TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLARININ TRANSKRANİYAL RADYOGRAFİ VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İLE

Cumhuriyet Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi Cilt 5, Sayı 1,2002 TEMPOROMANDİBULAR EKLEM DİSFONKSİYONLARININ TRANSKRANİYAL RADYOGRAFİ VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME İLE DEĞERLENDİRİLMESİ *Dr. Sevgi ŞENER, *Doç. Dr. Faruk AKGÜNLÜ, **Yrd. Doç. Dr Ülkem AYDIN ÖZET Temporomandibular Eklem (TME) dısfonksıyonu ağrılı ve/veya disfonksiyonel çene rahatsızlıklarını tarifleyen nonspesifik bir terimdir. TME disfonksiyonunun teşhisi, klinik muayene ve değişik görüntüleme metotlarının kombine kullanımıyla yapılabilmektedir. TME disfonksiyonlarının değerlendirilmesinde Trarıskranıyal Radyografinin (TKR) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MHG) ile uyumlu olup olmadığının araştırıldığı bu çalışmada, semptomatik 134 eklem değerlendirmeye alındı. Eklemlerin TKR görüntülerinde kondu pozisyonu, translasyon kapasitesi, ve dejeneratif değişiklik parametreleri incelendi. Kondil pozisyonu normal, retrüde, protrüde olarak gruplandırıldı. Translasyon kapasitesi normal, fazla (sublüksasyon) ve yetersiz (limitasyon) olarak gruplandırıldı. Artiküler yüzeylerde erozyon, düzleşme, düzensizlik ve osteofitik oluşumlarının varlığı dejeneratif değişiklik olarak kabul edildi. Tüm bu kriterlerin tamamının normal olduğu durumlarda eklem normal olarak kaydedildi. MRG'ler üzerinde ise disk pozisyonu, effüzyon ve dejeneratif değişiklik bulguları incelendi. Disk pozisyonları MRG'ler üzerinde normal, redüksiyonlu disk dislokasyonu ve redüksiyonsuz disk dislokasyonu olarak sınırlandırıldı. TKR değerlendirmelerinde olduğu gibi tüm bu değerlendirmelerin tamamı normal olan eklem normal, her hangi birinin anormal olduğunda ise anormal olarak sınıflandırıldı. TKR ile MRG'nın TME disfonksiyonlarını değerlendirmedeki uyumluluğu istatistiksel olarak kikare testi ile araştırıldı. Yapılan istatistiksel inceleme TKR ile MRG'nın ilişkili olduğunu gösterdi (p<0.001) Sonuç olarak limitasyonları bilinerek kullanılan TKR'nin TME disfonksiyonlarını değerlendirmede hekime yararlı olabileceği düşünüldü. Anahtar kelimeler :Transkraniyal, Manyetik rezonans, TME SUMMARY Temporomandibular Joint (TMJ) dyslunction is recognized as a nonspesilic term representıng a mide variety of painful and/or dysfunctional jaw conditions. TMJ dyslunction is diagnosed by using clinical examination combined with various imaging methods. The aim of this study is to evaluate the concordance of Transcranial Radiography (TCR) and Magnetic Resonance Imagining (MRI) in TMJ dysfunctions. 134 symptomatic joints were included to study. Subsequently, joints were imaged by TCR. Condylar position, translation capasity and degenerative changes parameters were examined on TCR's. When these parameters were completely normal, that joint was accepted as normal. Subsequently, patients were referred to MRI. Disc position, eflusion and degenerative changes vere examined on MRI. Disc position were classified as normal, reducted disc dislocation, non reducted disc dislocation. The joints with reducted dics dislocation and non reducted dislocation were accepted as abnormal. When eflusıon was showed, that joint was accepted as abnormal. Degenerative changes were examined on coronal MRI's. Erosion, flattening, osteopnites irregularity of articular surfaces were accepted as degenerative changes. When degenerative changes were observed on the joint, the joint was accepted as abnormal. When these parameters were completely normal, the joint was accepted as normal Khi-squars test was used to determine of concordence of TCR and MRI. Statistical analysis was showed that the relationship of TCR and MRI was significant (p<0.001). Consequently, TCR ıs useful in evaluations of TMJ dysfunctions for the clinician. However the clinicians must be carefull about the limitations of TCR. Key words : Transcranial, Magnetic resonance, TM GİRİŞ TME disfonksiyonu, TME ve/veya mastikatör kaslar, hatla komşu doku komponentlerini de etkileyen, medikal ve dental durumlar topluluğunu tarifler. TME disfonksiyonlarının teşhisi klinik muayene ve değişik görüntüleme metotlarının kombine kullanımıyla yapılır. 1 TME'nin görüntülenmesinde TKR'nin kullanımı 1935 yılında Gills ve 1936 yılında Lindblom tarafından lanse edilmiştir. TKR TME'yi görüntülemede en çok tercih edilen düzlem filmdir. 2,3 Bütün dental ofislerde bulunabilen periapikal radyografi cihazı ile kolaylıkla ve kısa zamanda elde edilmesi, maliyeti ve radyasyon dozunun düşük oluşu kullanımını cazip kılmaktadır. Bazı uzmanlar TKR'yi yetersiz olarak tanımlarken, bazıları farklı tekniklerle birlikte kullanıldığında etkin olacağını belir- mekledir. Bir başka görüş ise TKR'nin tek başına kullanıldığında da diagnostik değeri.olduğunu iddia etmektedir. 4,5 Weinberg bu tartışmaların çoğunluğunun genel terminoloji eksikliğinden kaynaklandığını düşünmektedir. 6 TKR'nin kondiler pozisyonun değerlendirilmesinde ve diske ait düzensizliklerin varlığının tahmininde yararlı olduğu belirtilmiştir. 7 Ayrıca dejeneratif değişiklikler ve translasyon kapasitesinin değerlendirilmesinde de kullanılabilir 8,9,10,11,12 MRG, TME incelemelerindeki kullanımı diğer metotlara göre daha kısa geçmişe sahip bir teknik olmasına rağmen, mevcut avantajları nedeniyle TME görüntülenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. MRG hastayı radyasyona maruz bırakmadan, mükemmel yumuşak doku rezolüsyonu ile disk pozisyonu ve morfolojisi hakkında bilgi *S. Ü. Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalı **S.D. Ü. Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dalı 5

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 1 vermesinin yanında osseöz dokuları da ayrıntılı olarak görüntüleyebilmektedir. Kontrast madde enjeksiyonu gerektirmeden ve hasta repoze edilmeden multiplanar görüntülerin elde edilebilmesi diğer avantajlarıdır. Ayrıca TME'deki enflamatuar durumları ve skar dokularını da inceleme imkanı sağlar. Ancak tüm bu avantajlarına rağmen pahalı ve ileri ekipman gerektirmesi, her medikal merkezde ve dental ofiste bulunmayışı, TME'deki kullanımının uzun zaman alması, ferromanyetik implantlar ve klostrofobi varlığında kontraendike olması da dezavantajlarıdır. 13,14,15,16 Bu çalışmada TKR'nin, TME disfonksiyonlarını değerlendirmede MRG ile uyumluluğu araştırıldı. MATERYAL METOT TME disfonksiyonlarının değerlendirilmesinde TKR'nin MRG ile uyumlu olup olmadığının araştırıldığı bu çalışmada, semptomatik 134 eklem değerlendirmeye alındı. Klinik muayene sonucunda TME disfonksiyonu ön tanısı konulan hastaların eklemleri TKR ile bilateral olarak görüntülendi. Radyografların hepsi aynı kişi tarafından, hastaların başları Franfurt Horizontal Düzlemine paralel olarak konumlandırılarak alındı. X ışını karşı taraftan, kraniyum ve temporal kemiğin petröz sınırına vertikal olarak +25 derecelik, horizontal olarak 20 derecelik açıyla konumlandırıldı. Eklemler dişler interdijitasyondayken ve ağız maksimum açıklıktayken görüntülendi. Radyograflar, 60 kvp, 7 radyografi cihazı (Siemens Medical Co, Almanya) ile elde edildi. 15*30 cm boyutundaki ekstraoral filmler (Agfa, Mortsel, Belçika) ve yeşile duyarlı screen kullanıldı. Elde edilen radyograflar otomatik banyo makinesinde (Dürr Dental, Bietigheim-Bis-singen, Almanya) banyo edildi. Banyo işlemleri esnasında, taze banyo solüsyonları kullanıldı. Her bir TKR'de dejeneratif değişiklik, kondil pozisyonu ve translasyon kapasitesi parametreleri incelendi. Kondilin glenoid fossa içerisindeki pozisyonu konsantritesine göre, Weinberg'in kriterleri temel alınarak (superior eklem boşluğunun anterior ve posterior kısımlarının relatif boyutları kıyaslandıktan sonra normal, protrüde, retrüde şeklinde sınıflandırılarak) sübjektif olarak incelendi (Resim 1). Resim 1: TKR'de retrüde kondil pozisyonunun görünümü Artiküler yüzeylerdeki düzleşme, erozyon, düzensizlik ve osteofitik oluşumlar dejeneratif değişiklik olarak kaydedildi (Resim 2). Resim 2: TKR'de kondil yüzeyindeki dejeneratif değişikliğin görünümü Kondilin translasyon kapasitesi dişler kapanıştayken ve ağız açıklığı maksimumken normal, az ve fazla şeklinde sınıflandırıldı (Resim Resim 3: TKR'de kondiler translasyon miktarının fazla oluşunun görünümü (sublüksasyon) Tüm bu kriterlerden herhangi biri anormal olatamamı normal olduğunda ise normal olarak kaydedildi. TKR değerlendirmelerinin tamamı aynı kişi tarafından, klinik muayeneye kör olarak negatoskop üzerinde yapıldı. Radyolojik değerlendirmeden sonra hastalar MRG için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi'ne yönlendirildi. MRG'ler 1.5 Tesla MR cihazında (Picke-USA), 6*8 cm lik yüzey koil kullanılarak koronal ve sagital planda, T1,T2 ve proton densite imajlar şeklinde, hastaların ağız açıklığı maksimumken ve ağız kapalıyken elde edildi. İmajların kesit yalınlığı 3 mm, kesit aralığı 0.5 mm'ydi. Disk pozisyonları belirlenirken kapalı konum için diskin posterior bandının kondilin superiorunda (saat 12 pozisyonu) olması, maksimum açıklık konumu için ise diskin kondil ile artiküler eminens arasında yer alması normal disk pozisyonu olarak kabul edildi. Diskin ağız hem kapalı hem de maksimum açıkken kondilin anteriorunda konumlanması redüksiyonsuz disk dislokasyonu, ağız kapalıyken kondilin anteriorunda yer almasına rağmen açıldığında normal konumuna gelmesi redüksiyonlu disk dislokasyonu olarak tanımlandı (Resim 4, 5). 6

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 1 Resim 4: MRG'de kapalı Disk dislokasyonu pozisyonda diskin anterior deplasmanının görünümü ResimMRG'de ağız açıkken diskin yine anteriorda kalmasının görünümü (Redüksiyonsuz disk dislokasyonu) Artiküler yüzeylerdeki ostefit, avasküler nekroz, erozyon ve düzleşme şeklindeki bulgular koronal imajlarda dejeneratif değişiklik olarak değerlendirildi (Resim 6). MRG değerlendirmelerinde eklemlerin 54 tanesinin disk pozisyonu normaldi. 66 redüksiyonlu disk dislokasyonu ve 14 redüksiyonsuz disk dislokasyon vakası vardı. 45 eklemde dejeneratif değişiklik vardı. Tablo 1'de sağ TKR&MRG verileri, tablo 2'de sol TKR&MRG verileri, tablo 3'de ise bütün veriler toplu olarak görülmektedir. TKR MRG Anormal Normal Toplam Anormal Sayı 42 17 59 Normal Sayı 6 2 8 Toplam Sayı 48 19 67 Tablo 1: Tüm eklemler için TKR&MRG çapraz tablosu TKR MRG Anormal Normal Toplam Anormal Sayı 45 13 58 Normal Sayı 5 4 9 Toplam Sayı 50 17 67 Tablo 2: Sol eklemler için TKR&MRG çapraz tablosu MRG TKR Anormal Normal Toplam Anormal Sayı 87 30 117 Normal Sayı 11 6 17 Toplam Sayı 98 36 134 Tablo 3:Sol eklemler için TKR&MRG çapraz tablosu Tüm bu kriterlerden herhangi biri anormal olarak belirlendiğinde eklem anormal, bütün kriterlerin tamamı normal olduğunda ise normal olarak kaydedildi. MRG değerlendirmelerinin tamamı aynı kişi tarafından, klinik muayene ve TKR'ye kör olarak negatoskop üzerinde yapıldı. TKR'nin TME disfonksiyonlarını değerlendirmede MRG ile uyumlu olup olmadığı istatistiksel olarak ki-kare testi ile değerlendirildi. BULGULAR TKR değerlendirmelerinde eklemlerin 47 tanesinin kondil pozisyonu normal, 27 tanesinin protrüde, 60 tanesinin retrüdeydi. Eklemlerden 32 tanesinin translasyon kapasitesi artmış, 12 tanesinin a- zalmış ve 90 tanesinin de translasyon kapasitesi normaldi. 34 eklemde effüzyon vardı. Sadece 5 eklemde dejenerati değişiklik tespit edildi. 7 Sağ TKR değerlendirmelerinde 59 anormal ve 8 normal, sol MRG değerlendirmelerinde ise 48 anormal ve 19 normal vaka tespit etmiştir. Sağ TKR değerlendirmeleri 11 yanlış pozitif, 11 yanlış negatif içermektedir. Sağ eklemler için yapılan kikare testi bu iki teşhis yöntemi arasındaki ilişkinin ve normal-anormal kodlamaları arasındaki farkın anlamlı olduğunu gösterdi(p<0.001) Tutarlılık kat sayısı 0.70 olup anlamlılık üst düzeydedir. Sol TKR değerlendirmelerinde 58 anormal ve 9 normal, sol MRG incelemelerinde ise 50 anormal ve 17 normal vaka tespit edildi. Sol TKR değerlen dirmelerinde 8 tane yanlış pozitif, 8 tane de yanlış negatif vaka vardır. Sol eklemler için yapılan ki-kare testi bu iki teşhis yöntemi arasındaki ilişkinin ve normal-anormal kodlamaları arasındaki farkın an lamlı olduğunu gösterdi(p<0.001). Tutarlılık katsayısı 0.71 olup anlamlılık üst düzeydedir.

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGİSİ 2002 CİLT: 5, SAYI: 1 Tüm eklemler beraber incelendiğinde ise TKR 117 anormal ve 17 normal, MRG incelenmelerinde ise 98 anormal ve 36 normal vaka tesbit edildi. Tüm eklemlerin beraber değerlendirmesinde 19 tane yanlış pozitif, 19 tane de yanlış negatif vaka vardır. Eklemlerin tamamı için yapılan ki-kare testi bu iki teşhis yöntemi arasındaki ilişkinin ve normal-anormal kodlamaları arasındaki farkın anlamlı olduğunu gösterdi (p<0.05). Tutarlılık katsayısı 0.70 olup anlamlılık üst düzeydedir; iki yöntem aynı yönde bağımlı değişken etkisi oluşturmaktadır. TARTIŞMA TME incelemelerinde konvansiyonel tomografi, bilgisayarlı tomografi (BT), artrografi, artrotomografi ve MRG tek düzlem tekniklerinin diagnostik kullanımının yerini alıyor gibi görünse de, TKR avantajları nedeni ile hala yaygın olarak kullanılmaktadır. 3 ' 3 ' 8 Bu projeksiyonun avantajları basit dental cihazlarla kolaylıkla uygulanabilmesi, pahalı medikal ekipman ve kontrast madde enjeksiyonu gerektirmemesi, maliyetinin ve radyasyon ekspozunun düşük olması ve lensi radyasyon ekspozuna maruz bırakmamasıdır. 9 Weinberg TKR'yi kendiler pozisyon ve patolojik durumları belirlemek için kullandığını belirtmektedir. Araştırıcı disk gibi yumuşak dokular için tedavi kaçınılmaz olduğunda yumuşak dokuların özel olarak görüntülenmesi gerektiğini belirtmektedir. 6 Bu çalışmada transkraniyal radyografi kullanım alanları dahilinde olan kendiler pozisyon, dejeneratif değişiklikler ve kendilin translasyon kapasitesi bulgularını değerlendirmek amacıyla kullanıldı. Yapılan istatistiksel değerlendirme bu kriterler temel alındığında, transkraniyal radyografi bulgularının MRG bulguları ile önemli ölçüde uyumlu olduğunu gösterdi. Maliyeti yüksek, ulaşılması her zaman mümkün olmayan, uygulaması zahmetli ve zaman gerektiren, klostrofobi ve ferromanyetik materyaller söz konusu olduğunda kontrendike olan bir metot olan MRG'nin ilk seçenek olarak tercih edilmesi yerine, kliniğimizde mevcut olan, maliyeti düşük, uygulaması daha basit ve zaman gerektirmeyen, radyasyon ekspozu düşük bir metodun kullanılması daha uygundur. Ancak bu radyografik metot ışığında uyguladığımız tedavilerde başarılı olamadığımızda yumuşak dokuları görüntüleyebilme imkanı olan metotlara yönelinmesi daha uygun olacaktır. TME düzensizliklerinin tedavisi için hastanın ağrı ve disfonksiyonunu elimine yada minimalize etmeye yönelik, reversibl ve nonagresif yöntemlerle başlanılması gerekliliği fikri de, ilk adımda ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanımının gereksiz olacağı düşüncesini desteklemektedir. 10 Weinberg kondiler pozisyon belirlenirken fossanın superioru gibi orantılı ve daha küçük olan kısımlarının kullanılmasının görüntüleme tipinin seçiminde önemli bir kriter olduğunu düşünmektedir. Bu durumda iki kondil arasındaki asimetrinin de önemli bir fark yaratmayacağını belirtmiştir. 6 Bu çalışmada kondiler pozisyon belirlenirken superior eklem boşluğu kullanılmıştır. Disk deplasmanı mevcut olduğunda, hastaların büyük bir kısmının ağrı olmadan ve okluzyon kilitli değilken fonksiyonlarını sürdürebilmeleri nedeniyle kondiler deplasmanın tek başına anterior disk deplasmanından daha önemli bir faktör olduğu bilinmektedir. Klinisyenlerin çoğu sadece diski ve onun farklı deplasmanlarını suçlayarak bu faktörü tedavinin merkezine yerleştirmektedir. Diskin gerçek lokalizasyonunun bilinmesine sadece konservatif tedaviye cevap alınmadığı durumlarda ihtiyaç olacağı ifade edilmektedir. Ayrıca diskin, kondilin posteriora deplase olmasına bağlı sekonder ve relatif olarak, anteriora deplaseymiş gibi görüldüğü de düşünülebilir. 10 Bu çalışmada da TKR'lerde merkezi kondil pozisyonundan sapmalar anormallik olarak değerlendirilmiştir. Hansson ve ark, kondiler pozisyonu ve translasyon kapasitesini TKR ile değerlendirmiş, translasyon kapasitesinin eklemlerin %33'ünde normal, %53'ünde fazla ve %14'ünde az olduğunu belirtmişlerdir. 11 Bu çalışmada translasyon kapasitesi normal olan eklemler %66, fazla olanlar %24, az olanlarda %14 oranındaydı. Larheim ve ark, romatoid artiritli hastaların büyük çoğunluğunun TME anomalisi göstermemesini, kemik yıkımının henüz miktarının çok küçük olmasına, dolayısıyla bunun da mevcut radyografik tekniklerle görüntülenemeyeceğine ya da romatizmal rahatsızlığın henüz TME'yi etkilemediğine bağlamışlardır. 12 Bu çalışmada TKR ile belirlenemediği halde MRG ile tespit edilebilen 40 dejeneratif değişiklik vakası vardı. Bu bulguların ışığında, dejeneratif değişikliklerin TKR ile belirlenebilmesi için dejenerasyonun daha büyük boyutlarda olması gerektiği düşünülebilir. Ayrıca artiküler yüzeylerde TKR ile tespit edilemeyecek kadar küçük boyutta olan dejenerasyonların klinikte ne ölçüde anlamlı olduğu ve belki de bunların fizyolojik adaptasyonlar olabileceği de dikkate alınmalıdır. MRG'nin diğer yöntemlere göre ana avantajı mükemmel rezolusyonla yumuşak dokuları görüntüleyebilmesi ve radyasyon içermemesidir. Bu özelliği ile hastayı radyasyona maruz bırakmadan artiküler diskin anteropostehor ve mediolateral yönde pozisyonunun ve morfolojisinin belirlenmesini sağlar. BT'deki kemik detayının MRG'den üstün olduğu düşüncesine rağmen yüzey kolilerinin kullanımıyla MRG'de de sinyal intensitelerindeki değişiklikler aracılığı ile kemik dokunun yeterli bir şekilde görüntülenebildiği belirtilmektedir. Multiplanar görüntüleme yeteneği ile alanın üç boyutlu olarak hastanın repozisyone edilmeden görüntülenmesi, iyonizan radyasyon içermeyişi, kontrast

madde ihtiyacı olmayışından kaynaklanan noninvazivliği de diğer avantajlarıdır. Bunlara ek olarak incelenmesi daha az beceri gerektirir. 13,14,15,16 Tasaki ve Westesson MRG ile artrografide görüntülenmesi mümkün olmayan disk ve ataçmanlar arasındaki sınırın da görüntülenebildiğim ve osseöz anomalilerin de doğru olarak tespit edilebildiğini belirterek, MRG'nin TME'nin sert ve yumuşak dokularının değerlendirmesinde başarılı olduğunu belirtmektedir. 17 Larheim kemik anomalilerinin eşlik ettiği ya da etmediği farklı tipte disk deplasmanlarında oblik sagital ve koronal MRG'nin doğruluğunun %90 olduğunu ve kondiler kemik iliği değişikliklerinin de bu metotla belirlenebildiğini, diğer görüntüleme metotları ile belirlenemeyen effüzyon ve kemik iliği ödemi gibi inflamatuar reaksiyonların MRG ile tespit edilebilmesinin diagnostik olarak önemli olduğunu belirtmekledir. Bu çalışmada MRG ile minimal osseöz değişikliklerin ve effüzyonun bile tespit edilebildiği görülmüştür. 16 Tasaki ve Westesson MRG'nin disk pozisyonunu, formunu ve osseöz doku değişikliklerini belirlemedeki sensitivite ve spesifitesini değerlendirmişlerdir. Çalışmanın bulguları, MRG'nin disk pozisyonu ve şeklini belirlemedeki doğruluğunun %95, osseöz değişiklikleri değerlendirmedeki doğruluğunun da %93 olduğunu göstermiştir. Koronal imajların da yanlış negatif sonuçları olmasını engellediğini de belirterek, yüzey koilleri ile birlikte kullanılan MRG ile TME'nin sert ve yumuşak dokularının doğru olarak değerlendirilebileceğini belirmişlerdir. 1 ' Bu bulguların ışığında MRG temporomandibular eklemin değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Bu çalışmanın bulguları da Manyetik Rezonans ile sadece yumuşak dokuların değil, aynı zamanda minör osseöz değişikliklerin de net olarak görüntülenebileceği şeklindedir. Laurell ve ark MRG'nin diğer metotlara göre kısa bir geçmişe sahip olmasına rağmen TME tanısı için yegane olduğunu ve artrografi, tomografi ve BT'nin kullanımının önüne geçtiğini bildirmektedir. 13 MRG'nin yumuşak dokuları görüntülemede en iyi teknik olduğu fikrine katılmakla birlikle yumuşak dokuları görüntüleme kapasitesi olmayan konvansiyonel tekniklerle MRG'nin diski görüntülemek adına karşılaştırılmasının doğru olmadığını düşünmekteyiz. Bu çalışmada MRG ile TKR bulguları arasındaki uyumun istatistiksel olarak önemli olması transkraniyal radyografi gibi konvansiyonel yöntemlerin de limitasyonları bilinerek kullanıldığında disk deplasmanı gibi TME patolojilerinin tanısında bir prediktör olarak kullanılabileceği gözlenmiştir. Adame ve ark TME Manyetik Rezonanas Görüntülerinde T2 imajlarda effüzyonun hiperintens alanlar olarak daima görülebileceğini bildirmekledir. 18 Bu çalışmada da özellikle T2 İmajlarda effüzyon, minimalken bile, net olarak gözlenmiştir. Manzione ve ark MRG'nin intraartiküler yumuşak doku anomalilerini görüntüleyebilmesi sayesinde TME'de oluşan fizyolojik cevaplar ve patolojik olaylar hakkında yeni bilgiler sağladığını belirtmektedir. 19 Ancak bu tip anomalilerin kalıcı ağrı ve disfonksiyon durumlarında değerlendirilmesi daha uygun olacaktır. SONUÇ Manyetik Rezonans Görüntüleme TME'nin görüntülenmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Ancak mevcut avantajlarının yanında her medikal merkezde bulunmayışı, yüksek maliyetti oluşu, TME'deki uygulanmasının oldukça uzun bir zaman alması, bazı durumlarda kontrendikasyon göstermesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır. TKR ise hemen her dental ofisle bulunabilen periapikal röntgen cihazları ile elde edilen, uygulanması kolay, maliyeti düşük, oldukça az radyasyon ekspozu gerektiren bir metod olarak TME'yi görüntülemede yararlı olabilir. TKR limitasyonları bilinerek kullanıldığında TME disfonksiyonları hakkında genel bir ön bilgi vermesinin yanında klinik muayene bilgileri ile birlikte kullanılarak tedavi planlamasında da hekime yardımcı olabilir. TME disfonksiyonlarmın kendi kendini sınırlayan bir hastalık olması ve tedavisine daima konservatif ve semplomatik işlemlerle başlanması nedeni ile tedavi planlamasının başlangıcında disk pozisyonu yada konfigürasyonunun belirlenmesi gerekli değildir. Bu anlamda hastadan ilk seansta MRG'nin istenmesi gereksiz olacaktır. TKR gibi mevcut imkanlar, klinik muayene bulgularının da desteği ile hastanın teşhisinde ve tedavi planlamasının yapılmasında hekime yardımcı olabilir. Ancak hastanın semptomları kalıcı olduğunda, MRG gibi daha ileri görüntüleme metotlarının kullanılması uygun olacaktır. KAYNAKLAR 1. National Inslitues of Health technology Assesmant Cortlerence Statemeni Management ol temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997, 83: 177-183. 2. Keesler JT, Christiensen LV, Donegan SJ and Austin BP. A transcranial radiographic examinatıon of the temporal portion o( the temporomandibular joint. Journal of Oral Rehabiütion. 1992,19:71-84. 3. Pullinger A and Hollender L. Assesment of mandıbular condyle position: A comparisıon of transcranial tadiographs and linear tomograms. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1985, 60: 329-334. 4. Rieder CE and Martinoff JT. Comparison of the multiphasic dysfunction profile with lateral transcranial racfiographs. 9

C.Ü. DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ DERGiSi 2002 CİLT: 5, SAYI:2 Journal of Prosthet Dent. 1984, 52(4):572-580, 5. Peti G and Fava C. Lateral transcranial radiography of temporomandibular joints. Part l: Validity in skulls and patients. The Journal of Prosthet Dent. 1988, 59(1): 85-93. 6. Weinberg LA. The evaluation of asymmetry in TMJ radiographs. The Journal of Prosthet Dent. 1978, 40(3): 315-323. 7. Farrar WB. Differentiation of temporomandibular joint dysfunction the simplyfy treatment. J Prosthet Dent. 1972, 28(6):629-636. 8. Gray RJM, Ouayle W and Horner K. The effects of positioning variations in trancranial radiographs of the temporo mandibular joint: a laboratory study. British Journal of Oral Maxillofacial Surgery. 1991,29:241-249. 9. Kansu Ö, Kansu H ve Akgünlü F. Temporomandibular eklem ağrı ve disfonksiyonlarının transkranial radyografik yön temle incelenmesi. Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi. 1995, 22(2): 137-143. 10. Weinberg LA Letters to the Editors. JADA. 1984, 109:14. 11. Hansson LG, Hansson T and Petersson A. A compari son between clinical and radiological findings in 259 temporo mandibular joint patients. The Journal of Prosthet Dent. 1993, 50{1): 89-94. 12. Larheim TA, Johannessen S and Tveıto L. Abnormalities of the tmporomandibular joint in adults with rheumatic diasease. A comparison of panorornic, transcranial and transpharengial radiography with tomography. D e nto ma» 11 of aç Radiol. 1988, 17: 109-113. 13. Laurel KA, Tootle R, Cunnigham R, Beltran MD and Simon D. Magnetic resonance imaging of temporomandibular jo int. Part 1: Literatüre review. The Journal of Prosthet Dentistry. 1987, 58(1): 83-89. 14. Tasaki M. and VVestesson PL Temporomandibular Jo int: Diagnostic Accuracy with Sagittal and coronal MR imaging. Radiology. 1993, 186: 723-729. 15. Pieshilinger E, Schimmer S, Celar A, Crowley C and Imhof H. Comparison of magnetic resonance tomography with axiography in diagnosis of temporomandibular joint disorders. lntj.oralmaxillofac.surg. 1995,24:13-19. 16. Larheirn TA. Current trends temporomandibular joint imaging. Oral surg Oral Med Oral Pattıol Oral Radiol Endod. 1995, 80: 555-576. 17. Tasaki MM, and Westesson PL. Temporomandibular Joint: Diagnostic Accuracy with sagittal and coronal MR ima ging. Radiology. 1993, 186:723-729. 18. Adame C, Munoz M and Granizo RM. Effusion in Mag netic Resonance imaging of the temporomandibular Joint: A Study of 123 Joints. J Oral Maxillofac Surg. 1998, 56: 314-318. 19. Manzione JV, Katzberg RW, Tallents RH, Bessete RW, Sanchez RE and Cohen BD. Magnetic resonance imaging of the temporomandibular joint JADA. 1986,113: 398-402. Yazışma Adresi: Dr. Sevgi Şener, Selçuk Üniversitesi Dişhekimliği Fak Oral Diagnoz ve Radyoloji A.D. Kampüs/Konya e-mail: sevgi-sener@hotmail.com 10