AKUT EKLEM ROMATİZMASI TANISINDA YENİLENMİŞ JONES KRİTERLERİ Dr. N. Oğuz Akut eklem romatizması (AER) tanısı esas olarak klinik bulgularla konur. Fakat laboratua bulguları ilede desteklenmesi gerekir. Romatizma} kalp hastalığı için Aschoft nodulleri patognomoniktir. Fakat bugün için artık akut eklem romatizmasından ölümler çok nadir olduğu için Aschoft nodülleri de pek görülmemektedir. AER tanısının spesifik bir laboratuvar bulgusu yoktur. (1, 2) AER tanısında yol gösterici olarak kullanılmak üzere Jones kriterleri 1944 de T. Duckettjones tarafindan ileri sürülmüş, 1955 de bir miktar değiştirilmiş, 1965 yılında da Amerikan Kalp Birliği tarafından, önceden geçirilmiş A grubu streptokok enfeksiyonunun önemini belirtmek amacıyla yeniden düzenlenmiştir. 1984 de yapılan değişikliklerle halen kullanılan son şeklini almıştır. (Tablo 1) Bu kriterlerin geliştirilme nedeni AER tanısının gereğinden fazla konulmasını önlemektir. Ayrıca AER açısından Jones kriterleri romatizma aktivitesini ölçmekte, inaktif veya kronik romatizma! kalp hastalığının tanısında veya hastalığın yerinin ya da şiddetinin tahmin edilmesinde kullanılamaz. (2, 4) Beş majer kriter ve 5 miner kriter vardır ilaveten A grubu beta hemolitik streptokok infoksiyonu geçirildiğine ait bir kanıt olması gereklidir. Birmajor ve iki miner kriter veya iki major kriterin bull;1nması tanı için gereklidir. Ancak unutulmamalıdır ki diğer pek çok hastalık da bu kriterlere uyabilir. İnektif endokardit, serum hastalığı, kollajen doku hastalığı ve romatoid artrit bu hastalıklardan sadece birkaçıdır. ve çok dikkatli uygulanmadığı takdirde Jones kriterlerine tamemen uyar. Bu sebeple hastada A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonu geçirdiğini gösteren kanıtların olmaması AER tanısına gölge düşürür. jones kriterleri klinik kana~ atin yerini alamaz. Yalnızca hekimlere akut eklem romatizması. tanısında yol gösterici olarak yardım etmek üzere hazırlanmıştır. Şüpheli vakalar dikkatle izlenmeli ve yalnızca kriterlere uyan hastalarda tanı konularak hastanın ve ailesinin anksiyeteye girmesine ( ) Çocuk Hası. Uzmanı
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi lı il lı li i Resim L Besier'in prurigo gesıaıionisi: Çukurova bölgesinde gebelerde görülen deri hastalıkları 1.l
OGUZ Resim 1 l: Herpes Gestaıiunis ve gereksiz yere uzun süreli antibiyotik prof laksisi kullanılmasına fırsat verilmemelidir. (1, 2, 4) Major Kriterler: 1) Kardit: AER perikord, epikord, miyokard ve endokardi tutan bir pankardite. yolaçar. Çok ağır vakalarda kalp belirtileri viral miyokarditi taklit ederse de genellikle çok daha silikti. ( 1, 2). hastalığı ----' -r!li!lilii - U urumler: a) Önceden AER veya romatizma! kalp anamnezi bulunmayan bir hastada belirgin bir apikal sistolik üfürüm (aort yetmezliği) En sık görüleni mitral yetmez liğin üfürümüdür. İzole aort yetme;diği üfürümü ilk atakta çok nadirdir. b) Önceden AER veya romatizma! kalp hastalığı anamnezi bulunan bir hastada, da~ ha önce mevcut olan bir ilfürümün karakterinde kesin değişiklik olması veya yeni bir üfı'.irürnün bdinncsi. Bu hastalarda hem yet~ mezlik. hemde darlık üfürümleri birlikte olabilir. Multipl rekorrent atak geçirenlerde sağ taraf kapaklarının da tutulması nadir değildir. Daha önce atak geçirmiş olanlarda akut kardit ile konjestif kalp yetmezliği arasında ayırıcı tant yapmak güçtür. Böyle hastalarda ekurkardrografi yardımcı olabilir. Kardiyomegali: Anamnezin akut ek~ lem romalinası bulunmayan bir hastada kardiyumcgalı geli~mesi kardit lchmedir. ' Perikardit: Fizik muayene frotman işi-
ZEYNEP KAMiL TIP BÜLTENi tilmesi veya ekokardrografik olarak perikardial epanşmanın gösterilmesi ile tanınır. Konjestif Kalp Yetmezliği: Daha başka bir nedenin bulunmadığı bir çocukta konjestif yetmezlik belirtileri de karditin işaretidir. 2- Poliartrit: En sık rastlanan major belirtisidir. Ağrılı, gezici poliartrittir. Esas olarak el bileği, dirsek, ayak bileği omuz gibi büyük eklemleri tutar. Simetrik olabilir veya olmaz Tek eklem tutulması nadirdir. Kronik artrite yol açmaz sık yapılan hastalardan birisi AER tanun kesinleşmeden artrit sebebiyle, erken dönemde salisilat başlanmasıdır. (1, 3) S- Sydehman Koresi: Seyrek görülür. Streptokok infeksiyondan sonra uzun süren bir latent periodu vardır çoğu zaman beraberinde kas dermansızlığı, davranış bozuklukları bulunan, amaçsız, istem dışı, çabuk.hareketler görülür. Tık, atetoz ve hiperkineziden ayırt edilmesi gerekir. Huntigton karesi, sistemikluğus Wilson hastalığı ve 'Haçlara karşı reaksiyon gibi diğer olasılıklar dikkate alınmalıdır. ( 1, 2) 4.. Eritema Marginatum: AER'li hastaların % lo'undan azında görülür proksimal ekstremitelerde ve esas olarak gövdede pembe renkli döküntüler şeklindedir. Eritemli bölgenin merkezi soluk, kenarları ise yuvarlak veya irregülerdir. Kaşınmaz, sertleşmez, üzerine basılınca solar, sıcak tatbiki ile belirginleşir. Boyutları değişiktir ( 1, 2, 3). 5- Subkutan nodüller: Özt'llikle dirseklerin, dizlerin, el bileklerinin ekstansör yüzlerinde, oksipital bölgede, toraks ve lomber omurların processus spinosusların üzerindt belirir. Üzerlerindeki deri serbestçe hareket eder. Küçük, sert ve ağrısızdırlar. Hastaların %5'inden azında görülür. Genellikle ciddi romatizma! karditle birliktedir. ( l, 2) Minör kriterler: A) Klinik Belirtiler. 1) Anamnezde akut eklem romatizması veya romatizma! kalp hastalığı bulunması. 2) Artrolji: Bir veya birkaç eklemde duyulan, kaslarda veya diğer periartiküler dokularda hissedilmeyen, beraberinde iltihap, hm;sasiyet veya hareket sınırlaması bulunmayan ağrıdır. Poliartritin major bir belirti olarak bulunduğu hastalarda artralji tanı için miner kriter kabul edilmez. 3) Ateş: Genellikle 39 C civarındadır. Erken dönemde hemen daima bulunan bir belirtidir. B) Laboratuvar Bulguları: 1) Akut faz reaktonları: İnflamasyonun varlığını objektif olarak doğrulayan ancak nonspcsifik olan belirtilerdir. Sedimentasyon hızı,, C-reaktif protein ve lökosit sayısı akut faz rcaktonları olarak kullanılır. 2) EKG' de PR mesafesinin uzaması: Sık görülen, spesifikliği ve prognastik önemi olmayan bir bulgudur. Streptokok Enfeksiyonunu des H:kleyen kanıtlar: streptokok enfeksiyonu ge ~ i rild iğinin kanıtları boğaz kültüründe A grubu bete hemolitik streptokokların üretilmesi ile veya kızıl anemnezinin bulunması ile gôstcrilebilir. En güvenilir kanıtı ise antistrcptolism O (ASO) veya antidcoksiribonuklcoz B (anti~d Nase B) titresinin yükselmesidir. Tek bir yüksek değer de önemli kabul edilir. Ancak akut dönem ile kovdasyan anısında yüksdme gösteren tit~
oouz rasyon değerleri çok daha anlamlıdır. Antihiyaluronidaz antikoru (AHA) da streptokok enfeksiyonu.geçirildiğini gösteren ve standardize edilmiş olan bir testtir (2, 4). AER tanısında ekokardiografi son yıllarda oldukça sık kullanılmaktadır. İzole artrit veya koresi olan hastalardaki subklinik karditin tespiti bu yol.la mümkün olmaktadır. Mitral kapak ön yaprakçığımn prolopsi ile birlikte karda tendineada gerileme olduğu gözlenmiştir. Bu gözlem başlangıçta klinik kardit bulgusu olmamasına rağmen daha sonra romatizmal kapak hastalığının gelişmesini izah edebilmemizi sağlamıştır (2). KAYNAKLAR 1. Akut eklem romaıiunası ve romatizml kalp hasralığı, Dünya sağlık örgütü (WHO) çalma Grubu ra poru. Dünya ağlık örgütü Teknik Rapor serisi 764 Cenevre 1988. 2. Kaplan E.L.: Acute Rhenmatic Fever in: The He arı. Ed: HurtJ.W. Seventh Edition p:l523 1529. Mc Graw Hill New York, 1990. 3. Tarama A: Rheumatic Fever In: Arthritis and alli ed Canditions Ed. Mc. Carty, D.j. Eleventh Edili on p:1214 1226, Lea Febiger London, 1989. 4. Amcriean Hearr Association:Jone Criteria (Reavi scd) for guidance in the diagnosis of r heumatk fe ver. Cirı:ulaıion, 69:204A-208A, 1984.