T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı MOBİLİTE ve PERİODONTAL TEDAVİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Günhan ÖZİLHAN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nurcan BUDUNELİ İZMİR - 2008
ÖNSÖZ Mobilite ve Periodontal Tedavi konulu bitirme tezimi hazırlama imkanı verdiği için hocam Prof. Dr. Sayın Nurcan BUDUNELİ ye teşekkürlerimi sunarım. İZMİR - 2008 Stj. Dt. Günhan ÖZİLHAN
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ve AMAÇ... 1 2. MOBİLİTENİN TANIMI... 2 2.1. Fizyolojik Mobilite... 2 2.2. Patolojik Mobilite... 2 2.3. Azalmış Diş Mobilitesi... 4 3. MOBİLİTE DERECESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER... 4 3.1. Oklüzal Travma... 5 3.1.1. Oklüzal Travma ile Plağa Bağlı Periodontal Hastalık İlişkisi: Histolojik Değerlendirmeler... 6 3.1.2. Oklüzal Travma ile Plağa Bağlı Periodontal Hastalık İlişkisi: Klinik Değerlendirmeler... 8 3.1.3. Oklüzal Düzenleme Sonrası Mobilitenin Azalması... 9 4. MOBİLİTENİN FARKLI ARAŞTIRMACILARA GÖRE SINIFLANDIRILMASI. 10 4.1. Mühlemann ın Mobilite Sınıflaması... 10 4.2. Miller in Mobilite Sınıflaması... 11
4.3. Darby & Walsh (1994) ın Mobilite Sınıflaması... 11 4.4. Nield-Gehrig & Houseman (1996) ın Mobilite Sınıflaması... 11 4.5. Pattison & Pattison (1992) un Mobilite Sınıflaması... 11 4.6. Perry, Beemsterboer & Taggard (1996) nın Mobilite Sınıflaması... 12 4.7. Wilkins (1994) & Carranza (1996) nın Mobilite Sınıflaması... 12 5. MOBİLİTE BELİRLEME ve DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ... 12 6. ARTMIŞ DİŞ MOBİLİTESİNİN TEDAVİSİ... 16 6.1. Alveol kemik yüksekliği normal, periodontal ligament aralığı genişlemiş mobil dişlerde tedavi... 16 6.2. Alveol kemik yüksekliği azalmış, periodontal ligament aralığı genişlemiş mobil dişlerde tedavi... 17 6.3. Alveol kemik yüksekliği azalmış, periodontal ligament genişliği normal mobil dişlerde tedavi... 17 6.4. Alveol kemik yüksekliği azalmış, periodontal ligament genişliği giderek artan, ilerleyici tarzda mobilite bulunan dişlerin tedavisi... 18 7. GİNGİVİTİS, PERİODONTİTİS TEDAVİSİ ve MOBİLİTE... 18 8. MOBİLİTENİN PERİODONTAL TEDAVİ ÜZERİNE ETKİSİ... 22 9. SPLİNTLERİN MOBİLİTE ÜZERİNE ETKİSİ... 25 10. ÖZET... 27 11. KAYNAKLAR... 28 12. ÖZGEÇMİŞ... 36
GİRİŞ ve AMAÇ Mobilite, dişin alveol soket içerisinde, çeşitli yönlerde gelen kuvvetlerden etkilenerek, yer değiştirmesi veya sınırlı hareketidir. Bu hareketlilik sağlıklı dişlerde az miktarda vardır. Bu normal sayılan hareketliliğe fizyolojik mobilite denilmektedir (1). Periodontal lifler dişe gelen kuvvetleri, şekil değişikliğine uğrayarak karşılar. Karşılayamayacağı kadar büyük kuvvetler geldiğinde dişte anormal hareketlilik gözlenebilir. Bu durum artmış diş mobilitesi olarak isimlendirilir. travmadır. Artmış diş mobilitesine birçok faktör sebep olabilir. Bunlardan biri oklüzal Bazen yüksek yapılmış bir dolgu, bazen yüksek yapılmış kuron restorasyonu, bazen de yanlış ortodontik tedavi sonucu bir veya bir grup dişin antagonist dişle ilişkisinin bozulması sonucu oklüzal travma oluşabilir. Oklüzal travmanın dışında, mobiliteye sebep olan birçok faktörle karşılaşabiliriz. Bu derlemenin amacı; mobiliteyi, mobilite sebeplerini, mobilite sınıflandırılmasını, mobiliteyi değerlendirme yöntemlerini, tedavi yöntemlerini ve plağa bağlı periodontal hastalık ile ilişkisini değerlendirmektir.
2. MOBİLİTENİN TANIMI Mobilite; günümüze kadar birçok araştırmacı tarafından yapılan araştırmanın içeriğine uygun olarak tanımlanmıştır. Mobilitenin günümüze en uygun tanımı dişin alveol soket içerisinde, periodontal dokuların izin verdiği ölçüde dikey ve yatay yönlerde sınırlı hareketidir. Bu hareket bazen dönme şeklinde de olabilmektedir (1). 2.1. Fizyolojik Mobilite Tüm sağlıklı dişlerde sınırlı mobilite vardır (2). Bu mobilite fizyolojik mobilite olarak isimlendirilir. Fizyolojik mobilite, dişe orta şiddette kuvvet uygulandığında periodonsiyumun esnekliği sayesinde dişte gözlenen sınırlı harekettir (3, 4). Fizyolojik mobilite değeri günün çeşitli saatlerinde ve dişin lokalizasyonuna göre değişim gösterir. En yüksek değer sabah saatlerinde gözlenmiştir ve bu değer ilerleyen saatlerde azalma eğilimindedir. Sabahları diş mobilitesinin artışının nedeni uyku sırasında hipofonksiyona bağlı olarak dişlerde yükselme meydana gelmesidir. Yirmidört saat içerisinde gözlenen bu varyasyonlar diş sıkma ve bruksizm gibi oklüzal alışkanlıklara kıyasla daha az mobiliteye neden olur (2). 2.2. Patolojik Mobilite Mobilite fizyolojik sınırın dışına çıktığında anormal veya patolojik mobilite olarak adlandırılır (2). İnsan dişlerindeki mobilite değerleri birçok araştırmacı tarafından incelenmiştir (4-7). Mühlemann (5), yaptığı bir araştırmada dişlere 50 ile 1500 gr. arasında giderek artan kuvvet uygulamıştır. Sonuçta iki farklı kuvvet-yer değiştirme eğrisi elde etmiştir. Bu eğrilerden ilki daha dik şekilde gözlenir ve birincil diş mobilitesi olarak adlandırılır. İkinci eğri ise birinci eğriye göre dik değildir. Bu da ikincil diş mobilitesi olarak adlandırılmıştır (4) (bkz. Şekil 1). 2
Mühlemann (5) 1960 yılında yaptığı bir çalışma sonrasında normal diş mobilitesini kuronuna 500 gr kuvvet uygulanan diş kuronunun bukkolingual yönde toplam yer değiştirmesi olarak tanımlamıştır. Ayrıca bu yer değiştirmenin kesici dişlerde (0,1-0,12 mm), molar dişlere (0,04-0,08 mm) oranla, çocuklarda ve kadınlarda ise yetişkinlere ve erkeklere oranla daha fazla olduğunu bildirmiştir. Kanin dişlerde ortalama değer 0,05-0,09 mm arasında, premolar dişlerde ise 0,08-0,1 mm arasındadır (5). Şekil 1 de görüldüğü gibi birincil mobilite aralığı 100 gr ve altı kuvvetlerin dişe uygulanması sonucu oluşmuştur. İkincil mobilite aralığı ise 100 gr ile 1500 gr arasındaki kuvvetin dişe uygulanması sonucu elde edilmiştir. Birincil mobilite eğrisi ikincil mobilite eğrisine göre daha dik seyreder (2). Maymunlar üzerinde yapılan bir çalışmada, birincil mobilitenin periodontal liflerin tutum değiştirerek gelen kuvveti karşıladığı saptanmıştır. Hareketlilik liflerdeki uzama sonuçlanana kadar devam eder. Bu noktadan sonra marjinal kemik kaybı ve yumuşak doku sıkışmaları gözlenir (8). 3
2.3. Azalmış Diş Mobilitesi Azalmış diş mobilitesi reimplantasyon sonrası ankiloz gelişmesi halinde veya kök yüzeyine otojen greft yerleştirilmesi sonrası gözlenir (9, 10). Bu durumda diş soket içinde hareket edemez, sadece kökte ve alveol kemiğinde elastik deformasyon ile hareket sağlayabilir (11). 3. MOBİLİTE DERECESİNİ ETKİLEYEN FAKTÖRLER Mobilite derecesini etkileyen en önemli faktör dişi destekleyen alveol kemiğinin yüksekliğidir. Alveol kemik yüksekliğini azaltan faktörler, mobilite artmasına yol açabilir (1). Mobilite derecesine etki eden dişlerle ilgili etkenler; kök sayısı, kök şekli, kök uzunluğu, kuron-kök oranı olarak sayılabilir. Tek köklü dişlerde çok köklü dişlere oranla daha fazla mobilite gözlenir. Bu durum çok köklü dişlerde destek dokunun ve periodontal liflerin daha fazla olmasına bağlıdır. Kısa ve sivri köklerde normal boyut ve yuvarlak köklere göre mobilite artması riski fazladır (2). Oklüzal travma da mobiliteyi arttıran bir faktördür. Travmatik oklüzyon sonucu oluşan mobilite kortikal kemik katmanının rezorpsiyonuna bağlıdır. Travmanın etkisi ile periodontal lifler etkilenir ve tepki olarak periodontal ligament boşluğunda genişleme meydana gelir. Oklüzal travma (travmatik oklüzyon) konusu ilerleyen bölümlerde ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Ayrıca, dişin çevre dokularında gözlenen enflamasyon dişin uzamasına ve periodontal ligament aralığının genişlemesine neden olabilir. Bu da mobilite olarak karşımıza çıkar (2). 4
Klinik olarak sıkça izlediğimiz ve belirgin bir şekilde gözlenen bir başka artmış mobilite örneği ise periodontal cerrahi operasyon sonrası ilgili dişte gözlenen fizyolojik sınırlar dışındaki hareketliliktir. Diş mobilitesi gebelikte daha fazla artış gösterir. Bu durum menstrual döngü veya doğum kontrol ilaçlarının kullanımı ile ilişkilendirilmiştir. Bu kişilerde periodontal hastalığa eşlik eden veya etmeyen artmış diş mobilitesi gözlenebilir. Bu durum periodontal dokulardaki fizikokimyasal olaylar ile açıklanabilir (2). Osteomyelitis ve ağız bölgesi tümörleri gibi patolojik hastalıklar da mobilite artışına sebep olabilirler (2). 3.1. Oklüzal Travma Stomatognatik sistemin fonksiyonları büyük ölçüde oklüzal stabiliteye bağlıdır. Oklüzal stabilitenin bozulması sonucu periodontal dokularda hasar meydana gelir. Aşırı oklüzal kuvvetler oklüzyonu bozar (12, 13). Bu ilişki bozulduğu zaman pek çok akut ve kronik karşıt reaksiyon oluşur. Bu karşıt reaksiyonlarda doku yıkımı ortaya çıkabilir ve bu yıkım oklüzal travmadır (1, 2). Kısaca oklüzal travma; oklüzal kuvvetlerin sonucu olarak periodonsiyumdaki doku değişiklikleri ile sonuçlanan doku yıkımı ve/veya yaralanma olarak tarif edilmiştir (2, 14). Glossary of Periodontic Terms isimli sözlükte; oklüzal travma, aşırı oklüzal kuvvetlerin ataşmanda oluşturduğu hasar şeklinde tanımlanmıştır (15). Oklüzal travma varlığında pasif ve fonksiyonel mobilite, aşınmış tüberküller ve genişlemiş periodontal ligament aralığı benzer araştırmalarda yayınlanmıştır (16, 17). 5
Köpeklerde ve maymunlarda yapılan çalışmalar, oklüzal travma varlığında periodontal dokularda kantitatif ve kalitatif değişimlerin olduğunu göstermektedir (18-24). Histolojik bulgular sonucu değişimler şu şekilde özetlenebilir: 1) Periodontal ligament aralığının genişlemesi 2) Osteoklastik alveol kemiği yıkımı 3) Periodontal ligamentte damarsal değişim ve bozulma 4) Kollagen lif sayısında azalma Oklüzal travma herhangi bir zamanda ve çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilir (1). Oklüzal kuvvetler ile periodontal yıkımın başlaması ve ilerlemesi arasındaki ilişki uzun zaman tartışılmış, bu yüzyılın başında aşırı oklüzal kuvvetlerin periodontal yıkım için bir ana sebep olduğu kabul edilmiştir (1). 3.1.1. Oklüzal Travma ile Plağa Bağlı Periodontal Hastalık İlişkisi: Histolojik Değerlendirmeler Karolyi (25) 1901 yılında yaptığı çalışmada, ilk defa, aşırı oklüzal kuvvetler ile periodontal yıkım arasında ilişkinin var olduğunu göstermiştir. Stillman (26) aşırı oklüzal kuvvetlerin periodontal hastalığın esas sebebi olduğunu ve periodontal hastalığın kontrolünde oklüzal tedavinin şart olduğunu belirtmiştir. Buna karşın, oklüzal kuvvetlere periodonsiyumun cevabını açıklamak için koyun ve maymunlar üzerinde yapılan çalışma sonucunda periodontal hastalığın oluşmasında en az etkili faktörün oklüzal travma olduğu gösterilmiştir (27). Orban ve Weinman (28) periodonsiyum üzerine gelen aşırı oklüzal kuvvetlerin değerlendirilmesi için kadavralar üzerinde çalışmalar yapmış ve oklüzal kuvvetlerin 6
periodontal yıkımı etkilemediğini, destek kemik içine yayılan enflamasyonun yıkıma neden olduğunu ileri sürmüşlerdir. Oklüzal kuvvetlerin periodontal yıkım üzerindeki etkilerini araştırmak için yapılan hayvan deneylerinin hiçbiri, oklüzal kuvvetlerin, periodontal yıkımın esas nedeni olduğu fikrini desteklememiştir (27). Glickman (29) köpek ve maymunlarda yaptığı çalışmada aşırı oklüzal kuvvetlerin dişlerde periodontal yıkımın yön ve yolunu değiştirdiğini belirtmiştir. Yine Glickman (29) yaptığı kadavra çalışmasında, aşırı oklüzal kuvvetlerin, periodontal ligament liflerinin dizilimini değiştirdiğini ve dikey yönde kemik yıkımına neden olduğunu iddia etmiştir. Waerhaug (30) çok sayıda kadavra çalışması sonucunda oklüzal kuvvet ve kemik yıkımı arasında bir ilişki olmadığını, kemik kaybına subgingival plağın neden olduğunu bildirmiştir. Prichard ve Manson un (31, 32) bulguları da bu görüşü destekler niteliktedir. Bazı araştırmacılar, Glickman ın oklüzal travmanın periodontal hastalığı kötüleştirici etki yaptığı fikrini desteklerken, bazım araştırmacılar ise Waerhaug un oklüzal travma ile periodontal dokuların yıkım dereceleri arasında bir bağlantı bulunmadığı fikrini kabul eder (29, 30). Köpekler ve maymunlar üzerinde yapılan çeşitli araştırmalarda, aşırı oklüzal kuvvetler kaldırıldığında histolojik iyileşmenin olduğu gösterilmiştir (27, 33, 34). Bu çalışmalarda uygulanan kuvvet ve üzerinde çalışılan hayvan türü farklılık göstermekle beraber, mikrobiyal plak yokluğunda aşırı oklüzal kuvvetlerin kemikte yoğunluk kaybı ve dişte mobilite oluşturduğu, fakat bu kuvvetlerin tek başına ataşman kaybının sebebi olmadığı sonucuna varılmaktadır. Aşırı oklüzal kuvvetlerin 7
kaldırılması sonucu kemik yoğunluğunun normale döndüğü iddia edilmiştir. Hayvan modellerinde, aşırı oklüzal kuvvetlerin plak varlığında dişeti enflamasyonu ve alveol kemiğinde daha fazla yoğunluk kaybına neden olduğu gözlenmiştir (27). Wang ve ark. (35) aşırı oklüzal kuvvetlerin mobiliteyi arttırdığını ve furkasyon bölgelerinde daha geniş kemik kaybına sebep olduğunu bildirmişlerdir. McGuire ve ark. (36), ısırma plağı ile tedavi edilmemiş parafonksiyonel alışkanlıklar sonucu oluşan oklüzal travmayı mobilite, kötüleşmiş prognoz, diş kaybı ve ataşman kaybında artış ile ilişkilendirmiştir. 3.1.2. Oklüzal Travma ile Plağa Bağlı Periodontal Hastalık İlişkisi: Klinik Değerlendirmeler Rosling ve ark. nın (37) yapmış oldukları klinik çalışmada mobil dişli ve açılı kemik kaybına bağlı ileri periodontal hastalıklı bireylere antimikrobiyal tedavi uygulanmış, iyileşme; ataşman seviyesi ölçümleri ve radyografik görüntüleme ile değerlendirilmiştir. Araştırma bulgularına dayanarak, lokalize kemik içi cep bulunan artmış mobiliteye sahip dişteki iyileşme derecesinin komşu sağlam dişle aynı olduğu savunulmuştur. Başka bir çalışmada ise Fleszar ve ark. (38) klinik olarak mobil dişteki ceplerin periodontal tedaviye, aynı düzeyde hasarlı stabil diş kadar iyi cevap vermediği kararına varmıştır. Pihlstrom ve ark. (39) oklüzal travma ile periodontitis arasındaki ilişkiyi üst 6 numaralı dişlerde radyografik ve klinik veriler ile değerlendirmiş ve sağlam dişlere kıyasla, artmış mobilite, genişlemiş periodontal ligament aralığına sahip dişlerde 8
daha derin cepler, daha fazla ataşman kaybı, daha düşük kemik desteği olduğunu bildirmiştir. Burgett ve ark. (40) oklüzal düzenlemenin periodontitis tedavisi üzerindeki etkisini, bir grup periodontitisli hastaya kök yüzeyi düzleştirilmesi ve flep operasyonu bir grup hastaya da bu işlemlere ek olarak geniş çaplı oklüzal düzenleme uyguladıkları bir klinik araştırmada değerlendirmiştir. İki yıl sonra yapılan kontrolde oklüzal düzenleme yapılan hastalarda yapılmayanlara kıyasla sondalamada ataşman kazancının yaklaşık olarak 0,5 mm. daha fazla olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak, yapılan çalışmaların çoğunda, oklüzal travmanın periodontal yıkımı başlatmadığı, fakat var olan periodontal hastalığı hızlandırmada risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır (38-40). 3.1.3. Oklüzal Düzenleme Sonrası Mobilitenin Azalması Erken kontakların ortadan kaldırılması sonucu mobilitenin azaldığı veya tamamen ortadan kalktığı ve periodontal ligament aralığının daraldığı gözlenmiştir (16, 24, 41, 42) Vollmer ve Rateitschak (41) gingivitisli ve artmış mobilite olan dişlerde oklüzal travmayı ortadan kaldırmanın etkilerini değerlendirmiştir. Tedavi edilen dişlerin mobilite değerlerinde, dişeti dokusu tam olarak iyileşmeden kayda değer miktarda azalma olduğunu izlemiştir. Polson ve ark. (24) oklüzal travmanın neden olduğu lezyonların geri dönüşünü maymunlarda yapılan bir çalışmada araştırmışlardır. Araştırmacılar ilk olarak dişlerde oklüzal travma oluşturmuş ve mobilite artışı ile birlikte interdental aralıkta 9
kemik rezorpsiyonu oluşmuş, fakat ataşman kaybı oluşmamıştır. Travma yaratan etkenin ortadan kaldırılmasından 10 hafta sonra 1) Normal mobilite, 2) Normal periodontal ligament aralığı, 3) Periodontal liflerin yeniden düzenlenmesi, 4) Alveol kemiği rejenerasyonu gözlenmiştir. Lindhe & Ericsson (42) köpeklerde yaptıkları çalışmada oklüzal travmanın ortadan kaldırılmasından sonra mobilitenin gerilediği ve periodontal aralığın daraldığını öne sürmüştür. 4.MOBİLİTENİN FARKLI ARAŞTIRMACILARA GÖRE SINIFLANDIRILMASI Mobilite günümüze kadar birçok araştırmacı tarafından farklı şekillerde sınıflandırılmıştır. En çok bilinen ve kullanılan sınıflandırmalar Mühlemann (4) ve Miller e (43) aittir. 4.1. Mühlemann ın (4) Mobilite Sınıflaması 0: Normal diş mobilitesi (fizyolojik diş mobilitesi) 1: Algılanabilir mobilite 2: Görülebilen diş mobilitesi ( 0.5 mm ye kadar) 3: Şiddetli diş mobilitesi (1 mm ye kadar) 4: Aşırı diş mobilitesi (dikey diş mobilitesi) 10
4.2. Miller in (43) Mobilite Sınıflaması 0: Kuvvet uygulandığında 0.2 mm yi geçmeyen hareket 1: 1 mm den daha az hareket 2: 1-2 mm arasında hareket 3: 2 mm yi aşan, dikey yönde veya dönme hareketi Diğer araştırmacıların mobilite sınıflandırmaları ise şöyledir: 4.3. Darby ve Walsh ın (44) Mobilite Sınıflaması Sınıf 1: Herhangi bir yönde 1 mm ye kadar olan mobilite Sınıf 2: Herhangi bir yönde 1 mm yi aşan dikey mobilitenin olmadığı mobilite Sınıf 3: Yatay ve dikey yönde kombine hareketlilik 4.4. Nield-Gehrig ve Houseman ın (45) Mobilite Sınıflaması N: Normal mobilite (fizyolojik mobilite) 1. derece: Hafif mobilite (1 mm ye kadar bukkolingual yönde yatay mobilite) 2. derece: Orta seviye mobilite (1 mm den fazla yatay yönde mobilite) 3. derece: Şiddetli mobilite (1 mm den fazla yatay ve dikey yönde mobilite) 4.5. Pattison ve Pattison un (46) Mobilite Sınıflaması + mobilite: Fark edilir derecede hareketlilik I mobilite: Bukkolingual yönde toplam 1 mm hareketlilik II mobilite: Bukkolingual yönde toplam 2 mm hareketlilik III mobilite: Bukkolingual yönde toplam 3 mm veya üstü değerde hareketlilik, burada dikey mobilite de izlenebilir 11
4.6. Perry, Beemsterboer ve Taggart ın (47) Mobilite Sınıflaması 0 derece: fizyolojik mobilite ½ derece: Fizyolojik mobiliteden fazla fakat yatay yönde 1 mm yi aşmayan mobilite 1 derece: Hafif patolojik mobilite (yaklaşık 2 mm bukkolingual mobilite) 3 derece: Aşırı patolojik mobilite (2 mm den fazla dikey mobiliteye bukkolingual veya mezyodistal hareketliliğin eşlik ettiği durum) 4.7. Wilkins (48) ve Carranza (2) nın Mobilite Sınıflaması N: Normal mobilite. 1: Hafif mobilite ( fizyolojik mobiliteden büyük) 2: Orta derece mobilite (1 mm den fazla hareketlilik) 3: Şiddetli mobilite (tüm yönlerde hareketlilik gözlenebilir. Hem dikey hem de yatay) 5. MOBİLİTE BELİRLEME ve DEĞERLENDİRME YÖNTEMLERİ Klinik olarak mobilitenin tespitine yönelik çeşitli manüel yöntemler uygulanmıştır. Bu yöntemler sübjektif sonuçların ortaya çıkmasına yol açmıştır. Çeşitli cihazların geliştirilmesiyle manüel yöntemlerin sübjektif sonuçları yerini objektif sonuçlara bırakmıştır. Yatay mobilite ölçümü; iki el aletinin sap kısımlarını dişin bukkal ve lingual yüzüne yerleştirip dişe bu yönlerde kuvvet uygulayarak yapılır (bkz. Şekil 2). Dişin fasiyolingual yönde göstermiş olduğu toplam hareketlilik mobilite değerini verir. Dikey mobiliteyi saptamak için tek alet kullanılır ve aletin sap kısmı dişin oklüzaline dik gelecek şekilde yerleştirilir. Dişin uzun eksenine 12
paralel olacak şekilde kuvvet uygulanır (bkz. Şekil 3). Dişin dikey yönde göstermiş olduğu hareketlilik dikey mobilite değerini verir. Bir başka manüel teşhis yöntemi ise fremitustur. Çeneler oklüzyonda iken alt çene yatay yönde hareket ettirilir ve parmak dişin vestibül yüzüne konarak diş hareketi hissedilir (bkz. Şekil 4). 13
En çok bilinen ve kullanılan mobilite teşhis cihazı Periotest dir (Siemens AG, Bensheim, Germany) (bkz. Sekil 5). Mobilite ölçümünde objektif bulgular elde etmek için tasarlanmış olan bu cihaz 1986 yılında dişhekimliğinde kullanılmaya başlanmıştır (49, 50). Periotest diş kuronuna uygulanan, tekrarlayan darbelere karşı oluşan reaksiyonu ölçer. Periotest değeri bir dereceye kadar diş mobilitesinin miktarına fakat esas olarak periodonsiyumun kuvvetleri karşılama özelliğine bağlıdır ve biyofiziksel bir parametredir (49). Periotest saniyede 4 defa olmak üzere, elektronik kontrollü ucu ile diş kuronuna 16 kez perküsyon yapar. Ölçümün yapıldığı nokta anatomik kuronun ortasıdır (bkz. Şekil 6 ) (49, 50). 14
Vurucu uç dişe temas ettiğinde yavaşlar. Periodonsiyumun stabilitesi ne kadar yüksekse, durdurucu etki o kadar yüksektir. Bu frenleme etkisi vurucu uçtaki akselerometre ile kaydedilir. Diş ile vurucu uç arasındaki kontak süresi (0,3 ile 2 milisaniye arasında değişir) Periotest sisteminde analiz için kullanılan sinyaldir (49, 51, 52). Periotest değerleri -8 den +50 ye kadar sayısal bir indeks üzerine kurulmuştur (49). Sağlıklı dişlerde gözlenen Periotest değerleri Tablo 1 de gösterilmiştir. Tablo 1: Sağlıklı dişlerde gözlenen periotest değerleri Diş no 1 2 3 4 5 6 7 Maksilla kadın 3-13 3-10 0-6 3-10 3-11 1-8 0-10 Mandibula kadın 3-13 3-9 (-) 1-4 0-4 0-7 (-) 2-6 (-) 2-8 Maksilla erkek 1-11 1-9 (-) 1-4 0-9 0-9 (-) 1-7 (-) 2-8 Mandibula erkek 3-10 2-6 (-) 1-4 (-) 1-3 (-) 2-5 (-) 3-4 (-) 2-5 Yaygın olarak kullanılan Miller in manüel mobilite sınıflamasıyla Periotest sınıflamasının karşılaştırması Tablo 2 de gösterilmektedir. Tablo 2: Periotest değerlerinin Miller in mobilite indeksiyle karşılaştırılması Periodontal sağlık durumu Klinik olarak sağlıklı dişler Mobilite İndeksi (Miller) Periotest Değeri (PTD) 0-8 < PTD> +9 Palpe edilebilir mobilite I 10 < PTD> 19 Gözle görülebilir mobilite Dudak veya dil basıncıyla görülen mobilite II 20 < PTD> 29 III 30 < PTD> 50 15
Kullanım talimatlarına uyulduğu sürece ölçüm hassasiyeti ön dişlerde 1 Periotest değeri (PTD), arka dişlerde 2 PTD dir (49). Carrusa ve ark. nın (53) 95 hastada 2336 kalıcı diş üzerinde yaptıkları çalışmada Periotest cihazının hassasiyeti % 90, kesinliği % 98 olarak açıklanmış ve sonuç olarak bu cihazın hızlı, güvenilir ve kolay kullanılabilen bir mobilite ölçüm cihazı olduğu sonucuna varılmıştır. 6. ARTMIŞ DİŞ MOBİLİTESİNİN TEDAVİSİ 6.1. Kemik yüksekliği normal, periodontal ligament aralığı genişlemiş mobil dişlerde tedavi Uygun olmayan dolgu veya kuron restorasyonları dişlerde aşırı kuvvetlerin oluşmasına yol açabilir. Bu kuvvetler dişlerin periodontal dokularında adaptif değişimlerin gözlenmesine sebep olur. Adaptif değişiklikler periodontal ligament aralığının genişlemesi ve alveol kemiği yıkımıdır. Aşırı kuvvetlerin etkisi ile dişlerde hipermobilite gözlenir. Oklüzal yüzeylerin oklüzal düzenleme ile ideal antagonist uyuma getirilmesi aşırı kuvvetlerin eliminasyonunu sağlar. Bunun sonucunda ise periodontal aralık normal genişliğine geri döner ve diş stabilitesine kavuşur. Sonuç olarak denilebilir ki; oklüzal travmanın neden olduğu alveol kemiği kaybı ve periodontal aralığın genişlemesi oklüzal düzenleme ile geri dönebilir (54). Tedavi edilmemiş, plağa bağlı yumuşak doku lezyonlu dişlerde ise her zaman tatmin edici stabilite artış gözlenmez (55). 16
6.2. Alveol kemik yüksekliği azalmış, periodontal ligament aralığı genişlemiş mobil dişlerde tedavi Azalmış kemik yüksekliği görülen dişler yatay kuvvetlerin etkisi altında kaldığında periodontal ligamentteki iltihabi reaksiyonlara eşlik eden kemik yıkımı meydana gelebilir. Eğer aşırı kuvvetler oklüzal düzenleme ile ortadan kaldırılırsa, kemik yüksekliği travma öncesindeki seviyeye döner, periodontal ligament eski genişliğine kavuşur ve diş stabil hale gelir (54). İlk iki durumun sonucunda, oklüzal düzenlemenin, periodontal ligament genişliğinin artmasıyla meydana gelen mobiliteye karşı etkili bir tedavi şekli olduğu söylenebilir (54). 6.3. Alveol kemik yüksekliği azalmış, periodontal ligament genişliği normal mobil dişlerde tedavi Alveol kemik yüksekliğinin azalmasına bağlı artmış mobilite varlığında periodontal ligamentte genişleme yoksa bu dişe oklüzal düzenlemenin tedavi açısından olumlu bir katkısı olmaz. Normal periodontal ligament genişliği gözlenen dişte alveol duvarlarında kemik apozisyonu oklüzal düzenleme ile sağlanamaz. Mobilite, hastanın çiğneme fonksiyonunun sonucu değilse cerrahi girişim dışında tedavi yapılamaz. Eğer mobilite şiddeti hastanın günlük hayatında rahatsız edici oluyorsa splint uygulanır (54). Sonuç olarak; artmış diş mobilitesi veya köprü mobilitesi kemik yüksekliğinin azalmış olmasından kaynaklanıyorsa, oklüzyonun stabil olması koşuluyla splint uygulamasından kaçınılır. Splint; mobilitenin çiğneme fonksiyonu veya hasta konforunu etkilediği durumlarda uygulanır (54). 17
6.4. Alveol kemik yüksekliği azalmış, periodontal ligament genişliği giderek artan, ilerleyici tarzda mobilite bulunan dişlerin tedavisi Periodontal hastalık ilerleyerek öyle bir seviyeye ulaşabilir ki; bir veya birkaç dişin çekilmesi kaçınılmaz olur. Periodontal tedavi sonrası ileri derecede mobilite veya giderek artan mobilite gösteren dişlerde fonksiyon sırasındaki oklüzal kuvvetlerin mevcut periodontal ligamentte yıkıma sebep olduğu açıkça ortadadır. Bu da dişlerin çekimine yol açar. Böyle bir dişi sadece splint koruyabilir. Böyle olgularda splintin 2 hedefi vardır: 1) Hipermobil dişi hareketsiz hale getirmek 2) Eksik dişi yerine koymak Periodontal destek ileri derecede azaldığında diş mobilitesi giderek artıyorsa, başka bir deyişle fonksiyondaki bir veya birkaç diş karşılayabileceğinden daha fazla kuvvetlerin etkisi altında kalıyorsa splint uygulanmalıdır (54). 7. GİNGİVİTİS, PERİODONTİTİS TEDAVİSİ ve MOBİLİTE Periodontal tedavinin mobilite üzerine etkisi birçok araştırmacı tarafından ele alınmıştır. Donze ve ark. nın (56) yaptığı araştırmada, supragingival diştaşı temizliği ve gingivitis tedavisi yapılan periodontitisli bireylerde mobilitenin gerilemediği gözlenmiştir. Bu bulgu gingivitisin tek başına hipermobiliteye sebep olamayacağı fikrini destekler (57,58). Periodontal dokularda iltihabi süreci kontrol altına alan tedavi işlemleri genellikle artmış patolojik mobilitenin azalması ile sonuçlanır (37, 55, 59-65). 18
Rosling ve ark. (37) periodontal tedavi sonrası kemik içi ceplerde kemik rejenerasyonu sağlama olasılığını araştırmışlardır. Optimal plak kontrolü ve dişeti enflamasyonu gözlenen deneklerde 2 ve 3 duvarlı defektler tamamen doldurulmuştur. Tedaviden önce mobilite görülen 37 dişin 25 inin tedaviden 2 yıl sonra sağlamlaştığı gözlenmiştir. Persson tarafından yapılan çalışmalarda (60, 61, 66) farklı periodontal tedavi tekniklerinin mobilite üzerine etkisi araştırılmıştır. İleri ve orta derece periodontitisli bireylerde diş yüzeyi temizliği, kök yüzeyi düzleştirilmesi, gingivektomi ve flep operasyonu şeklinde tedavi teknikleri denenmiştir. Tüm teknikler dişeti dokusunun iyileşmesi ve mobilitenin azalmasıyla sonuçlanmıştır. Lindhe ve Nyman (59) periodontal tedavi sonrası 5 yıl boyunca izledikleri ileri periodontitis hastası 75 bireyde iyi plak kontrolü ile mobilitenin gerilediğini fakat alveol kemik seviyesinde değişiklik olmadığını bildirmişlerdir. Lindhe ve Ericsson un (64) köpekler üzerinde yaptıkları çalışmada köpek dişlerine 9 ay süreyle ligatür uygulanmış ve dişler çalışmanın 6. ve 9. ayları arasındaki 3 ay süreyle oklüzal travmaya maruz bırakılmıştır. Periodontal cerrahi 9. ayda uygulanmış ve plak kontrolüne başlanmıştır. Çalışmanın 9. ayında 6. aydan daha az mobilite belirlenmiş, kemik kaybı ve periodontal ligament genişlemesi her iki ölçümde de gözlenmiştir. Birinci yıl sonunda mobilite derecesi deneysel periodontitis oluşturma döneminin sonunda ölçülen değerden düşük çıkmıştır. Alınan biyopsilerde dişeti dokusunda iltihabi hücre birikimi ve kemik rejenerasyonu gözlenmemiştir. Polson ve ark. nın (65) maymunlarda yaptığı çalışmada 10 hafta ligatür uygulanarak deneysel periodontitis oluşturulan dişlere kök yüzeyi temizliği 19
uygulanmıştır. İyileşmeden 10 hafta sonra periodontal dokuların histolojik ve klinik durumu karşılaştırılmıştır. Deneysel periodontitis oluşturma işlemi; 1) mobilite artışı 2) dişeti enflamasyonu 3) ataşman kaybı, 4) periodontal ligament aralığının marjinal bölümünün de içinde bulunduğu alveol kemik yıkımı ile sonuçlanmıştır. Tedaviden 10 hafta sonra dişeti iyileşmiş, deneysel periodontitis oluşturulan dişlerdeki mobilite gerilemiştir. Biyopsi örneklerinin histolojik analizi yumuşak dokuda iltihabi hücre birikiminin azaldığını göstermiştir. Bu çalışma, patolojik olarak artmış mobilitenin periodontal tedavi sonrası azalmasının periodontal ataşmanın yeniden düzenlenmesine bağlı olduğunu göstermiştir. Sonuç olarak, bu çalışmalar (37, 41, 59, 64, 65); artmış mobilitenin periodonsiyumdaki plağa bağlı lezyonların ortadan kaldırılmasına yönelik tedavi işlemleri sonrasında kısmen veya tamamen ortadan kalkacağını göstermektedir. Baelum ve ark. (67) Kenyalı yetişkinlerde periodontal hastalık şiddet ve sıklığını değerlendirmiştir. Dişlerin % 5 inden azında ileri derecede artmış mobilite gözlenmiş, tüm mobil dişlerde ataşman kaybı 7 mm den fazla bulunmuş, klinik ataşman kaybı 7 mm den fazla olan dişlerin % 65 inin yüksek değerde artmış mobilite göstermediği gözlenmiştir. Sonuç olarak, artmış diş mobilitesi ile şiddetli periodontal yıkımın çok yaygın olmadığı bildirilmiştir. Ismael ve ark. (68) 28 yıl izledikleri 165 hastada, 4 mm üzerindeki ataşman kaybı ile artmış mobilite arasında güçlü bir ilişki olduğunu saptamışlardır. Benzer bulgular Wang ve ark. (35) tarafından da gözlenmiştir. 20
Jin ve Cao (17) ve Philstrom ve ark. (39) klinik olarak artmış mobiliteli, fonksiyonel mobiliteli veya genişlemiş periodontal ligament aralığı bulunan dişlerde bu belirtilerin olmadığı dişlere göre daha derin cep, daha fazla ataşman kaybı olduğunu ve daha az kemik desteği kaldığını belirtmiştir. Ancak bu çalışmalardan, artmış mobilitenin periodontal hastalık nedeni mi yoksa subgingival plak tarafından meydana gelen ileri periodontal yıkımın bir sonucu mu olduğuna karar vermek zordur. Ericsson ve Lindhe (21) köpek dişlerinde yaptıkları çalışmada, stabil ve mobil dişlerin periodontal dokularında deneysel periodontitis oluşturmuştur. Test grubundaki dişler yıkıcı fazın başlangıcında artmış mobiliteye sahip olmasına rağmen periodontal lezyonun ilerlemesi her iki grupta da aynı olmuştur. Bu çalışma plağa bağlı lezyon gelişiminin mobilite derecesi ile ilişkili olmadığı, bu durumda mobilitenin, cep içerisindeki plağın apikal yönde ilerlemesine etki etmediği yönünde sonuçlanmıştır (21). Ericsson ve ark. (69) deneysel bir çalışmada 5 köpeğe ligatür yerleştirmiş ve bir taraftaki dişlere splint uygularken, diğer taraftaki dişlere splint uygulamamıştır. Deney sonucunda splint uygulanan grupta mobilite gözlenmezken, diğer tarafta mobilite gözlenmiştir. Fakat enflamasyonun apikal yayılımı, ataşman ve alveol kemik kayıpları benzer bulunmuştur. Çalışma sonucunda mobilitenin, periodontal doku yıkımının ilerlemesine etki etmediği ileri sürülmüştür. Lindhe ve Ericsson (42) başka bir deneysel çalışmada köpeklere 3 ay süreyle ligatür uygulamış ve molar dişlerde travma yaratarak deneysel periodontitis oluşturmuşlardır. Ligatürler 3.ay sonunda çıkarılmış, fakat test grubunda (tek yarım çenede) jiggling kuvvet kaldırılmamıştır. Test grubunda belirgin şekilde artmış 21