T.C. Sağlık Bakanlığı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz Kliniği Şef: Prof. Dr. Yusuf Özertürk İNTERMİTAN EKZOTROPYALARDA SİMETRİK ve ASİMETRİK CERRAHİ TEKNİKLERİN KARŞILAŞTIRILMASI (Uzmanlık Tezi) Dr. Şule PINAR EKER İSTANBUL 2005 1
ÖNSÖZ İnsanın yaşamı boyunca eğitim ve öğrenme sürecinin bitmeyeceğini prensip edinen ve bunu bizlere de öğreten, mesleki konulardaki bilgilerini ve yaşama dair deneyimlerini büyük bir sabırla aktaran, cerrahi ve teorik bilgilerimin gelişiminde katkıları olan değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Yusuf Özertürk e, Uzmanlık eğitimim sırasında bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan ve tezimin oluşmasında yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op. Dr. Anıl Kubaloğlu na, Asistanlık eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, desteklerini yanında hissettiğim Op. Dr. Ekrem Kurnaz, Op. Dr. Zeynep Eren, Op. Dr. Titap Yazıcıoğlu na, Eğitimin boyunca birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum sevgili arkadaşlarıma, kliniğimiz hemşire ve personeline, Meslek eğitimim boyunca desteğini yanında hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük payı olan sevgili eşim Ercan Eker e ve aileme sonsuz sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. Dr. Şule Pınar Eker 2
İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ... 2 GİRİŞ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 Ekstraoküler Adalelerin Cerrahi Anatomisi... 2 Göz Hareketleri... 6 Şaşılıkta Muayene Yöntemleri... 10 Şaşılık Ameliyatlarının Mekaniği... 18 Şaşılıkların Cerrahi Tedavisi... 20 Şaşılık Cerrahisindeki Ameliyatlar...21 Ekzotropyalar...26 Primer Ekzotropya...28 Sekonder Ekzotropya...36 MATERYAL VE METOD... 38 BULGULAR... 41 TARTIŞMA... 50 SONUÇLAR... 56 KAYNAKLAR... 57
GİRİŞ Şaşılıkların yaklaşık %15-20 sini oluşturan ekzotropya, ülkemizin de içinde bulunduğu bölgelerde daha sıklıkla görülmektedir ve hastaların yaklaşık 2/3 ünü kadınlar oluşturmaktadır (1,2). İntermitan ekzotropya çocukluk dönemi şaşılıklarının sık görülen bir çeşitidir. Bundan 30 yıl önce intermitan ekzotropyalarda 7 yaşına kadar bir tedavi uygulanmaz, bu yaştan sonra da antisupresyon tedavisi ve konverjansı arttıran ekzersizler tedavide kullanılırdı. Cerrahi tedavi ise sadece ortoptik tedaviye cevap vermeyen hastalarda uygulanırdı. Günümüzde intermitan ekzotropyalarda, ortoptik tedavinin uygulanma zorluklarından dolayı hastalarda erken cerrahi tercih edilebilmektedir(9). İntermitan ekzotropya cerrahisinde kaslara uygulanacak geriletme ya da kısaltmanın miktarı kayma açısına göre belirlenmektedir(10). Ancak aynı miktarda yapılan cerrahi tedavi ile her hastada aynı miktarda düzelme sağlanamamaktadır(11). Cerahi başarıyı etkileyen nedenler arasında şaşılığın başlama yaşı, operasyon yaşı, anizometropi varlığı, preoperatif kayma miktarı, binoküler kayma potensiyeli, ek oküler pataloji varığı, cerrahi teknikler arasındaki fark ve kasların yapışma yerlerindeki değişiklik gibi faktörlerin üzerinde durulmaktadır(11, 12). Bu çalışmanın amacı, kliniğimizde intermitan ekzotropyası olan hastalarda; her iki dış rektus geriletme (simetrik) ve tek gözde dış rektus geriletme ile birlikte iç rektus kısaltma (asimetrik) cerrahi tedavilerin sonuçlarının karşılaştırılmasıdır. 5
GENEL BİLGİLER Normal binoküler görme koşullarında kişi gözünün foveasıyla fiksasyon yapar ve bu durumda gözler düz bir doğrultudadır. Bir gözün foveası fiksasyon yapılan cisme bakarken diğer gözün foveası başka bir tarafa yönelmiş ise bu durum şaşılık olarak adlandırılmaktadır. Fiksasyon yapmayan gözün pozisyonuna göre gözde içe, dışa, yukarı, aşağı veya torsiyonel kaymalar ortaya çıkabilir. Şaşılık komitan ve inkomitan olmak üzere iki ana grupta ele alınır: 1- Komitan şaşılık Kayma açısının tüm bakış yönlerinde hangi göz fiksasyon yaparsa yapsın aynı olduğu şaşılık tipidir. 2- İnkomitan şaşılık Kayma açısının bakış yönü ve fikse eden göze göre değiştiği kaymalardır. Paralitik şaşılıklar ve mekanik faktörlere bağlı kaymalar inkomitan gruba girerler. Göze etki eden kuvvetlerin dengesi ancak göz fizyolojik durumundan saptığı zaman sağlanabiliyorsa bu durum şaşılık olarak tanımlanır. Şaşılıkta göz kaslarına uygulanan ameliyatların amacı da normal dengeyi tekrar sağlamaktır. Bir kayma açısını ameliyatla düzeltmek için çeşitli yollar düşünülebilir. Ekstraoküler Adalelerin Cerrahi Anatomisi Horizantal ve vertikal adalelerin başlangıç veri Zinn halkasıdır. Bu bölge optik kanalın etrafını ve biraz da üst orbital fissurü çevreler. İç ve dış rektus kasları orbita duvarına çok yakın seyrederler. Üst rektus ise levator palpebra superior tarafından orbita duvarından ayrılmıştır. Alt rektus adalesi uzunluğunun yarısı oranında orbita tabanı ile çok yakın komşuluk içindedir. 6
Bu dört rektus adalesi Tillaux halkasını ortaya çıkaracak şekilde skleraya insersiyon yaparlar. Tillaux halkası horizontal ve vertikal ekstraoküler adalelerin insersiyolarından teğet geçtiği düşünülen halkaya verilen isimdir. 1. Horizantal adaleler( İç ve dış rektus adaleleri ) Bu adalelerin önden arkaya uzandığı eksen ile gözün primer pozisyonda optik ekseni birbirine uyar. Dolayısıyla iç rektus addüksiyon, dış rektus abdüksiyondan sorumlu iki adaledir. 2. Veritikal adaleler a. Üst rektus adalesi: Bu adale optik eksen ile 23 lik bir açı yapar. Bu pozisyonda üst rektus globu yukarı hareket ettirir. İkinci fonksiyonları intorsiyon ve addüksiyondur. Göz 67 addüsiyonda; gözün bu kadar addüksiyon yapması pratik olarak mümkün değildir, bu pozisyonda adalenin görevi intorsiyon ve addüksiyondur. Göz 23 abdüksiyonda; bu pozisyonda adalenin ekseni ile gözün optik ekseni birbirine pareleldir ve fonksiyon tümüyle elevasyondur. b. Alt rektus adalesi: Bu adale gözün optik ekseni ile 23 lik bir açı vardır. Üst rektus ile alt rektusun önden arkaya uzanma açıları aynıdır. Dolayısıyla alt rektusun görevi depresyondur. İkincil görevi ekstorsiyon ve addüksiyondur. Göz 67 addüksiyonda: gözün bu kadar addüksiyon yapması pratik olarak mümkün değildir. Ama bu pozisyonda adalenin görevi ekstorsiyon ve addüksiyondur. 23 abdüksiyonda adalenin ekseni ile gözün optik ekseni birbirine paraleldir ve fonksiyonu tümüyle depresyondur. 3. Oblik adaleler a. Üst oblik adale: Orbita apeksinden Zinn halkasından köken alır, orbitanın üst medyal duvarı boyunca seyreder. Nazal duvarla 55 derecelik bir açı yaparak globun üst temporal kadranına döner ve optik eksenle 51 derecelik bir açı oluşturacak şekilde üst rektusun altından geçip yelpaze gibi açılarak skleraya yapışır. Üst oblik adalenin insersiyon uzunluğu 7 ile 18 mm arasında değişir, ortalama 11 mm kabul edilebilir. Tendonun arka ucu optik sinire 5.5 mm mesafededir ve vorteks veni ile yakın komşuluk içindedir. Primer pozisyonda üst oblik adale gözün optik ekseni ile 51 derecelik açı yaptığı için 7
esas görevi intorsiyondur. Göz 51 addüksiyonda adalenin ekseni ile gözün optik ekseni birbirine paraleldir ve fonksiyonu depresyon, bir miktar da intorsiyondur. Göz abdüksiyonda olduğu zaman esas intorsiyondur. İkincil görevi abdüksyondur. b. Alt oblik adale: Orijini orbitanın ön kısmında olan tek gözdışı adaledir. Bu adale alt orbital kenarın supraorbital çıkıntısından başlangıcını yapar ve öne aşağıya doğru uzanır. Orbita alt duvarı ile alt rektus arasından geçtikten sonra kısa bir tendon ile globun dış duvarının arkasına doğru insersiyon yapar. İnsersiyosunun uzunluğu 5-14 mm arasında değişir. Adalenin ön yapışma yeri dış rektus insersiyosundan geriye doğru takriben 7-10 mm uzaklıkta olup optik eksenle 51 lik bir açı yaparak skleraya yapışır. Alt oblik adale maküler bölgeye doğru uzanır ve çok yakın (2mm) komşuluğu vardır. Primer pozisyonda adale ile gözün optik ekseni olarak 51 lik açı vardır. Adalenin esas görevi ekstorsiyondur, ikincil görevi ise abdüksiyon ve elevasyondur. Göz 51 addüksiyonda iken primer fonksiyonu elevasyondur. Abdüksiyonda esas görevi ekstorsiyon, ikincil fonksiyonu abdüksiyondur. Ektraoküler adalelerin fonksiyonunu özetleyecek olursak, horizontal adaleler addüksiyon ve abdüksiyondan, vertikal adaleler elevasyon ve depresyondan, oblik adaleler ise intorsiyondan ve ekstorsiyondan sorumludur. Gözü saran yumuşak doku tabakaları 1. Tenon kapsülü Göz küresi ve ekstra oküler kaslar orbita içinde tenon kapsülü denilen bağ dokusu ile sarılmıştır. Tenon kapsülünün ön kısmı rektus adalelerinin insersiyosunun hemen önünden başlar ve limbusa kadar uzanır. Limbusta konjonktiva ve sklera ile sıkı bağlantı halindedir. Arka tenon kapsülü orbita yağ dokusunu ve orbitadaki bağ dokusundan oluşmuş ağ yapıyı göz küresinden ayırır. Optik sinir, ektraoküler kaslar, damar ve sinirler arka tenon kapsülünü delerek göz küresi ile ilişkilenirler. Şaşılık cerrahisinde arka tenon kapsülünün delinmemesi gereklidir. Aksi halde orbita yağ dokusu bu bölgeden fıtıklaşarak inflamasyona ve göz hareketlerinde kalıcı ciddi kısıtlılıklara yol açacaktır. 8
2. Adale kılıfı ve uzantıları Bütün adalelerin etrafı bir kılıf ile sarılıdır. Bu kılıf tenon kapsülünün uzantısından oluşmaktadır. Önemli nokta dört rektus adalesi birbirleri ile intermusküler membran ile bağlantı halindedir. Bu ara bağlantılardan uzanan fibröz uzantılar globun orbitaya tutunmasını da sağlar. 3. Lockwood ligamenti Alt oblik ile alt rektus kasları arasındaki kılıf birbiri ile birleştikten sonra yukarı doğru uzanır. İç ve dış rektus adale kılıfları ile altta birleşir ve bir hamak şeklini alır. Böylece göz küresi yukarı doğru bir hamak şeklinde asılmış olur. Göz küresini yukarı doğru asan bu fibröz dokuya Lockwood ligamenti denilmektedir. Bu oluşum aynı zamanda aşağı doğru orbital septuma, orbita periostuna ve alt kapak tarsına doğru da uzantılar verir. 4. Check ligamentleri Sadece iç ve dış rektus kaslarının check ligamentleri mevcuttur. Dış rektus adalenin check ligamenti üçgen şeklindedir ve tepesi adalenin tenon kapsülünü deldiği noktaya doğrudur. Buradan bir yelpaze şeklinde yayılarak zigomatik tüberküle ve dış palpebral ligamanın arkasına ve konjonktiva forniksine uzanır. İç check ligament adalenin kılıfından lakrimal kemiğe ve orbita septumuna uzanan bir üçgen şeklindedir. Ekstraoküler adale kanlanması Oftalmik arterin bir dalı üst oblik, dış ve üst rektusları, diğer dalı da kalan ekstraoküler kasları kanlandırır. Dış rektus kısmen lakrimal arterle, alt rektus ve alt oblik de kısmen infraorbital arterle beslenir. Gözün ön segmentini besleyen ön silier arterler rektus kaslarından geçerek ve insersiyoların önünde sklerayı delerek göz küresinin içine girerler. Dış rektusda bir adet, diğer rektuslarda ikişer adet silier arter bulunur. Ekstraoküler kasların venleri üst ve alt orbital venlere boşalır. 9
Göz Hareketleri Gözün uzaydaki konumu Fick in üç eksenli koordinat sistemi ile belirlenir. Görme ekseni, gözün hareketlerinden bağımsız olarak göz içinde yaklaşık olarak sabit bir noktadan geçer. Bu nokta rotasyon merkezi olarak adlandırılır ve kabaca görme ekseni üzerinde korneadan 13.5 mm geride yer alır. Diğer iki eksen ise, gözün ekvatorundan ve gözde kabul edilen rotasyon merkezinden geçen Listing düzlemini oluşturan horizontal ve vertikal eksenlerdir. Gözün primer pozisyonu karşıya bakarken; gözün sekonder pozisyonları yukarı, aşağı, sağa ve sola bakarken; gözün tersiyer pozisyonları ise primer pozisyona göre oblik bakış yönleridir. Monoküler göz hareketleri (Düksiyon) Tek bir gözün hareketi düksiyon olarak adlandırılır. a. Abdüksiyon Addüksiyon: Gözün vertikal eksen etrafındaki horizontal hareketidir. b. Supradüksiyon İnfradüksiyon: Gözün transvers eksen etrafındaki vertikal hareketidir. c. İnsiklodüksiyon Eksiklodüksiyon: Araba tekerleği şeklinde gözün sagital eksen etrafındaki rotasyon hareketidir. Her iki gözün birlikte hareketleri (Versiyon ve Verjans ) a. Versiyon: Bakış yönünün değişmesiyle her iki gözde senkron ve simetrik aynı yönde birlikte oluşan horizontal, vertikal ve siklorotasyon hareketleridir. b. Verjans: Her iki gözün senkron ve simetrik olarak birbirlerinin aksi yönüne hareketleri verjanstır. Gözlerin içe doğrı yaklaşması konverjans, dışa doğru birbirinden uzaklaşması diverjans olarak adlandırılır. 10
Gözlerin konverjans yapabildiği en yakın nokta konverjansın yakın noktası olarak adlandırılır ve bunun 10 cm olması yeterli kabul edilir. Konverjansın birkaç değişik formu vardır : 1. Tonik konverjans: Gözlerin anatomik dinlenme pozisyonunun diverjans olduğu kabul edilmektedir. Uyanık bir kişide gözleri düz bir hizada tutabilmek için yapılan konverjans tonik konverjans olarak adlandırılır. 2. Akomadatif konverjans: Belli miktarda akomodasyon yapıldığında buna belli miktarda konverjans eşlik eder. Akomodasyona verilen konverjans cevabı akomodatif konverjans (AK) / akomodasyon (A) oranı olarak ifade edilir. Bunun 3-5 arasında olması normal değerler olara kabul edilir. 3. Füzyonel konverjans: Binokiler fiksasyon için görme eksenlerinin doğrultusunu ayarlayan istemsiz verjans hareketidir. Uzağa bakarken normal füzyonel konverjans 14pd, diverjans 6pd ve vertikal verjans 2.5pd dir. Yakında ise (25 cm ) normal füzyonel konverjans 38pd, diverjans 16pd ve vertikal verjans 2.5 pd olarak bulunur. 4. Proksimal konverjans: Bir cismin yakında olduğunun fark edilmesine bağlı olarak ortaya çıkan istemsiz konverjans hareketidir. 5. İstemli konverjans: Bilinçli olarak yapılabilen tek verjans hareketidir. Göz hareketlerinin değerlendirilmesi Şaşılık hastalarında en önemli nokta 12 göz adalesinin fonksiyonlarının değerlendirilmesidir. Tek gözün hareketine bakıldığı zaman (düksiyon), adalenin fonksiyonunun zayıf (hipofonksiyon) olup olmadığı ortaya koyulur. Her iki gözün hareketinin değerlendirilmesi ile şaşılığın komitan ya da komitan olmadığı (paralitik,restriktif ) anlaşılır. Diğer göz hareketleri 1. Smooth pursuit hareketler: Yavaş takip eden göz hareketidir. Hareket eden cismin takip edilmesidir. Dolayısıyla cismin hayalinin devamlı olarak foveaya düşmesi temin edilmiş olunur. Cismin hızı ile gözlerin hareket 11
hızı uyum içindedir. Bu hareketler doğumdan itibaren görülmekle birlike genellikle bebek 3-4 aylık olduktan sonra tam olarak gelişir. 2. Sakkadik hareketler: Hızlı fiksasyon yapan hareketlerdir. İki nokta arasında gözlerin istemli hareketleridir. Genellikle hız saniyede 200-400 ye kadar çıkar, hatta saniyede 700 bile olabilir. Böylece hayalin foveada en süratli şekilde oluşması sağlanır. Neonatal devrede tam olmamakla birlikte sakkadik hareketler vardır, bir yaşa doğru gelişimini tamamlar. 3. Vestibüler sisteme bağlı göz hareketleri: Baş hareketlerinden dolayı ortaya çıkan göz hareketleridir. Vestibülooküler refleksin amacı baş ve boyun hareketleri ile gözlerin pozisyonunu dengede tutmaktır. Bu refleks ile ortama uyum sağlanır ve görmenin uyarılmasına gerek yoktur. Horizontal vestibule-oküler refleks, doğumda tam olarak gelişmiş olarak mevcuttur. Fakat vertikal vestibüle-oküler refleks biraz daha geç gelişir. Buradan hareketle bebeklerde bazı metodlar kullanılarak göz hareketleri muayenesi yapılabilir. a. Taşbebek testi: Baş ani olarak sağa veya sola döndürüldüğünde gözler aksi istikamete hareket eder. b. Bebekle birlikte dönme testi: Hekim bebeği kucağına alıp dik tutar ve başını destekler. Kendisi bebekle birlikte 360 döner, bu esnada bebeğin gözlerini takip eder. Dönmenin aksi yönünde göz hareketi ortaya çıkacaktır. 4. Optokinetik sisteme bağlı göz hareketleri: Cismin hareketi ile ortaya çıkan yavaş göz hareketidir; fakat hedefin kaybolması ile yeni cisme süratli fiksasyon hareketi mevcuttur. Dolayısıyla optokinetik sistemle vestibüler sistemin yakın ilişkisi vardır. Çok küçük bebeklerde de optokinetik nistagmus mevcuttur. 5. Verjans hareketleri: Bunlar konverjans, diverjans, vertikal ve torsiyonal verjans hareketleridir. 12
Göz hareketleri ile ilgili kanunlar 1. Donders Kanunu: Donders, baş dik pozisyonda ve sabit bir noktaya bakarken gözün oryantasyonunun fiksasyon ekseninde sadece horizantal ve vertikal koordinatlar tarafından belirlendiğini bulmuştur. Bu demektir ki, üç koordinattan sadece ikisi bağımsızdır. Bu kanun yavaş takip (smooth pursuit ) hareketinde geçerli değildir. 2. Listing Kanunu: Listing düzlemi gözün rotasyon merkezinden geçen frontal düzlemdir. Sabit dik duran bir baş pozisyonunda ve sonsuza fiksasyon yapılırken göz küresinin oryantasyonu Listing düzleminde mevcut olan ve rotasyon merkezinden başlayan tek bir eksen ile temsil edilebilir. Buna göre gözler arasında ki torsiyonel bir eşitsizlik mevcut değildir. Horizantal göz hareketleri beyin sapında ponsta, vertikal göz hareketleri orta beyinde koordine edilmektedir. Buradaki organizasyonun ne türlü bir haberleşme ile gözün belli bir yöndeki hareketini tayin ettiği bilinmemektedir. Ancak uykuda Listing kanununun geçerli olmaması kortikal aktivitenin bu organizasyonda önemli rol oynadığını göstermektedir. 3. Sherrington Kanunu: Eğer bir gözde adalelerden birinde kontraksiyon mevcutsa bunun antagonistinde aynı oranda gevşeme ortaya çıkacaktır. Duane retraksiyon sendromunda antagonist kasların aynı anda kontrakte olması nedeniyle bu yasa çiğnenmektedir. 4. Hering Kanunu: İki göz birlikte düşünüldüğünde gözleri aynı yönde konjuge olarak hareket ettirecek olan yöndeş (yoke ) kaslar eş zamanlı olarak eşit miktarda innervasyon alırlar. Bu kanundan dolayı paralitik şaşılıklarda primer ve sekonder deviasyon ortaya çıkar. 13
Şaşılıkta Muayene Yöntemleri Hikaye Alınması: Özgeçmiş, aile hikayesi, kaymanın başlama zamanı, hangi gözün ne sıklıkla kaydığı, şaşılık gelişimini ilgilendiren sorular, subjektif semptomlar, şaşılıkla ilgili önceki tedaviler sorgulanır. Görmenin Değerlendirilmesi: Görmenin gelişmesi çocuğun normal anatomik ve fizyolojik gelişimi ile paraleldir. Doğumda bebekler göz gelişimini daha tamamlamamıştır. Akomadasyon 2-3 ay, foveal değerlendirme 4 ay, gözün ön segmentinin gelişimi 3 yaş, arka segmentinin gelişimi ise 16 yaşa kadar devam eder. Görmenin gelişimi vücudda ki diğer sistemlerin gelişiminden çok daha hızlıdır. Çocuklarda görme keskinliği ölçümü, şaşılık muayenesinin özellikle ambliyopi yönünden önemli bir parçasıdır. Kliniklerde bir yaşın altındaki çocuklarda görmenin değerlendirilmesi zorluk gösterir. Çocuklarda görme ölçümünde dikkat edilmesi gereken noktalar Hangi test kullanılırsa kullanılsın, optotip (eşelde kullanılan sembol ) tek başına değil çoklu grup içinde gösterilmelidir. Çünkü ambliyopide aynı büyüklükte olmasına rağmen tek optotip gösterildiği test koşullarında hastalar olduğundan daha iyi performans gösterirler (crowding fenomeni). Değişik görme testlerinin sonuçları ancak kendi içlerinde kıyaslanabilir. Farklı testler çoğunlukla görme fonksiyonunun farklı boyutlarını değerlendirmektedir. Bu nedenle bir hastanın zaman içindeki takibinde aynı test hatta mümkünse aynı cihazlar kullanılmalıdır. Çocuklarda görme ölçülürken mümkünse diğer göz flaster ile kapatılmalıdır. Kağıt veya gözlükle yapılan kapamalarda, özellikle derin ambliyop hastalar farkında olmadan baş pozisyonu değiştirerek kolaylıkla çekebilirler. 14
Refraksiyon muayenesi: Şaşılık nedeni ile kliniklere müracat eden hastalarda yapılması gereken en önemli muayene refraksiyon kusurunun doğru olarak saptanmasıdır. Refraksiyon için kullanılan ilaçlardan antikolinerjik ilaçlar; silyer adalede paralizi yaparlar ve sfinter pupillanın hareketini ortadan kaldırırlar. Bu şekilde fundus ve refraksiyon muayenesi yapmak mümkün olur. Siklopleji muayenesinde siklopentolat, tropikamid, atropine ve homatropin kullanılabilir. Şaşılık muayenesi : Hastanın muayenesinde öncelikle dikkat edilecek hususlar şöyle sıralanabilir : - Anormal baş pozisyonu - Göz kapaklarının durumu - Göz pozisyonunun değerlendirilmesi - Yalancı şaşılıklar Anormal Baş Pozisyonu Anormal baş pozisyonu göz kaymasını telafi etmek için olabileceği gibi, göz dışı nedenlerden dolayı da ortaya çıkabilir. Burada neden konjenital veya sonradan kazanılmış olabilir. Muayenede yüzde asimetri olup olmadığına bakmak gerekir. Anormal baş pozisyonu yakın ve uzak fiksasyonlar için değerlendirilir. Baş düz hale getirildiğinde gözlerin durumuna bakılmalıdır. Anormal baş pozisyonu mevcutken ve düzeltildiğinde örtme testi yapılmalı ve aradaki fark değerlendirilmelidir. Görmenin değerlendirilmesi esnasında bir göz kapalı iken anormal baş pozisyonunun devam edip etmediği gözlenmelidir. Vertikal kas patalojisinin telafi edilmeye çalışıldığı anormal baş pozisyonunda gözlerden herhangi birisinin kapatılması; oblik kas patalojisinde ise patalojinin bulunduğu gözün kapatılması baş pozisyonunun düzelmesini sağlar. Bu şekilde anormal baş pozisyonunun hangi adale grubuna bağlı olduğu ayırt edilir. Böylece oküler olmayan baş pozisyonu nedenleri de bu şekilde ortaya çıkarılmış olur. 15
Göz Kapaklarının Durumu Hasta muayenesinde önce kapaklara, kapak aralığına ve kapak kenarlarının durumuna bakılmalıdır. İç ve dış kantüste aynı şekilde değerlendirilmelidir. Göz Pozisyonunun Değerlendirilmesi Göz orbita içinde herhangi bir yöne deviye olabilir. Kraniofasiyel anomaliler, epikantüs, interpupiller mesafe, interkantal mesafe, kapakların mongoloid (dış kantusun iç kantusa göre daha yukarda yer alması) veya antimongoloid yapı gibi nedenler dışarıdan bakan biri için göz küresinin orbita içindeki konumunu belirler. Yalancı Şaşılıklar Yalancı şaşılık tanısı ancak tam bir şaşılık muayenesinden sonra herhangi bir kayma saptanmamışsa konulabilir. Çünkü klasik yalancı şaşılık nedenleri ile birlikte gerçek bir şaşılık birlikte bulunabilir. Ayrıca özellikle manifest şaşılık intermitan karakterli ise hareketli küçük bir çocukta ilk muayenede kolay tanı konulamaz. Bu nedenle eğer aile şaşılıktan şüpheleniyorsa, pozitif bulgumuz olmasa bile yakın zamanda bir kontrol daha yapılması önerilir. Yalancı Esotropi : - Epikantüs: Bebeklerde belirgin epikantal katlantılar - İnterpupiller mesafenin dar olması - Negatif kappa açısı Yalancı Ekzotropi : - Hipertoleralizm - Ekzoftalmus - Pozitif kappa açısı Şaşılık hastalarının ortoptik değerlendirilmesi 1.Kappa açısı 16
Optik eksen ile görme ekseni arasındaki açıdır. Optik eksen, kornea merkezini lens merkezine birleştiren eksendir. Görme ekseni ise fikse edilen cisimden başlayıp nodal nokta ile foveayı birleştiren eksendir. Eğer ışık reflesi nazalde yani buruna yakın tarafta ise bu pozitif kappa açısı, eğer temporalde ise negatif kappa açısından bahsedilir. Kappa açısının emetropik gözlerle 2-3 kadar pozitif olması fizyolojik hudutlardadır. 2. Örtme Testi Örtme testi şaşılık muayenesinde temel olan testtir ve bunun tam ve doğru olarak yapılması gerekmektedir. Heterotropyaların saptanması için kullanılır. Yapılacak olan örtme testi yakında 33cm ve uzakta 6m için tekrarlanmalıdır. Ortoforik kişiler fiksasyon hedefine baktığı zaman her iki göz paraleldir ve gözler ayrı ayrı kapatıldığı zaman kapatılmayan gözde hareket görülmez. Heterotropyada ise bir gözde kayma mevcuttur. Eğer diğer göz kapatılırsa, kaymanın olduğu tarafta hareket ortaya çıkacaktır. Kayan göz fiksasyonu toplamak için nasal hareket ekzotropya, temporal hareket ezotropya, yukarı hareket hipotropyayı, aşağı hareket ise hipertropyayı gösterir. Yani kayan göz fiksasyon yapar. Eğer kayan göz kapatılacak olursa fiksasyon yapan gözde hiç bir hareket gözlenmeyecektir. Çünkü göz hedefe fiksasayon yapmaktadır. Kaymanın çok küçük olduğu durumlarda örtme testi ile tanı koymak güçtür. Ayrıca çok derin ambliyopi mevcutsa fiksasyon yapan göz kapatıldığında şaşılık olan gözde derin ambliyopi nedeniyle hareket gözlenmeyebilir. 3.Örtme Açma Testi (Alternan Örtme Testi ): Heteroforyaların saptanması için kullanılır. Örtme açma işlemi, iki gözün aynı anda görmesine izin vermeyecek şekilde alterne edilerek uygulanır ve füzyon ortadan kaldırılacak olunursa kapatılan gözde kapamanın arkasında kayma ortaya çıkacaktır. İşte bu durum heteroforya olarak değerlendirilir. Bu test her iki göze aynı şekilde uygulanmalıdır. Örtme açma testi kaba bir testir ve küçük foryalar fark edilmeyebilir. 17
4. Prizma Örtme Testi: Hastalarda kaymanın mevcudiyeti örtme testi ile bilirlendikten sonra, kaymanın miktarı prizma örtme testi ile objektif olarak değerlendirilir. Alternan kapama yapılır, böylece füzyon tam olarak ortadan kaldırılarak maksimum kayma elde edilir. Prizma örtme testi ile horizontal ve vertikal düzlemde manifest ve latent kaymaları ölçmek mümkündür. Prizmanın tepesi kaymanın yönüne doğru olmalıdır.; eso-deviasyonda prizmanın tepesi içerde, tabanı dışarda olacak şekilde prizma göz önünde tutulur. Ekzo-deviasyonda da bunun tam tersi uygulanılır, yani tepesi dışarda, tabanı içerde bulunmalıdır. Aynı şekilde hiper-deviasyonda prizmanın tabanı aşağıda, hipo-deviasyonda ise tabanı yukarda bulunmalıdır. Kapamanın kaldırıldığı gözde kaymanın aksi yönünde bir hareket görülür, işte bu hareket prizmanın kuvveti arttırılarak ortadan kaldırılmaya çalışılır. Kaymanın olmadığı noktadaki prizma değeri deviasyon miktarı olarak değerlendirilir. Prizma örtme testini yapabilmek için hastanın foveal fiksasyonu, fiksasyon objesini görecek kadar görme ve iyi bir kooperasyon gereklidir. Prizma gücünün yetmediği büyük açılı kaymalarda iki ayrı prizma üst üste konularak değil her iki göze ayrı ayrı konularak ölçüm yapılmalıdır. Eğer hastada horizontal kayma ile beraber görülen küçük açılı vertikal kayma mevcutsa; iki ayrı prizma tabanları birisi yatay diğeri dikey düzlemde tutulmak koşuluyla üst üste yerleştirilerek vertikal ve horizontal kayma eş zamanlı olarak ölçülebilir. 5.Korneadan Işık Yansıması ( Hirschberg Testi ) Hirshberg testi, işbirliği yapmayan, görmesi düşük veya fiksasyonun zayıf olduğu hallerde manifest açısının kabaca hesaplandığı testtir. Bu teste her iki göz kornealarındaki ışık reflelerinin durumu pupillaya göre değerlendirilir. Normalde ışık yansıması kornea merkezinin çok hafif nazal bölgesine düşmelidir. Kornea merkezinden 1 mm uzaklaşma 7-8 º lik kaymaya veya 15 ye denk gelmektedir. Pupillanın temporal kenarında bir röfle yaklaşık 15º lik bir açıya, limbusdaki bir röfleyse yaklaşık 45º lik bir açıya işaret etmektedir. 18
6. Prizma ile Işık Yansıması Testi (Krimsky Testi) Bu test Hirschberg testinin prizma yardımı ile yapılan şeklidir. Burada prizma fiksasyon yapan gözün önüne tutulur ve pupillalardaki ışık refleleri gözlenir. Prizma değeri kaymanın miktarına eşit olduğu zaman ışık yansımaları olması gereken yere gelecektir. 7. Sinoptofor Bu alette hastanın çenesini koyacağı bir çenelik, alnını dayacağı bir alınlık ve iki tüp mevcuttur. Bu tüplere çeşitli büyüklükteki resimler konulur. Bu alet şaşılığın değerlendirilmesi ve binoküler görmenin derecelendirilmesi için kullanılır. 8. Maddox Çubuğu Testi Maddox çubuğu belli kalınlıktaki cam çubuklardan (silindirlerden) yapılmıştır. Gözlerden birinin önüne konulduğu zaman noktasal ışık kaynağı bir çizgi şeklinde görülür. Bu çizgi silindirlerin bulunduğu eksene 90º dik olarak elde edilir. Hastanın bir gözünün önüne Maddox çubuğu konulur, diğer gözü ile belli karanlıktaki odada lambaya (ışık kaynağına) bakması istenir. Hasta ışık kaynağı ve bir çizgi görür. Bu çizgi yerleştirilmesine göre vertikal veya horizantaldir. Eğer çizgi ışık kaynağının ortasından geçiyorsa kayma yoktur. Çizgi sağda veya ışık kaynağının solunda ise bu taktirde prizma ile çizginin ortasından geçmesine çalışılır. Bu prizma değeri kayma miktarıdır. Bu test küçük açılı kaymaların ölçümünde yararlıdır. 9. Diplopi Testi Bu testin prensibi tek objenin subjektif olarak lokalizasyonunun yapılmasıdır. Bu testte koyu kırmızı filtre bir gözün önüne konulur. Özellikle iyi gören göz filtre için tercih edilir. Önemli olan nokta filtrenin mümkün olduğu kadar koyu renkte olmasıdır. Bu gözüyle hasta ancak Maddox hacındaki ışık kaynağını görebilmektedir. Maddox hacındaki kırmızı ışığın göründüğü rakam kayma miktarı olarak değerlendirilir. Burada bir hayal foveada, diğer hayal diğer gözün ekstra foveal bölgesindedir. Nazal retinada 19
teşekkül eden hayal çapraz olmayan diplopiye, temporal retinadaki hayal ise çapraz diplopiye neden olur. Dolayısısyla esotropyada kayan gözde hayal nasal retinada yer alır ve çapraz olmayan diplopiye neden olur. Ekzotropyada ise kayan gözde temporal retinada hayal teşkil eder ve çapraz diplopi ortaya çıkar. 10. Hess Perdesi Göz hareketlerindeki bozuklukları ortaya çıkaran ve tanı amacı ile kullanılan bir alettir. Test ekranı araları 5 derecelik kaymayı gösteren karelerden oluşur ve santralden 15 ve 30 derece uzaklıkta olan toplam 25 nokta incelenir. Disosiyasyon amacıyla hasta kırmızı yeşil gözlük takar. Elektronik cihazlarda fiksasyon noktalarında kırmızı ışık yanar, hastanın elinde ise yeşil ışıklı bir işaret feneri bulunur ve hastadan iki ışığı üst üste getirmesi istenerek bunların üst üste geldiği nokta işaretlenir. Aynı test iki ayrı ekran kullanılıp disosiyasyon ayna ile sağlanarak da yapılabilir(less Perdesi). 11. Akomodatif Konverjans /Akomodasyon Oranı ( AK/A ) AK/A oranı bir ünite akomodasyona karşı yapılan akomodatif konverjansı ifade eder. AK/A oranı çocukluktan erişkin yaşa hatta presbiyopik yaşa kadar aynı kalır. Normal olarak her bir diyoptri akomodasyona karşılık 3-5 prizma diyoptri konverjans yapılır. Eğer oran normalden fazla veya azsa bu taktirde aşırı konverjanstan veya konverjans azlığından söz edililr. Binoküler Görmenin Değerlendirilmesi İki gözde görme keskinliği eşit olduğunda şekil, parlaklık ve büyüklük açısından aynı olan iki ayrı görüntü elde edilir. İki gözde aynı subjektif görsel noktayı paylaşan retina elemanları korespondan noktalar olarak adlandırılır. Her iki gözün retinasında korespondan noktaları uyaran görüntü beyinde aynı kortikal hücreye gider ve binoküler görme mekanizmasıyla tek bir görüntü olarak algılanır. Bu mekanizma füzyon olarak adlandırılır. Füzyon varlığında Panım alanı içindeki cisimler tek görülür, aynı zamanda bu 20
alandaki cisimlerin üçüncü boyuttaki, yani derinlikte birbirine göre olan konumları sıralanabilir. Buna stereopsis denir. Eğer iki gözden gelen uyarılar arasında belirgin bir dengesizlik söz konusuysa aralarında rekabet ortaya çıkar. Daha net olan görüntü baskın gelir ve diğeri inhibe olur. Her iki gözün korrespondan retina elemanlarından kaynaklanan görme eksenlerinin uzayda çakıştığı noktalardan oluşan düzleme horopter adı verilir. Horopter üzerinde kalan tüm cisimler tek görülür. Horopterin önünde ve arkasında tek görülebilen dar bir alan vardır ve bu bölge Pannumun tek görme alanı olarak adlandırılır. Pannum alanının önündeki ve arkasındaki nesneler çift görülürler ve bu durum fizyolojik diplopi olarak adlandırılır. Binoküleritenin yerleşmiş olduğu bir kişide herhangi bir nedenle şaşılık ortaya çıkacak olursa, korespondan retina elemanları artık aynı uzaysal koordinata bakamayacaktır. Bu durumda konfüzyon veya diplopi ortaya çıkar. Konfüzyon, korespondan olan retina elemanlarına akut şaşılıktan sonra gelen farklı iki görüntünün kortekste birbirinin üzerine çakışmış olarak algılanmasıdır. Bu durumda hasta iki farklı objeyi üst üste görmektedir. Diplopi, bir cismin şaşılık nedeniyle her iki gözde birbiri ile korespondan olmayan retina elemanları tarfından algılanması ile ortaya çıkar. Diplopinin ortadan kalkıp kalkmadığı bir göz kapatılarak kontrol edilip monoküler veya binoküler olup olmadığı görülür. Monoküler diplopi genellikle gözün kırıcı ortamlarındaki bozuklukla ortaya çıkar ve pinholle bakarken kaybolur. Monoküler diplopi duyusal kaynaklı ise pinholle bakarken de devam eder. Bu beyin travması, serebral vasküler olay veya sağlam göz kaybedildiğinde ambliyop gözde geçici olarak oluşabilir. Diplopi binoküler ise bir gözün önüne kırmızı filter konulduğunda hayal çaprazlaşmıyorsa esotropya, çaprazlaşıyorsa ekzotropya vardır. Şaşılıkta Binoküler Duyusal Adaptasyon Mekanizmaları Binoküler duyusal adaptasyon mekanizmaları diplopinin önlenmasi amacıyla ortaya çıkan supresyon ve anormal retinal korrespondanstır. 21
Supresyon; konfüzyon ve diplopiyi önlemek için, kayan gözün foveasında ve hedefin retinada oluşturduğu izdüşüm bölgesinde supresyon (fiksasyon noktası skotomu) meydana gelir. Supresyon yalnızca binoküler görme koşullarında ortaya çıkan bir fenomendir. Anormal retinal korrespondans; kayan bir göze rağmen binoküler görmenin sağlanması amacıyla ortaya çıkan bir uyum mekanizmasıdır. Anormal retinal korrespondans kayan gözde diplopiye yol açan ekstrafoveal noktasının fikse eden gözün foveası ile aynı uzaysal lokalizasyonu paylaşır hale gelmesidir. Şaşılık Ameliyatlarının Mekaniği Eğer bir göze etkiyen kuvvetler denge de ise o zaman göz orbita içinde hareket etmeyecek, sabit duracaktır. Fakat etki eden kuvvetler dengede değilse o zaman göz bu kuvvetleri dengeye getirinceye kadar hareket edecektir. Eğer göze etki eden kuvvetlerde veya kuvvet kollarında patalojik değişiklikler oluşursa bu normal dengeyi bozacaktır. Eğer göze etki eden kuvvetlerin dengesi ancak göz fizyolojik durumundan saptığı zaman sağlanabiliyorsa bu durum şaşılık olarak tanımlanır. Şaşılıkta göz kaslarına uygulanan ameliyatların amacı da dengeyi tekrar sağlamaktır. Bir kayma açısını ameliyatla düzeltmek için çeşitli yollar düşünülebilir. 1- Kas gücünün değiştirilmesi: Kasın elastiki gerilmesi ve kasın kasılma gücü toplam kas gücünü oluşturur. Kasılma gücü kas kesitini büyüklüğü ile doğru orantılıdır. Bunu operatif işlemlerle gerçekleştirmek pek mümkün değildir. Son zamanlarda Botilinum toksininin kas içine enjeksiyonu ile kas fonksiyonu azaltılmaktadır. Bir kasın elastiki kuvveti de o kasın gerginliği ile doğru orantılıdır. Yani bir kas gerildiği oranda elastiki kuvveti artacaktır. Eğer bir kas cerrahi olarak geriletilecek olursa gerginliği de azalacak ve buna bağlı olarak kasın gücü de azalacaktır. Kısaltma, katlama ve ilerletme ile göz kasının gerginliği arttırılarak elastiki gücünün arttırılması amaçlanmaktadır. 22
Antagonist kasta herhangi bir girişim yapılmadan bir kasın geriletilmesi, tendonun uzatılması, birincil olarak o kasın gerginliğini değiştirir. Bunun sonucu olarak göz yeni denge durumunu sağlamak için pozisyon değiştirir. 2- Etki eden güç kolunun değiştirilmesi: Göze etki eden dönme momenti yalnızca kas gücünün değiştirilmesi ile değil aynı zamanda güç kolunun değiştirilmesi ile de değiştirilebilir. Güç kolunun uzatılması kasın yapışma noktası ile teğet noktası arasındaki kısmının da kullanılmasıyla gerçekleşebilir. Çok sık kullanılan Cüppers in Faden operasyonunun etki prensibini de güç kolunun kısaltılması ouşturmaktadır. Bu operasyonla kas daha geride skleraya sabitlenerek teğet noktası geriletilmiş olur. Böylece kasın toplam gücü pek değişmemiştir fakat dönmeya etki eden gücü önemli ölçüde azaltılmış olacaktır. 3- Bulbus pozisyonunun değiştirilmesi: Eğer bir kasta ameliyatla gerginlik azaltılıp (geriletme) aynı gözdeki antagonistinde ameliyatla gerginlik arttırılırsa (kısaltma,katlama, ilerletme) operasyonun etkisi daha fazla olur. Bu kombine ameliyatların amacı ameliyat öncesinde ancak göz kayması ile stabilize edilebilen dönme momenti dengesinin ameliyat sonrasında iki gözün paralelliğinde de sağlanabilmesidir. Bu cerrahi tekniğin etki prensibini; agonist ve antagonist kasların güçlerinin etki ettiği noktalarda bulbustan ayrılması, gözün istenilen pozisyona getirilmesi ve gözün istenilen pozisyona tekrardan bağlanması oluşturur. 4- Kasın çekme yönünün değiştirilmesi: Kasın yapışma noktasının, kasın çekme yönünde ileri veya geri oynatılması kasın gerginliğinin artması ya da azalmasını sağlar. 23
Şaşılıkların Cerrahi Tedavisi Şaşılık ameliyatlarında adale dengesi, Fick in önerdiği x-y-z rotasyon eksenlerinde değiştirilir. Cerrahi tedavideki amaç kaymanın düzeltilmesidir. Bu sayede binoküler tek görme sağlanmaya, aynı zamanda kozmetik açıdan iyi bir görünüm elde edilmeye çalışılır. Ameliyattan önce her hastanın muayenesini ve ölçümlerini ayrı ayrı değerlendirmek gereklidir. Göz hareketlerinin değerlendirilmesi 1. Versiyon: Tüm bakış yönlerinde versiyon hareketi değerlendirildikten sonra her iki gözün birlikte hareketleri de değerlendirilir. Eğer göz hareketlerinde herhangi bir pataloji mevcut değilse, bu durumda normal cerrahi sınırlar içinde cerrahi planlanmalıdır. 2. Traksiyon Testi: Genel anestezi altında hastalara traksiyon testi uygulanmalıdır. Bu şekilde ameliyat öncesi tesbit edilen göz hareketlerindeki kısıtlılığının nedeninin, bir skar dokusuna ait olup olmadığı belirlenir. 3. Konverjans: Özellikle ezotropyalarda konverjans değerlendirilmeli, konverjansı iyi olmayan ezotropyalılarda iç rektuslara maksimal geriletme yapılmamalıdır, aksi taktirde konverjansın daha da bozulacağı unutulmamalıdır. Post -operatif diplopi değerlendirilmesi Ameliyatttan önce özellikle erişkin hastalara ve ileri yaştaki çoçuklara post operatif diplopi testi yapılır. Bu şekilde hastanın ameliyatttan sonra çift görüp görmeyeceği değerlendirilir, eğer çift görecekse, çift görmediği ölçüde kayma düzeltilir. 24
Şaşılık Cerrahisindeki Ameliyatlar 1. Adalenin kuvvetinin azaltılması Horizantal Adalelerin Zayıflatılması Ameliyatları: İç rektus geriletilmesi maksimum 5-6 mm yi geçmemelidir. Daha fazla yapılan kısaltmalar diğer kasların dengesini bozar. Eğer her iki iç rektusa geriletma yapılacaksa maksimum miktar yine aynı değerler kadardır. Aynı şekilde iç rektusun minimal geriletilmesi 3.5 mm kadardır. Bundan daha az yapılacak olan geriletme yararlı değildir. Dış rektus için maksimum geriletme 7-8 mm kadardır. Minimum geriletme ise 4mm den az olmamalıdır. 70PD den fazla olan dış şaşılıklar veya tam üçüncü sinir paralizilerinde 10-12mm ye kadar geriletilebilir. Vertikal Adalelerin Zayıflatılması Ameliyatları: Alt rektusun Lockwood ligamentinin fasial yapılara yapışık bölümünü keserken özen göstermek gerekir. Çünkü kas ile alt kapak tarsusu arasında fibröz bağlantılar mevcuttur. Bu bağlantıların kesilmesi alt kapakta ptoza neden olur. Alt rektus kası için yapılacak maksimum geriletme 4 mm ile sınırlıdır. Üst rektus kası ile levatör palpebra kası arasında ki bağlantılar çok kritik değildir. Bu yüzden 8-9 mm e kadar geriletme üst kapak pozisyonuna zarar vermeden tolere edilebilir. Posterior Fiksasyon Dikişi (Faden Ameliyatı ): Bu ameliyatta kas insersiyosundan belli bir uzaklıkta geride skleraya üst ve alt kenarından dikilir. Böylece kasın kuvveti kasın hareketi yönünde azaltılmış olur. Posterior fiksasyon dikişi tek başına yapılabileceği gibi geriletme ile kombine de yapılabilir. Bu şekilde ameliyatın etkisi daha da arttırılmış olunur. Posterior fiksasyon dikişinin kas insersiyosundan itibaren konulması gereken mesafeler sırasıyla; Iç rektus için 12-15 mm, dış rektus için 13-16 mm, alt rektus için 11-12 mm ve üst rektus için ise 11-16 mm arasındadırlar(71). 25
Üst Oblik Adalelerin Zayıflatılması Ameliyatları: 1. Tam Tenotomi veya Tenektomi: Üst oblik adalenin tam tenotomisinde adale yapışma yeri olan, üst rektusun temporal kenarından veya tendon kısmı olan üst rektusun nazalinden kesilir. Bu şekilde, üst rektusun altına veya globun herhangi bir yerine, ekvatorun önüne yapışır. Böylece adalenin kuvveti azaltılmış olunur. Tenotomi veya tenektomi işlemi trokleaya ne kadar yakın yapılırsa adale fonksiyonu daha büyük ölçüde zayıflatılmış olunur. 2. Kısmi Tenotomi: Üst oblik adalenin ön lifleri intorsiyondan, arka lifleri depresyondan sorumludur. Eğer hastada depresyonun azaltılması isteniyorsa bu taktirde, ön üçte bir adale lifi yerinde bırakılıp, arka liflere tenotomi yapılır. Eğer intorsiyonun azaltılması isteniyorsa ön 1/3 liflere tenotomi yapılır. Alt Oblik Adalelerin Zayıflatılması Ameliyatları: 1. Alt Oblik Geriletme: Alt oblik adale alt rektusun temporal kenarında 6 mm geriye ve 6 mm dışa doğru ölçülerek geriletilir. Bu şekilde 8 mm geriletme elde edilir. 2. Miyektomi ve İnsersiyodan ayırma : Burada adale yapışma yeri ile tenonu deldiği yer arasında yakalanıp klempler yardımı ile hemostaz sağlanıp koterize edildikten sonra, bir kısmı kesilerek çıkarılır. İnsersiyodan ayırmada ise; alt temporal kadranda yakalanan adale insersiyo yerine doğru disseke edilip bu bölge açığa çıkarılır. Daha sonra adale yapıştığı yerden kesilip, tenon içine doğru retrakte olması sağlanır. 2. Adalenin kuvvetini arttırma ameliyatları Horizantal Adalelerin Kuvvetlendirilmesi Ameliyatları: Iç rektus adaleye minimum miktarda yapılacak kuvvetlendirme ameliyatı 4 mm den az olmamalıdır. Maksimum miktar ise 7 mm veya 8 mm yi geçmemelidir. Dış rektus adalesine minimum rezeksiyon 4 mm ve maksimum rezeksiyon ise 8 mm veya 9 mm olmalıdır. Dış rektusa çok nadir olarak 10 26
mm rezeksiyon yapılabilir.burada unutulmaması gereken nokta, içe bakışta hareket kısıtlılığının ortaya çıkabileceğidir. Eğer daha fazla düzeltme gerekirse, diğer göze ameliyat düşünülmelidir. Vertikal Adalelerin Kuvvetlendirilmesi Ameliyatları: Vertikal adalelere yapılacak olunan rezeksiyon ameliyatlarında dikkat edilmesi gereken nokta kapaklardır. Yapılacak olunan cerrahi sonunda kapaklarda bazen patalojiler ortaya çıkabilir. Vertikal adalelere hiçbir zaman 2-3 mm den az 5 mm den de fazla rezeksiyon yapılmamalıdır. Alt Oblik Adalelerin Kuvvetlendirilmesi Ameliyatları: Alt oblik adaleye yapılacak kısaltma ameliyatında çok dikkatli olunmalıdır Foveanın yakın komşuluğu nedeniyle teknik zorluk belirgindir. Bu yüzden bugün için çok kullanılmayan bir yöntemdir. Üst Oblik Adalenin Kuvvetlendirilmesi Ameliyatları : Üst oblik adaleyi kuvvetlendirmek için katlama tekniği kullanılır. Bu sayede, addüksiyonda depresyon artar ve hastadaki eksiklotropi de azaltılmış olunur. Tendondaki katlama miktarı 6 ile 12 mm arasında değişir. Eğer fazla miktarda katlama yapılırsa; hasta addüksiyonda yukarı bakamayacak yani İyatrojenik Brown Sendromu gelişecektir. 3. Yer Değiştirme Ameliyatları 1. Tüm Adalenin Yerinin Değiştirilmesi: Her iki adalenin insersiyo yerinin aynı yönde değiştirilmesi ile bu yöndeki göz hareketinin artttırılmasına çalışılır. Örneğin yukarı doğru iç ve dış rektusların kaydırılması yukarı doğru göz hareketini arttırır. Bir de zıt yönlere adalelerin yer değiştirmesi ile yani iç rektusun aşağı, dış rektusun yukarı taşınması ise V patterninde kullanılır. Bunun tam tersi A pattern için geçerlidir. 2. Adalelerin Kısmi Yer Değiştirilmesi: Özellikle ileri yaştaki hastalarda ön segment iskemisini önlemek amacı ile adalelerin yalnız yarısına yer değiştirme ameliyatı uygulanır. 27
a. Hummelshein Ameliyatı : Genellikle dış rektus felcinde tercih edilir. Burada üst ve alt rektus adalelerin dış yarıları yapışma yerinden ayrılır ve dış rektus adalenin üst ve alt kenarına dikilir. Bu şekilde dış rektus rektusun kuvveti arttırılmış olunur. b. Jensen Ameliyatı :Üst, dış ve alt rektuslar boylu boyunca ikiye ayrılır. Üst rektusun lateral kısmı dış rektusun üst kısmına bağlanırken, dış rektusun alt kısmı alt rektusun dış kısmına bağlanır. c. Üst oblik adalenin yerinin değiştirilmesi: Üst oblik adalenin intorsiyonunu arttırmak amacı ile kullanılan bir cerrahi yöntemdir. Bu ameliyatta üst oblik bulunduktan sonra ön yarısı geriye doğru ikiye ayrılır ve adale dışa doğru transpoze edilir. Burada maksimum ilerletme, dış rektusun üst kenarına kadar yapılabilir. Her iki üst oblik adalenin bu şekilde ilerletilmesi ile 15-20 derecelik eksiklodeviasyon düzeltilmiş olunur. Bu ameliyat tek taraflı veya çift taraflı üst oblik paralizisinde, özellikle eksiklodeviasyon fazla ise kullanılır. 4. Ayarlanabilir Dikiş Tekniği Ayarlanabilir dikiş tekniği; tiroide bağlı göz hastalığında, tek taraflı üst oblik felcinde, çok sayıda şaşılık ameliyatı geçirenlerde kozmetik amaçla, vertikal şaşılıklarda kullanılmalıdır. Bu teknikte ya iki kademeli yol ya da tek kademeli yol kullanılmalıdır. a. İki kademeli yol: Bu metodda hasta genel anestezi alır, istenilen cerrahi yapılır ve adale kaymanın düzeleceği tahmin edilen mesafeye konur. Ameliyattan 24 saat sonra, hasta tam olarak uyanıkken ayarlama yapılır. Önce örtme testi yapılır, eğer gerekirse Bagolini camları bu amaçla kullanılır. Eğer hastanın kayması yoksa düğüm bağlanır ve ayarlamaya lüzum kalmaz. Fakat hastanın çift görmesi, kayması devam ediyorsa lokal anestezik damlalar damlatılır ve düğüm çözülür. Adalede gerekli ayarlama kaymanın tam ortadan kalkmasına kadar yapılır. Eğer daha fazla geriletme yapılacaksa adale geriye kaydırılır veya geriletme fazla yapılmışsa biraz öne alınır. b. Tek kademeli yol: İki kademeli yolda yapılan işlemler tek kademede yapılmaktadır. Hastanın ameliyatı sadece lokal anestezik damlalar damlatılarak yapılır. Hastanın çok uyumlu olması gerekmektedir. Aynı zamanda uyanık olmalıdır. 28
Şaşılık Cerrahisindeki Komplikasyonlar 1. Kanama: Öncelikle konjonktivanın kesilmesi esnasında konjonktival damarların kesilmemesine özellikle önem gösterilmelidir ve damar traselerine paralel olarak konjonktiva kesilmelidir. Bu esnada mümkün olduğu nisbette koter kullanılması gerekir. Kanamanın sonucunun skar dokusu olduğu aşikardır. Bu nedenle hastanın cerrahi esnasında kanamaması için iyi bir genel anestezi ve oksijenasyona ihtiyacı vardır. 2. Enfeksiyon: Ameliyattan önce hastada konjonktivit, blefarit mevcut olduğu taktirde ameliyat ertelenmelidir. Enfeksiyon mevcudiyetinde geniş spektrumlu lokal antibiyotik tedavisi verilmelidir. Cerrahi sonrası enfeksiyonlara az rastlanılmadır. Ancak cerrahi sonrası endoftalmilerin tamamına yakını fitizisle sonuçlanır(60). 3. Sütür iğnesi ile globun perforasyonu: Sütür iğnesinin globu perforasyonu genel olarak ifade edildiğinden daha fazla rastlanılmaktadır (57,58,59). Globun perforasyonu ile hastalarda endoftalmi ortaya çıkabileceği gibi, retina dekolmanı en sık görülen komplikasyondur. Burada genellikle neden vitreus içine kanamalar ve buna bağlı traksiyondur. Bu nedenle ameliyat esnasında sütür iğnesinin sklera altından geçişi mutlak suretle takip edilmelidir. 4. Orbital Sellülit: Daha az sıklıkla ortaya çıkan bir komplikasyondur. Ing yaptığı çalışmada her 1900 şaşılık cerrahisinden sonra 1 olguda orbital sellülite rastlanılmaktadır(60). Hastalarda kapaklarda ödem, konjonktivada kemozis ve proptozis en önde gelen bulgulardır. 5. Sütür Reaksiyonu, Apse ve Granülom: Sütür maddesine reaksiyon, 24 saat veya 7 gün sonra geç reaksiyon şeklinde çıkar. Allerjik bir reaksiyondur. Konjonktivada hiperemi, kemozis, bazen ödem en önemli bulgulardır. Bu hastalarda lokal kortikosteroidler yararlıdır. Granülom varlığında, konjonktiva altında lokal hafif kabarık bir kitle meydana gelir. Bunun nedeni sütür materyali, pamuk lifleri, pudra olabilir. Tedavide önce 29
steroid damlalar kullanılmalı, eğer cevap alınamayacak olunursa lokal olarak granülom cerrahi ile çıkarılır. 6. Ön Segment İskemisi: Ön segmentin kanlanması yedi adet ön silyer arter ve iki arka silyer arterden sağlanır. Ön silyer arter dış rektusa bir adet, diğer adalelerde iki adet mevcutttur. Eğer ikiden fazla rektus adalesi kesilecek olursa bu taktirde ön segment iskemisi karşımıza çıkabilecek en ciddi komplikasyondur(61,62). Hastaların kliniğinde ameliyattan 24 saat sonra ortaya çıkan bulanık görme, kapaklarda, konjonktiva ve korneada ödem mevcuttur. Pupil dilate ve ışık reaksiyonu tembeldir. Ön segmentte yoğun hücre vardır. Göziçi basıncı düşüktür. Ön segment anjiografisi yapıldığında, arterlerde dolmada gecikme görülür. İris atrofisi, katarakt oluşumu pupil kenarındaki avaskülarite geç dönem komplikasyonlarıdır. 7. Adalenin Kaybedilmesi: Ameliyat esnasında eğer adale check ligamentten ve tenon kapsülünden tam olarak ayrıldıktan sonra kaybedilecek olursa, geriye doğru retrakte olur ve adalenin bulunduğu konusa doğru gider. Bazen adalenin bulunması mümkün olabilir ama genellikle çok zordur. Bir çalışmada 25 hastanın 11 inde kaçan adalenin intermusküler septumda oblik adale yakınında yeraldığını görmüştür. 14 hastada adaleler çok geriye kaçtığı için bulunamamış ve bunlara transpozisyon yapılmıştır(63). 8. Adezyon: Cerrahi esnasında kanama, adale kapsülünün zedelenmesi veya orbita yağ dokusunun septumun açılması ile öne gelmesi sonucu skar dokusunun ortaya çıkması sonucu meydana gelir. Ekzotropyalar Ekzodeviasyonların sınıflandırılmasında tam bir fikir birliği yoktur. Duane ekzodeviasyonu aktif konverjans ve diverjans mekanizmalarındaki innervasyon dengesizliği olarak tarifler(3). Duane e göre ekzotropyayı üçe ayırmak mümkündür. Uzaktaki ekzodeviasyon yakındaki ekzodeviasyondan fazla olduğunda diverjans fazlalığı; yakındaki ekzodeviasyon uzaktaki 30
ekzodeviasyondan fazla olduğunda konverjans azlığına; yakında ve uzaktaki ekzodeviasyonlar birbirine eşit olduğunda (sabit ekzotropya) diverjans fazlalığı ile birlikte konverjans azlığına bağlı olduğunu belirtmiştir. Duane bu sınıflandırmasında, diverjansın sadece konverjanstan sonra gelişen mekanik veya elastik güçlerden kaynaklanan ve gözleri primer pozisyona getiren pasif bir olay olduğunu kabul etmemekte ve aktif bir olay olduğunu belirtiyor. Buna karşı Bielschowsky, diverjansın aktif bir mekanizma olduğunu kabul etmesine rağmen dinlenme pozisyonunda bile devam etmesine dikkat çekerek, başka faktörlerin de rol oynadığını savunmuştur. Bu faktörlerin arasında ekstrabulber dokuların fiziksel ve topografik özellikleri, orbitanın yapı ve uzunluğu, pupilla arası mesafe, glob uzunluğu yer almaktadır(4). Ayrıca füzyon kapasitesinin durumuna göre ekzodeviasyonlar ekzoforya, intermitan ekzotropya, ekzotropya olarak sınıflandırılabilirler. Weiss orbitanın büyümesi ve derinliği, horizontal rektus kaslarının insersiyolarının uzunluğu, iç ve dış rektus kaslarını fonksiyonlarını etkilediğini belirtmiş(5). Bu yüzden kraniofasial dysostosislerde yüksek oranda ekzodeviasyon görülmektedir. Günümüzde çoğu teoriler ekzodeviasyonların etyolojisinde Duane nin ve Bielschhowsky nin fikirleri birleştirilip; ekzodeviasyonların mekanik ve innervasyonal faktörlerin sebep olduğu belirtilmiştir(6). Burian, kişilerde konverjans ve diverjans mekanizmalarını dengede tutan faktörün refraksiyon olduğunu; bu şekilde gözlerin dengede tutulduğunu ifade etmiştir(7). Miyopik bir hastada eğer tashih az yapılmış ise hasta yakına baktığı zaman akomodasyon yapmaya ihtiyaç duymayacaktır. Dolayısıyla gözlerin dışa kayması söz konusudur. Von Noorden ise ekzodeviasyonda aşırı tonik diverjansın saplanamadığına dikkati çekerek Duane nin sunduğu diverjans fazlalığı kavramının yanıltıcı olabileceğini düşünmektedir. Aynı şekilde konverjans yetmezliği olan olgularda ekzodeviasyon olmayabilir. Bu tip olgularda genelde ortoforya veya ezotropya bile göründüğü için Von Noorden Duane nin sınıflandırmasının yansıttığı etyolojik anlamını tamamıyla kabul etmeden şu şekilde kullanmaktadır(1). 31