1 / 5 Lütfen tamamını doldurun, bu başvuru formu fiyat teklifinde esas alınacaktır. Bu bir SÖZLEŞME değildir. Please fill out completely, this application form as a basis for the calculation of your offer. It is NOT A CONTRACT 1. MÜTEŞEBBİS BİLGİLERİ Company information MÜTEŞEBBİS ADRESİ (Sözleşmeyi imzalayan) / EGETAR IN Sertifikayı göndereceği adres Address of the Company (Contract Holder) / Address where EGETAR will send the Certificate? Adres/ Posta Kodu: Address/ Post Cod Vergi / VAT number İletişim kurulacak Müteşebbis Contact owner Vergi Dairesi: Tax Office e-posta e-mail: 1-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR IN Sertifikayı göndereceği adres e-posta e-mail: 2-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR IN Sertifikayı göndereceği adres 3-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR IN Sertifikayı göndereceği adres 4-KONTROL EDİLEN BİRİMİN ADRESİ (şirketten Farklı ise) / EGETAR IN Sertifikayı göndereceği adres t: başvuruyu yapan tüm tesislerin (alt birimlerin) yasal sahibi değilse, lütfen Alt birimler listesi eki hazırlayın te: If applicant is not legal owner of all facilities (sub-units), please prepare Annex List of sub-units. Dok ORG-F01 /Versiyon 02/30.05.2014 EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI Sayfa 1 / 5
2 / 5 2. ORGANİK SERTİFİKASYON KAPSAMI Scope of Organic Certification TR Yönetmeliği TR(Turkish Market) AB Yönetmeliği EU (EU Market) ABD Yönetmeliği NOP (US Market) JAPON Yönetmeliği JAS (Japanese Market) t: Türk standardı dışındaki standartlar için başvuru formu ayrıca doldurulacaktır. te: Turkish standard except for the standard application form can also be filled separately. 3. SERTİFİKALANDIRILACAK PROJE HAKKINDA BİLGİ Information about the Certification Project Tarım / Bireysel Üretici Agriculture/Individual Farmer Tarım / Üretici Grubu Agriculture/ Group Farmer Hayvancılık Animal husbandry a) ORGANİK BİTKİSEL ÜRETİM/ Organic Plant ion Sadece Tarım / Only for Agriculture Konvansiyonel alan dâhil toplam üretim alanı (ha) Total area of farm production including conventional area (ha) Toplam organik üretim alanı (ha) Total area of organic farm production (ha) Sadece Grup (ör. Üretici grupları, vb.) Only for Group(s) Grup üyelerinin toplam sayısı Total number of group members? Yasal olarak organize olmuş mu (ör. Kooperatif)? Legally organised Toplam birim sayısı? Total number of facilities? Güncel ÇKS dokümanı mevcut mu? Do you have updated ÇKS document? Ürün Hasat sonrası işleme Post-harvest Hayvan yemi Feeds Arıcılık Beekeeping Arazi Alanı Field area (Ha) Tahmini miktar(t) Expected amount (t) 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 Ürün işleme Processing Organik girdiler Organic inputs Doğadan Ürün Toplama Wild collection Aynı tesiste hem konvansiyonel ürün ve hem de organik ürünler üretiliyor mu? Do you produce conventional and organic products in same facility? Ürün Pazarlama/ ihracat/ İthalat Marketing/Export/ Import Depolama Storage Su ürünleri Aquaculture Arazi Alanı Field area (Ha) Tahmini miktar(t) Expected amount (t) b) DOĞADAN ORGANİK ÜRÜN TOPLAMA/ Organic Wild Collection Toplama alanlarının toplam sayısı ve büyüklüğü (ha, km 2 ) Total number of the collection areas and size (ha, km 2 ) Toplam depolama/teslim alma noktalarının sayısı Total number of storage/takeover points Toplama alanında Son 3 yılda havadan ve yerden kimyasal kullanılmadığına dair Orman İşletme Müdürlüğü resmi yazısı mevcut mu? Bu belgeler bölgeyi/alanı açıkça tanımlamalıdır. Is there an official declaration from the forest management in which states no plant protection product used from air or ground last 3 years? Resmi Makamlarca verilen Doğadan Ürün Toplama İzin belgesi mevcut mu? Is there an official permission of wild collection from official channels? Ek no. Attac hment. Dok ORG-F01 /Versiyon 02/30.05.2014 EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI Sayfa 2 / 5
3 / 5 Doğal ürünlerin yaygın ismi ve Bilimsel ismi veya resmi ticari adı Common name and Scientific name or official trade name of wild crop(s)/specie(s) 1 2 3 4 Doğal Toplama Bölgesi Adı Wild Collection Location Ayrılan alan yetmediyse lütfen tam bir liste ekleyin Please attach a complete list - if space is not sufficient. Toplama alanındaki mevcut miktar Quantity of collection area (Ha) Firmanız Tarafından toplanabilecek Maksimum Miktar Max. quantities that can be collected by your company. c) ORGANİK ARICILIK / Organic Beekeeping Bireysel Arıcılık / Only for Individual beekeeping Toplam arı kovanı sayısı Total number of bee hives Arı kovanlarının yerleşim yerlerinin toplam sayısı Total number of locations of bee hives Grup (ör. Arıcılık grupları, vb.) Group (e.g. beekeeper group, etc.) Grup üyelerinin toplam sayısı Total number of group members? Yasal olarak organize olmuş mu (ör. Kooperatif)? Legally organised (e.g. Cooperative)? Toplam birim sayısı? Total number of facilities? AKS den alınan onaylı belge mevcut mu? Is there an official permission from AKS?. d) ORGANİK HAYVANSAL ÜRETİM/ Organic Animal ion Hayvan Cinsi Kind of Animal Besi sığırı Beef cattle Süt sığırı Milk cattle Keçi Goat Koyun Sheep Tavuk Chickens Toplam Üretici Sayısı Total Producer Toplam Hayvan sayısı Total Animal Number Paralel Üretim Var mı? Is there Parallel Organic ion? Üretim yeri ion Place BalıkçılıkAquaculture Büyükbaş hayvancılık işletmeleri için Türkvet den alınan onaylı işletme Tescil Belgesi, küçükbaş hayvancılık işletmeleri için KKKS den alınan onaylı belge mevcut mu? Is there a certificate of registration approved by Türkvet for bovine production and is there an approved document from KKKS for small cattle? İlgili değil t relevant. Su ürünleri yetiştiriciliği için su ürünleri yetiştiricilik belgesi ve/veya Su Ürünleri kuluçkahane belgesi mevcut mu? Is there an aquaculture permission or hatchery registration for aquaculture products? İlgili değil t relevant. Hayvancılık ve/veya Su Ürünleri ile ilgili açıklamalar Comments on animal husbandry and/or aquaculture Dok ORG-F01 /Versiyon 02/30.05.2014 EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI Sayfa 3 / 5
4 / 5 e) SERTİFİKASYON GEÇMİŞİ/Story of certification Bu ilk organik teftiş mi? This is the first organic inspection? Önceden sertifikalandırılmış ise, hangi tarihten bu yana sertifikalı (ay/yıl): If certified before, since when (month/year) Önceden kim tarafından sertifikalandırıldı? Previously certified organic by Hangi standartlara göre? According to which Standard(s)? Varsa Sertifikasyon ile ilgili uygunsuzlukların bildirimlerinin veya sertifikasyonun iptaline ilişkin bildirimlerin kopyaları da dâhil olmak üzere sertifikasyon sonucu: Outcome of certification, including, if appropriate, copies of any notifications of non-compliance or denial of certification Lütfen uygulanan tüm düzeltici faaliyetlerin kanıtlarını (Sertifikasyon kuruluşundan gönderilen mektupların kopyaları, vb.) ve açıklamasını sunun.please provide a description and evidence (copies of letters from the certification body, etc.) of all corrective measures implemented. f) ORGANİK ÜRÜN İŞLEME-DEPOLAMA-İHRACAT(İTHALAT) Process-Storage-Export (Import) of Organic s Organik Hammadde Adı Organic Raw Material Organik Son Ürün Organic Final Depolanacak Organik Ürün Storage Organic Organik İhracat Ürünü Organic Export KAPASİTE (Ton/Yıl) Capacity g) ORGANİK GİRDİ FAALİYETLERİ Organic Inputs Activities ORGANİK GİRDİ İŞLEME-DEPOLAMA-PAKETLEME-ETİKETLEME-PAZARLAMA Process-Storage-Packaging-Labeling-Marketing of Organic Inputs Organik Girdi İşleme Organic Input ion Organik Girdi Depolama Organic Input Storage Organik tarımda Kullanılacak Gübre Manure that will used for Organic Agriculture Organik Girdi Paketleme Organic Input Packaging Organik Girdi Pazarlama Organic Input Marketing Organik Girdinin Kullanımı organic input usage Toprak İyileştirici Soil conditioner Ürünün, TC Gıda Tarım ve hayvancılık Bakanlığı tarafından verilmiş resmi lisans tescil mevcut mu? Does the product registered by the government? Ürünün ambalaj şekli Package shape of product ORGANİK GİRDİ İHRACAT-İTHALAT Export/Import Of Organic Inputs Girdinin İthal/ İhraç edildiği Firma Adı: Imported/Exported Company Girdinin Menşei Origin Of Input Besin Maddesi Nutrient Ürün Daha önce Türkiye de Organik olarak Sertifikalandırılmış mı? Does the have been certified as organic in Turkey before? İlgili değil not relevant Organik Girdi Etiketleme Organic Input Labeling Ürünün ambalaj ağırlığı (Kg) Weight of product Bitki Koruma Maddesi Plant Protection Material. Dok ORG-F01 /Versiyon 02/30.05.2014 EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI Sayfa 4 / 5
İMZA Signature Müşteri adı: 5 / 5 Organik Girdi Ticari Adı Organic Input s Trade Hammadde Adı Active Ingredients Katkı maddeleri Additives, resp Inert substance Son ürün Adı Final CAS CAS Ürünün kullanım Amacı The aim of product usage 4. BİRİMİN YERİ / Location of the facility En yakın ulusal (uluslararası) havaalanı: Next (inter-)national airport Havaalanı ve ana proje arasındaki tahmini uzaklık ve seyahat süresi (km ve saat): Estimated distances and travel times between airport and main project (km and hours) Birimler/alt birimler arasındaki ulaşılabilirlik, uzaklık ve seyahat süresi: Accessibility, distances and travel times between individual facilities / sub-units 5. TAAHHÜT / Declaration Yukarıda belirtilen birimler için başvuru sahibi olarak ben, ürünlerin, bu başvuruda Madde 3 te belirtilen sertifikasyon kapsamları doğrultusunda tarımsal üretim (ve varsa hasat sonrası işlemler, ihracat, vb.) sertifikasyonu talebinde bulunmak için yasal olarak yetkili olduğumu deklare ederim. Yukarıda belirtilen tüm bilgilerin operasyonu tamamıyla ve doğru olarak yansıttığını doğrularım. Yukarıda verdiğim bilgilerin EGETAR tarafından gizlilikle ele alınacağını anlıyor ve kabul ediyorum. I, the applicant for the above mentioned facility (ies), declare to be legally entitled to request certification for agricultural production (and post-harvest treatment, resp. Export, if applicable) of products according to the scope of certification as mentioned in item 3. of this application. I confirm that all above mentioned information fully and accurately represents the operation. I understand and accept that my above stated information will be treated confidentially by EGETAR. Yer / Tarih Place / Şirket Sahibinin / Sorumlu Kişinin İmzası Signature of Owner / Responsible person AD ve SOYAD / name and Surname TARİH / YER /Place Bu bölüm sadece EGETAR dâhili kullanımı içindir This part is for EGETAR internal use only Başvuru kontrol edildi ve onaylandı/application checked and approved. 1. Müteşebbis ile ilgili bilgiler tam ve detaylı olarak verilmiş mi? İs the operator info accurate and clear? 2. Sertifikasyon kapsamı net olarak belirlenmiş mi? / İs the certification scope clearly defined? 3. Sertifikasyonu yapılacak proje kapsamında yer alan faaliyet hakkında bilgi yeterli mi? Is there sufficient information about operations under project certification scope? 4. Projenin sertifikasyon geçmişi hakkında bilgiler yeterli mi? İs the information of the project s past sufficient? 5.Sertifikasyon yapılacak birim ve faaliyet ile ilgili bilgi ve belgeleri içeriyor mu? İs there sufficient info and documents about the operation and units which will be certificated? Dok ORG-F01 /Versiyon 02/30.05.2014 EGETAR 17065 KALİTE EL KİTABI Sayfa 5 / 5