T.C Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı SERAMİK LAMİNA VENEER RESTORASYONLARDA YAPIŞTIRMA YÖNTEMLERİNİN İNCELENMESİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Nazlı GÖNDER Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. H.Serdar ÇÖTERT
ÖNSÖZ Hazırladığım tezin konu seçiminde ve çalışmalarım esnasında yardımlarını esirgemeyen, fikirleriyle çalışmamı yönlendiren Sayın Prof. Dr. Serdar ÇÖTERT e, Doç.Dr. Mine ÇÖMLEKOĞLU na, İzmir deki eğitim sürecim boyunca bana her konuda destek olan arkadaşım Yasemin YILDIRIM a ve attığım her adımda yanımda olan aileme sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Saygılarımla; İzmir-2012 Stj. Dt. Nazlı GÖNDER
İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ VE AMAÇ...1 2. GENEL BİLGİLER 3 2.1. Direkt rezin kompozit veneer...4 2.2. İndirekt rezin kompozit veneer.5 2.3. İndirekt seramik lamina veneer.6 2.4. Seramik laminanın endikasyonları 7 2.5. Seramik laminanın kontrendikasyonları 8 3.SERAMİK LAMİNA VENEERİN YAPIM AŞAMALARI.9 3.1. Ağız içi ağız dışı muayene ve anamnez 10 3.2. Birinci ölçü ve çeneler arası ilişki kaydı..12 3.3. Model analizi 13 3.4. Tanısal mumlama ve tedavi planlaması 13 3.5. Preparasyon...14 3.5.1. Labial preparasyon...18 3.5.2. Aproksimal preparasyon.. 19 3.5.3. Servikal bölge preparasyonu 20 3.5.4. İnsizal kenar preparasyonu...20 3.5.6. Lingual preparasyon.22 3.6. Ölçü..23 3.7. Diş renginin saptanması.24 3.8. Geçici laminalar 24 3.9. Çalışma modelleri ve modelaj..26 3.10. Seramik laminaların üretimi 26 3.11. Prova ve uyumlandırma..27
3.12. simantasyon.29 3.12.1.Dental adezyon..29 3.12.2. Mine yüzeyinin hazırlanması bonding..30 3.12.3. Dentinin adeziv özellikleri ve bağlanma bonding...34 3.12.3.1. dentin conditioning 36 3.12.3.2.primer uygulaması 37 3.12.3.3 adeziv uygulaması 38 3.12.3.4. rezin kompozit yapıştırma ajanları..41 3.12.4. Porselenin adeziv özellikleri ve bağlanma bonding...46 3.13. Bitirme ve polisaj. 51 4. SERAMİK LAMİNA ÖRNEKLERİ.53 5.TARTIŞMA..58 6.KAYNAKLAR 62
1. GİRİŞ VE AMAÇ Protetik diş hekimliği; diş ve destek dokuları ile komşu yapılarda çeşitli nedenlerle bağlı olarak ortaya çıkan eksiklik ya da kayıplarının yapay malzemeler ile tamamlanması çalışmalarını üstlenir. Bu çalışmalarda temel ilke, yapay uygulamanın doğaya olabildiğince yaklaştırılabilmesidir. Bu amaca ulaşırken, doğal anatomik yapı ve niteliklerin bozulmadan korunabilmesine özen gösterilmesi son derece önemlidir(1). Estetik, kişinin kendine ya da çevresine güzel görünme yada güzel olma duygusu diye tanımlanabilmektedir ki her insanın ulaşmak istediği bir özelliktir. Çeşitli işlemler ile güzel görünmeye çabalayan insanın; ağız ve dişlerinde çeşitli bozukluk ve hasarlarının, protetik uygulamalarla düzeltilmesini istemesi doğaldır.(1) Diş hekimine başvuran bireylerin bu sorunlarını gidermede en sık başvurulan yöntemlerden biri, bu dişlerin çeşitli malzemeler ile hazırlanmış kronlarla kaplanmasıdır. Bu kronlar için gereken fazla miktarda diş kesimi, özellikle genç bireylerde sorun yaratmakta ve dişeti başta olmak üzere çevre dokularda çeşitli sorunlara sebep olabilmektedir(2). Son yirmi yıl içerisinde gerçekleşen bazı gelişme ve ilerlemeler, protetik ve restoratif tedavilerin olanaklarını önemli oranda geliştirmiştir. Bu gelişmelerden birincisi, adeziv yöntemlerin giderek daha mükemmel bir hal almış olmasıdır. Diğer bir gelişme ise restoratif malzeme ve yöntemlerin çeşitlenmiş olmasıdır. Yöntemlerdeki bu zenginleşmeye paralel olarak bu tip restorasyonların gerek estetik özellikleri, gerekse mekanik özellikleri de giderek yükselmiştir(3).
Yakın bir zamana kadar oldukça problemli ve zorluklarla dolu klinik ve laboratuar işlemleri ile yapılabilen bu tip restorasyonların yapımı giderek kolaylaşmakta, ekonomikleşmekte, daha başarılı estetik sonuçlar elde edilebilmekte ve daha kalıcı restorasyonlar hazırlanabilmektedir(1). Yukarıdaki bilgiler ışığında bu çalışmanın amacı seramik laminaların klinik kullanım olanaklarının, avantaj ve dezavantajlarının, endikasyon ve kontrendikasyonlarının klinik uygulama aşamalarının özellikle simantasyonunun ve kalıcılıklarının değerlendirilmesi ve klinik başarı üzerinde etkili faktörlerin gözden geçirilmesidir.
2. GENEL BİLGİLER Anterior dişlerin renk, biçim konum ve doku anomalileri çeşitli protetik yöntemler ile giderilebilmektedir. Bu yöntemler arasında, indirek seramik lamina veneerler yüksek estetik özellikleri ve konservatif olmaları gibi avantajları ile ön plana çıkmaktadır. Travmatik kırık ve çatlakların, doğuştan gelen bozuklukların düzeltilmesi ve diastemaların elimine edilmesi de mümkündür. Rezin kompozit lamina veneer restorasyonlara göre, seramik lamina veneer restorasyonlar, minenin doğal yarı saydam özelliğini taşıyabilir ve kesici kenarda aşınma ve çatlama riskini azaltarak uzun dönemde daha iyi bir renk kalıcılığı sağlar. Translüsent seramiklerin klinikte ilk olarak kulanılması 1862 lere kadar uzanır. Ancak seramik veneerlerin klinik kullanımlarını artması 1920 ve 1930 lu yıllarda gerçekleşmiştir. 1938 yılında, Charles Pincus, prefabrik seramik fasetleri geçici olarak dişe yapıştırmak amacı ile protez yapıştırıcılarını kullanmıştır. 1955 yılında Buonocore un mineyi asitle pürüzlendirme tekniği ni tarif etmesi ve 1962 yılında Bowen in kompozit rezini tarif etmesi, adeziv diş hekimliğinin başlangıcı oldu. Bu teknik sayesinde kompozit ile inorganik mine arasında dirençli bir bağlanma oluşturan mikro-kimyasal bir kilitlenme elde edilmesi mümkün oldu(3). 1983 yılında bir grup araştırmacının, hidroflorik asit ile pürüzlendirilen ve silanize edilen seramik laminaların, rezin siman ile dişe yapıştırıldığı yeni tekniği tanımlaması ile birlikte, seramik laminalara olan ilgi arttı. Laminalar günümüzde kalıcı restorasyon teknikleri arasında yerini almıştır(4).
Modern restoratif diş hekimliğinde 3 tür lamina veneer restorasyon bulunmaktadır. Bunlar; 1. Direkt Kompozit Veneerler 2. İndirekt Kompozit Veneerler 3.İndirekt Seramik Veneerler(5) 2.1. Direk Kompozit Veneer Günümüzde kompozit rezin materyallerin ve dentin adeziv sistemlerin gelişmesine paralel olarak direk kompozit veneer restorasyonların endikasyon alanları giderek genişlemiştir. Diş eti çekilmesi olgularında dişler arası karanlık bölgeler kaldığında, rudimanter lateral kesicilerin yeniden şekillendirilmesinde, tek diş renklendirilmelerinde kısaca estetik şikayetle diş hekimine başvuran pek çok hasta için direkt kompozit restorasyonlar önemli tedavi alternatifi olmuştur (9,10,11,12,13,14,15,16,). Kompozit veneer restorasyonlar abrazyon ve erozyon gibi labial aşınmalarda, oklüzyon değişikliklerinde ve mine hipoplazilerinde, tetrasikline bağlı renklenmelerde, çok başarılı olamazlar. Koyu ve dentini tutan renklenme olgularında renklenmeyi daha iyi maskeleyebildikleri için indirek tekniklerle estetik açıdan çok daha başarılı sonuçlar alınmaktadır. Bu avantajlara ek olarak ekonomiktirler. Fakat kompozit materyallerin düşük aşınma dayanımları, yüksek termal genleşme oranları ve polimerizasyon büzülmesi gibi dezavantajlarının yanı sıra organik yapıları
nedeniyle ağız sıvılarından etkilenerek zaman içinde renklenmeleri klinik başarılarını sınırlamaktadır(5). Direkt kompozit veneerlerde uygulama Preparasyondan sonra kullanılan adeziv sistemin özellikleri ve firma önerileri dikkate alınarak dentin bağlayıcı uygulaması yapılır ve dentin adezivin ışıkla polimerizasyonu sağlanır. Yapılacak restorasyonun komsu dişlere yapışmasını engellemek için şeffaf band ve kama yerleştirildikten sonra kompozit rezin bir ağız spatülü ile diş yüzeyine uygulanır ve dişin konturları kabaca oluşturulur. Halojen ışık kaynağı ile polimerizasyon sağlanır ve konik karbit frez ile fazlalıklar alınır. Konik elmas bitirme frezleri, alüminyum oksit diskler, lastikler ve parlatma pastaları ile restorasyonun yüzeyi parlatılır. Sentrik oklüzyonda protrüziv ve lateral hareketlerde oklüzal ilişki kontrol edilir. Restorasyonda doğal bir görüntü elde etmek amacıyla servikal ve aproksimal bölgelerde turuncu veya kahverengi tonlarda, insizal kenarda ise saydam kompozit rezinler kullanılır. Koyu renklenmelerde, diastema ve fraktür olgularında ağız içerisinden ve derin diş dokusundan gelen koyu renk, opak renkte kompozit rezin uygulaması ile maskelenebilir. Ancak çok koyu renklenmelerin olduğu durumlarda indirekt tekniklerle daha estetik ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Kompozit uygulamalarında strip kronlar kullanılarak bireye özgü hazırlanan matrislerden de yararlanılabilir (6,12,13,14,15,16).
2.2. İndirekt Rezin Kompozit Veneerler İndirekt kompozit veneerler, seramik venerlerle aynı endikasyona sahiptirler. Bu teknikte kullanılan kompozitler, ileri laboratuar şartlarında, vakum altında ışınla sertleştirilmiş mikrofil kompozitlerdir. Direkt teknikte kullanılan eşdeğerlerine oranla daha iyi fiziksel özelliklere sahiptirler(5). İleri derecede tetrasiklin renklenmeleri ile derin dentini ilgilendiren renklenme olgularının tedavisinde indirekt kompozit veneerler uygulanabilir. Böyle olgularda direkt kompozit veneer uygulamalarına göre renklenme daha iyi maskelendiği gibi kırılma durumunda tamiri ağız içinde kolayca yapılabilmektedir. Ayrıca ara yüz değimlerinin sağlanması, direkt kompozit veneer uygulamalarına oranla daha başarılıdır. Buna rağmen indirekt kompozit veneer restorasyonların daha az tercih edilme sebepleri ise, laboratuar işlemleri için daha fazla seansa ihtiyaç duyulması, kenar uyumsuzluğu, bakteriyel sızıntı, düşük aşınma dayanımı, yetersiz tutuculuk, renklenme, kırılma gibi olumsuzluklar ve porselen restorasyonlar kadar iyi ve uzun süreli bir estetik sonuç sağlayamamalarıdır(17,18,19) 2.3. İndirekt Seramik Lamina Veneerler Porselen kullanarak diş yüzeyini kaplama tekniği(facing technique) ilk kez Calamia ve Horn tarafından rapor edilmiştir(20,21). Horn 1983 te rezin veneerlerin kusurlarının birçoğunu giderebilecek labial porselen veneerler üzerine yaptığı çalışmada, ön grup dişlerde şekil ve renk bozukluğu olan 100 olguya porselen veneerleri ışıkla sertleşebilen bir kompozit rezin kullanarak yapıştırmış ve porselen fasetlerin ışığı iyi ilettikleri ve bu sebeple tutuculuk ve estetik yönünden üstün
başarılar elde ettiğini, rezin veneerlerin kusurlarının birçoğunu giderebilecek potansiyele sahip olduğunu bildirmiştir. Direkt restorasyonlara göre birçok avantajı vardır. Bunlar; estetik özelliğinin daha uzun süre stabil kalabilmesi, daha uzun ömürlü ve daha dayanıklı olması, aşınma dayanımı, periodontal dokularla uyumu, yüzey yapısı ve bundan dolayı renk stabilitesi, bağlanma dayanımı ve anesteziye gerek duyulmamasıdır. Buna rağmen kompozit veneer uygulamalarına göre daha fazla madde kaybı gerektirmesi, klinik ve laboratuvar uygulamalarının daha uzun sürmesi, daha pahalı olması, teknik duyarlılık, simantasyon öncesindeki kırılganlık ve kırıldığında tamir edilememesi ise dezavantajlarıdır(17,19,22). 2.3.1. Seramik Laminanın Endikasyonları 1.Renklenmeler: Dişlerin gelişim süreci boyunca etkili olan ilaçlar, kimyasallar, enfeksiyonlar ve renklendirici ajanlar ya da senil değişiklikler, diş rengini kabul edilebilir renk yelpazesinin dışına itebilir. Bu tip renklenmeler beyazlatma protokolleri kullanılmadığı ya da yetersiz kaldığı durumlarda seramik laminalar ile düzeltilebilirler. 2.Mine defektleri: Mine yüzeyinin görünümünü bozan, kolayca kirlenmesine neden olan gelişimsel bozukluklar, seramik lamina ile onarılabilirler (23,29).
3.Diastemalar: Ara yüz değim bozuklukları, fonksiyonel problemler yanı sıra pek çok birey için estetik problem de oluşturur. Seramik laminalar, anterior diastemaların, özellikle de median diastemanın onarılmasında çok etkilidir. 4.Malformasyonlar: Başta çivi şekilli cuneiform lateraller olmak üzere, biçim anomalisi sergileyen dişler, seramik laminalar ile onarılabilir. 5.Yetersiz dolgular: Kolayca renklenen,kırılan,düşen,kısa ömürlü ya da kötü görünümlü kompozit restorasyonlara sahip dişler seramik laminalar ile onarılabilir. 6.Malpozisyon ve malokluzyonlar: Dişlerdeki eksen, duruş ve konum bozuklukları seramik laminalar ile giderilebilir. Özellikle doğumsal lateral kesici agenezisi sonucu kanin dişin santral kesici ile ara yüz değimi durumunda olmasının neden olduğu oldukça kötü tablo, kanin formları seramik laminalar ile lateral kesici formuna dönüştürülerek giderilebilir (23,29). 7.Aşınma yüzeyleri: Labial yüzdeki fırça abrazyonları, kesici kenar aşınmaları ve Anoreksiya Bulemia Nevrosa nedeniyle aşınmaların olduğu dişlerde seramik laminalar kullanılmaktadır. Ancak aşınmaların bruksizm ve parafonksiyonlar ile ilişkisi ve bunların psikolojik arka planı mutlaka değerlendirilmelidir (22,23,24). 8.Anatomik faktörler: Pulpanın geniş olduğu dişlerde geri dönüşümü olmayan hasarlar oluşturmadan dişlerin kronlarla restore edilmesinin zor olduğu durumlarda seramik laminalar ile onarılabilir (25).
2.3. Seramik Laminanın Kontrendikasyonları 1.Mine dokusunun kantitatif yetmezliği: Modern bağlayıcı ajanlar güvenilir bir dentin bağlantısı vaad etmekle birlikte, uzun ömürlü bir bağlanma ve sızdırmazlık için yeterli miktarda sağlıklı mine dokusuna gereksinim bulunmaktadır. Çürük lezyonlarının giderilmesi, aşırı aşınma ya da büyük hacimli eski restorasyonlar, seramik laminaların başarısını riske ederler. 2.Mine dokusunun kalitatif yetmezliği: Mine dokusunun yapısal özelliği, asitle mikro-pürüzlendirmeye elverişli olmayabilir. Bu tip dişlere uygulanacak seramik laminaların prognozu yeterli bağlanma ve sızdırmazlık sağlanamadığından dolayı şüphelidir. 3.Parafonksiyonel alışkanlıklar: Diş sıkma, bruksizm, cisim (pipo, kalem vb) ısırma gibi alışkanlıklar seramik laminanın uygun olmayan yön ve şiddette kuvvetler altında kalmasına sebep olduğundan risklidir (23,29). 4.Periodontal harabiyet: Ağız hijyenini kötü olduğu olgularda ve ileri periodontal harabiyetli dişlerde seramik lamina veneerler uygulanmamaktadir (24). 5.Gelişim dönemi: Süt dişleri ve gelişimini tamamlamayan, eruptif dönemdeki daimi dişlerde seramik lamina veneerler uygulanmamaktadır (25).
6.Maloklüzyon: Başa baş kapanışlarda ve var olan maloklüzyonun restoratif yöntemlerle düzeltilemeyeceği, ortodontik tedaviye gerek duyulan olgularda seramik lamina veneerler uygulanmamaktadir (26). 3. SERAMİK LAMİNA VENEERİN YAPIM AŞAMALARI Seramik laminaların yapımı, alışılagelmiş metal altyapılı seramik tam kaplama restorasyonlara oranla daha ayrıntılıdır. Zaman alıcı ve hata toleransı az olan aşamaların herhangi birinde ortaya çıkacak olan bir sorun, restorasyonun başarısını doğrudan etkiler. Bu nedenle aşamaların her biri eşit derecede önemsenmeli, sırası ile ve uygun şekilde uygulanmalı, gerektiğinde başa dönmekten kaçınılmamalıdır (3). 3.1. Ağız içi ve ağız dışı muayene, anamnez Optimal tedavi yöntemini belirlemek için, hastanın mevcut klinik durumu tam olarak teşhis edilmeli ve tedavi hedefleri (biyouyumluluk, estetik ve uzun dönem fonksiyon) buna göre oluşturulmalıdır. Kapsamlı radyografik ve klinik muayeneler (okluzal,müsküler,eklem) hastanın operasyon öncesi durumunun belirlenmesinde ve dolayısıyla başarılı bir rehabilitasyonun elde edilebilmesi ihtimalinin değerlendirilmesindeki temel bileşendir. Durum analizi tamamlandıktan sonra, hastaya özel komplikasyonlara yönelik olarak uygun restoratif uygulama seçilebilir (2).
Diş Konumu; restoratif işlemlerin yürütülebilmesi için ağız ve dişlerin sert dokuları hakkında yeterli düzeyde bilgi sahibi olunmalıdır. Dental literatüre Magne ve ark. tarafından kazandırılmış yeni bir terim olan biomimetik, restore edilecek doğal dişlerin orijinal performansının taklit edilmesi anlamına gelmektedir. Bu, özellikle kırılmış, aşınmış vb. dişerin restorasyonunda önemlidir. Dişeti; gingival asimetriye engel olmak ve interdental papillaların yüksekliklerini korumak için, komşu dişlere göre yumuşak dokular ve kemik yüksekliği her zaman dikkate alınmalıdır. Dişeti kenarları; porselen laminat veneer kenarlarının servikal yerleşimleri de göz önünde alınması gereken önemli bir konudur. Lamina veneerin sınırlarının ideal olarak mine içerisinde ve dişetinden uzakta bırakılması gerekse de herhangi bir tedaviye karar vermeden önce dişlerin durumu her zaman değerlendirilmelidir. Okluzyon; ağır fonksiyonel ve parafonksiyonel okluzal ilişkiler, porselen laminate veneer uygulamalarında önem taşır. Şiddetli parafonksiyonel alışkanlıklar veya istenmeyen oklüzal ilişkiler sergileyen olgularda, dişlerin restorasyonu için tam kaplama türü restorasyonlar tercih edilmelidir (2). Yaş; yaşlı ve aşınmış dişler, dış uyaranlar ve okluzal çatışmaların miktarı ve dağılımına bağlı olarak farklı mine kalınlıkları ve yüzey yapıları
sergilerler. Böyle vakaları porselen laminat veneerler ile restore ederken dikkat edilmesi gereken en önemli faktör esneme direncinde mine dokusundan üç kat daha güçlü olduğu ispatlanan seramik materyalin gücü değil, yeterli miktarda mine dokusunun korunması ve okluzal kuvvetlerin kontrolüdür (2). Operasyon Öncesi Değerlendirme (Gülümsemenin analizi) Gülüş analizinde, diş hekimi hastanın görünümünü doğrudan ve dolaylı olarak etkileyen unsurları tespit etmelidir. Yüz; bir kişi ile ilk karşılaşmamızdaki izlenim, tek bir diş üzerin odaklanarak değil, kişinin yüzünü bir bütün olarak gözlemleyerek elde edilir. Dudaklar; gülüşün çerçevesi olarak, dudaklar ve boyutları da önemli faktörlerdir. Tam kalınlığa sahip dudaklar, dişhekiminin daha iri santral dişler kullanmasına olanak verir ve dişlerin orantıları ile ilgili daha fazla seçenek sunar.. Renk; bu değişkenler dişlerin sıralanışında önemli bir role sahipken rengin önemi de asla göz ardı edilmemelidir. Dişlerin görünümlerini direkt olarak etkilediklerinden ton, parlaklık, doygunluk ve şeffaflıkları dikkatle değerlendirilmelidir (2).
Görsel kayıt; tam bir muayenenin yanı sıra yüksek çözünürlülüğe sahip fotoğraflar ve video kayıtları estetik değerlendirme işlemi için bir gerekliliktir. Bu fotoğraflar sadece laboratuar ile iletişim için önemli olmakla kalmaz, aynı zamanda diş hekiminin çıplak göz ile gözlemleme sırasında gözden kaçırmış olabileceği bazı detayları açık biçimde değerlendirebilmesini sağlar (2). 3.2. Birinci ölçü ve çeneler arası ilişki kaydı Standart çelik ölçü kaşıkları ve irreversibl hidrokolloid (aljinat) ölçü maddesi kullanılarak alınan birinci ölçüden elde edilen tanı modellerinin ağız yapısını aynen yansıtacak şekilde face-bow transferi ile tam ayarlanabilir artikülatöre aktarılmalıdır (27). Modeller sentrik ilişkide olacak şekilde sabitlenir. Tanı modeli, sert alçı ya da Paris alçısından elde edilebilir (28). 3.3. Model analizi Tanı model analizinde; mevcut diş anatomisi, mezyo-distal ve insizo gingival çaplar ve bu çapların birbirine oranı, serbest dişeti kenarı anatomisi, gingival konturlar ve bunların zenith konturları, gingival kenar plastisinin gerekip gerekmediği gerekli preparasyon miktarı, yeterli miktarda mine dokusunun bulunup bulunmadığı, mevcut restorasyonlar, sınır dokularının güvenirliği değerlendirilmelidir (3).
3.4.Tanısal mumlama ve tedavi planı Çok zor olmayan olgularda tanı modeli üzerinde yapılacak boyama ve kazıma işlemleri planlama açısından yeterli olabilmekle birlikte olguların çoğunda tanısal mumlama çalışmasına gerek duyulur. Tanısal mumlama, restorasyonun nesnel değerlendirilmesine olanak sağlar ve tedavi planını kolaylaştırır (3). Kompozit Deneme Uygulamaları (Mock up) Restorasyonların kullanım ömürleri ve hasta memnuniyetinin artırılması için mum eklemeleri, silikon rehberler ve bunlara uygun teşhise yönelik taslaklar faydalı olacaktır. Sonucun nasıl olabileceği hakkında anında daha iyi fikire sahip olabilmek için, kompozit ile deneme uygulaması yapılması harika bir yardımcıdır. Bu yöntemde, rehber derinlikli frezler kullanılır ve dayanak dişin kesim öncesi anatomisi esas alınır. Tanısal mock-up uygulaması rehberliğinde yürütülen kesim çalışmasında ise, restorasyonun bitiş formu yol gösterici olarak kullanılır. Klasik yöntemde temel amaç diş dokusunu uniform bir tabaka halinde kaldırmaktır. Bu serbest el preparasyonuyla yuvarlak sonlu eğimli elmas frezle ve kesim öncesi silikon anahtar yardımı ile sağlanabilir. Aynı amaca derinlik kesicili frezlerle de ulaşılabilir. Restorasyonun bitiş formu diş kesimine rehber olarak kullanılacak ise, bu form mock-up çalışması ile belirlenmelidir. Restorasyonun bitiş formu tarafından yönlendirilen preparasyon, özel bir tanı yaklaşımı ve teknisyenle yüksek derecede bir iletişime gerek duyar. Bu durumda porselen lamina ile orijinal hacimde dişler ve özellikle mevcut mine tabakasını restore etmek amaçlanır. Mockup terimi dişin bitiş formunu tasvir eder ve bu diş kesiminde referans olarak
kullanılır. Bu basit prensip anlamlı sağlam sert doku miktarını korur. Sadece mine değil mine-dentin bağlantısını korur. Bu yöntemde diş küçültürken yaygın ve en önemli alet mum katkısından iyi adapte edilmiş silikon indekstir. Kesim çalışması, restorasyonun bitiş formuna bağlıdır. Bu yeni yöntem eskilerin kusurlarından kaçınır ve aynı zamanda onların avantajlarını kombine eder. Zamanı doğru kullanma, mineyi koruma, bunu izleyen adezyon ve mekanik yenilikler, pulpaya en zararsız yeni tekniğin pratikte hiç dezavantajı yoktur. Ağız içi üretime dayanır ve yapıştırılan bir akrilik modelin mumla kopyalanmasına dayanır. Mock-up yöntemiyle hazırlanan diş dokusu akrilik model rehberliğinde derecelendirilmiş elmas rond frez ile hazırlanır. Diş preperasyon işleminden önce hastaya bireysel olarak uygun mu diye hazırlanan akrilik model hasta tarafından bir kaç gün ya da hafta kullanılır. Yüz, gülüş, ağız fonksiyonları ve hasta beklentilerine bakılır. Özel durumlar amaçlanıyorsa orijinal diş hacimleri değiştirilir (diş pozisyonunu düzeltmek). Yeni yaklaşımda silikon indeksin ve sonradan elde edilecek mock-up modelin tam oturmasına izin vermesi için önce kron şeklini düzeltmeye ihtiyaç vardır. Mock-up modelin görünüşü ile ilgili hasta onayını aldıktan sonra diş preparasyonu başarılı olabilir (11). Tanısal yaklaşımın birinci basamağı, tanı modelinin mumlanmasıdır. Bu prosedür diş anatomileri hakkında kusursuz bilgi edinmemizi sağlar fakat aynı zamanda hastanın kişisel istekleri de çok hassas biçimde sezilmelidir. İkinci aşamada, mumlanmış modelden alınan silikon ölçü içine otopolimerizan akril dökülüp direkt hasta ağzında uygulanmasıyla oluşturulur. Hasta bu değişebilen maskeyi kolayca değerlendirebilir. Genellikle tavsiye edilen materyal mock-up model
üzerine uygulanan hemen yaklaşık 4 atm basınca tabi tutularak üretilen hassas silikon indekstir. Bu yolla lastik kıvamındaki silikon indeks işlemeye ve yeniden şekillendirmeye olanak sağlar. Silikonun optimal stabilitesi için modifiye edilen parçanın her tarafında dişle örtüşmesi zorunludur. Fazla rezinin çıkabilmesi için palatinal yüzeyler boş kalmalıdır. Aynı nedenden matrisin labial yüzeyleri gingival sulkusu taklit edecek şekilde skallop tarzda hazırlanmalıdır. Daha sonra palatinal diş yüzeyleri ve facial gingiva vazelin ile izole edilir. Kalan mine, akrilik rezinin retansiyonu için ortalama 5-10 sn asitlenip yıkanıp kurutulur. Silikon matris dentin- type akıcı akrilik rezin ile doldurulur. Rezin yüzeyleri donuk bir görüntü alana kadar beklenir. Fazla rezinin her yerden taştığı görünene kadar uygun pozisyonda indeks dişlere uygulanır. İndekse restore edilmemiş olan premolarlar bölgesinden okluzal olarak sıkıştırılarak uygulanır. Rezin donarken operasyon bölgesi soğutulmalıdır. Akrilik maske restorasyonun olası estetiği ve fonksiyonel sonuçları hakkında görüş sağlar. Görünüş olarak dişler arası ilişki için interdental boşluklarda renk dolgunluğunu sağlayan kahverengi ışık çizgileri oluşturulur. Çok düşük viskoziteli final cilasıyla glaze işlemi yapılabilir(başlangıçta light curing tamamlayıcı olarak gliserin jel tabakası). Hasta 1-2 haftada önceki durumuna göre alışana kadar mock-up model modifiye edilmemelidir. Dilin konforunun azalıp azalmaması ağız çevresi estetiği önemlidir. Konuşma ve okluzal konfor da bu test fazında değerlendirilir. Bir uyarı; maskenin hazırlanmasın ya da glaze işleminde mock-up modelin kalın hazırlanması sonraki diş preparasyonunu olumsuz etkiler. Diş preparasyon kısmı mock-up model üzerinde hasta ile anlaştıktan sonra kabul edilir. Facial küçültmenin en kritik noktası iki elmas rond frez yardımıyladır. Uygun şekilde kullanıldıklarında doğru derinlikte kesime yardımcı olurlar. İki frez arasında çap farkı vardır. Birinci frez çapı yaklaşık 1.4mm, mil çapı ise 0.7mm.dir
ve fasial yüzeyin insizal üçlüsünde kullanılır. Bununla tek yatay oluk açıp kalemle işaretlemek avantaj sağlar. İkinci frezin çapı yaklaşık 1mm, mil çapı ise 0.5mm.dir ve fasial yüzeyin orta üçlüsünde kullanılır. Bununla meydana getirilen servikal oluklar skallop tarzdadır. Modelin geriye kalan kısmı uzaklaştırılabilir. Bunu geleneksel kesim freziyle kalem izleri silinene kadar yapılan kesim takip eder. Açılan yivler sayesinde frez doğru açı ile konumlandırıldığı için diş küçültme işlemi düzgündür. Diğer bütün basamaklar gelenekseldir. Yatay bölünen silikon indeks ile kesim boşluklarının miktarı kontrol edilir ve palatinal indeks de incisalde 1.5mm açık yeri tayin etmek için kullanılır. Kalemle işaretlenen kısımlardan fazla doku uzaklaştırılır. Sonuncu basamak ise aproksimal seperasyonu içerir bu aproksimal sınırları arttırmak ve ulaboratuar aşamasında yapılacak taşlamaya izin vermesi içindir. Bütün geçiş çizgileri en son fleksibl disk ile düşük hızda yuvarlatılır. Son fakat esas basamak ise olası dentin hasarına karşı bu bölgelerin hemen dentin adeziv ile kaplanmasıdır. Final görünüşünü takiben hazırlanan diş yüzeyleri vazelin ile izole edilir. Mock-up model kullanılarak geçici restorasyon intraoral olarak hazırlanır. Aproksimal undercutlar ve sürtünme sayesinde geçici restorasyon tutunabileceği için simantasyona gerek olmayabilir (11). 3.5. Preparasyon Seramik lamina veneer ler için diş preparasyonu konusunda incelenebilen literatürde farklı görüşler bulunmaktadır. Erken dönem restorasyonlarda, bu tip çalışmalar için diş kesimi gerekmediği kanısı egemendir. Ancak, minimal invazyonlu ve konservatif özellikli bir kesim işleminin gerekliliği konusunda yaygın bir fikir birliği bulunmaktadır. Kesimin gerekliliği hakkında gösterilen gerekçeler şunlardır;
Kullanılacak restoratif materyal için uygun yer sağlamak Dışbükeyliklerin giriş yoluna uygun şekilde kaldırılması Aşırı renklenmiş dişlerde opaklaştırmaya yetecek yer oluşturmak Restorasyonun tam oturmasını sağlamak için rehberlik sağlamak Simantasyon sırasında diş ile uyumunu sağlamak Taşkın kontura engel olmak İnterproksimal sınırları gizlemek ve uygun bir gingival sonlanma çizgisi elde etmek Diş ile veneer arasındaki dayanımını yükseltmek (29,30,31,32). Tavsiye edilen kesim derinliği 0.3-1 mm arasında değişmektedir. Kesimin mine sınırları içinde kalması önerilmiş olmakla birlikte, bağlayıcı sistemlerdeki gelişmeler, dentin açığa çıkmış olduğu olgularda da bu tip çalışmaların yapılabilmesini sağlamıştır. Dentindeki defekt alanlarında ise CIS ile onarıldıktan sonra porselen lamina veneer uygulanabilir, ancak CIS kaidelerin, porselen laminat veneer bağ dayanımını azalttığı bildirilmiştir (29). Konu ile ilgili kaynaklar incelendiğinde porselen lamina preparasyonunun hazırlanmasında tek bir yol olmadığı görülmüştür. Minenin kaldırılıp kaldırılmaması kararı, bazı biyolojik ve teknik faktörlere dayanır. Bunlar şu şekilde özetlenebilir; Estetik: Diş preparasyonu yapılmayacak ise, daha labialde yer alan biraz geniş formdaki lamina iyi sonuç verecektir. Linguale eğimli 17
dişlerde bu bir avantaj sağlayabilir. Çünkü bu sonuç, ilgili dişin duruşunu düzeltecek ve estetik olarak daha güzel görünmesini sağlar. b Komşu diş pozisyonu: Komşu dişlere nazaran arkın dışında olan bir ya da daha fazla diş, gerekli olan preparasyon derecesini etkileyecektir. Renklenmenin maskelenmesi: Koyu renkli dişler, özellikle tetrasiklin renklenmeleri ağartmaya yeterince yanıt vermeyebilir ve istenen rengin elde edilebilmesi için preparasyon miktarının artırılması gerekebilir. Gingival Sonlanma: Restorasyon yapılacak alandaki periodontal sağlık ve bakteriyal plak değerlendirilmelidir. Yapılacak olan restorasyonun marjinal sonlanması plak birikimine yol açmayacak şekilde düzenlenmelidir. Yaş: Hastanın yaşı ve yaşa bağlı olarak pulpanın diş yüzeyine yakınlığı dikkate alınmalıdır. Diastema: Diğer dişler arasındaki aralığa göre hiç preparasyon gerekmeyebilir veya çok az bir preparasyon yeterli olur. Plak temizliği: Hasta, restorasyon birleşim çizgisindeki plağı temizleyebilmesi yönünden değerlendirilmelidir. 18
Psikoloji: Hastanınn estetiğe ve preparasyona olan tavrı beklenen estetik sonucu etkileyebile eceğinden göz önünde bulundurulmb malıdır (31, 32,33). a. b. c. d. e. f. Şekil 1-6 : Preparasyon aşamaları; a.labial preparasyon, b.servikal preparasyon, c.servikal preparasyon, d.aproksimal preparasyon, e.lingual preparasyon 19
Şekil 7: a) Preparasyonda Kullanılan Elmas Frezler b) Preparasyon için Kullanılan Özel Frez Seti Seramik lamina restorasyonlar için standart kesim çalışması, aşağıdaki aşamalardan oluşur: Labial preparasyon Aproksimal preparasyon Servikal bölge preparasyonu İnsizal kenar preparasyonu Lingual preparasyon 3.5.1. Labial preparasyonn Labial preparasyon bir estetik restorasyonun yerleştirilmesini kolaylaştırmak için gerekli kesim miktarı sağlamalıdır(22). Kesimm derinliği farklı yazarlar tarafındann 0.3-1 mmm arasında değişen miktarlarda önerilmektedir (32,33). Genel olarak preparasyonunn % 50 denn fazlasının mine sınırları içerisinde kalması gerekir. Ancak,bazen preparasyona bağlı olarak bir miktar dentin açığa çıkabilir,bu durumda sınırlar mine dokusu üzerindeysee sorun olmaz. 20
Kesici dişlerin dış bükey olan labial yüzlerinin preparasyonu tek düzlem halinde değil,farklı düzlemler içerecek şekilde hazırlanmalıdır (29). Labial kesim derinliği renklenme yüzeyi ile doğru orantılı ve üniform olmalıdır. Preparasyon miktarını kontrol altında tutmak,gelişigüzel madde kaybını engellemek amacıyla silikon rehberlerden ya da derinlik kontrollü rehber frezlerden yararlanılabilir.derinlik kontrol frezleri Depth Cutter adı ile bilinirler. Üzerinde eşit çapta üç silindir taşıyan frezlerdir. Preparasyon derinliği,seçilen frezin etkin bölümünün kalınlığıyla sınırlıdır. Oluklar hazırlanırken labial yüz iki ayrı bölüm halinde düşünülmelidr. Derinlik frezi dişin labial yüzüne paralel tutulduğunda orta üçlü ve insizal üçlüde istenilen derinlik oluşturulamaz. Bu nedenle orta üçlü ve insizal üçlüde yeterli derinlik sağlandıktan sonra servikal bölgeye uygun şekilde frez eğimi sağlanmalıdır. Bu aşamada dişin yüzeyinin suya dayanıklı bir kalemle boyanması kaldırılan madde miktarını görebilme açısından yararlı olur. İstenilen derinlikte rehber oluklar hazırlandıktan sonraki aşama, kalan mine dokusunun uzaklaştırılmasıdır. Bunun için, genede uca doğru incelen ve yuvarlatılmış uca sahip elmas frezler kullanılır (30,34,35). 3.5.2. Aproksimal preparasyon Veneer ve diş arasındaki sınırın gizlenmesini sağlamak için mini-chamfer tipindeki servikal preparasyon, gingival papili takip ederek embraşür içine doğru uzatılmalıdır. Preparasyonun proksimal sınırları mesial ve distal kontaktın hemen labialinde yer almalıdır (5,36). 21
Lamina uygulamasının amacına göre proksimal bitim sınırlarında değişik uygulamalar gerekli olabilir. Örneğin; diastema kapatmak amacı ile uygulanan vakalarda,preparasyon sınırları linguale doğru uzatılmalı ve laminanın konturunun lingual bölgeden itibaren uzatılması sağlanmalıdır. Böyle durumlarda ara yüz sonlanma çizgisi belirgin bir sınır oluşturmaksızın mine üzerinden incelerek sıfırlanacak şekilde vertikal feather <slice sonlanabilir(4,23,37,38). 3.5.3.Servikal bölge preparasyonu Veneer restorasyonlarda kenar sonlanması supragingival yerleştirilmelidir (29). Subgingival sonlanan laminaların hizmet süresinin supragingival olanlardan daha kısa olduğu gösterilmiştir(23). Bu restorasyonlarda marjinal bitişin subgingival alana kadar uzatılmasına gerek yoktur. Sınırın supragingival sahada bırakılması diş etine zarar verme riskini ortadan kaldırdığı gibi, servikal alanda dentinin açığa çıkmasını önler,net bir şekilde görülebilen kenarlar elde edilmesini sağlar. Bu işlem ile elde edilen mine dokusu da artacağı için daha iyi bir adezyon sağlar, mikro sızıntı riski de ortadan kalkmış olur. Supragingival sonlanan porselen laminate veneer lerin kullanım sürelerinin daha uzun olduğu da gösterilmiştir. Renk farkının fazla olmadığı durumlarda restorasyonun subgingival alana uzatılmasına gerek yoktur. Restorasyonun supra/subgingival sonlanmasına etki eden sadece renklenme değildir,hastanın dudak hattı da göz önünde bulundurulmalıdır. Yüksek dudak hattına sahip bir kişide restorasyon sınırının koronalde bırakılması 22
yeterli olabilmekteyken ;gülerken dişleri görünen bir kişide sonlanma çizgisinin subgingival bölgeye uzatılması gerekebilir (27,30,39). 3.5.4. İnsizal kenar preparasyonu Porselen lamina veneer içinn insizal kenar preparasyonu zorunlu değildir. Ancak çoğu vakada estetik amaçlar nedeniyle insizal kenarlarr preparasyona dahil edilebilir. Bu durum, özellikle kron boyunun lamina ile uzatılabildiği çalışmalar için geçerlidir (3). İncelenebilen literatürde l kesici kenarın preparasyonu dört ayrı biçimde tanımlanmaktadır. Bunlar,kesici kenar eğimi insizal bevel,inceltilmiş kesici kenar feathered incisal edge,kesici kenar aşımı overlapped incisal edge ve mine içi pencere intra-enamel window şeklinde bildirilmiştir (23).( 23
Şekil 7 : a.mine içi pencere, b.feathher tarzı, c.insizal bevel tarzı d.insizal overlap l tarzı İnsizal kenar preparasyonunda 4 temel amaç vardır; İnsizal kenarda kuvvet birikimi daha fazladır, bu alanda porselen kalınlığını artırılarak dayanıklılık sağlanmış olur. Prepare edilen yüzey miktarı artacağı için tutuculuğu artırır. Restorasyonun yerleştirilmesi için rehber düzlem oluşturacağı için simantasyonu kolaylaştırır. Dişin kron boyunun değiştirilebilmesine olanak tanır. İnsizal kenar hattını saklar (29,30,39,40). 3.5.5. Lingual preparasyon Ön bölgede yer alan dişlerin palatinal yüz özellikleri çok dikkate alınmalıdır. Porselendeki gerilmelerin etkileri yüzeyin özelliklerine göre değişeceğinden preparasyon sırasında dişlerin palatinal yüzlerindeki dışbükeylik ve içbükeyliklere dikkat edilmelidir. Genel kural olarak stress dağılımı bakımından preparasyon içbükeylikte sonlanmalı, içbükeyliğin üzerinde ya da singulumun dışbükey kısmının altında sonlanmamalıdır. Dişlerin palatinal yüzlerinde yapılacak olan bu preparasyon yuvarlatılmış chamfer rounded chamfer tarzında olmalıdır. Palatinale uzatılmış preparasyonun lingual bitiş çizgisi ucu yuvarlatılmış ve uca doğru daralma gösteren elmas frezin 24
yüzeye paralel tutulmasıyla hazırlanır. Böylelikle 0,5 mm derinliğinde chamfer elde edilmiş olur (29,30). Bu modifikasyon, fonksiyon esnasındaki insizal kenar kırılmalarını önlemesine yardımcı olacaktır. Bu modifikasyonun diğer yararları şu şekilde belirtilmektedir: 1. Kesme ve rehberlik için kullanılan bu kritik bölgedeki seramik kalınlığının artması 2. Güvenilir bir bağ dayanımı elde etmeye uygun açıda mine yüzeylerinin elde edilmesi 3. Dayanıklılığın artırılması (22) Preparasyon işlemleri tamamlandıktan sonra dişlerin tüm sonlanma çizgilerinin çalışma modeline net olarak aktarılabilmesi için, ölçü almadan önce ara yüz değim bölgelerindeki sonlanma çizgilerinin ince eşit zımpara ile düzgünleştirilmesi,gingival retraksiyon yapılması ve ölçünün ara yüz bölgelerinin yırtılasını önlemek amacıyla derin embraşürlere blokaut uygulanması gereklidir(41,42). 3.6. Ölçü Restorasyon ile diş arasında tam bir uyum sağlayabilmek için prepare edilen dişlerden net bir ölçü alınmalıdır. Ölçü, preparasyonun bitiş sınırının net görülebilmesi için dişin tüm preparasyon yüzeyi ile birlikte preparasyonun dışında kalan kesilmemiş diş yüzeyini de içermelidir. 25
Net ve stabil ölçü elde etmek için önemli olan doğru ölçü maddesinin seçilmesidir(43,44). Genellikle otomiks cihazları ile karıştırılan A silikon veya polieter ölçü maddeleri tavsiye edilmektedir. Bu malzemeler kullanılarak alınan tek fazlı tek aşamalı ya da çift fazlı tek aşamalı ölçüler, yalnız seramik lamina değil tüm seramik restorasyonlarının tamamında güvenilir sonuçlar vermektedir. Bununla birlikte, uygun şekilde hazırlanmış C silikon malzemelerinin de kabul edilebilir sonuçlar verdiği bilinmektedir. Hidrokolloidler bu amaca uygun değildirler. Çünkü kavite kenarlarında ya da andırkatlarda yırtılabilir,refrakter malzemenin doğrudan ölçüye dökülmesine izin vermez ve hemen dökülmesi gerekir(41,42). Özel bir gereksinim yok ise ölçü için standart kaşıklar genellikle yeterlidir. Restorasyonun hacmi ne olursa olsun,her iki çenenin tam ölçülerinin alınması zorunludur. Karşıt çenenin ölçüsü geri dönüşümsüz hidrokolloid ölçü maddesi ile alınabilir. Daha sonra çeneler arası ilişki belirlenir ve face bow yardımı ile tam ayarlanabilir artikülatöre aktarılabilir (41). 3.7. Diş renginin saptanması Bir restorasyonun başarısı renk uyumu ile doğrudan ilişkilidir. Seramik lamina renginin uyumu, farklı renk parametrelerinin karşılıklı etkileşimi ile ortaya çıkmaktadır. Bu parametreler; yüzey mine dokusunun rengi, kesim sonrası internal mine ve eğer ekspoze ise dentinin rengi stump colour ara yüz ve antagonist komşuların rengi, yapıştırıcı ajanın rengi ve yerel karakterizasyon olarak sayılabilir (3). 26
3.8. Geçici laminalar Otopolimerizan akrilden indirekt yol ile hazırlananabildiği gibi,silikon indeks yardımı ile direkt olarak da hazırlanabilir. Bir diğer yöntem ise,tanı modeli üzerinde ısı-vakum ile şekillendirilmiş şeffaf indeks yardımı ile akril yada kompozitten hazırlanmasıdır. Hazırlama yöntemi ne olursa olsun,geçici laminaların simantasyonunda ojenol içeren geçici simanlar kullanılmamalıdır (22,23,45) Geçici restorasyonları yapım amaçları aşağıdaki şekilde özetlenebilir: Preparasyonu yapılmış dişi kimyasal,termal ve biyolojik etkilerden korumak Kayıp diş yapısına geçici olarak estetik görünüm vermek Oklüzal ve interproksimal kontakları sağlayarak, oklüzal fonksiyon ve stabiliteyi sağlamak Periodonsiyumun sağlığını devam ettirmek Fonasyonu değerlendirmek Dentinin açığa çıktığı durumlarda dentin tübüllerine bakteri invazyonuna engel olmak Restorasyonun nihai formu hakkında hastaya nesnel geri bildirim olanağı sağlamak (43,44,46) 27
Geçici restorasyonlar sayesinde hasta ve hekim daimi restorasyonlar hakkında fikir edinir. Hasta yapılacak olan daimi restorasyonda istediği özellikleri bu aşamada hekime iletebilir. Dişin uzunluğu, genişliği, rengi, embraşürlerin durumu, anterior rehberlikte oluşturulması gereken oklüzyon, overbite ve overjet, restorasyonun konumunun konuşmaya olan etkisi, gülüş tasarımı değerlendirilir. Hastanın hoşlanmadığı noktalar bu aşamada mümkünse düzeltilir ve onaylanan bu örnekler teknisyeni için örnek model teşkil eder (43,44,46). 3.9. Çalışma modelleri ve modelaj Tip IV sert alçıdan hazırlanmış güdüklü çalışma modelleri seramik lamina çalışması için zorunludur. Lazerle işaretlenerek konumlandırılan metal dişi yuvalara sahip çift pinli güdük sistemleri,güdüklerin hareketsizliğini güvence altına aldıklarından,özellikle tavsiye edilir. Die-spacer uygulaması,sonlanma hattının 1mm uzaktan izlemelidir. Modelaj öncesinde ince bir tabaka sert mum (servikal mum ya da inley mum ) ile astarlama, modelajın prova sırasında hasarlanma olasılığını azaltır. Modelajın diş rengine yakın renkte bir mum ile hazırlanması ise prova sırasında hasta ve hekime nesnel geri bildirim sağlar (3). 3.10. Seramik laminaların üretimi Laminate veneer yapım teknikleri; Platin folyo tekniği Refrakter day tekniği 28
Dökülebilir cam seramikler Isı ve basınçla şekillendirilebilen seramikler CAD/CAM ya da kopya-freze tekniği Seramik lamina gibi estetik beklentilerin yüksek olduğu tek diş restorasyonlarında ışık geçirgenliği ve doğal sert dokuları taklit becerisi daha yüksek olan, lösit, floromika ya da lityum disilikat ile güçlendirilmiş cam seramikler tercih edilmelidir. Dökülebilir cam seramiklerin kullanımının giderek azaldığı göz önüne alınırsa, ısı ile preslenen cam seramiklerin lamina üretimi üzerine egemenliklerini sürdükleri belirtilmektedir. Modele edilen ve provada son biçimin alan mum örnek tek seferde preslenerek kolayca elde edilebilir. Elde edilen renk uniform dur. Şeffaf alanların özelleştirilmesi mümkün değildir. Aynı şekilde, servikal renk farklılıkları ve diğer yerel karakterizasyonlar ancak dış renklenme yolu ile sağlanabilir. Mum örneğin kesici kenar ve labial yüzü kesilip çıkarılarak altyapı biçimine dönüştürüldükten sonra preslenmesi Cut-back ise anılan estetik gereksinimleri yanıtlayabilir. Bu uygulama, apatit bazlı üstyapı porselenlerinin tabakalama yöntemi ile uygulanmasına izin verdiğinden daha yüksek estetik performans sağlar (3). 29
3.11. Prova ve uyumlandırma Üretimi tamamlanan laminalar glazür öncesinde, internal uyum, form, renk, ara yüz değimleri ve sentrik eksentrik oklüzal ilişkiler bakımından değerlendirilmeli, gerekli oklüzal düzenlemeler klinikte tamamlanmalıdır (3). İnternal uyum, restorasyon, güdük üzerinde ve prepare diş üzerinde aynı biçimde oturmalı, oynamamalı, sallanmalıdır. Oynama olduğunda internal uyumsuzluğun kaynağı, güdük üzerindeki aşınma noktalarına bakılarak bulunabilir. Restorasyon uyumunun, prepare diş üzerinde silikon esaslı uyum kontrol malzemesi ile kontrolü uygun değildir. Kenar uyumu; restorasyon oynamaz bir şekilde yerine oturduğunda, servikal arayüz ve insizal sonlanma çizgileri boyunca aralanma yada düzey farkı oluşmamalıdır. Form; tedavi planının öngörülerine uyumlu olmalıdır. Kontrolde ilk olarak, dişeti bölgesine komşu restorasyon kenarının dişeti uyumu değerlendirilmelidir. Arayüz değimleri; arayüzdeki olası malzeme fazlalıkları ya da değimin fazla sıkı olması, restorasyonun tam olarak konumlandırılmasını zorlaştırabileceği gibi, postprotetik bakımı da güçleştirebilir. Bu nedenle arayüz bölgelerinin pasif değim sağlayacak şekilde düzenlenmesi gerekir. 30
Seramik laminanın, gerek internal uyum, gerek kenar uyumu, gerek form ve gerekse ara yüz değimlerinde gerekli görülen aşındırma işlemleri, yüksek turlu çok ince grenli frezler ile su soğutması altında yapılabilir. Renk; prepare diş ile restorasyon arasındaki boşluk ıslatılarak optik bond kontrol edildiğinde, renk beklentilerini karşılamalı, deneme pastaları ile kontrol edildiğinde tedavi planının öngörülerine uyumlu olmalıdır. Restorasyonun çeşitli bölgelerinde gerekli olabilecek lokal renk efektleri, glazür sırasında sağlanabileceği gibi, simantasyon sırasında kompozit boyaları kullanılarak internal yönden de elde edilebilir (4,23). İnsizal overlap tarzında preparasyon yapılmışsa prematür kontaklarda kontrol edilmelidir. Çenenin tüm hareketleri sırasında kanin koruyuculuğu oklüzyonun kontrolü yapılmalıdır. 3.12. Simantasyon İşlem, diş yüzeyinin hazırlanması, seramik yüzeyinin hazırlanması, ve hazırlanan yüzeylerin siman aracılığı ile birleştirilmesi aşamalarından oluşur. Estetik diş hekimliğindeki gelişmeler, hekimleri daha az diş kesimi gerektiren ve diş dokularının korunduğu, periodontal dokularla uyumlu ve estetik restorasyonların yapılmasına yöneltmiştir. Bu amaçla, dental alaşım bileşenlerinin 31
biyouyumluluğuyla ilgili şüpheler ve estetik görüntünün ön plana çıkması metal alt yapısız restorasyonların kullanımını artırmıştır (46). 3.12.1. Dental adezyon Gerek restoratif gerekse protetik işlemlerin tamamında, adezyon özel bir öneme sahiptir. Bu tip çalışmalarda amaç, diş yapısı ile kullanılan malzeme arasında dişe en az zarar verecek sıkı bir bağlantı oluşturmaktır. Böyle bir protetik restorasyon çalışmasında dayanak diş ile protetik apareyin temas eden yüzeyleri aderent olarak kabul edilirse, bu iki tarafı birbirine bağlayan yapıştırıcı tabakanısının adeziv olarak görev yaptığı görülür. Aderent ve adeziv arasında sağlam,uzun ömürlü ve güvenilir bir adezyon oluşması; mekaniksel, fiziksel ve kimyasal adezyonların sağlıklı bir şekilde oluşturulabilmesine bağlıdır (23). 3.12.2. Minenin Adeziv Özellikleri ve Bağlanma Bonding Sağlıklı mine yüzeyinin yüzey gerilim değerinin (ST) 30-40 dyn/cm2 olduğu bilinmektedir. Bu durumda, mine yüzeyine uygulanacak adezivin yüzey gerilimi de bu değerin altında olmalıdır. Sağlıklı mine yüzeyinin yüzey gerilim değerini etkileyen daha birçok faktör bulunmaktadır. Örneğin, mine dokusunun yüzeyi ağız içnde organik pelikül ile kaplıdır. Organik pelikül ile kaplı olan mine yüzeyinin gerilimi ise, 28 dyn/cm2 olarak saptanmıştır. Preparasyon çalışmaları sırasında ortaya çıkan smear tabakasının ise, ıslanabilirliği olumsuz etkilediği bilinmektedir. Preparasyonda kullanılan aletlerin oluşturduğu girinti ve çıkıntılar da, adeziv ve aderent arasındaki değim açısını değiştirirler, değim alanını genişletirler ve 32
mekaniksel adezyona katkıda bulunurlar. Dişin yüzey gerilim değeri, uygulanan kimyasal ajanlardan da etkilenir. Diş yüzeyine florlu bileşikler uygulanması, yüzey gerilim değerini düşürerek adezyonu olumsuz etkiler. Uygun konsantrasyonda kullanılan ortofosforik asit ise, diş yüzeyindeki organik pelikül ya da smear tabakası gibi adezyon kalitesini olumsuz etkileyen eklentileri ortadan kaldırır, yüzeyi temizler ve mine yüzeyinde mkiroskobik girinti ve çıkıntılar oluşmasını sağlar. Bu işlem, minenin yüzey gerilim değerini 72dyn/cm2 ye yükseltir. Mine dokusunun ağırlıkça % 95organik, % 1 inorganik %4 u su ve diğer maddelerden oluşmaktadır. İnorganik kısım hidroksiapatit kristallerinden, organik kısım ise kollagenden oluşmaktadır. Mine yüzeyine uygulanan asit, organik matrisi çözer ve etki derinliği boyunca ortadan kaldırır, organik matrisin içini dolduran kristalitlerin merkezine doğru da ilerler, yükselen iç basınç kristalleri çatlatır ve kristalit eksenine paralel olan hidroksiapatit kristalleri ortamdan ayrılır. Uygulanan asitin konsantrasyonuna ve uygulama süresine bağlı olarak üç tip pürüzlenme oluşabilir. Birinci tip pürüzlenmede, mine prizmalarının periferleri çözünerek uzaklaşır ve bal peteği görüntüsü oluşur. İkinci tip pürüzlenmede prizma periferlerindeki çözünme ilerler ve kaldırım taşı benzeri görüntü ortaya çıkar. Üçüncü tip pürüzlenmede ise, çözünme en ileri fazındadır ve prizma morfolojisi izlenmez. Bu üç tip arasından adeziv uygulamalar için en elverişli olanı, birinci tip pürüzlenmedir. Asitleme ile yüzeyde oluşan pürüzlenmenin mikromekaniksel adezyon oluşturma becerisinin, mine prizmalarının kesilme açısı ile ilişkisi olduğu da gösterilmiştir. Buna göre mine prizmalarını eksene dik olarak kesen preparasyon yüzeyleri; oblik yada paralel olarak kesen preparasyon yüzeylerine oranla daha verimli bir şekilde asitlenebilirler ve mikromekaniksel adezyona daha elverişli bir yüzey dokusu oluştururlar. Asitle pürüzlendirme işlemindeki diğer dominant 33
faktörler ise asitin konsantrasyonu, viskozitesi ve uygulama süresidir. Konsantrasyonu %30 ile 50 arasındaki ortofosforik asitin yeterli pürüzlendirme sağladığı bilinmekle birlikte, %50 lik konsantrasyonun yıkanarak kolayca uzaklaştırılabilen monokalsiyum fosfat monohidrat, %27 lik konsantrasyonun ise, yıkanarak uzaklaştırılması güç olan dikalsiyumfosfat dihidrat oluşturduğu belirtilmiştir. Modern ürünlerde optimum asit konsantrasyonu olarak % 37-40 belirlenmiştir. Asit preparatının viskozitesi, kullanım kolaylığı açısından önemlidir. Günümüzde asit preparatları, jel, semijel ya da solüsyon formunda üretilmektedir. Solüsyon formundaki asitle, akıcı olmaları ve kontrol güçlüğü nedeni ile oldukça kısıtlı bir kullanım alanına sahiptirler. Bununla birlikte yüzeyi ıslatma performansları çok yüksektir ve kolayca temizlenebilirler. Silika ile kalınlaştırılmış olan jel formundaki asitler ise, akıcı olmadıklarından kontrolleri kolaydır, istenmeyen yerlere akmazlar ve en zor pozisyondaki yüzeylerin bile uygun asitlenebilmesini sağlarlar. Bununla birlikte yüksek viskozite nedeni ile ıslatma ve penetrasyon özellikleri zayıftır. Ayrıca, yüzeyden temizlenmeleri solüsyonlara oranla daha zordur. Daha uzun yıkama gerektirirler. Semijel asitlerin ıslatma özelliği daha iyidir ve ek olarak antibakteriyel katkılara sahiptirler. Asit, çevreden izole edilmiş ve temizlenmiş mine yüzeyine; pamuk yada sünger peletler, fırça, tek kullanımlık elyaf aplikatörler ya da özel şırıngalar yardımı ile uygulanır. Sürtme ya da ovalama şeklindeki uygulamanın asit etkinliğini artırmadığı itam tersine desteksiz kalan prizmaların kırılmalarına neden olarak bağlantı dayanımını düşürdüğü belirtilmiştir. Güncel uygulamalarda yaygın bir şekilde kabul görmüş olan asitleme süresi 15-30 saniyedir. Bu süre, genç bireylerde ve yüksek çürük aktivitesi gösternlerde kısaltılabileceği gibi, yaşlılarda ve kompozisyonunda yüksek flor bulunduğu tahminlenen dişlerde uzatılabilir. Böyle durumlarda, 30 saniyelik asitleme işleminin ikinci kez tekrarlanması daha uygundur. 34
Yüksek konsantrasyonlu bir asit kullanılması yada sürenin uzatılması ise, mineden çözünen kalsiyum miktarını artırdığından, uygun değildir. Asitleme süresi sonunda asit preparatı ve reaksiyon ürünleri 2ml/dak su çıkışına sahip hava-su spreyi ile 10-15saniye yıkanır. Jel asitlerin uzaklaştırılması daha güç olduğundan yıkama süresi 60 saniyeye kadar uzatılabilir. Asitin ortamdan tamamen uzaklaştırılması önemlidir çünkü asit kalıntıları mine yüzeyinde monokalsiyumfosfat kristalleri oluşturarak pürüzlenmeyi baskılar. Akan asitin çevre yumuşuk dokulara zarar vermesini engellemek amacı ile, yıkama öncesinde nötralizan ajanlar ile asitin nötralize edilmesi yararlı olabilir. Gerek asitleme boyunca, gerekse yıkama ve kurutma sırasında çalışma alanı tükrük kontaminasyonundan özenle korunmalıdır. Tükrükteki kalsiyum ve fosforun pürüzlendirmeyi olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Bu nedenle böyle bir kontaminasyon durumunda asitleme tekrarlanmalıdır. Asitle pürüzlendirme işlemi mine yüzeyinde mikroskobik olarak görülebilecek değişikliklere neden olur. Yüzey, kurutma sonrasında mat, opak ve tebeşirimsi bir görüntü kazanır. Bu görüntünün oluşması, güvenilir bir pürüzlenmenin gerçekleştiğini gösterir. Oluşmaması durumunda ise asitleme süreci aynen tekrarlanabilir. Asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyleri üzerine uygulanacak restoratif yada simantasyon amaçlı kompozitler, akışkanlıkları yeterli olmadığından, mikroskobik girintilere yeterince penetre olarak mekaniksel adezyon oluşturamazlar. Bu adezyonun oluşabilmesi için, polimer matriksten oluşan ve başka polimerler ile dilüe edilerek zenginleştirilmiş bağlayıcı ajanlardan yararlanılır. Bağlayıcı ajanlar, asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyini kolayca ıslatır, girintilere penetre olur, 1-5µ kalınlığında bir tabaka halinde polimerize edilir. Mine derinliğine doğru uzanan çıkıntılara rezintag adı verilir. İnterprizmatik boşluklar doğrultusunda, prizmaların 35