DENTAL İMPLANTLARIN PREOPERATİF PLANLAMASINDA KONİK IŞIN HÜZMELİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (KIBT)NİN KULLANILMASI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Radyolojisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANTLARIN PREOPERATİF PLANLAMASINDA KONİK IŞIN HÜZMELİ BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ (KIBT)NİN KULLANILMASI Bitirme Tezi Stj. Diş Hekimi Ümit KAYA Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. B. Güniz BAKSI ŞEN İzmir-2012

İÇİNDEKİLER GİRİŞ 1. İMPLANT BÖLGESİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ 2 1.1. GÖRÜNTÜLEMEDE KULLANILAN YÖNTEMLER.2 1.1.1Konik Işın Huzmeli Bilgisayarlı Tomografi(CBCT)...2 2. İMPLANT BÖLGESİNİN CBCT İLE PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİ PLANLAMASI 4 2.1. Kemik Mimarisinin Mekanik Yapısı 5 2.2.Kemik Yoğunluğunun (Kalite) Belirlenmesi...6 2.3.Mevcut Kemik Miktarının(Kantitesi) Belirlenmesi..8 2.4.Çeneler ve Kemiğe Ait İnternal Anatominin Tanımlanması 14 2.5.Mevcut Kemiğin Patolojik Yapıların Varlığı Açısından İncelenmesi.20 2.6.Radyografik Bilgilerin Transfer Edilmesi...21 2.6.1. SimPlant.21 3.OLGU SUNUMLARI.23 3.1.Olgu I.23 3.2.Olgu II 26 3.2.1. Üç Boyutlu Planlama..27 SONUÇ.32 KAYNAKLAR 33 ÖZGEÇMİŞ 36

ÖNSÖZ Tez çalışmamın gerçekleşmesine olanak sağlayan ve hazırlanmasında benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam. Prof Dr. Güniz BAKSI ŞEN e, benden maddi ve manevi desteğini esirgemeyen değerli meslektaşım Dt. Aynur AKSOY a, diş hekimliği öğrenimim süresince her zaman yanımda olan Stj. Dt M. Fatih ERSAN a ve hayatım boyunca bana destek veren, maddi ve manevi her konuda yanımda olan ağabeyim ve ablama, hayatlarını çocuklarına adamış canım annem ve babama teşekkür ederim. Saygılarımla İZMİR 2012 Stj. Diş Hekimi Ümit KAYA

GİRİŞ Dental implantlar, son yıllarda tüm dünyada total ve parsiyel diş eksikliklerinin tedavisinde, çene yüz protezlerinde retantif olarak ve ortodontik tedavide ankraj olarak kullanılan, biyouyumluluğu olan materyallerdir. Diş eksikliği olan bireylerde çiğneme konuşma gibi oral fonksiyonların yanı sıra hastaların sistemik ve psikolojik durumları da etkilenmekte ve bazı hastalarda konvansiyonel tedaviler ile optimal sonuca ulaşmak mümkün olmamaktadır. Bu gibi durumlarda dental implantlar, fonksiyonel ve estetik ihtiyaçları karşılamada üstün bir tedavi alternatifi olarak karşımıza çıkmaktadır. Dental implantların son 5 yılda başarı oranının %90 a ulaşması toplum tarafından büyük kabul ve talep görmesine neden olmuştur (1). İmplant cerrahisinin amacı, yeterli çiğneme ve konuşma fonksiyonu ile estetiğin geri kazanımını sağlamak için; en uygun boyut, sayı ve pozisyonda implantın yerleştirilmesidir. Bunun için planlama safhasında, klinik muayene ile yetinilmeyip mevcut kemik yapılarının morfoloji, boyut ve kalite yönünden radyografik olarak değerlendirilmesi, implant öncesi planlamanın en önemli basamağıdır. Cerrahi uygulamada meydana gelebilecek komplikasyonların önlenmesi için, implant bölgesine komşu nazal fossa, maksiller sinüs, damar-sinir paketi gibi anatomik yapıların pozisyonlarının bilinmesi, implanta komşu dokulardaki patolojik oluşumların tesbiti hayati önem taşır. Bunlara ek olarak implant çevresi sert dokuların uzun dönem performansının değerlendirilmesinde de tek geçerli yol radyografi olup radyografik muayene, implant tedavisinin vazgeçilemez bir parçasıdır (2). Günümüzde birçok görüntüleme yöntemi bulunmaktadır.

1. İMPLANT BÖLGESİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ 1.1. GÖRÜNTÜLEMEDE KULLANILAN YÖNTEMLER Diş hekimliğinde radyolojinin diagnostik tedavi planlamasındaki rolünün önemi, hızla gelişen görüntüleme yöntemleri sayesinde giderek artmaktadır. Günümüzde implant tedavisinde yararlanılan maksillofasiyal görüntüleme yöntemleri; 2 boyutlu görüntü veren intraoral ve panoramik radyografi ile 3 boyutlu görüntü sağlayan bilgisayarlı tomografi (BT), konik ışın huzmeli bilgisayarlı tomografi (CBCT), Tuned Aperture Computed Tomography (TACT) ve manyetik rezonans görüntüleme olarak sıralanabilir. Son yıllarda dental ve medikal tanıda çığır açan 3 boyutlu görüntüleme yöntemleri ortaya çıkmış, bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntüleme gibi tekniklerin yanında, bilgisayarlı tomografi teknolojisini temel alan konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi de 3 boyutlu görüntülemeyi, daha az doz ile elde edilebilir hale getirmiştir (3). Son olarak ortaya çıkan TACT tekniğinin de, ilk araştırmalar sonucunda, gelecek vaat ettiği öne sürülmektedir (4). 1.1.1. Konik Işın Hüzmeli Bilgisayarlı Tomografi (CBCT) Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi, prensibi 20 yıl öncesine uzanmasına karşın son 5 yılda diş hekimliğinde sık kullanılan, yüksek kalitede ve istenilen düzlem üzerinde kesit halinde görüntü verebilen bir görüntüleme yöntemidir (3,5). Yapılan çalışmalarda diagnostik doğruluk açısından periapikal radyografi yöntemlerinden bile daha üstün olduğu ispatlanmıştır (6). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi cihazları x ışınlarını, konvansiyonel BT makineleri gibi yelpaze şeklinde değil, kon şeklinde verir, tek rotasyonda ve oldukça düşük radyasyon dozu ile 3 boyutlu hacimli (volümetrik ) veri elde edilmesini sağlar (3). Ayrıca bu cihazlardan elde edilen verileri kullanıp, özel amaçlar için farklı görüntüler elde eden ve ölçümler yapan özel yazılımlar da geliştirilmiştir. Bir diş hekimi bu özel yazılımları kullanmak istediğinde işlenmiş volümetrik bilgiler, 2

standart yazılımdan DICOM bilgi seti olarak çıkartılır. Bu bilgi seti daha sonra özel yazılım tarafında analiz edilir. Bahsedilen özel yazılımlar genellikle implant planlaması ve tedavisinde veya sert-yumuşak doku ilişkisinin görüntülenmesi amacıyla ya da ortodontik planlamada yardımcı olarak kullanılır. Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi ile elde edilen bilgi setleri aynı zamanda,tedavi planlamasında kullanılan prototip modellerin elde edilmesini sağlar. Bu modeller ortognatik cerrahide, implant tedavisinde izlenecek cerrahi planın hazırlanmasında veya adli vakalarda kullanılabilir (3). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi nin diş hekimliğindeki endikasyonları; dental implant tedavisi için çene kemiklerinin incelenmesi, diş ve fasiyal yapıların ortodontik tedavi için değerlendirilmesi, TME deki dejeneratif değişikliklerin gözlenmesi, mandibular molar dişlerin alveolar sınır ile olan ilişkilerinin saptanması, dişlerin kök kırığı veya periapikal lezyon yönünden incelenmesi, kemiğin enfeksiyon, kist ve tümör yönünden değerlendirilmesidir. Tüm bu uygulamalarda ince görüntü kesitleri alınması bölgedeki kompleks yapıların süperpozisyon oluşturmasını engeller (4). Konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi cihazları geniş ve limitli görüntü hacmi verenler olmak üzere iki tiptir. Büyük görüntü hacimli makineler 15 ila 30 cm arası bir büyüklükte görüntü verebilirler, limitli hacimli makineler ise 4 ila 6cm boyutunda görüntü vermesine karşın daha yüksek çözünürlüğe sahiptir. Büyük hacimli sistemlerin kullanımının ortodonti, tüm çene implant tedavisi ve ortognatik cerrahi için uygun iken limitli hacimli sistemlerin tek dişin incelenmesi, tek implant tedavisi ve TMEnin kemiksel bileşenlerinin incelenmesinde kullanılmasının daha uygun olduğu bildirilmiştir. (3). Büyük hacimli sistemlerinin yetersiz kaldığı durumlar, intraoral radyografiler ve limitli hacimli konik ışın huzmeli bilgisayarlı tomografi ile karşılaştırıldığında, çözünürlüğünün düşük kalmasıdır. Büyük hacimli cihazlar aynı panoramik radyografi gibi, geniş görüntü elde edilmesinde başarılı olup, sınırlı bir bölgenin detaylı incelemesinde yetersiz kalabilmektedir. Ayrıca konvansiyonel BT nin aksine kontrast çözünürlüğü, kemik gibi kalsifiye yapılar ile sınırlı kalır, yumuşak dokular ve boşluklar arasındaki geçişi tanımlayabilmesine rağmen, yumuşak dokunun okunabilir bir görüntüsü oluşmamaktadır (3). 3

Limitli hacimli sistemler ise daha yüksek çözünürlüğe sahip görüntü vermenin yanında ancak kısıtlı bir bölgeyi gösterebilirler. Bu görüntüler detay periapikal radyografilerle aynı düzeyde detay vermekte ayrıca kesit görüntülemenin avantajlarını da taşımaktadır. Hastaya ulaşan radyasyon dozununun panoramik görüntü veya seri bitewing görüntüleme ile hemen hemen aynı olması diğer avantajıdır (4). Büyük ve Limitli hacimli konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografi ile konvansiyonel BT nin en önemli dezanvantajı; metalik restorasyon, implant ve bazı kök-kanal dolgu maddeleri varlığında oluşan metalik artefaktların varlığıdır. Bu artefaktlar parlak ve koyu çizgiler şeklinde gözlenip görüntü kalitesini düşürürler. Bu tür artefaktlar amalgam restorasyonların etrafında koyu bantlar şeklinde gözlenip, rekürrent çürük ile veya kanal dolgu maddelerinin etrafında gözlenip kök kırıkları ile karıştırılabilmektedirler (3). 2. İMPLANT BÖLGESİNİN CBCT İLE PREOPERATİF DEĞERLENDİRİLMESİ VE TEDAVİ PLANLAMASI İmplant tedavisinin başarılı olması için, doğru tanı ve tedavi planlaması yapılması çok önemlidir. İmplant hastasının preoperatif değerlendirilmesi, genel fiziksel muayeneden sonra, oral kavite ile dental arkın incelenip, olası implant bölgelerinin belirlenmesi ile başlar. Dişsiz alveoler kretler genellikle klinik olarak implant yerleştirilmesi için uygun gibi görülse de; kemik yüksekliği, kemik genişliği, kret angulasyonu ve kemik kalitesi gibi tedavinin seyrini etkileyen birçok önemli değişken, klinik olarak gözlenemez. Klinik muayenenin yetersiz kaldığı bir diğer nokta da implant bölgesinin; mandibular kanal, nazal fossa ve maksiller sinüs gibi komşu anatomik yapılar ile olan ilişkisinin değerlendirilmesidir. Bu nedenlerden dolayı cerrahi öncesi radyografik muayene yapılması implantın başarısı için büyük önem taşır. Radyografik muayene sırasında implant yerinin belirlenmesi ve incelenmesinde şu görüntüleme kriterleri dikkate alınır. Çenelerdeki genel kemik yoğunluğu 4

(kalitesi) veya miktar (kantitesi) lokal bölgedeki ile özdeş olmayacağı için implant bölgesinin spesifik olarak incelenmesi şarttır (7). Aşağıdaki kriterler hekimlerin en iyi implant yeri konusunda karara varabilmeleri ve protetik hedeflere ulaşmaları açısından önem taşımakatadır. a. Kemik mimarisinin mekanik yapısı b. Kemik yoğunluğunun (kalitesi) belirlenmesi c. Kemik miktarının (kantitesi) belirlenmesi Mevcut kemik yüksekliğinin saptanması Mevcut kemik genişliğinin saptanması Mevcut kemik uzunluğunun saptanması Mevcut kemik açısının saptanması Kron/implant oranının tespiti d. Çeneler ve mevcut kemiğe ait internal anatominin tanımlanması e. Mevcut kemiğin patolojik yapıların varlığı açısından incelenmesi f. Radyografik bilginin transfer edilmesi 2.1.Kemik Dokusunun Mekanik Yapısı Kuvvetleri en iyi şekilde karşılayan kuvvet çizgileri, kemiği etkileyen mekanik kuvvetleri dengelemek üzere uygun şekilde dizilmiş kemik trabeküllerinden ibarettir. Fonksiyon kuvvetleri, maksillada; kanin ve 1. molar diş bölgesi, zigomatik çıkıntı ve pterigoid çıkıntı üzerinden üç kuvvet çizgisi yoluyla kafaya yayılır. Mandibulanın histolojik yapısı ve bağımsız bir kemik olması, fonksiyon kuvvetlerini dengeleyen çizgilerin dağılımında farklılıkoluşturur. Mandibulaya gelen fonksiyon kuvvetleri, üç kuvvet çizgisiyle kafaya yayılır; processus alveolarisin bazal kenarında birleşen kuvvet çizgileriyle kondillere kadar gider, korpus mandibulanın altından geçer ve menton (mandibula ön ucunun en alt noktası) bölgesindeki kuvvet çizgileriyle yayılır. Çene kemiklerine dental implant yerleştirilirken trajektör hatları göz önünde tutularak yapılacak olan tedavi planlaması, implant başarısını artırır ve kemik dokusundaki iyileşmeyi hızlandırır (7). 5

2.2.Kemik Yoğunluğunun (Kalite) Belirlenmesi Kemik kalitesi; kemiğin yoğunluğu, kortikal ve trabeküler kemiğin kalınlığı ve özellikle kemik mineral yoğunluğuyla tanımlanır. ;implant uygulamalarında kemik kalitesi çok önemlidir (7). Kemik yoğunlu implantlarda yükleme zamanında önemli yer tuttuğu gibi posterior maxilla gibi kritik yerlerde implant sayısının belirlenmesinde de önemli bir faktördür. Kemik yoğunlu ile implantların başarısı doğru orantılı olarak artmaktadır (8). Kemik kalitesinin implantların osseointegrasyonunda ve planlanmasında önemli olduğunun bilinmesi ile birlikte çeşitli kemik yoğunluğu ölçme yöntemleri ve yoğunluk sınıflamaları ortaya çıkmıştır. Bu yöntemlerin trabeküler ve kortikal kemiğin nicelik ve subjektiflik açısından değerlendirilmesinde eksik yönleri vardır. Hounsfield units (HU) in spiral CT ile kullanılması, micro CT ile doku analizi bunlardan başlıcasıdır.cbct nin kemik yoğunluğu ölçümünde kullanılması spiral CT nin kullanımından daha yeni bir gelişmedir.cbct nin klinik kullanımının hızla artmasına rağmen CBCT bazlı kemik kalitesinin değerlendirilmesi ile ilgili araştırmalar çok azdır. İmplant planlaması için sıklıkla düşük dozlu CBCT önerilir ancak bu kemik yoğunluğunun incelenmesi açısından herzaman güvenilir ve kesin bilgi vermez. Bununla birlikte yapılan çok yeni bir çalışmada maksiller kemiğin yoğunluğu radyografik olarak CBCT ile ve hacimsel fraksiyonu micro-ct ile ölçülmüş, sonuçlarda güçlü bir pozitif korelasyon elde edilmiştir. Micro-CT nin kalitatif doğruluğu standart histomorfometrik veriler ile değerlendirilmiş ve aynı örnek için CBCT ile karşılaştırılmıştır. Sonuçlar histomorfometri ve mikrotomografik verilerin arasında iyi bir korelasyon olduğunu göstermektedir (9 ). Aranyarachkul ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada insan kadavrasında maksilla ve mandibulaya yerleştirilmiş altmış üç implantın çevresindeki kemik yoğunluğunu CBCT ve konvensiyonel CT kullanarak karşılaştırmışlardır. İmplantlara 1 mm uzaklıktaki bukkal ve lingual kesit görüntüleri üzerinde gerçekleştirilen kemik densitesi değerlerinin Hounsfield Units (HU)olarak 6

karşılatırılmıştır. Kemik kalitesi açısından altın standart olarak olarak kabul edilen değerler CT den elde edilen HU değerleridir. Sonuçlar; CBCT nin kemik yoğunluğu ölçüm sonuçlarının genel olarak CT den daha yüksek çıktığını göstermiştir (Grafik 1) ( 9). Aranyarachkul ve arkadaşları CBCT nin kemik yoğunluğu ölçümü için konvansiyonel CT ye uygun bir alternatif olduğunu bildirmektedirler. CBCT nin implant bölgesinde kemik yoğunluğu ölçüm sonuçlarının tekrarlanabilir olduğunu ve CT ile sonuçların uyumlu olduğunu çalışmalarında göstermişlerdir (9). Bununla birlikte CBCT ile elde edilen kemik kalitesi değerlerinin yanıltıcı olabileceği birçok çalışmanın ortak bulgusudur. 7

2.3.Mevcut Kemik Miktarının (Kantitesi) Belirlenmesi Kemiğin kalitesi kadar miktarı da implantın prognozunu etkilemektedir. Mevcut kemik terimi ile ifade edilmek istenen implantı taşıyacak ya da destek olacak bölgedeki kemik miktarıdır. Mevcut kemik miktarını belirleyen faktörler; kemik genişliği, uzunluğu, yüksekliği, kemiğin açısı ve kron/implant oranıdır ( 7). Klinisyen implant yerleştirmeden önce tedavi planlaması sırasında yeterli büyüklük ve uygunlukta implant seçebilmek için alveol kemiğin uzunluk ve genişliğini bilmelidir (10). Son yıllarda implant planlamasında kesit görüntülemenin gerekliliği tartışılmaktadır. Panoramik radyografi görüntüleri, dikey yükseklik ölçümleri açısından iyi sonuçlar vermesine rağmen, bukko-lingual genişlik hakkında herhangi bir bilgi sağlayamaz. Okluzal radyografi özellikle mandibulada bukko-lingual genişliğin saptanmasında ve kemiğin konturlarının belirlenmesinde kullanılabilir ancak maksillada komşu anatomik yapıların süperpozisyonu nedeniyle net görüntü elde edilememektedir (4). Kesit görüntüleme açısından en etkin yöntem bilgisayar destekli tomografi görüntüleri olmakla birlikte, geleneksel kesit tomografi de dental implant planlamasında bukko-lingual yönde bilgi edinilmesi için yarar sağlamaktadır. CBCT panoramik radyografide bulunmayan bir özellik olarak bukkolingual yönde (Resim 1) bilgi sağlamakta ve CT ye kıyasla oldukça düşük radyasyon dozu içermektedir. Ancak bu cihazlarla kesit görüntüler elde ederken tomografik projeksiyon açılarını ayarlamada zorluklarla karşılaşılmakta ve dar tomografik açı nedeniyle bulanık görüntüler meydana gelebilmektedir (11). 8

Resim 1 Klinisyenler CBCT yi zygoma, paranasal ve orbitaya yakın alanlarda kemik miktarının kranio fasiyal implantlar için yeterli olup olmadığını kontrol etmek içinde kullanabilirler. Klinisyenler normalin dışı bir pozisyonda (örnek:oblik yerleşim: atrofik posterior mandibula) implant yerleştireceği zaman da CBCT görüntüsünden yararlanırlar. Bunun amacı implant yerleşimini optimize etmek, dokulara zarar vermemek ve uygun üst yapı yapımını sağlayabilmektir (12). Loubele ve arkadaşları çene kemiği genişlik ölçümlerinin doğruluğu ve tarifi ile ilgili yaptıkları bir çalışmada CBCT ve spiral BT yi karşılaştırmışlardır. Yirmi beş tam dişli ve dişsiz hasta çalışmaya alınmıştır. Kemik kalınlığı dijital sliding ile 9

ölçülmüştür. Bu ölçüm CBCT ve BT değerlendirmelerinde ortaya çıkan ölçüm hatasını hesaplamak için bir referans olarak kabul edilmiştir. Radyografik değerlendirme kemik genişliği ve oral görüntülemede tecrübeli 5 yüksek lisanslı hekim tarafından gerçekleştirilmiştir. Loubele ve arkadaşlarının çalışması sonucunda CBCT ve BT nin sonuçları digital kumpas ile karşılaştırıldığında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamadığı ortaya çıkmıştır. Böylece CBCT nin kemik genişlik ölçümünde doğru sonuçlar verdiği ve dijital ölçümlerde kullanılabileceği savunulmaktadır. Ancak; CBCT ve dijital kumpas arasındaki farkın, CT ve dijital kumpas arasındaki farktan daha az olduğu görülmüştür. İstatiksel olarak CBCT ile kumpas arası fark CT ile kumpas arasında ki farktan çok daha küçüktür (Grafik2). CT ile yapılan ölçümlerde sıklıkla 1 mm yüksek sonuç alınırken, CBCT ile yapılan ölçümlerde en fazla 0.5 mm hatalı sonuç alındığı çalışmada gösterilmiştir. Bu sonuçlar doğrultusunda CBCT implant planlaması açısından kemik genişliği ölçümü için daha doğru bir araç olarak görülmektedir (9). Grafik 2 İmplant yerleştirilmesi için uygun olan bölgelerin tespitinde radyolojistlerin hatırlaması gereken önemli noktalar ve ölçümler vardır. Günümüzde kullanılan osseoentegre implantların çoğu 3.25-3.75 mm çapında ve 7-10 mm uzunluğundadır. Klinisyenler, mekanik kaygılar doğrultusunda, her zaman kullanılabilecek en büyük boyutlu implantı tercih ederler. Başarılı bir implantasyon ve osseoentegrasyon normal şartlarda implant çevresinde en az 1-1.5 mm, tabanında ise 1-2 mm kemik 10

gerektirir (4). Bu yüzden kemik yüksekliğinin net ölçümü implant öncesi planlama için büyük önem taşır. Salemi ve arkadaşları yapmış oldukları bir çalışmada implantı yerleştirme öncesinde kemik yüksekliği ve genişliğinin eksiksiz ölçümünün gerekliliğini spiral tomografi, linear tomografi ve CBCT sonuçlarını karşılaştırarak incelemişlerdir. Salemi ve arkadaşları bu çalışma için kuru kafatasında maxilla ve mandibulada sekizer nokta belirlemişlerdir. Bu noktaların genişlik ve yükseklik olmak üzere 2 boyutlu ölçümlerini spiral ve linear tomografi, CBCT kullanarak ve gerçek ölçüm ile yapmışlardır.16 noktada yapılan ölçümlerin hepsi sistemlere ait programların dijital cetvelleri ile yapılmıştır. Sonuç olarak hem dijital tomografilerin ölçümleri hem de CBCT ölçümleri altın standart olarak gerçek ölçümlerle karşılaştırılmıştır. Gerçek ölçümlerle CBCT sonuçlarının karşılaştırılması sonucu CBCT nin yüksek ölçüm doğruluğuna sahip olduğu ortaya çıkmıştır. Ayrıca ölçümlerde kemik genişliğinin kemik yüksekliği ölçümlerine göre daha fazla hatalı yüksek çıktığı bildirilmiştir (12). Kesit görüntüsü veren (linear, spiral tomografi ve CBCT) tomografi cihazları ile kemiğin yükseklik genişlik gibi morfolojisi incelenebilir ve ölçüm yapılabilir.yapılan ölçümlere göre en büyük boyutlarda ki implantın seçilebilmesi kuvvet dağılımını artırır ve implant tedavisinin prognozunu olumlu yönde etkiler.kemik yükseklik ölçümlerinde spiral tomografi ve linear tomografinin ölçüm sonuçları istatiksel olarak CBCT de farklılık göstermese de göreceli olarak düşük doz radyasyon, ucuz erişim gibi sebeplerle tercih sebebi olmaktadır (13). Kemik uzunluğu; her iki çenede potansiyel implant bölgesindeki dişsiz alveoler krete komşu dişler veya implantlar arasında mezio-distal yöndeki kemik mesafesidir. Uygulanacak implant tipi için gerekli kemik uzunluğu, kemiğin genişliği ve yüksekliğine bağlıdır. Dar kretlerde bu mesafe daha fazla iken daha geniş kretlerde bu mesafe daha azdır (7). Alveol-bazal kemik kompleksi aksiyel kesit (Resim2) alınarak incelendiğinde implantların yerleştirileceği traje, gerekli implant sayısı hakkında bilgi verir. Bilgisayar programları ile ölçüm yapılarak alveol kemik kavsinin uzunluğu hakkında bilgi elde edilebilir. Bu bilgi protetik restorasyonun uzunluğu ve yeterli sayıda 11

implant için uygun mesafenin olup olmamasının hesaplanmasında önemlidir.aksiyel kesit kemik genişliği ile ilgili de bilgi verir ve bu bilgi implant çaplarının planlanmasında önemli yer tutar (14). Resim 2 Kemik açısı her iki çenede potansiyel implant bölgesindeki dişsiz alveoler kret ile okluzyon düzlemi arasındaki açıdır. İdeal şartlarda okluzyon kuvvetleri ile belirlenir ve mevcut dişlerin uzun eksenine paraleldir. İmplant ile konulacağı yer arasındaki ve implant ile köprü ayağı arasındaki açı, kemiğin genişliği ile belirlenir. Geniş dişsiz alveoler kretlerde dişler implant veya mevcut dişlere paralellik sağlamak üzere uygulanacak açı daha fazla iken, genişliği daha az olan dişsiz alveoler kretlerde bu açı daha azdır. Uygun olmayan açılandırmalar okluzal kuvvetlerle uyum sağlayamaz ve sağlıklı osteointegrasyon olmaz (7). Mandibulada yapılan CBCT taraması klinisyene lingual konkavitelerin yerleri ve derinliği hakkında bilgi verir. Bazen posterior mandibulada beklenmedik konkavlıklarla karşılaşılır. İmplant cerrahisi sırasında bu sahalarda perforasyon yapılırsa retrosimfizyal bölgede hematom oluşması gibi hayati önem taşıyan komplikasyonlar gelişmesi ve submandibular tükrük bezine zarar verilmesi olasıdır (12 ). Mevcut kemik yüksekliğinin belirlenmesinde önem taşıyan bu oranın tespiti, uygulanacak protetik restorasyonun görünü_ünü ve kemiğe iletilecek kuvvetlerin 12

dağılımını etkilemektedir. Kron yüksekliği; okluzal veya insizal düzlem ile alveoler kret arasındaki mesafedir. implant yüksekliği ise kret ile implant apeksi arasındaki mesafedir. Kret bölgesindeki kemik dokusu üzerine gelen kuvvetler kron/implant oranıyla doğru orantılıdır. Dolaylısıyla kemiğe iletilecek kuvvetin ve implantın başarısı açısından bu oranın doğru tespit edilmesi gerekir (7). CBCT ile elde edilmiş bir panaromik görüntü konvansiyonel panaromik film görüntüsünden oldukça farklıdır çünkü distorsiyona uğramamıştır.görüntüleme yazılımları ile çene arkları geniş bir şekilde incelenebilir (Resim 3). Resim 3 Enine kesit görüntüler mandibulanın bir kesitindeki kemik genişlik ve yüksekliğini değerlendirmek için mükemmeldir.tek bir kesitte dişin kron -kök ve kemik içindeki konumu izlenebilir (Resim 4). Resim 4 Fasiyal, lingual ve kortikal kemik radyo opasitelerine göre ve ya gri tonlama yoğunluk değerlerine göre görselleştirilebilir. Anatomik oluşumlarda ki çeşitlilikler diğer görüntüleme yöntemlerine göre daha doğru belirlenebilir. Simüle edilmiş implant görüntüleri istenilen restorasyonu destekleyecek pozisyonda hatta anatomik 13

oluşumlara(örnek: mental foramen,mandibular kanal) olan yakınlığıyla yerleştirilebilir (Resim 5). Resim 5 Enine kesit görüntüler dişlere ait kemik defektlerini ve bununla birlikte alveoler kemiğe ait konkav sahaları da izleme olanağı sağlar (Resim6) (15). Resim 6 2.4.Çeneler ve Kemiğe Ait Anatominin Tanımlanması Çeneler ve mevcut kemiğe ait anatomi tanımlanmalı ve sınırları tespit edilmelidir. Tanımlanan ve sınırlandırılan en yaygın iç anatomi; mandibular kanalı, maksiler sinüsü, nasal fossayı, mental forameni, insiziv kanalı ve komşu dişleri içermektedir. Bu yapıların tanımlanması hekimlerin implant için sınırları belirlemesini sağlamaktadır. İmplant düzeyinin anatomik yapılarla ilişkisinin tespiti olabilecek komplikasyonların önlenmesi açısından özellikle önem arz etmektedir (7). İmplant yerleştirilmesi için uygun olan bölgelerin tespitinde radyolojistlerin hatırlaması gereken önemli noktalar ve ölçümler vardır. Günümüzde kullanılan osseoentegre implantların çoğu 3.25-3.75 mm çapında ve 7-10 mm uzunluğundadır. Klinisyenler, mekanik kaygılar doğrultusunda, her zaman, kullanılabilecek en büyük boyutlu implantı tercih ederler. Başarılı bir implantasyon ve osseoentegrasyon 14

normal şartlarda, implant çevresinde en az 1-1.5 mm, tabanında ise 1-2 mm kemik gerektirir. Yani implant ile mandibular kanal, maksiller sinüs, nasal fossa ve mandibulanın inferior sınırı gibi anatomik yapılar arasında en az 1-2 mm mesafe bulunmalıdır (4 ). CBCT inferior alveoler kanal ve siniri yüksek kontrastla görüntülemede mükemmel başarıya sahiptir. Ve bu görüntü medikal CT lerin görüntüsünden daha güvenilirdir.bununla birlikte hastaya iletilen radyasyon dozu CBCT de çok daha düşüktür (9). Mandibulaya ait CBCT görüntülerinde simfiz bölgesindeki konkaviteler çok rahat gözlemlenebilir ve gerekli ölçümler yapılabilir. Bazen mandibulanın posterior bölgesinde de beklenmedik konkaviteler gözlemlenebilmektedir.implant cerrahisi sırasında bu bölgede yapılacak bir perforasyon submandibular bölgede ciddi iç kanamalara sebep olabilir ve oluşacak hematomlar hastada asfiksiye sebebiyet verebilir.cbct taramalarında mandibular kanalın tek olup olmadığı, dallanmalar olup olmadığı görüntülenebilir ve bukko-lingual yerleşimi izlenebilir. Bununla birlik ölçümler yapılarak uzunluğu, kret tepesine olan uzaklığı saptanabilir.cbct görüntüleri klinisyenlere büyük sinüsoidal boşluklardan mandibular kanalı ayırt etme konusunda yardımcı olur.bilgisayar yazılımları ile mandibular kanal renklendirilerek planlamada kolaylık sağlanabilir (12 ). 2008 yılında Angelopoulos ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin mandibular kanalın pozisyonunu saptamadakibaşarısı dijital panoramik radyogramlarla karşılaştırılmış ve konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin dijital panoramik sistemlerden daha iyi sonuç verdiği saptanmıştır. Kamburoğlu ve ark. mandibular kanalın lokalizasyonunu saptamada konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin etkinliğini belirlemek için kadavra üzerinde çalışmışlar ve direkt ölçüm ile konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin görüntülerini karşılaştırmışlardır. Sonuç olarak, konik ışın hüzmeli bilgisayarlı tomografinin cerrahi öncesi planlamada mandibular kanalın izlenmesi yönünden son 15

derece güvenilir bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Micro-CT nin kalitatif doğruluğu standart histomorphfometrik veriler ile değerlendirilmiş ve aynı örnek için CBCT ile karşılaştırılmıştır. Sonuçlar histomorfometri ve mikrotomografik verilerin arasında iyi bir korelasyon olduğunu saptamıştır. Yapılan çalışmalarda mental sinirin birçok anatomik varyasyona sahip olduğu gösterilmiştir. Mental sinir implant osteotomisi sırasında stratejik öneme sahip anatomik işaretlerdendir.bu sinirde oluşturulacak hasar hastada ciddi duyu ve fonksiyon kaybına yol açabilir.yüksek görüntü kalitesi, düşük doz radyasyon ve yüksek ölçüm doğruluğu gibi sebeplerden dolayı anterior mandibulada yapılacak tedavi planlamasında CBCT kullanımı uygun bulunmuştur. Anterior mandibuladaki anatomik oluşumları CBCT görüntüleri ile saptamadaki başarıyı ölçmek için yapılan bir çalışmada 96 dişsiz anterior mandibula görüntüsü alınmıştıraksiyel panoramik (Resim7) ve cross section (resim8) görüntüler üzerinde anatomik oluşumlar (mental sinirin anterior loopu, mental foramen, lingual foramen, insiziv kanal) dikkatli bir şekilde değerlendirilmiştir. Yapılan skorlamaların sonucunda lingual foramenin görünebilirliği %49, mental foramenin görünebilirliği %100, anterior loopun görünebilirliği %84, insiziv kanalın görünebilirliği % 83 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak bir çok anatomik varyasyonun da gözlendiği bölge CBCT ile alınan görüntülerin enine kesit incelemeleri ve görüntüler üzerinde ölçüm yapılabilmesi implant planlamasında ciddi öneme sahiptir. Çünkü bölgede vital dokuların yoğun olması ve çeşitlilik göstermesi implant osteotomisi sırasında hata riskini artırır. Klinisyen implant tedavisinin prognozunu iyileştirmek ve hasta konforunu bozmamak için dikkatli bir planlama yapmak durumundadır (16). 16

Resim7:anterior loop - insiziv kanal Resim 8: insiziv kanal sagital kesit lingual foramen kanal sagital kesit Maksillada yapılacak implant tedavilerinin planlaması gerek maksillanın spongiöz yapısının fazla olması gerekse karmaşık anatomi ve anatomik oluşumlara olan yakın komşuluk nedeniyle implant tedavisinin prognozunu önemli derecede etkilemekte ve dikkat gerektirmektedir. CBCT görüntüleri klinisyenlerin aklındaki pek çok soruya yanıt verebilir. Maksilla anterior bölge estetik bölge olarak adlandırılır ve bu sahadaki dişlerin kaybedilmesi ile birlikte kemik yüksekliği ve genişliğinde azalma 17

olur, labial kemikte çoğu zaman ogmentasyon gerektiren konkaviteler oluşur (17). Anterior maxillada lateral keser bölgesinde ki bukkal kortikal kemiğin konkavitesi klinisyen açısından büyük önem taşır. Bu bölgedeki konkavitenin dikkate alınmaması kemik perforasyonuna ve implant tedavisinin başarısızlığına sebebiyet verir. CBCT kesit görüntülerinde konkavlık miktarı ölçülmelidir ve implantın palatinale konumlandırılması ya da kemik ogmentasyonu yapılıp yapılmaması konusunda tedavi planı oluşturulmalıdır. Bilgisayar programları ile simüle edilmiş implantların CBCT görüntülerinde konumlandırılması ve bilgisayar yazılımları ile kemiğin boyutsal ölçümlerinin yapılabiliyor olması planlama aşamasında klinisyene yol gösterici olacaktır (12). Özellikle maxilla posterior bölgede implant yerleştirmek planlanıyorsa maxiller sinüsün konumu, boyutları ve alveoler kretle olan ilişkisi iyi saptanmak zorundadır. İmplant osteotomisi sırasında oluşturulacak bir oroantral fistül sinus enfeksiyonuna ve implantın başarısız olmasına sebep olacaktır. Birçok çalışma CBCT nin sinüsü görüntülemede 3D geometrik doğruluğunun yüksek olduğunu bildirmektedir (10). Sinus tabanı ile alveoler kret tepesi arasındaki kemik miktarı seçilecek olan implantın boyunu belirlemektedir. Sinus tabanı ile implant apeksi arasında en az 2mm güvenlik mesafesi bulunmak zorundadır. İmplant planlamasında CBCT görüntüsü üzerinde gerekli ölçüm yapılabilmektedir(resim9).cbct ile sinus tabanının alveol kemikle bukko - palatinal yöndeki komşuluğunun da izlenebiliyor olması sistemin 2D görüntüleme yöntemlerinden üstünlüğüdür. Birebir doğrulukta ölçüm yapılabilmesi sinus lift operasyonu gerekip gerekmediği konusunda ve sinus lift yöntemini belirlemede yol gösterici olmaktadır. Sanal ortamda bilgisayar yazılımları ile görüntüler üzerinde renklendirme yaparak klinisyenin planlamasını kolaylaştırma imkanı da bulunmaktadır.eğer sinus lift gibi bir ogmentasyon yöntemi düşünülüyorsa CBCT görüntüsü elde edilerek tedavi planı yapılmalıdır (17). 18

Resim 9 Maksiller kanin bölgesi implant tedavisi yapan klinisyenler için çok önemlidir. Çünkü bu bölgede genelde implant uygulamaya elverişli kompakt kemik bulunur.ancak bölgenin paranazal sinüslerle olan ilişkisi iyi değerlendirilmelidir. Bunun içinde bölgenin 3 boyutlu olarak incelenmesi, ölçümlerin yapılması ve ogmentasyon gerekliliğinin araştırılması gereklidir. CBCT bölgenin 3 boyutlu görüntülenmesinde ve planlama yapılmasında oldukça başarılıdır. CBCT ile daha önceden yapılmış sinüs lifting operasyonun sonucu da değerlendirilebilir ve implant osteotomisi öncesi planlama yapılabilir (12). Sonuç olarak implant planlamasında implantın boy, çap,yerleştirilme açısı ve yerinin belirlenmesinde kemiğe ait internal anatominin(canalis mandibularis, mental foramen, anterior mental loop,sinus maxillaris,incisive canal,nasal fossa)(resim10) tespit edilmesi, boyut ve konumunun hesaplanması gereklidir.cbct kesit görüntülerinde süperpozisyonların olmaması, birebir ölçüm yapılabiliyor olması,anatomik oluşumları 3 boyutlu olarak inceleme olanağı, bilgisayar yazılımları ile anatomik noktaların renklendirilebiliyor ve işaretlenebiliyor olması, sanal 19

planlamaya olanak sağlaması CBCT yi implant kullanılmasında başarılı kılmıştır (18). Resim10: a-çenelerin normal anatomisi b-panoramik görüntü N-nasal fossa M- maksiller sinüs beyaz -mental foramen siyah -mandibular kanal 2.5. Mevcut Kemiğin Patolojik Yapıların Varlığı Açısından İncelenmesi Maksillofasiyal bölgede ya da implant yapılması planlanan bölgede çenelerde patolojik durum olması teşhis, tedavi planı ve tedavinin prognozu açısından çok 20

önemlidir. Belirtmek gerekir ki CBCT çene kemiklerindeki lezyonları saptayabilmek için tasarlanmıştır. Bu sistem trabeküler kemiğin net görüntüsünü sağlayabilmesine rağmen yumuşak dokuları görüntüleme konusunda yetersizdir. Ancak bu sistem post extraksiyonel düzensizlikler, marrow boşlukları, kemik morfolojisi, trabeküler kemik densitesi hakkında implant planlamada yararlı olacak bilgiler sunmaktadır. Üç boyutlu görüntüleme ayrıca implant yerleştirilecek bölgelerdeki kemiğe ait konjenital, travmatik ve cerrahi sonrası oluşmuş defektlerin de değerlendirilmesinde önemli rol oynar. Patolojik durum ; kist ve tümörler olabileceği gibi, enflamatuvar durumlar, sinüs patolojileri ve tme hastalıkları da olabilir (19). CT ve CBCT düzenlenmiş görüntüleri karşılaştırıldığında tümör kökenli değişimleri görüntülemede CT nin daha üstün olduğu görülmüştür. Öte yandan CBCT sadece primer osseöz tümörleri ya da yumuşak doku tümörlerinin kemikte yaptığı dekstrüktif etkiyi gösterebilir. Çünkü CBCT yumuşak dokuları görüntülemede oldukça yetersizdir (20). CBCT nin diğer görüntüleme yöntemlerinden üstünlüğü patolojileri birçok düzlemde farklı açılardan izlemeye olanak sağlamasıdır. Bu şekilde patolojik durumun boyutları hakkında klinisyene fikir vererek tedavi planlamasının doğru yönlendirilmesini sağlar. Sistemin dezavantajı yumuşak doku görüntülemedeki başarısızlığıdır. 2.6. Radyografik Bilgilerin Transfer Edilmesi Görüntü analizleri ile elde edilen diagnostik bilgi ve tedavi planlamasının transfer edilmesi gerekmektedir. Eğer diş hekimi orijinal görüntüleri analiz etmiş, implantın yeri konusunda hassas bir karara varmış ise bu bilgileri ameliyatı yapacak hekime ve/veya hastaya da aktarabilmelidir. Görüntüler ve bunlardan elde edilmiş bilgi, iletişim veya bilgi transferi için kullanılabilir. Bu bilgi, intraoperatif rehber kullanılmadıkça cerrahi bölgeye tam olarak aktarılamaz (14). 2.6.1. SimPlant SimPlant platform implantın yerleşimi için bir çözüm yolu sunmaktadır. 21

İnceleme ve gerekli taramalar sistem kullanıcısına, cerrahi girişim sırasında yönlendirme yaparak en uygun çözümü ve en iyi başarıyı sağlamayı amaçlamaktadır (21). Platform kullanıcısına cerrahi girişimin her aşamasında yapılması gereken protokolleri, olguların paylaşımını ve kıyaslanma şansını sunmaktadır. Bu sistem kullanımı ile CBCT verileri üzerinde yapılan planlama ile bir yönlendirme plağı yapılır ki bu plak implant yerleştirilmesi sırasında implantın geleceği bölgelerde gerekli boyutlarda boşluklar içerir. Plağın yerleşimi ve konumunda sabit kalabilmesi için stabilitesini sağlamak amacı ile küçük boşlukları da bulunmaktadır (Resim 11). Resim 11. Akrilik yönlendirme plağı Sistem işleyişi ilk olarak CBCT verileri üzerine bilgisayar ortamında yerleştirilmesi düşünülen implantların konumlandırılması ile başlar (Şekil 1). Yerleşimlerin planlaması bittiğinde implantın boyu, genişliği, eğimi ve açısı belli olmuştur. Bu konumlanmaya uygun olarak bir akrilik plak yapılır ki, bu yönlendirme plağı operasyon anında kullanılır ve sahip olduğu boşluklarla implantın konumunu belirler. Bu boşluklar implant frezlerinin genişliğine sahiptir (Şekil 2). Şekil 1.CBCT verileri üzerinde implantın konumlandırılması 22

Şekil 2. Operasyon sırasında yönlendirme plağının kullanımı 3.OLGU SUNUMLARI 3.1.Olgu I Ön bölge dişsizlik vakasında implant uygulaması için bilgisayar yönlendirilmeli program kullanılmış ve olgunun sunumu yapılmıştır (Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi, Ağız ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Ana Bilim Dalı). Bu olguda hastaya ait CBCT verileri kullanılarak bu veriler üzerinde iki farklı bilgisayar programı ile seçilen en uygun implant boyu ve konumu hesaplanmıştır (Şekil3,4). 23

Tekin in izni ile) Şekil 3: implant konumlarının belirlenmesi (Prof. Dr. Uğur Şekil 4 implant konumlarının belirlenmesi 24

Resim 11 Sunumu yapılmış olan olgunun operasyon sırasındaki fotoğrafları da sunulmuştur (Resim 11). Sonu planlanmış cerrahi girişimlerde operasyon sırasında ve sonrasında olabilecek hatalar giderilmiş olur. Bu tip özel cerrahi tekniklerin kullanılması ile operasyon sonrası problemler azaltılmış olmasına rağmen bu yöntemler çok sık kullanılmamaktadır. Günümüz implantolojisinde kullanılan teknikler ile en iyi estetik, fonksiyon ve konfor sağlanmış olur. Bu olgu sunumunda StentCad denilen özel bir aparey kullanılmıştır. Bu aparey operasyon sırasında implant yerleşimi için konum belirleyici olacaktır. Kullanılan yöntem ile bilinen dental cerrahi uygulaması kıyaslanmıştır. Bu yöntem ile operasyon sırasında uygulama, operasyon öncesinde planlanmıştır. CBCT görüntülemesinin ardından implantların konumu ve boyutları için ölçümler bilgisayar programında hesaplanmış ve tomografi üzerine nakledilmiştir (Şekil 5). Elde edilen veri ile StentCad imal edilmiştir ki bu plağa yönlendirme plağıda denilebilir. Böylece cerrahi flep için belirleyicilik sağlanmıştır. Bu uygulama ile konum farkı olmadan implantların yerleştirilebildiği gözlemlenmiştir. Uygulanan bu yöntem ile hastanın operasyon sonrası sorunlarının azaltıldığı gözlenmiş ve uygulamanın olanaklı olduğu belirtilmiştir. 25

Şekil 5 implantların konumlarının ve planlamasının CBCT üzerine transferi 3.2.Olgu II 61 yaşında mandibulanın posterior bölgesinde uzun boşluklu bir köprüsü olan erkek hasta kliniğimize ağrı ve mobilite şikayeti ile başvurdu. Rutin muayene için periapikal filmler alındı. Hastanın alınan anamnezinde bruksizmi olduğu öğrenildi. Radyografik incelemede sağ ikinci molar diş çevresinde kemik kaybı ve dişin mezyalinde kama şeklinde kemik defekti tespit edildi. Köprünün destek dişleri ikinci molar diş ve birinci premolar dişti.dişlere daha önceden kanal tedavisi uygulandığı görüldü.daha detaylı bir tanı ve tedavi planı için hastadan CBCT istenildi (15). CBCT taraması hastanın kemik topografisini 3D göstermesi, vital anatomik yapıların konum ve büyüklüğü konusunda net görüntü sağlaması açısından tedavi planında klinisyene önemli derecede yardımcı olmaktadır. Dört önemli 3 boyutlu görüntü vardır. Bunlar; aksiyel, cross section, panoramik ve 3D rekonstrüksiyondur. Bunların her biri hastayı değerlendirme ve planlama 26

yapmada çok önemlidir. Görüntüler ve veriler üzerinde bilgisayar yazılımları ile 3 boyutlu planlama,simulasyon ve renklendirme, birebire çok yakın ölçümler yapılabilir. 3.2.1. Üç Boyutlu Planlama CBCT verilerinden panoramik görüntü elde edildi. Bu görüntü çene arklarını geniş olarak incelemek için kullanıldı. Enine kesit görüntüde mandibulanın bir kesitindeki kemik genişlik ve yüksekliğini ölçmek için mükemmel bir görüntüdür. Enine kesit görüntüde diş ve köklerin konum ve durumu incelendi. Fasiyal ve lingual kortikal kemik kalınlığı-durumu ile intermedüller kemik hakkında da bilgi elde edildi. Simüle edilmiş implant görüntüsü bu görüntü üzerine eklendi ve implantın bukkolingual konumu mental foramenle olan yakın ilişkisi dikkate alınarak planlandı (Resim 12). Resim 12 Resim 13 İncelenen enine kesit görüntüde molar dişin apikalini çevreleyen kemik defekti izlendi. Molar diş bölgesinde lingual kortikal kemikteki konkavite tedavi planlaması için not edildi. İnferior alveoler sinir dikkatlice izlendi, turuncu renkle işaretlendi (Resim13). Potansiyel implant sahasına olan yakınlığı ve diş kökleri ile olan ilişkisi tespit edildi. İnferior alveoler sinirin üst kısmında kaliteli kemik bulunmasına rağmen implant fiksasyonunu sağlamak için yetersiz kemik vardı. Molar diş ekstrakte edildi defekt kemik grefti ile iyileştiğinde implant yapılmak üzere dolduruldu. 27

CBCT verilerinden hastanın var olan anatomik durumunu daha iyi tespit edebilmek için 3D reconstruction yapıldı. Gelişmiş bilgisayar yazılımlarının segmentasyon ve maskeleme yetenekleri kullanılarak anatomik yapılar ve varyasyonlar tespit edildi. Eski köprü protezi eflatun komşu dişler beyaz olarak renklendirildi (Resim14). Resim 14 Sabit restorasyonu destekleyecek olan implantların abutmentları simüle edildi ve kemik içindeki pozisyonu okluzal uyumluluğu planlanarak konumlandırıldı (Resim15). Resim 15 Tanı ve planlamaya yardımcı olmak için bilgisayar yazılımlarının özellikleri kullanılarak görüntüde seçilmiş yapılara transparan özellik verilebilir. Bu şekilde implantların kemik içindeki gerçek yerleşimleri ve köklerin durumu izlendi.bununla birlikte İnferior alveoler sinir trajeside net ve tam bir şekilde gözlemlendi ve renklendirildi. Simule edilmiş implantların paralelliği sağlandı (Resim 16). İnteraktif tedavi planlama programı kullanılarak sanal okluzyon oluşturuldu ve tutarsızlıkları düzeltmek üzere sarı renkle implant üst yapıları simüle edildi. 28

Resim 16 3D izleme ile tedavi planı(implantların konumu) dört açıdan da kontrol edildikten ve doğrulandıktan sonra implant pozisyonlarına dayalı sanal bir şablon elde edildi (Resim17). Resim 17 CT verileri kullanılarak; kemik destekli, diş destekli ve yumuşak doku destekli olmak üzere üç şekilde şablon üretilebilir. Bu çalışmada mevcut okluzyonun varlığı kullanılarak komşu dişlerden destek alan bir şablon üretildi.cbct verileri e-mail ile gönderilerek stereolitografik model istendi. Bu model hastanın anatomisinin birebir kopyasıdır. Buna uygun şablon elde edildi ve hastanın mevcut dentisyonuna uyumlandırıldı (Resim 18). Resim18 29

İmplant üreticilerinin sıralı drillerine uygun paslanmaz çelik tüpler yerleştirildi. Şablon kullanılarak stereolithographik modele implantların analogları yerleştirildi. Analoglara uygun abutmentlar yerleştirilerek geçiçi restorasyonun mumlaması yapıldı ve interimplanter embrasür dizaynı yapıldı (Resim 19,20,21). Resim 19 Resim 20 Resim 21 Mukoperiostal flep kaldırıldıktan sonra CBCT verileri ve sanal planlama temel alınarak hazırlanmış olan cerrahi plak yerleştirilerek implant osteotomisi yapıldı ve planlanan konumda implantlar kemiğe yerleştirildi. Daha sonra üst yapısı yapılarak tedavi tamamlandı (Resim 22, 23, 24, 25,26, 27). 30

Resim22-23-24-25-26-27 CBCT ile 3D görüntüleme ve planlama yapılması ve bu planlamanın cerrahi plakla hastaya aktarılması sonucu uygulanan implant tedavisinde vital yapılara zarar verilmemiş ve implantlar olması gereken optimum konumlarında kemik içine yerleştirilmiştir. Bu da implant üst yapısının ve tedavi prognozunun daha başarılı olmasını sağlamıştır. 31

SONUÇ Sonuç olarak, implant planlamasında kullanılan en etkili görüntüleme yönteminin CBCT tekniği olduğu söylenebilir. 2000 li yıllarda dental kullanıma girmiş olan CBCT tekniği, implant öncesi değerlendirmede ve diş hekimliğinin birçok alanında hekimlere büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Geleneksel CT cihazlarına göre daha düşük radyasyon dozu, daha kısa ışınlama süresi gerektirmesi, bu cihazlar ile sadece baş-yüz bölgesinin taranması, 3 boyutlu görüntüleme yeteneği, tek ışınlama sonucunda birçok düzlemde interaktif planlama yapmaya olanak sağlaması, maliyetinin geleneksel CT cihazlarından daha düşük olması ve son yıllarda pek çok firma tarafından üretilmesi nedeniyle kolaylıkla ulaşılabilir hale gelmiş olması bu sistemlerin en önemli avantajlarıdır. Bu görüntülerin yeterli düzeyde bilgi ve deneyim sahibi hekimler tarafından yorumlanması daha iyi sonuçlar alınmasını sağlayacaktır. 32

KAYNAKLAR 1-Tyndall DA,Brooks SL, Hill C,Arbor A: Selection Criteria for Dental İmplant Site İmaging: A position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000 ; 89;5:630-637. 2-Reiskin AB : Implant imaging status, controversies and new developments. Dent Clin North Amer 1998 ; 42.1:47-56 3-White SC, Pharoah MJ : The Evolution and Application of Dental Maxillofacial Imaging Modalities, Dental Clinics of North America, (2008) ; 52.4:689-705 4-Tuncer ERTAN: Dental İmplant Tedavisinin Planlaması ve Takibinde Görüntüleme Yöntemlerinin Önemi ve Karşılaştırılması,Bitirme tezi, E.Ü Diş hekimliği Fakültesi,İzmir-2009 5-Scarfe WC, Farman AG, Sukoviç P: Clinical applications of Cone-Beam Computed Tomography in dental practice. J Can Dent Assoc 2006 ; 72:75, 6-Lofthag-Hansen S, Huumonen S, Gröndahl K, Gröndahl HG: Limited conebeam CT and intraoral radiography for the diagnosis of periapical pathology : Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007 ; 9:103-114 7-Çakur B,Harorlı A,Sümbüllü A: Operasyon Öncesi İmplant Yerlerinin Belirlenmesinde Radyolojik Kriterler ve Radyolojik Teknik Seçimi, Atatürk Üniv. Di_ Hek. Fak. Derg. Cilt:17, Say_: 2, Y_l: 2007, Sayfa: 23-30 8-Bilhan H, Arot S, Geckili O: How Precise Is Dental Volumetric Tomography in the Prediction of Bone Density?, Hindawi Publishing Corporation International Journal of Dentistry Volume 2012, Article ID 348908, 8 pages 9-Ebrahim F, Labani D, Kwon T et al. : Cone Beam CT For Preoperative Dental Implant Site Assessment: An Evidence Based Review of the Literature, University of Toronto, Faculty of Dentistry,2009 33

10-.Madhav V.N.V: Cone Beam Computed Tomography In Implantology, Indian Journal of Dental Sciences.December 2011 Issue:5, Vol.:3 11-Çelik İ, Toraman M, Mıhçıoğlu T, Ceritoğlu D : Dental İmplant Planlamasında Kullanılan Radyografik Yöntemlerin Değerlendirilmesi, Turkiye Klinikleri Journal Dental Sci 2007, 13:21-28 12-Worthington P, Rubenstein J, Hatcher C.D: Implants Tomography in the Planning and Placement of The Role of Cone-Beam Computed, JADA 2010;141;19S-24S 13- Poursafar F, Salemi F, Kadkhodazadeh M: Comparative study of measurement accuracy of two digital spiral and digital linear tomography with CBCT in implant treatment plan, DJH 2011; Vol.2, No.1 14-Hatcher D.C, Dial C, Mayorga C: Cone Beam CT for Pre-Surgical Assessment of Implant Sites, CDA.Journal November.2003.Vol.31.NO.11 15-Ganz D.S : CBCT-assisted Treatment of the Failing Long-Span Bridge with Staged and Immediate Load Implant Restoration,Dentaltown november 2010 82-86 16- Parnia F, Moslehifard E, Hafezeqoran A, Mahboub F, Mojaver-Kahnamoui H: Characteristics of anatomical landmarks in the mandibular interforaminal region: A cone-beam computed tomography study. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2012 May 1;17 (3):e420-5. 17- Tyndall A.D, Price J.B,Tetradis S, Ganz S.D, Hildebolt C, Scarfe W: Position statement of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology on selection criteria for the use of radiology in dental implantology with emphasis on cone beam computed tomography, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2012;113: 817 826 18- Saavedra-Abril J,Balhen-Martin C, Zaragoza-Velasco K,et al.: Dental Multisection CT for the Placement of Oral Implants: Technique and Applications, RG November-December 2010 Volume 30 Number 7 19- Guerrero M.E., Jacobs R, Loubele M. et al.: State-of-the-art on cone beam CT imaging for preoperative planning of implant placement, Clin Oral Invest (2006) 10: 1 7 34

20-Schulze D, Heiland M, Thurmann H, Adam G (2004b) Radiation exposure during midfacial imaging using 4- and 16-slice computed tomography, cone beam computed tomography systems and conventional radiography. Dentomaxillofac Radiol 2004 33:83 86 21-Karahan Çiğdem,Bilgisayar yönlendirmeli implant uygulamaları, bitirme tezi,e.ü Diş hekimliği Fakültesi,İzmir 2009 35

ÖZGEÇMİŞ 1989 yılında Safranbolu da doğdum. İlkokulu Safranbolu Emek İlköğretim Okulu,liseyi Karabük Anadolu Öğretmen Lisesinde okudum. 2007 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 36