PERİMENOPOZAL VE POSTMENOPOZAL DÖNEMDE ENDOMETRİAL KALINLIK ARTIŞI TESPİT EDİLMİŞ HASTALARDA ANORMAL UTERİN KANAMASI OLAN VE

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2.KADIN HASTALIKLARI VE DOĞUM KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ OP. DR. EKREM ÖZAKIN PERİMENOPOZAL VE POSTMENOPOZAL DÖNEMDE ENDOMETRİAL KALINLIK ARTIŞI TESPİT EDİLMİŞ HASTALARDA ANORMAL UTERİN KANAMASI OLAN VE OLMAYAN OLGULARIN ENDOMETRİAL BİYOPSİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) DR. AĞAVNİ TEZENLİ İSTANBUL 2009

ÖNSÖZ S.B. Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesinde ki uzmanlık eğitimim boyunca her zaman destek olan sn. Başhekimimiz Doç. Dr. Adem Akçakaya ya, eski Başhekimimiz Uzm.Dr.Hayri Özgüzel e; İhtisas eğitimim süresince derin bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım, yakın ilgi ve desteğini hissettiğim, mesleki hayatım boyunca her zaman yanımda olduğunu hissedeceğim değerli hocam 2. Kadın Hasatlıkları ve Doğum Kliniği Şefi Op. Dr. Ekrem Özakın a; Çalışmalarım sırasında desteğini esirgemeyen 1.Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği Şefi Op. Dr. Yücel Şengün e; Tezimin hazırlanması yanı sıra, her zaman mesleki bilgi, tecrübe ve desteğiyle yanımda olduğunu bildiğim değerli eğitmenim ve ağabeyim kliniğimiz Başasistanı Op. Dr. Cihangir Orhon a; Asistanlık eğitimim süresince büyük yardım ve desteklerini gördüğüm; meslek hayatım boyunca desteklerini hissedeceğim değerli uzmanlarım Op. Dr. Arman Yeramyan, Op. Dr. Aydın Kılınç, Op. Dr. Bengü Kal, Op. Dr. Kader Eryavuz, Op. Dr. Nazire Eraslan ve Op. Dr. Yılmaz Güzel e; Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Doç. Dr. Aysel Altan, 3. Cerrahi Klinik Şefi Op. Dr. Kazım Sarı, 2. Üroloji Klinik Şefi Doç. Dr. Tahir Karadeniz ve Patoloji Klinik Şefi Uzm. Dr. Deniz Özcan a; Birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, yardımını esirgemeyen tüm ebe, hemşire ve hizmetli personele; Tüm lise, üniversite eğitimim boyunca olduğu üzere, asistanlık eğitimim süresince de ilgi, sevgi ve desteklerini hiç esirgemeyen aileme; Sonsuz teşekkürlerimi, sevgi ve saygılarımı sunarım. Dr. Ağavni Tezenli i

KISALTMALAR AUK CBC BT D&C DUK EKA FSH hcg HSG HRT LH MRG PAS PMK PRL PT PTT RDUS SHG SIS TAS TvUSG USG : Anormal Uterin Kanama : Tam Kan Sayımı : Bilgisayarlı Tomografi : Dilatasyon ve Küretaj : Disfonksiyonel Uterin Kanama : Endometrial Kalınlık Artışı : Folikül stimulan hormon : İnsan Korionik Gonadotropin : Histerosalpingografi : Hormon Replasman Tedavisi : Luteinizan hormon : Manyetik Rezonans Görüntüleme : Periodik asit-schiff : Postmenopozal Kanama : Prolaktin : Protrombin Zamanı : Parsiel Tromboplastin Zamanı : Renkli Dopler Ultrasonografi : Sonohisterografi : Saline İngüzyon Sonohisterografi : Transabdominal Sonografi : Transvajinal Ultrasonografi : Ulrasonografi ii

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... i KISALTMALAR... ii GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 3 Normal Menstrüel Siklus... 3 Proliferasyon Fazı... 4 Sekresyon Fazı... 5 Menstrüasyon... 6 Menstrüel Siklus Anormallikleri... 7 Perimenopozal ve Postmenopozal Dönemdeki Uterin Kanamaların Değerlendirilmesi... 9 Anamnez... 10 Fizik Muayene... 12 Pelvik Muayene... 12 Laboratuar Değerlendirme... 13 Endometriumun Değerlendirilmesi... 13 Görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme... 14 Transvaginal USG (TVS)... 14 Uterusun Transvajinal USG ile incelenmesi... 15 Sonohisterografi... 18 Renkli Doppler Ultrasound (RDUS)... 18 Bilgisayarlı Tomografi (BT)... 18 Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)... 18 Histeroskopi... 19 Sitolojik Değerlendirme... 19 iii

Histolojik Değerlendirme... 20 Dilatasyon ve Küretaj (D&C)... 20 Endometrial Biyopsi... 21 MATERYAL VE METOD... 30 BULGULAR... 32 TARTIŞMA... 39 SONUÇLAR... 45 ÖZET... 46 SUMMARY... 47 KAYNAKLAR... 48 iv

GİRİŞ Perimenopozal ve postmenopozal dönemdeki hastaların jinekoloji polikliniğine başvuru nedeni, ortalama % 60-70 anormal uterin kanamadır (1). Önemli olan anormal uterin kanaması olan hastalarda Genital sistemde organik hastalık olmaksızın görülen, uterin kaynaklı anormal kanama olarak tanımlanan DUK nın, organik lezyonları olan ve cerrahi müdahale gerektiren hastalardan ayırımıdır. Anormal uterin kanama şikayeti ile gelen 40 yaş üzerindeki hastaların şikayetlerinin değerlendirilip hızlıca tanı konulması gereklidir. Endometrial kalınlık artışı olan perimenopozal ve postmenopozal dönemdeki hastalarda görülen vajinal kanamaların en sık sebebi organik ve hormonal disfonksiyona bağlı nedenlerdir. Perimenopozal dönemde, normal siklik kanamalar dışındaki kanamalarda ve postmenopozal kanama olarak tanımlanan bir yıllık amenore sonrasında görülen kanamalarda; bu kanamanın organik bir nedenden kaynaklanmış olabileceği göz önüne alınarak malign bir tablonun temelde yatabileceği akılda tutulmalıdır. Perimenopozal ve postmenopozal kanamalı olgularda endometrial patolojileri ortaya koymak amacıyla kullanılan en güvenlilir, en kesin tanı yöntemi endometrial biyopsidir (2,3,4). Perimenopozal ve postmenopozal dönemdeki hastalarda endometrium kalınlığının değerlendirilmesinde Transvajinal Ultrasonografi (TVS) kullanılmaktadır. Teknik gelişmeler sayesinde endometrium TVS ile Transabdominal sonografiden daha iyi değerlendirilebilmektedir. TVS ile endometriumun değerlendirilmesi noninvaziv bir yöntemdir. Premenopozal kadınlarda endometrial kalınlık, proliferatif fazda 4-8 mm, sekretuar fazda 8-14 mm arasında değişirken; HRT almayan postmenopozal kadınlarda endometrium duvar kalınlığı 5 mm den küçük ve ince bir bazal tabakadan ibarettir (5). Premenopozal kadınlarda endometrial kalınlık geniş bir ranj gösterdiğinden TVS ile endometrial ölçümün yapılması sınırlı bir fayda sağlar. Ancak, postmenopozal kadınlarda endometrial kalığın ölçülmesi, endometrial patolojilerin tespiti açısından önemlidir (6). Endometrial patolojilerin histopatolojik değerlendirilmesi için kullanılan yöntemlerden biri olan dilatasyon ve küretaj (D&C) işlemi ilk defa 1843 yılında tanımlanmış ve günümüzde altın standart kabul edilmiştir. Bu işlem doku örneklerinin 1

alınarak histolojik tanı konulmasına olanak sağlar. Güvenilir bir yöntem olmasına rağmen düşük oranda morbidite ve mortalitesi vardır (2,4,7,8). Endometrial patolojilerin histopatolojik değerlendirilmesi amacıyla yapılan endometrial biyopsi anestezi gerektirmeyen ve hastane dışında yapılabilme avantajına sahip bir işlemdir. Günümüzde kullanılan endometrial biyopsi aletleri 3 mm çaplı, künt uçlu ve aspirasyon sağlayan internal pistonları olan plastik kanüllerdir. Perimenopozal ve postmenopozal dönemdeki hastaların endometriumları TVS ile değerlendirildi. Endometrial kalınlık artışı olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Anormal uterin kanaması olsun olmasın bütün hastalardan endometrial biyopsi alındı. Bu çalışma anormal uterin kanamanın, endometrial patolojilerin klinik tanısındaki önemini araştırmak, ayrıca AUK olan ve olmayan hastalardaki endometrial histopatolojik bulguların dağılımını göstermek amacıyla yapılmıştır. 2

GENEL BİLGİLER Normal Menstrüel Siklus İnsanda normal menstrüel siklus incelenen organa göre ovaryel ve uterin siklus şeklinde iki bölümde incelenebilir. Ayrıca ovaryel siklus foliküler ve luteal fazlara, uterin siklus ise bunların karşılıkları olan sırasıyla proliferatif ve sekretuar fazlara bölünebilir. Yetişkin insan endometriumundaki siklik histolojik değişiklikler Noyes, Hertig ve Rock tarafından 1950 de tanımlanmıştır (9) (şekil 1). Bu değişiklikler overlerde siklik olarak üretilen hormonlara cevap olarak oluşmaktadır. Endometriumdaki siklik histolojik değişiklikler iki bölümde ele alınabilir: endometrial guddeler ve bunları çevreleyen stroma. Endometriumun yüzeyel 2/3 lük bölümü prolifere olan ve gebelik oluşmadığı takdirde siklus sonunda atılan bölümdür. Endometriumun siklik olarak değişikliğe uğrayan bu bölümü decidua functionalis adını almakta olup derindeki intermedier zon (stratum spongiosum) ve yüzeyel kompakt zondan (stratum compactum) oluşmaktadır. Decidua basalis endometriumun en derin bölümü olup her ay proliferasyona uğramaktadır. Her mensturasyondan sonra oluşan endometrial rejenerasyonun kaynağını oluşturmaktadır (10). Endometrial siklus: proliferasyon, sekresyon, menstrüasyonla sonlanan dejenerasyon ve rejenerasyon fazlarından oluşur. Endometriumdaki bu siklik değişiklikler overian kaynaklı ostrojen ve progesteron etkisi altında gerçekleşmektedir. 3

Tablo 1:Menstrüel Siklusda Oluşan Histolojik Değişiklikler Proliferatif guddeler Sekretuar guddeler Düz veya Kıvrımlı guddeler Vakual Yok Vakuoller Düz Stromada ödem ile bilikte kıvrıntılı Stromada ödemsiz kıvrıntılı Stromal predesidualizasyon Erken sekretuar Erken proliferatif Orta proliferatif Geç proliferatif veya interval 2. Gün subnükleer vakuoller psödostratifikasyon, sık mitotik figürler 3. Gün psödostratifikasyon yok dağınık mitotik figürler Subnükleer vakuoller varsa 1. Gün 4. Gün luminal vakuoller, nadir mitoz 5. Gün nadir vakuoller + lumende sekresyon 9. Gün spiral arterler belirgin 10. Gün prearteryel desidualizasyon bölgeleri Geç sekretuari /menstrüel Orta sekretuar 11. Gün yüzeyel desidualizasyon adacıkları Stromal crumbling yok Stromal crumbling 6. Gün sekresyonlar belirgin 12. Gün desidualizasyon adacıklarının birleşmesi 13. Gün desidualizasyon yüzeyde birleşmesi 14. Gün Stromada eritositler ve polimorfnükleer hücreler görülmekte Geç sekretuar Menstrüel 7. gün stromal ödem başlamakta 8. Gün maksimum stromal ödem Proliferasyon Fazı Vajinal kanamanın ilk günü menstrüel siklusun birinci günü olarak kabul edilmektedir. Menstrüasyondan sonraki decidua basalis primordial guddeler ve myometriuma komşu bölgede fakir bir stromadan oluşmaktadır. Proliferatif fazda 4

embriyonun implantasyonuna hazırlık amacıyla ve dolaşımda artan östrojen düzeylerinin etkisiyle decidua fonksiyonalisde progressif bir mitotik büyüme oluşmaktadır. Proliferatif fazın başlangıcında endometrium nispeten incedir (1-2 mm). Bu dönemde görülen dominant değişiklik başlangıçta düz, dar ve kısa görünümdeki endometrial guddelerin daha uzun ve kıvrıntılı bir hale dönüşümüdür. Prolifere olan bu guddelerde histolojik olarak çok sayıda mitotik hücre mevcut olup bu hücrelerin organizasyonu erken proliferatif dönemde tek katlı prizmatik epiteleden ovülasyon öncesinde psödostratifiye patterne değişmektedir. Bu zaman boyunca stroma yoğun kompakt bir tabaka halindedir. Vasküler yapılara nadir olarak rastlanmaktadır. Bu dönemde servikal mukus da östrojen etkisi ile bol hacimli, sulu ve esnek bir özellik kazanır, çekince iplik gibi esner, kurutulunca eğrelti otu manzarası gösterir. Menstrüasyonun başlamasından 5-6 gün önce östradiol, progesteron ve inhibinin plazma seviyelerinde azalma görülür. Bu esnada FSH seviyelerinde yükselme olur, bu daha sonra içlerinden birisi dominans kazanacak olan follikül gelişmesini sağlar. Folikül gelişmesi giderek artan östrojen salgısına neden olur, bu da endometriumun proliferasyonunu sağlar. Endometrium kalınlığı 3-5 kat artar. Artan östrojen, FSH salgısını baskılar, ancak östrojen salgısı belli bir düzeye gelince LH salgısını uyarır, 24-36 saat sonra ovulasyon meydana gelir. Sekresyon Fazı Tipik bir 28 günlük siklusda ovülasyon siklusun 14.gününde oluşmaktadır. Ovülasyonu izleyen 48-72 saat içerisinde progesteron sekresyonunun başlaması endometirumun histolojik görüntüsünü değiştirmekte ve sekretuar faza sokmaktadır. Bu faza sekretuar faz adının verilmesinin nedeni guddelerin lümenlerinde eosinofilik proteinden zengin sekretuar ürünlerin mevcut olmasıdır. Proliferatif fazın aksine sekretuar faz, hücreler üzerinde östrojene ilaveten progesteron etkileriyle karakterizedir. Genelde progesteron etkileri östrojene antagonistik olup endometrial hücrelerdeki östrojen reseptör konsantrasyonunda progressif bir azalma oluşmaktadır. Bunun sonucunda östrojen uyarısıyla oluşmuş DNA sentezi ve hücresel mitoz siklusun ikinci yarısında antagonist etki altında kalmaktadır (11). Sekretuar fazda endometrial guddeler karakteristik olarak periodik asit-schiff (PAS) ile pozitif boyanma gösteren ve glikojen içeren vakuoller oluşturmaktadır. 5

Guddelerin sekretuar aktiviteleri postovülatuar 6-7. günlerde maksimum olup endometrium da blastosistin implantasyonu için optimal şekilde hazırlanmış olmaktadır. Geç sekretuar dönemde maksimum stroma ödemi ile birlikte spiral arterler belirgin şekilde görülebilmekte ve sekretuar fazın kalan bölümünde gittikçe uzamakta ve kıvrıntılı bir hal almaktadır. Menstrüasyondan 2 gün kadar önce vasküler sistemden bu bölgeye göç eden polimorfonükleer lenfositlerin sayısında dramatik bir artış olmaktadır. Bu lökosit infiltrasyonu endometrial stromanın kollapsının ve menstrüel kanamanın başlayacağının habercisi olmaktadır. Korpus luteum steroidleri (östradiol ve progesteron) merkezi negatif feedback etki ile FSH ve LH sekresyonunda azalmaya neden olur. Her iki steroidin sekresyonunun devam etmesi sonraki folikül seçimi için uyarıyı azaltıcı etki yapmaktadır. Luteal dönemde inhibin sekresyonu da FSH nın azalmasını potansiyalize etmektedir. Over içerisinde üretilen progesteron lokal olarak başka folikül seçilmesini ve gelişmesini inhibe etmektedir. Gebelik oluşmadığı takdirde korpus luteum gerilemekte ve östrojen ile progesteron düzeyleri azalmaktadır. Bu durumda merkezi inhibisyon ortadan kalkmakta, FSH ve LH düzeyleri yeniden yükselerek başka bir grup folikülün seçilmesini sağlamaktadır. Menstrüasyon İmplantasyon oluşmadığı takdirde glandüler sekresyon durmakta ve stratum fonksiyonale düzensiz bir şekilde yıkıma uğramaktadır. Sonuçta endometriumun bu tabakası dökülmekte ve bu olaya menstrüasyon adı verilmektedir. Bu dökülmenin nedeni korpus luteumun harap olması ve östrojen ve progesteron üretiminin azalmasıdır. Seks steroidlerinin ortamdan çekilmesi ile spiral arterlerde çok kuvvetli bir spazm oluşmakta ve bu da endometriumda iskemiye neden olmaktadır. Bu arada lizozomlar parçalanmakta ve proteolitik enzimler açığa çıkmakta, bunlar da lokal doku harabiyetine yol açmaktadır. Böylelikle endometriumun bu tabakası dökülmekte, ancak daha sonra endometrial büyümeyi sağlayacak olan stratum basalis sağlam kalmaktadır. Menstrüel siklus boyunca prostaglandin sentezi oluşmakta ve menstrüasyon esnasında en yüksek düzeye ulaşmaktadır (12). Prostaglandin F2α kuvvetli bir vazokonstriktör olup arteriollerde vazospazmı ve endometrial iskemiyi daha da arttırmaktadır. PGF2α aynı zamanda myometrial kontraksiyonlar da oluşturmakta, bu kontraktsiyonlar hem uterus duvarında lokal kan akımını azaltmakta hem de dökülen endometrial dokuların uterusdan dışarıya atılmasını kolaylaştırmaktadır. 6

Menstrüel kan baskın olarak arteryeldir, sadece % 25 i venöz orijinlidir. Doku pıhtıları, prostaglandinler ve relatif olarak fazla miktarda endometrial dokudan fibrinolizin kapsar. Fibrinolizin pıhtıyı eritir ve böylece menstrüel kan normal olarak pıhtı kapsamaz. Normal bir menstrüel siklus 21-35 gün sürmekte olup bunun 2-6 gününde kanama olmaktadır. Toplam kan kaybı 30-80 ml e arasında olmalıdır, 80 ml nin üzeri anormal kabul edilir (13). Ancak normal şekilde adet gören çok sayıda kadının incelenmesi sonucunda yetişkin kadınların yalnızca yaklaşık olarak 2/3 si kadarında siklusların 21-35 gün sürdüğü görülmüştür (14,15,16). Menstrüel Siklus Anormallikleri Kadınların en sık doktora başvuru nedenlerinden biri menstrüasyon bozukluklarıdır.bu konuda bir tanı ve tedavi planı yapmanın yararlı olacağı düşünülmekle birlikte her menstrüel kanama düzensizliğinin tek bir belli nedenini bulunmadığı akılda tutulmalıdır. Kanamanın süresi, kanamanın miktarı ve siklus uzunluğu veya menstrüel aralık; menstrüasyonun üç klinik özelliğini oluşturur. Anormal uterin kanama normal parametrelerin dışındaki kanamaları tanımlar. Disfonksiyonel uterin kanama (DUK) aşırı şekilde şiddetli, uzamış veya sıklığı artmış uterin kaynaklı olan, gebeliğe, belirli pelvik ya da sistemik hastalığa bağlı olamayan kanama şeklinde tanımlanır (17). Primer nedeni olmasından ötürü Disfonksiyonel uterin kanama nın anovulatuar kanama gibi düşünülmesi yararlıdır. Bu bir ekartasyon tanısıdır. 7

Tablo 2: Menstrüel Siklus Düzensizliklerinin Tanımlamaları Oligomenore Polimenore Amenore Menoraji Metroraji Menometroraji Hipermenore Hipomenore İntermenstrüel kanama Premenstrüel lekelenme Genellikle 35 günden uzun intervallerle oluşan düzensiz kanama epizodları 21 gün veya daha sık arayla ancak düzenli şekilde oluşan kanama epizodları 6 ay veya daha uzun süre menstrüasyon olmaması Miktarı fazla (80 ml den fazla) ve süresi uzun (7 günden fazla) ancak düzenli olan kanama epizodları Zamanı düzensiz normal veya azalmış kanama Zamanı düzensiz olan ve sık aralarla oluşan fazla miktarda, uzun süreli kanama Miktarı fazla, düzenli kanama Miktarı azalmış, zamanı düzenli kanama Normal menstrüel sikluslar arasında oluşan genellikle az miktarda kanama Düzenli menstüasyondan önce gelen hafif kanamayı tanımlar Hormon replasman tedavisi (HRT) almayan kadınlarda bir yıllık bir amenore sonrasında kanama görülmesi patolojik kabul edilir ve postmenopozal kanama olarak adlandırılır (18). Progesteron replasmanı sonrasında görülen çekilme kanamaları bu tanım içerisinde yer almaz ve anormal olarak değerlendirilmemelidir. Beklenmeyen postmenopozal kanamaların büyük bir kısmı benign nedenlerden kaynaklanmaktadır. Postmenopozal kanaması olan hastaların yaklaşık % 10 unda endometrial kansere rastlanmaktadır; endometrium kanserinin en erken belirtisi olması bakımından tüm postmenopozal kanamalar dikkatle değerlendirilmelidir (19). 8

Perimenopozal ve Postmenopozal Dönemdeki Uterin Kanamaların Değerlendirilmesi Anormal uterin kanama şikayeti ile jinekoloji polikliniğine başvuran hastaların büyük çoğunluğu menarş sonrası (adolesan dönem) veya perimenapozdaki kadınlar oluşturmaktadır (20,21). Anormal uterin kanamalı grubun % 20 sini adolesan, % 50 sini perimenopozal ve postmenopozal, % 30 unu da reprodüktif çağdaki kadınlar oluşturmaktadır (22,23). Postmenopozal kanamsı olan hastaların yaklaşık % 10 unda endometrial kansere rastlanmaktadır; endometrium kanserinin en erken belirtisi olması bakımından tüm postmenopozal kanamalar dikkatle değerlendirilmelidir. HRT kullanmayan postmenopozal dönemdeki kadınlarda görülen anormal uterin kanamaların büyük bir çoğunluğu da benign genital traktus patolojilerine bağlıdır. Bu patolojiler arasında atrofik endometrium, hiperplastik endometrium, submükoz myom, endometrial polip, uterus prolapsusu ve buna eşlik eden servikste ülseratif lezyon, servikal polip, senil vajinit, üretral karünkül ve reprodüktif traktusun benign tümörleri yer almaktadır (24). Hastalar anormal kanamanın kaynağını kesin olarak saptayamayabilirler ve üriner trakt veya rektal kanamayı vajinal kanamayla karıştırabilirler. Endometrial atrofi, HRT kullanmayan ve postmenopozal kanaması olan kadınlardaki en sık postmenopozal kanama nedenidir ve kanamaların yaklaşık % 60-80 inden sorumludur (25). Endometrial polipler ise perimenopozal ve postmenopozal anormal uterin kanama nedenlerinin % 2-12 sini oluşturur (26). Postmenopozal kanama nedenleri arasında yer alan diğer bir patoloji de endometrial hiperplazilerdir. Östrojen üreten tümörlerle birlikte görülebilmeleri, hormonal tedavi sonucu oluşabilmeleri ve endometrial kanserle birlikte ya da öncesinde bulunabilmeleri nedeni ile klinik olarak önemlidirler (27). Postmenopozal kanamaların yaklaşık % 5 10 nun nedenini endometrial hiperplaziler oluşturmaktadır. Menopoz sonrasında kanama ile karşılaşan kadınlar, problemi lekelenme veya pembe renkli akıntı şeklinde tarif ederek önemsemeyebilirler. Postmenopozal kanamalı kadınların yaklaşık 1/4 inde neoplastik bir lezyon bulunduğu unutulmamalı ve her kanama veya lekelenme bulgusu mutlaka araştırılmalıdır. Endometrium kanseri, en sık görülen jinekolojik kanserdir ve kadınlarda ölüme neden olan kanserler arasında dördüncü sıradadır. İnsidansı 1,7/1000 olarak 9

bildirilmektedir (28). Her yıl ortalama 142.000 yeni endometrium kanseri vakası gelişmekte ve bunların 42.000 i ölümle sonuçlanmaktadır. Perimenopozal dönemde görülen anormal uterin kanamalar, anovulasyonun çok olduğu bu dönemde DUK şeklinde olabileceği gibi, bu dönemde sık görülen genital kanser semptomu da olabilir. Bu dönemde bir başka kanama nedeni de menopoz tedavisi amacıyla kullanılan hormon replasman tedavisidir. Kesintisiz kombine hormon replasman tedavisi alan olgularda ilk 3 ay içinde % 40 civarında, kesintili kombine hormon replasman tedavisi alan olgularda ise % 65-90 oranında düzenli çekilme kanaması görülür. Bu dönemde özellikle meme kanseri tedavisinde kullanılan ve selektif östrojen reseptör modülatörü (SERM) olan Tamoxifen, endometrial neoplaziye neden olabilen ve anormal kanamaya yol açan bir ilaçtır. Bu dönemde ayrıca vajen ve endometriumdaki atrofi de anormal kanamaya neden olabilir (29,30). Anormal genital sistem kanama nedenleri Tablo 3 de (31) gösterilmiştir. Tanısal Yaklaşımlar Ayrıntılı anamnez Fizik muayene Bimanuel jinekolojik muayene Hormon değerlinin tespiti Rutin hematolojik ve biyokimyasal incelemeler Radyolojik tetkikler (USG, BT, MR) Sitolojik inceleme amaçlı örnek alınması Kolposkopik muayene Servikal ve/veya endometrial biyopsi alınması Anamnez Öyküde hastanın yaşı, menarş yaşı, parite, medeni durumu, cinsel yaşam öyküsü, önceden geçirilmiş jinekolojik hastalık öyküsü sorulmalıdır. Kanamanın ne zaman başladığı, travma gibi kanamaya yol açacak faktörlerin olup olmadığı, kanamanın miktarı, süresi ayrıntılı olarak sorgulanmalıdır. 10

Tablo 3: Anormal Genital Sistem Kanama Nedenleri (Goodman A.Evoluation and management of abnormal uterine bleeding, uptodate 13.01.2005 den alınmıştır.) Anormal genital sistem kanama nedenleri Genital Sistem Hastalıkları Uterus Benign durumlar Polip Endometrial hiperplazi Adenomyozis Leiomyomlar Kanser Adenokarsinom Sarkom Enfeksiyon Endometrit Anovulatuar kanama Serviks Benign durumlar Polip Endometriozis Kanser İnvazif kanser Metastastik (uterus, koriokarsinom) Enfeksiyon Servisit Vulva Benign durumlar Sebase kist Kondiloma Anjiokeratoma Kanser Enfeksiyon Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Vajina Benign Durumlar Gardner kanalı kistleri Polipler Adenozis (aberan glandüler dokular) Kanser Vajinit / enfeksiyon Bakteriyel vajinozis Cinsel yolla bulaşan hastalıklar Atrofik vajinit Üst genital sistem hastalıkları Fallopian tüp kanseri Over kanseri Pelvik inflamatuar hastalık Gebelik Komplikasyonları Travma Cinsel ilişki Cinsel istismar Yabancı cisim Pelvik travma (örn. Motorsiklet kazası) Perine kazaları İlaçlar Kontrasepsiyon Oral kontraseptif Bakırlı intrauterin araçlar Depo-provera HRT Antikoagülan Kortikosteroidler Kemoterapi Dilantin Antibiyotikler (örn. toksik epidermal nekrolizis veya Stevens-Johnson sendromuna bağlı) Sistemik hastalık Vulvayı ilgilendiren hastalıklar Crohn hastalığı Behçet hastalığı Pemfigoid Pemfigus Erozif liken planus Lenfoma Koagülasyon hastalıkları Von Willebrand hastalığı Trombositopeni Akut lösemi İleri karaciğer hastalığı Tiroid hastalığı Hiperproklaktinemi Polikistik over sendromu Kronik karaciğer hastalığı Cushing sendromu Hormon üreten adrenal ve over tümörleri Böbrek hastalığı Duygusal veya fiziksel stres Sigara içimi Genital sistemi etkilemeyen hastalıklar Üretrit Mesane kanseri Üriner sistem enfeksiyonları İnflamatuar barsak hastalıkları Hemoroid 11

Hastanın seksüel aktif olup olmadığı, doğum kontrol yöntemleri kullanıp kullanmadığı, ilaç kullanım öyküsü (steroidler, digitalis, antikoagülanlar, fenitoin), daha önceki cerrahi müdahalelerde (örneğin diş çekiminde) aşırı kanamasının olup olmadığı bilinmelidir. Ayrıca ateş, akıntı, vajinal koku, pelvik ağrı gibi enfeksiyon bulgularının olup olmadığı sorulmalıdır. Yeme bozukluğu, aşırı egzersiz, kronik hastalık veya stresle ilişkili kilo değişikliği olup olmadığı da hastanın anamnezi alınırken yöneltilmesi gereken sorulardır. Bu soruların cevabı hekimin anormal uterin kanamanın kategorilerinden birine yönlenmesine yardımcı olacaktır: gebelik; neoplazm; travma; enfeksiyon; endokrinopati; tedavi ile ilişkili; veya kanama diatezi. Fizik Muayene Vajinal kanamalı hastalarda genel fizik muayene özellikle yapılmalıdır. Hastanın nabız ve kan basıncı ölçülerek hastanın hemodinamik olarak stabil olup olmadığı araştırılır. Hasta genel görünümü, solukluk, peteşi veya purpuraların varlığı açısından incelenip, anemi ve hematolojik sorunlar yönünden değerlendirilmelidir. Ayrıca hastanın vücudunda hirsutismus olup olmadığı, tiroid muayenesi ile guatr olup olmadığı, lenfadenopatilerin ya da hepato-splenomegalisinin olup olmadığı araştırılmalıdır. Akantozis nigrikans sıklıkla anovulasyon ve insülin direnci olan kadınlarda görülür. Palmar eritem, spider angioma, sarılık ve ascites gibi karaciğer hastalığına ait bulgular da fizik muayene sırasında ihmal edilmemesi gereken diğer parametrelerdir (32). Pelvik Muayene Virgo olmayan tüm hastalarda pelvik muayene ihmal edilmemelidir. Çünkü hastanın vulva, vajina, serviks, uterus ve adnexlerinin değerlendirilebilmesi mümkündür. Pelvik muayene ile servikal polip, uterusun büyüklüğü, gebelik veya myom, ovaryen tümörler ya da cinsel yolla bulaşan hastalıkların tanısının konması mümkün olacaktır. Enfeksiyon düşünülen olgularda kültür, servikal patoloji düşünülen ve aktif kanaması olmayan olgularda smear alınması da mümkün olacaktır (32,33). 12

Laboratuar Değerlendirme Vajinal kanama şikayeti ile polikliniğe başvuran hastalara laboratuar testlerinin yapılıp yapılmaması hastanın yaşı, fizik muayene ve anamnezden elde edilen bilgilerle bu testlerin sonuçlarının birleştirilmesine bağlıdır. Ek laboratuar çalışmaları şunlardır: Özellikle intermenstrüel veya anovulatuar kanama şeklinde anormal uterin kanaması olan bütün üreme çağındaki kadınlarda gebelik testi (idrarda veya serumda: βhcg) Anemi ve trombositopeninin saptanması için tam kan sayımı (CBC) Hipotiroidizm in değerlendirilmesi açısından serum tiroid stimüle edici hormon (TSH) konsantrasyonu bakılmalıdır (34). Hipertiroidizm genellikle aşırı kanama ile ilişkili olmamasına rağmen hipomenore, oligomenore ve amenoreye yol açar. Galaktoresi ve oligomenoresi olan kadınlarda prolaktin (PRL) seviyesi ölçülmelidir. Kronik karaciğer ve böbrek hastalığı semptom ve işaretleri olan kadınlarda karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri bakılmalıdır. Menstrüasyonun başlangıcından beri menoraji, ailede koagulopatisi olan kadınlarda parsiel tromboplastin zamanı (PTT), protrombin zamanı (PT) veya bazı vakalarda faktör VIII ve von Willebrand faktör bakılmalıdır (35). Endometriumun Değerlendirilmesi Perimenopozal ve postmenopozal vajinal kanamalı hastaların teşhis amaçlı değerlendirilmesi aşamalarının en önemli basamağı endometriumun değerlendirilmesidir. Endometrium değerlendirilirken aşağıdaki yöntemler kullanılmaktadır. Görüntüleme Yöntemleri USG (Transvajinal veya Transabdominal) Salin infüzyon sonografi Renkli Dopler Sonografi (RDUS) 13

Bilgisayarlı Tomografi (BT) Manyetik Rezonans (MR) Sitolojik Değerlendirme Servikovajinal Papanicolaou smear Endometrial lavaj Endometrial fırça Histolojik Değerlendirme Fraksiyone küretaj veya Dilatasyon & Küretaj Endometrial biyopsi - Novak Küret - Karmen Kanül - Vabra aspiratörü - Pipelle Endoskopik Değerlendirme Histeroskopi Operatif histeroskopi Görüntüleme yöntemleri ile değerlendirme Transvaginal USG (TVS) Transvajinal sonografi 1984 yılında tanımlanmasından bu yana jinekolojik muayenelerin önemli bir parçasıdır ve gelişen teknoloji ile hemen hemen tüm pelvik peritoneal kaviteyi görüntüleyebilmektedir. Bununla beraber vajen apeksinden 6-8 cm den daha uzakta olan yapılar vajinal prob sınırları dışında kalabilir. İnceleme için mesanenin boş olması gerekir. Temel endikasyonu küçük pelvik kitleleri incelemek, endometrial veya myometrial patolojileri, tuba ve overlerin hastalıklarını değerlendirmek, cul-de-sac ı incelemek ve kistik kitlelerin aspirasyonuna kılavuzluk etmektir (36). Mesane tabanı, serviks ve uterus sagittal planlarda görüntülenir. Daha lateralde endometrium ve kornlar incelenir. Daha da lateralde ise overler izlenir. 14

Transabdominal USG (TAS) ve TVS nin birbirine avantaj ve dezavantajları vardır. TVS de kullanılan yüksek frekanslı (5-7,5 Mhz) problarla görüntü kalitesi TAS incelemeye göre yüksek olduğundan; hastanın şişman veya kitlenin küçük olması patolojinin tanımlanmasında önemli dezavantaj yaratmaz (37). Transabdominal USG hastanın obezitesi, aşırı dolu-gergin mesane, barsak gazları, retovert uterus, kalsifiye miyomlu uterus ve yalancı pelvik kitle yansıması sebebi ile incelemelerde her zaman yeterli olamamaktadır. Bu nedenle TVS, TAS ye göre daha olumlu sonuçlar vermektedir. Ayrıca hataların % 16-60 ında ek bilgiler sağlanması ve görüntü kalitesinin TAS ye göre % 22-87 oranında daha iyi olmasıyla avantaj sağlar. Büyük pelvik kitlelerde ise kitlenin probun alanının dışına taşması nedeniyle TVS yetersiz kalır (38,39). TAS ile pelvik organların daha panaromik görüntüsü elde edilebilir. Ultrasonografiye tek tanısal yöntem olarak güvenilmemesi, ancak şüphe edilen patolojinin varlığı veya yokluğunu onaylayacak, fizik muayeneye yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmesi gerektiği belirtilmektedir. (4,40,41,42). TVS uygulanırken hastaya yapılacak işlem önceden ayrıntılı şekilde anlatılıp, kendi katkısının da olması için cesaretlendirip mesanesini boşaltması istenir. Jinekolojik muayenede olduğu gibi hasta litotomi pozisyonunda, jinekolojik masaya hazırlanır. Kullanılan vajinal prob üzerine jel sürülür. Vagenle teması engellemek için proba bir latex kondom takılır. Ardından prob kılıfının üzerine bir kayganlaştırıcı (lumbrikan) sürülerek probun kolay uygulanması sağlanır. Prob vajene yerleştirildikten sonra pelvis içerisindeki yapılar, sagittal, koronal ve transvers planda sistemik şekilde taranır. Ultrasonografi kayıtları tıbbi dökümantasyonun önemli bir parçası olarak kabul gördüğünden uygun şekilde kaydedilmeli ve saklanmalıdır (40,43,44,45,46,47). Uterusun Transvajinal USG ile incelenmesi İlk adım önde mesaneyi arkada rektosigmoidi tanımlamaktır. Uterusun pozisyonu, mesane ve rektosigmoidin distansiyonuna, uterus içerisindeki veya dışındaki kitlelere bağlı olarak değişir (4,39,46,48). Sistemik bir tarama ile endometrium, myometrium, vasküler yapılar ve ligamentlerin çeşitli patoloji incelenebilir. Reprodüktif çağda erişkin bir kadında normal uterus uzunluğu 7-10 cm, eni 5 cm ve yüksekliği 4 cm dir. Postmenopozal 15-20 yıl içinde ise anak 5-6 cm uzundadır (49). Uterus seroza, myometrium ve endometrium olmak üzere üç tabakadan oluşur. 15

Myometrium da kendi içinde eksternal, intermedier ve internal tabakadan oluşmaktadır. Menstrüel siklus sırasında esas olarak uterus volümünü arttıran, endometrium ve intermedier tabakadaki hacim artışıdır. İnternal tabaka ise subendometrial halo ve myometrial halo gibi isimler alır ve endometrium kalınlığının ölçülmesinde ultrasonografide önemli bir referans oluşturur. USG de hipoekoik görülen bu tabaka endometrium kalınlığı ölçümüne dahil edilmemelidir (50). Endometriumun ultrasonografik olarak değerlendirilmesinde hem kantitatif hem de morfolojik değerlendirme yapılmaktadır. Kantitatif değerlendirmede endometrium çift duvar kalınlığı ölçülürken; morfolojik değerlendirmede endometrial kavitede sıvı veya kitle olup olmadığı ve endomyometrial bileşkenin düzensizliği araştırılmaktadır (51). Uterus kavitesinde sıvı varsa ölçüm sırasında sıvı kalınlığı ölçüme dahil edilmemelidir. Çalışmalar göstermektedir ki ultrasonografik değerlendirmeyi yapan kişiler arasında endometrial kalınlığın ölçümünde 1,5 mm lik farklılık vardır (interobserver değişkenlik) dolayısıyla endometrial kalınlık esas alınarak yapılacak invaziv girişimlerde bu durum da dikkate alınmalıdır. Endometrial kalınlık ve ekojenite menstrüel siklus sırasında değişmekte olup; proliferatif dönemde 4-8 mm, periovulatuar dönemde 6-10 mm, sekretuar dönemde ise en fazla 7-14 mm dir. Hormon replasman tedavisi (HRT) almayan postmenopozal kadınlarda ise endometrium çift duvar kalınlığı 5 mm den küçük ve ince bir bazal tabakadan ibarettir (single line, pencil line) (50,52). Bu eko yapısına sahip endometriumda postmenopozal kanama nedeni atrofik endometriumdur. Bu hastaların jinekolojik muayenesinde uterus hacmi oldukça küçüktür. HRT almayan postmenopozal kanama şikayeti olan 1100 kadının incelendiği multisentrik bir çalışmada, TVS ile endometrial küretaj sonuçları karşılaştırılmıştır: endometrial kalınlığın 4mm olduğu hastaların hiçbirinde endometrial kansere rastlanmamıştır (53). HRT almayan postmenopozal kanamalı hastalarda; endometriumun değerlendirilmesi amacıyla TVS ile dilatasyon küretajın (D/C) karşılaştırıldığı en geneiş çalışma 1168 hastayı kapsayan Nordic çalışmasıdır. Endometrial çift duvar kalınlığı (EÇDK) için eşik değer 4 mm seçildiğinde, TVS ile endometrial patolojilerin tespitinde sensitivite % 96, spesifite % 68 dir. 5 mm seçildiğinde sensitivite % 94, spesifite ise % 78 dir. Otörler 5 mm yi eşik değer olarak önermekte ve postmenopozal kanamalı olguların % 50 sinde biyopsinin engellenebildiğini belirtmektedir (54). 16

Postmenopozal kanaması olan ve HRT almayan olgularda, değerlendirmede ilk basamak olarak TVS önerilmektedir; endometrial biyopsi sadece EÇDK > 5 mm olanlarda yapılmalıdır. EÇDK < 4 mm olmasına rağmen kanama devam ediyorsa yine endometrial biyopsi yapılmalıdır. HRT kullanan postmenopozal kadınlarda, endometrium daha kalındır. Postmenopozal kanaması olan HRT kullanan kadınlarda, HRT nin endometrial kalınlık üzerine etkisini araştıran çalışmalar vardır. Bu çalışmalarda endometrial patolojinin sıklıkla, endometrium kalınlığın 7 mm yi geçtiği olgularda bulunduğu belirtilmektedir (55). Ancak bazı çalışmalarda ise, HRT kullanan kadınlarda da endometrial kalınlığın 5 mm ve üstü olarak alınması gerekliliği vurgulanmaktadır (56,57). Vajinal ultrasonografinin, eksojen hormon stimulasyonuna bağlı endometrial kalınlık ile hiperplazi ya da kansere bağlı endometrial kalınlığı ayırt edebilme şansına sahip olmadığı, bu nedenle postmenopozal kanaması olan tüm kadınlarda HRT kullanımına bakılmaksızın endometrial kalınlıkda aynı standardı kullanmanın akıllıca olduğu iler sürülmektedir(55,56,57). Endometrial patolojilerin tanısında TVS nin sensitivitesi ve spesifitesi, invaziv tanı metodlarının yerini alabilmek için yeterince güvenilir değildir. Endometriumun kalınlaşmasına yol açan ve kanseröz olmayan polip, hiperplazi gibi patolojiler nedeniyle endometrial kanser tanısındaki spesifite düşmektedir. Endometrial hiperplazilerde, endometrial kalınlık 6-13 mm arasında değişmekte ortalama 10 mm dir. Endometrium kanserinde ortalama endometrial kalınlık 21,1 (± 1,8) mm dir (54). Buna rağmen, endometriumun ultrasonografik değerlendirilmesi ile endometrial hiperplazi ve endometrial kanser ayrımı yapılamaz, histopatolojik tanı şarttır. TVS kullanılarak uterusun büyüklüğünde, şeklinde veya ekojenitesindeki herhangi bir değişiklik kolayca gösterilebilir. Ayrıca 5 mm ye kadar küçük çaptaki uterin fibroidler veya bunların submüköz, intramural, subseröz yerleşimleri ayrıntıları ile gösterilebilir. Diğer yandan myomdaki hyalin dejenerasyon, yağlı dejenerasyon, kalsifikasyon ve hemorajik nekroz gibi değişiklikler de görüntülenebilir (39, 58). 17

Sonohisterografi Sonohisterografi (SHG) yöntemi, ultrasonun kullanımıyla jinekolojide kullanım alanı bulmuştur. İşlemin kolay uygulanabilirliği ve görüntü ve teşhis oranını arttırması bakımından, özellikle endometrial patolojilerin tanısında büyük kolaylık sağlamaktadır. İşlem ultrason eşliğinde uterin kavitenin salin infüzyonuyla doldurulup ultrason görüntülerinin alınmasıyla yapılabilmektedir. Lezyonun endometrial mi yoksa nonendometrial mi ayrımında oldukça yararlıdır. Renkli Doppler Ultrasound (RDUS) Endometriumun pre-malign ve malign tümörlerinin belirlenmesinde transvajinal (TV) RDUS nin yararlı olacağı görüşü bulunmaktaysa da genel kanı bu yöntemin tek başına özgül bir ayırıcı tanı yapamayacağı yönündedir (62). Endometrium kanserlerinin ayırıcı tanısı arasında yer alan, trofoblastik hücrelerin oluşturduğu yoğun vaskülerizasyon ve arteriovenöz shantların görüldüğü trofoblastik hastalıklarda hem tanıda hem de myometrium içerisine ulaştıkları düzeyin belirlenmesinde TV-RDUS duyarlı bir yöntemdir (63). Ayrıca serviks kanserinde TV-RDUS nin gerek tümör içerisindeki neovaskülerizasyon gerekse de uterin arterdeki volüm artışı nedeniyle benign tümörlerden ayrımında yararlı olabileceği düşünülmektedir (64). Bilgisayarlı Tomografi (BT) Bilgisayarlı tomografi (BT) jinekolojik problemi olan olgularda pelvis ve abdomeni tümüyle görüntülemeyi ve temelde malign tümörlerin evrelendirilmesini sağlamaktadır. BT; USG ve MRG ye ilaveten tanısal anlamda fazla bir bilgi sağlamasa da gereken durumlarda toraks ve karaciğer metastazlarını, obstrüktif üropatilerde böbreklerin değerlendirilmesini sağlayan uygun bir yöntemdir. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Pelvik lezyonların radyolojik değerlendirmesinde; lezyon saptanması ve karakterizayonu, malign lezyonlarda evreleme ve takip amacıyla kesitsel görüntüleme yöntemlerinden USG ve BT nin yanı sıra MRG son dönemde giderek yaygınlaşmakta ve bazı klinik değerlendirmelerde rutin bir uygulama haline gelmektedir. MRG nin pelviste kullanılan diğer görüntüleme yöntemlerine üstünlükleri; direkt multiplanar 18

inceleme yeteneği, yüksek yumuşak doku kontrastı; damarların kontrast madde kullanılmaksızın ayırt edilebilmesi ve hamilelerdeki güvenli kullanımı sayılabilir. Pelvis MRG incelemelerinde en önemli endikasyon malign hastalıklarda; hastalığın evrelendirilmesi ve ilişkili lenfadenopatinin tanısıdır. Histeroskopi Endometrial kavitenin servikal kanal aracılığı ile doğrudan endoskopik görüntülenmesi anlamına gelen Histeroskopi eski Yunancadaki görüntü (skopeo) ve uterus (hystera) kelimelerinden köken almaktadır. İnsan vücudundaki kavitelerin incelenmesine yönelik girişimler 18. yy. da başlamış ve ilk kez 1807 yılında Frankfurt am Main de çalışan Philipp Bozzini uterus ve rektum içini ışıkla inceleyerek, bulgularını yayınlamıştır (66). Diagnostik Histeroskopi intrauterin patolojilerin tespitinde kavite içerisinin doğrudan görülerek incelenebilmesi ve yönlendirilmiş biyopsi alınabilmesi nedeniyle teorik olarak körlemesine alınan biyopsilere göre daha üstüdür (67,68). Diagnostik histeroskopinin sağladığı en önemli ilave bulgular diğer yöntemlerle her zaman tespit edilemeyen endometrial polip ve submukoz miyomlardır. Sitolojik Değerlendirme Uzun zamandan beri serviks kanseri taramasında kullanılan servikal sitoloji yada pap-smear testinin endometrial kanser tanısında bir tarama testi olarak kullanımı yetersizdir. Gizli endometrial karsinomlar pap-smear testi ile tespit edilebilir. Ancak bu testin sensitivitesi yalnızca % 28 dir (69). Postmenopozal kadınlardan elde edilen papsmear de, normal yada atipik olarak bulunan endometrial hücrelerin varlığında endometrial kanser varlığını ekarte etmek için araştırmalara başlanmalıdır. Postmenopozal kadınların pap-smearlerinin incelendiği retrospektif bir çalışma yapılmıştır (70). Benign hücre tespit edilmiş 74 pap-smearin 11 tanesinde endometrial hastalık mevcuttur, 9 tanesinde endometrial hiperplazi, 1 tanesinde enometrium kanseri tespit edilmiştir. Pap-smearlerinde atipik hücre içeren 53 kadının 1 tanesinde endometrial hiperplazi 24 tanesinde ise endometrium kanseri tespit edilmiştir. Hormon replasman tedavisi alan hastaların pap-smearlerinde benign endometrial hücre varlığının risk artışına neden olup olmadığı bilinmemektedir. 19

Klemi ve arkadaşlarının 1042 semptomatik hasta üzerinde yaptıkları bir çalışmada bu yöntemin tanısal yeterliliğinin % 92,3 ve % 97,8 arasında değiştiğini göstermişler ve sitoloji normal olsa dahi postmenopozal kadında kanama devam ediyorsa küretajın endike olduğunu belirtmişlerdir (74). Henderson ve ark. 1975 yılında yayınladıkları bir çalışmada, intrauterin jet washing cihazıyla elde edilen materyalin konvansiyonel küretaj ile elde edilen örneklemeden daha güvenilir sonuçlar verdiğini belirten çalışmasını yayınlasalar da bu çalışmacıları yıllar içinde başka çalışmacılar desteklememişlerdir (75). Histolojik Değerlendirme Perimenopozal ve postmenopozal dönemdeki kanamalar endometrium kaynaklı bir malignite yada hiperplazi gibi prekanseröz bir lezyonun ilk bulgusu olabilir (76). Benign ve malign endometrial patolojilerin ayrımında birçok ileri tanı yöntemi olsa da; altın standart endometrial örnekleme ve bu örneklemenin histopatolojik incelemesidir (77). Dilatasyon ve Küretaj (D&C) Günümüze kadar yapılmış birçok çalışma diğer endometrial örnekleme yöntemlerinin tanısal değerini incelerken D&C yi standart almıştır (78,79). Ancak endometrial biopsinin tanı doğruluğunu değerlendirmede en objektif metod; endometrial örnekleme sonrası histerektomi yapılan olgularda, piyesin histopatolojik olarak değerlendirilmesidir. D&C yi ilk kez 1843 yılında Recaimer kullanıma uygulamıştır (80). Günümüzde halen çok yaygın olarak kullanılmaktadır. D&C, endometrial karsinomu teşhis etmenin tanımlayıcı işlemidir. Aslında bu işlem anestezi altında uygulanmalı ve daha etkin örnek alınabilmesi ve daha etkin pelvik incelemenin yapılmasına olanak sağlanmalıdır. İşlem endoservikal kanalın dikkatli ve komplet küretajı ile yapılmakta ve kanalın dilatasyonu sağlandıktan sonra endometrial kavitenin çepeçevre küretajı ile tamamlanmaktadır. İlk küret örneklerinde kanserden şüphelenildiği taktirde işleme endoserviksten ve endometriumdan yeterli doku örneği alınana kadar devam edilmelidir. Bu işlem esnasında en korkulacak ve sık rastlanan komplikasyon perforasyondur ve bunu takiben malign hücrelerin, kan ve bakterilerin intraperitoneal kontaminasyonuyla sonuçlanmasıdır. Servikal stenozun daha önce uygulanmış radyoterapiye bağlı olduğu durumlarda, sklerozan atrofide, ileri 20

derecede yaşlı, daha önce pek çok defa manüplasyon yapılmış hastalarda, real time USG manüplasyon odasında uygulanarak yanlış kaviteye girilmesine engel olunup belki de perforasyon engellenebilir (81). Preoperatif D&C yapılan olguların histerektomi spesimenlerinin postoperatif olarak incelenmesiyle olguların % 60 ında kavitenin yarısından azının kürete edilebildiği saptanmıştır. Bu durumlarda fokal başlayan endometrium kanseri ve hiperplazi gibi lezyonların atlanma olasılığının yüksek olduğu bir gerçektir (82). Bir çalışmada endometrial küretajların % 77 sinde anovülatuar siklus vardı, anovülatuar sikluslu olguların % 47,5 inde ise endometrial hiperplazi vardı. Endometrial hiperplazilerin % 71.67 si basit kistik hiperplaziydi, % 26,60 ı kompleks adenomatöz hiperplaziydi ve % 1,83 ü atipik hiperplazi olarak saptanmıştı (83). Larson ve ark. 1995 yılında yaptıkları bir çalışmada endometrial biyopsi ile D&C yi endometrial kanseri saptama güçlerine göre karşılaştırmışlar ve D&C nin kanseri tanımakta daha üstün olduğunu göstermişlerdir. D&C ile hastalığın son evre tahmini de daha iyi yapılmaktadır (84). Fakat D&C nin yalancı negatiflik oranı endometrial kanser tanısı için % 2-6 kadar yüksek olabilmektedir (80,85,86,87,88). Negatif histolojiye rağmen kanaması devam eden postmenopozal kadınlarda tekrarlayan değerlendirmeler ve şüphenin sürekli devam etmesi gerekmektedir. Endometrial Biyopsi Endometrial biyopsi, endometrial patolojiyi histolojik olarak değerlendirmek için daha yaygın olarak kullanılan bir tekniktir, çünkü ofis şartlarında dahi yapılabilecek bir işlemdir. Anestezi olmadan yapılabilecek bir işlem olmasına karşın paraservikal blok eğer gerekliyse yeterlidir. Ofis ya da klinikte endometrial örnekleri elde etmek için kullanılabilecek bir çok cihaz mevcuttur. Bir aspirasyon küretine negatif basınçlı bir alet takılarak yapılan işlem en yaygın formudur, fakat Kevorkian ın nonaspirasyon küretiyle hassas bir şekilde yapılacak küretaj işlemi de oldukça başarılıdır. Endometrial biyopsilerin tüm çeşitleri poliplerin teşhisi için yeterli değildir ve endometrial hiperplazi vakalarının belli bir kısmının atlanmasına yol açabilmektedir. Bu sebepten dolayı komplet fraksiyone küretaj yapılmalıdır. Pipel: Bu cihaz bir çok klinisyen tarafından tercih edilmektedir. Daha yumuşak daha esnek endometrial aspirasyon küretidir. Hastalar tarafından iyi tolere edilebilen ve 21

yeterli örnek alan bir cihazdır. Serviksin traksiyonu için tenakulum kullanımından sonra genellikle dilatasyona ihtiyaç olmadan örnekleme alınabilmektedir. Sardo ve arkadaşları klasik pipel aletini geliştirerek vajina içine ek bir alet yerleştirmeden no touch biopsy at no touch hysteroscopy tanımı ile H pipel adını verdikleri yeni bir cihaz tariflemişlerdir (89). Stoval ve arkadaşları, bilinen endometrial kanserli hastalarda pipelin % 97,5 sensitivitesi olduğunu göstermişlerdir (90). Guido ve arkadaşları ise endometrial alanın % 5 inden daha azını kaplayan tümörlerde ve poliplerde bu cihazın daha az sensitif olduğunu göstermişlerdir (91). Tanrıverdi ve arkadaşları ise pipelle elde edilen sonuçları D&C sonuçları ile karşılaştırmış ve pipelle ancak % 79 oranında yeterli bir örnekleme alabildiklerini göstermişlerdir. Bu çalışmalara göre pipel sadece endometrial kanser yönünden minimal risk taşıyan gruplardan örnekleme alınması için kullanılmalıdır (92). Ayrıca pipelle endometrial örneklemenin tanısal doğruluğu ve endometrial materyal açısından yeterliliğinin araştırıldığı diğer bazı yayınlarda; Pipel ile endometrium kanserinin tanısının histerektomi spesimenleri ile uyumu % 95-100 olarak bulunmuştur. D&C ile pipeli kıyaslayan çalışmalarda % 80 ile % 95 oranında her 2 yöntemde birbiriyle uyumlu sonuçlar bulunmuştur (78,79,93). Buna ek olarak pipelin, D&C ye göre hastaya daha az rahatsızlık verdiği de bulunmuştur (79). Novak Küreti: Bu işlemde kullanılan ideal bir cihazdır. Enjektörde hafif negatif basınç altında tercihen dört kadrandan alınan örneklerle endometrial kavite örneklenmektedir. Yeterince doku örneği alındığı takdirde ve başarılı bir şekilde değerlendirildiğinde endometrial kanser teşhisinde % 80-90 oranında başarı sağlanır. Meeks ve arkadaşları bu cihazın tenakulum kullanılmadan da endometrial örnekleme alınması için kullanılabileceğini belirtmişlerdir (94). Kullanımındaki konforsuzlukdan dolayı kaviteden örnekleme alınması sınırlıdır. İlk basamak tanısal teknik olarak kullanılmamaktadır. Vabra asiratörü (Berkeley medures, Berkeley, California) ve tis-u-trap (Milex products, Chicago, Illinois) gibi cihazlar genellikle 3-4 mm çapında plastik yada rijit metal kanülü vakum kaynağına bağlanabilen aspirasyon cihazlarıdırlar. Litaratürde Karmen kanül ile yapılmış çalışmalar incelendiğinde; Karmen kanül ile yeterli materyal elde edilme oranının % 83-93 olduğu, Karmen kanül ile endometrial örneklemenin polipleri suboptimal, bunun dışındaki patolojileri saptamada etkin ve 22

D&C ye göre daha tolere edilebilir bir yöntem olduğu, Karmen kanül ile endometrial aspirasyonun ucuz ve güvenilir bir metod olduğu ancak Karmen kanül ile kornual bölgelerin yeterince örneklenemediği bildirilmiştir (95). Son yıllarda birçok farklı cihazlar tanımlanmaya başlanmıştır. Hekim kullanacağı cihazı tanımalı ve tercihini ona göre yapmalıdır. Herhangi bir cihaza tam olarak güvenmemelidir. Negatif biyopsi sonucuna rağmen vajinal kanama devam ediyorsa hasta tekrar değerlendirilmeli ve izleme devam edilmedir. Bu şekilde tanı yetmezlikleri veya yanlış tanı önlenmiş olur. Endometrial biyopsi adolesan dönemde nadiren gereklidir (96,97). Postmenopozal hastalarda ise HRT verilmeden önce endometrial biyopsi yapmak tercih edilir. Bununla beraber siklik östrojen ve progesteron alan hastalarda progesteron alımının 11.günü kanama meydana geldiyse endometrial biyopsi gereksizdir (98). Antiöstrojen olan tamoksifen, meme kanserinin adjuvan terapisinde günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır ve endometriumda neoplastik değişiklikler meydana getirme potansiyeli vardır. Bu ilacı alan hastalardaki herhangi bir anormal uterin kanamada endometrial biyopsi yapılmalıdır (99). Eğer bir hastanın servikal pap-smearında anormal endometrial hücreler varsa negatif endometrial biyopsi tatmin edici değildir ve endometrial kavitenin daha ileri değerlendirilmesi yapılmalıdır. AYIRICI TANI Perimenopozal ve postmenopozal dönemde görülen anormal kanama genellikle uterin kaynaklı olsa dahi vulva, perianal bölge, vajina, serviks, fallop tüpleri, overler gibi jinekolojik; üretra, mesane, barsaklar gibi jinekolojik olmayan anatomik bölgelerden de kaynaklanabilir. Servikal Lezyonlar Anormal kanama nedenleri arasında servikal polip, servikal erezyon, servisit, ektropion, serviks kanseri gibi nedenler sayılabilir. Endoservikal polipler, serviksin en sık rastlanan benign tümörlerindendir. Servikal poliplerden insitu veya invaziv karsinom gelişme ihtimali çok düşüktür. Etiyolojik ilişkisi nedeniyle endometrial patolojilerle beraber bulunabileceği düşünülmelidir (100). Beraberinde olabilecek endometrial hiperplazi ve endometrial polip gibi patolojilerin değerlendirilmesi için endometrium örneklenmelidir (101, 102). 23

Serviks kanserinin erken dönemdeki olası ilk semptomu sıklıkla hasta tarafından farkına varılmayan ince, su gibi, kanla bulaşık vajinal akıntıdır. Klasik semptomu, en sık semptomu olmamasına rağmen ara ara olan, ağrısız metroraji veya postkoital lekelenmelerdir. Kanser dokusu büyüdükçe kanama epizodları ağırlaşır, sıklaşır ve daha uzun sürer. Anormal kanaması olan olgularda mutlaka ektoserviks ve endoserviksten Papanicolaou smear alınıp, değerlendirilmelidir. Gerek duyulduğunda serviksin kolposkopik incelemesi, kolposkopik biyopsi, endoservikal küretaj, serviksin konizasyonu ( bisturi ile veya LEEP ile) veya bunların birleşimi uygulanabilir. Endometrial Polip Perimenopoz ve erken postmenopoz dönem kanamalarının sık karşılaşılan nedeni olan polipler etiyolojisi net olarak bilinmeyen benign endometrial tümörlerdir. Vakaların çoğunda endometriumun bazal tabakasından meydana gelir. Bütün yaş gruplarında görülebilmesine rağmen sıklıkla 30-60 yaş arasında ve en sık olarak da 50 li yaşlarda görülür (103). Hipertansiyon, obesite ve tamoxifen kullanımı endometrial polipler için risk faktörleridir. Probe küretaj sırasında bol materyal gelebilir veya sapı ile total olarak çıkartılabilir. Polipler malign değişime uğrayarak, polipler üzerinde izole endometrial karsinom ve sarkom odakları oluşturabilirler. Postmenopozal kadınların % 10 un da endometrium CA ile birlikte olabilirler (104). Endometrial polipleri olan hastalar menoraji, intermenstural veya premenstural kanamalarla başvurabilirler. Postmenopozal hastalarda ise aniden infarkta uğrayan polipler şiddetli kramp tarzında uterin ağrı ve postmenopozal kanama ile görülebilirler. Bu tip kanamalar genelde kısa sürelidir ve aşırı miktarda değildir. Postmenopozal hastalarda poliplerin neden olduğu kanamalar genelde lekelenme ve nokta tarzındadır. Myoma Uteri (Leiomyom, Uterin fibroid) Uterusun en sık görülen benign tümörleridir. Üreme çağındaki kadınların % 20-30 ında görülür. En çok 5. dekaddaki kadınlarda izlenmektedir. Menopoz 50 yaştan daha sonraya ertelenecek olursa, uterin leiomyomların tüm kadınların hemen hemen % 40 ını etkileyeceği ileri sürülmüştür (105). 24