HBV DNA>8,5 Log10 k/ml ve HBeAg (+) gebelerde immunprofilaksi başarısızlığı: %8,5
Bulaş Riskini Etkileyen Faktörler-HBV DNA Ocak 2007 - Mart 2010 869 HBsAg (+) anne bebeği Hepsi aynı aktif/pasif immunprofilaksiyi almış 7 12 aylıkken test edilmişler 27 bebek (%3,1): HBsAg (+) Hepsinin annesi: HBV DNA >200,000 IU/ml ve HBeAg (+) Virologic factors associated with failure to immunoprophylaxisi. H. Zou et al. J Viral Hepat. 2012; 19(2):e18-25.
Bulaş Riskini Etkileyen Faktörler - HBeAg Önemli risk faktörü Anne HBeAg (+), bulaş riski: %70-90 HBeAg (-), bulaş riski: <%10
Gebelerde HBV Enfeksiyonunun Seyri Çoğu kez gebelik öncesi gibidir Hepatik alevlenmeler görülebilir (%45) Alevlenmeler ağır seyredebilir Yüksek fatalite görülebilir (%20-30) Üçüncü trimestir ya da doğum sonrası 6 ay İmmunreaktivasyon (?)
Gebelerde HBV Enfeksiyonunun İzlemi Normal zamandakine göre daha sık olarak (3 ay) Son trimestire doğru ya da klinik duruma göre daha sık Bulaş yolları hakkında mutlaka bilgilendirilmeli
Gebe kalmayı planlayan taşıyıcılar (1) Doğurganlık çağındaki kadın taşıyıcılarda tedavi başlama kriterleri değişiklik göstermez Kadın tedavi adayıysa ve yakın zamanda (18 ay) gebelik planlamıyorsa Interferon (IF) tedavisi ön planda yeğlenebilir IF alırken ve tedavi sonrası 6 ay gebelik kontrendike
Gebe kalmayı planlayan taşıyıcılar (2) Kadın tedavi adayıysa ve yakın zamanda (<18 ay) gebelik planlıyorsa Tedavi mümkün olduğunca ertelenir Antivirallerin güvenlik verileri yetersizdir Birinci ve ikinci trimesterler geçilmeye çalışılır Olamıyorsa (aktivasyon, kötüye gidiş) tedavi başlanır
Gebe kalmayı planlayan taşıyıcılar (3) Kadın tedavi adayı değil ama immuntoleran bir hastaysa ve gebelik planlıyorsa Kendisinin tedavisi değil, bebeğe bulaşı önlemek amaçtır Son trimester tedavi başlanır
Antiviral Kullanırken Gebelik Planlayanlar Sık karşılaşılan ve tartışmalı bir konu İlacın fetus üzerine olası etkileri anlatılmalı Tedavinin kesilmesi Olası riskler anlatılmalı
Antiviral Kullanırken Gebe Kalanlar Tedavinin kesilmesi düşünülebilir Olası riskler anlatılmalı Başlangıç viremi düzeyi gözönüne alınmalı İlacın fetus üzerine olası etkileri anlatılmalı Daha güvenli bir antivirale geçilmeli
Son Trimestir Tedavi Prensipleri Son trimestire girerken HBV DNA > 200,000 IU/ml HBeAg (+) Antiviral başlanmalı Virologic factors associated with failure to immunoprophylaxisi. H. Zou et al. J Viral Hepat. 2012; 19(2):e18-25.
Antiviraller ve Gebelik kategorileri Telbivudin: B Tenofovir: B Lamivudin: C (NIH: B) Adefovir: C Entekavir: C İnterferon: X
Antiretroviral Gebelik Kayıt Programı HIV (+) gebeler Gebeliğin ilk trimestirinde kullanım (+) LAM kullanan 4273 gebeden doğan 135 (%3.2) bebekte, TNF kullanan 1800 gebeden doğan 42 (%2.3) bebekte anomali (+) Her iki antiviralle elde edilmiş olan oranlar, genel popülasyonda görülen teratojenite oranlarına benzerdir
Tedavi Ne Zaman Kesilmeli? Kesin veri yok Doğumdan hemen sonra Bir ay sonra Üç ay sonra Altı ay sonra Alevlenme açısından 6 ay yakın izlem
ASSLD Önerileri Bebekler standart immunprofilaksiyi mutlaka almalı Aşı+HBIg Antiviraller: LAM, LdT, TNF Başlama zamanı: 28-32 hafta Kesilme zamanı: Doğum sonrası 3. ay HBV DNA eşiği: > 200,000 IU/ml Emzirme kontrendike değil ASSLD Guidelines for HBV. Terrault et al. Hepatology Vol. 63, No. 1, 2016.
EASL Önerileri Bebekler standart immunprofilaksiyi mutlaka almalı Aşı+HBIg Antiviral: TNF (Diğer antiviraller TNF ye çevrilmeli) Başlama zamanı: 24-28 hafta Kesilme zamanı: Doğum sonrası 3. ay HBV DNA eşiği: > 200,000 IU/ml HBSAg: > 4 log10 IU/ml Emzirme kontrendike değil EASL Guidelines for HBV. Journal of Hepatology Vol. 67, 2017, 370-398.
Sabrınız için teşekkürler