Kombine Transmastoid, Orta Fossa Travmatik Fasial Sinir Dekompresyonu

OTOSKOP 2000; 2: 84-88 OLGU SUNUMU Kombine Transmastoid, Orta Fossa Travmatik Fasial Sinir Dekompresyonu Dr. Yaþar ÇOKKESER Dr. Davut AKTAÞ Dr. Ahmet KIZILAY Dr. Orhan ÖZTURAN Dr. Semih ÖNCEL Dr. Tayyar KALCIOÐLU ÖZET Ýþitmenin intakt olduðu, internal akustik kanalýn lateraline sýnýrlý lezyonlar ve petröz apexi tutan lezyonlarda orta fossa yaklaþýmý KBB hekimlerinin uyguladýðý önemli bir cerrahi tekniktir. Temporal kemik fraktürü nedeniyle genikulat ganglionu içine alan iki travmatik fasial sinir yaralanmasýnda bu teknik kullanýlarak 4 hastada tek taraflý, bir hastada bilateral olmak üzere beþ fasial sinire dekompresyon yapýldý. Tekniðin özellikleri, avantaj ve dezavantajlarý tartýþýldý. Anahtar Kelimeler Orta fossa yaklýþýmý Fasial sinir dekompresyonu Key Words Middle fossa approach Facial nerve decompression KBB Anabilim Dalý, Ýnönü Üniversitesi MALATYA Facial Nerve Decompression Through Combined Transmastoid-Middle Cranial Fossa Approach Middle cranial fossa approach is an important surgical procedures in otolaryngology in those patients with an intact hearing and a lesion involving lateral end of the internal acoustic canal and the petrous apex. Four cases, five sides (one bilateral) with facial paralysis resulting from temporal bone fracture involving geniculate ganglion were decompressed by middle fossa approach. Features, advantages and disadvantages of this technique was discussed. G R Orta fossa yaklaþýmý, iþitmenin intakt olduðu vakalarda, internal Akustik Kanal (ÝAK) lateral ucunu, petröz apexi veya labirentin fasial siniri tutan lezyonlara ulaþýmda orta ve iç kulak bütünlüðünü koruyarak, direkt expojur saðlayan fonksiyonel bir yaklaþýmdýr. 1-7 Ancak bu yaklaþým belirgin landmarklardan yoksundur. 4,5,8-13 ve onlara zarar verme pahasýna bu organlarý referans olarak kullanýr. 14-17 Ayrýca bu yaklaþýmda kullanýlan temporal lob retraksiyonu da potansiyel morbidite nedeni olabilmektedir. 8-10 Ýntrakranial olmasýndan dolayý, cerrahi giriþim ve komplikasyonlarý rutin KBB yaklaþýmlarýndan farklýlýk gösterir. Bu özelliklerini literatür ýþýðýnda tartýþtýðýmýz dört olgumuzun beþ orta fossa dekompresyon bulgularýný bildiriyoruz. OLGU 1: Araç dýþý trafik kazasý sonrasý polisistem travma nedeniyle beyin cerrahisi ve genel cerrahi bölümlerince takip edilen hasta, hayati tehlikesi geçtikten sonra sað travmatik periferik fasial paralizi tanýsýyla KBB bölümüne kabul edildi. Hastanýn yapýlan tetkiklerinde temporal kemik CT sinde posterior fossadan baþlayan kýrýk hattýnýn ÝAK ve fasial sinir labirentin segmentini geçerek orta kulaða ulaþtýðý gözlendi. Ayrýca promontoryumda fasial sinir timpanik segmentine temas ettiði izlenimi veren kemik fragman gözlendi. Hastanýn yapýlan EMG'si total denerve olarak rapor edildi. Bu bulgularýyla hastaya transmastoid ve orta fossa yoluyla fasial sinir eksplorasyonu ve dekompresyonu planlandý. Hasta operasyona alýndý. Önce transkanal Rosen insizyonu ile girilerek bakýldýðýnda promontoryumu oluþturan kemik parçanýn yerinden koparak fasial sinir timpanik segmentine kohleariform proses ile oval pencere arasýnda basý yaptýðý izlendi. Bu kemik fragman dikkatle çýkarýldý. Kohleanýn inflame granülasyon dokusu ile dolu olduðu görüldü. Daha sonra mastoid eksplore edilerek inen kýsým ve tim- 84 Makalenin geli tarihi: 14.04.1999 Yay na kabul tarihi: 14.06.1999

KOMBÝNE TRANSMASTOÝD, ORTA FOSSA TRAVMATÝK FAÝSAL SÝNÝR DEKOMPRESYONU panik segment 2. dirsek bölgesinde kontrol edildi. Bu bölgelerde baþka bir patoloji saptanmadý. Fasial sinirin labirentin segmentini dekomprese etmek için orta fossa yaklaþýmýna geçildi. Hasta opere olacak kulak üste gelecek þekilde hastanýn baþý karþý tarafa döndürüldü. Postaurikular insizyon 6-7 cm yukarý doðru hafif yay çizilerek uzatýldý. Cilt-ciltaltý geçildi ve temporal adele fasyasý korunarak karþýt bir yay insizyonla temporal adele kesildi ve eleve edildi. Temporal skuama ortaya konduktan sonra, zigoma kökü üzerine ortalanacak þekilde iþaretlenerek önce kesici turla ardýndan duraya yaklaþýlýnca elmas tur ile 4x5 cm ebadýnda bir kemik ada flebi oluþturuldu ve Freer elevatör yardýmýyla kaldýrýldý. Temporal lob durasý üzerindeki kanama noktalarý irrigasyon eþliðinde bipolar koterle kontrol edildikten sonra temporal lob durasý kemikten eleve edildi Orta fossa tabanýnda nervus petrosus süperfisyalis major (NPSM)'a zarar vermemek için dura arkadan öne, lateralden mediale doðru dikkatle eleve edildi. Bir müddet sonra NPSM ile karþýlaþýldý. Duraya yapýþýk olarak seyredi-yordu. Duradan dikkatle diseke edildi. Bu esnada temporal lob yumuþak bir þekilde Leyla ekartör yardýmýyla ekarte edilip, dura, temporal kemikten petröz kemik arka sýnýrýna gelin-ceye kadar diseke edildi. Duradan 3-4 mm'lik bir insizyonla BOS boþaltýldý. Eminencia arcuata rahat çalýþma imkaný verecek kadar büyük bir elmas tur ve irrigasyon ile turlanarak membranöz süperior semisürküler kanal (SSK) incelmiþ kemikten farkedilinceye kadar (blue line) ortaya kondu. NPSM ve arcuate eminence açý ortayý, iki DKY'nu birleþtiren çizgi üzerinde olabildiðince medyalden elmas tur ile ÝAK aranmaya baþlandý. Üzerindeki kemik turlanarak, ÝAK durasý üzerinde ince bir kemik lamel kalýncaya kadar ortaya kondu. ÝAK duvarý incelmiþ kemikten gözlendikten sonra laterale doðru takip edildi. Bir süre sonra kýrýk hattýnýn labirentin segmenti içine alarak ÝAK aksýna paralel olarak laterale uzandýðý gözlendi. Burada kýrýk hattý ÝAK durasý ile laterale doðru takip edildi. Labirentin segmentin hemen komþuluðundaki kohlea ve SSK ampullasýna dikkat edilerek fasial sinir kýrýk dudaklarýndan serbestleþtirilerek ortaya kondu. Genikulat ganglion (GG) bölgesine ulaþýldý. Bu esnada NPSM ve GG üzerinde ince transparan bir kemik lamel býrakýlarak olasý tur travmalarýndan korundu. Bu esnada irrigasyon ile termal injuri olmamasýna dikkat edildi. Fasial sinir çevresi 180 derece turla açýldýktan sonra, fasial sinir üzerindeki kemik lamel bir pik elevatör ile kaldýrýlarak dekomprese edildi. Fasial sinir anatomik olarak intakttý. Duradaki açýklýk sütüre edildi. ÝAK üzerine temporal adeleden alýnmýþ bir parça konarak dural açýklýk oblitere edildi. Dikkatli bir kanama kontrolunu takiben, temporal lob serbestleþtirilerek temporal kemik üzerine oturmasý saðlandý. Temporal skuamdan alýnan kemik greft üzerine tur yardýmýyla delik açýlarak temporal skuamaya tesbit edildi. Hastamýz hiç bir morbiditesi olmadan uyandý. OLGU 2: Araç içi trafik kazasý sonrasý multiorgan travma ve fraktür nedeniyle yoðun bakýmda takip edilen 24 yaþýndaki erkek hasta, genikülat ganglionu (GG) çaprazlayan temporal kemik fraktürü ve fasial paralizi nedeniyle KBB kliniðine kabul edilen hastanýn odyolojik muayenesinde, hava yolu için saf ses iþitme eþiði sað ve sol 5 ve 8 db, kemik yolu için 0 ve 2 db, diskriminasyon bilateral %100 olarak saptandý. Temporal kemik tomografisinde GG'yi geçen bir transvers fraktür hattý gözlenmekteydi. Koronal kesitlerde fasial sinirin inen mastoid segmentinde de þüpheli bir fraktür düþünüldü. Yapýlan fasial sinir elektrofizyolojik tetkiklerde sol fasial sinirde tam denervasyon bulgularý saptandý. Bu bulgularýyla olgu 1 de tarif edildiði gibi kombine orta fossa ve transmastoid fasial sinir dekompresyonu uygulandý. Ýntra operatif olarak GG den baþlayýp NPSM ve ÝAK yi içine alarak posterior fossaya uzanan yarýk tarzýnda bir fraktür tesbit edildi ve fasial sinir dikkatle dekomprese edildi. Postoperatif 10. günde yapýlan ENoG incelemede regenerasyon tesbit edildi. Postoperatif 13. Ay takibinde fasial sinir House- Brackmann grade 2 olarak tesbit edildi. OLGU 3: Araç içi trafik kazasý sonrasý epidural hematom ve mandibula fraktürü nedeniyle yoðun bakýmda takip edilen 25 yaþýndaki hasta, temporal kemik fraktürü ve fasial paralizi nedeniyle KBB kliniðine kabul edildi. Hastanýn odyolojik muayenesinde saf ses ortalamasý hava yolu için sað ve sol 47 ve 60 db, kemik yolu içi 22 ve 27 85

ÇOKKESER Y, AKTAÞ D, KIZILAY A, ÖZTURAN O, ÖNCEL S, KALCIOÐLU T. ÞEKÝL 1. Aksiyel temporal kemik BT, ÝAK'ý çaprazlayan kýrýk hattý. db olarak tesbit edildi. Temporal kemik tomografisinde temporal skuamadan baþlayýp orta kulakta tegmen timpani aksýnda devam ederek GG'yi çaprazlayan fraktür saptandý. Elektrofizyolojik tetkiklerde sað fasial sinirde tam denervasyon bulgularý saptandý. Bu bulgularýyla olgu 1 de tarif edildiði þekilde orta fossa yaklýþýmýyla fasial sinir dekompresyonu uygulandý. Ýntra operatif olarak GG den baþlayýp NPSM ve ÝAK yi içine alarak posterior fossaya uzanan yarýk tarzýnda bir fraktür tesbit edildi. Bu adanýn instabil olduðu tesbit edilerek dekompresyon esnasýnda, intakt kohleovestibuler fonksiyona zarar vermemeye özen gösterildi ve fasial sinir dikkatle dekomprese edildi. Postoperatif erken dönemde fasial fonksiyonlar klinik olarak geliþme göstermiþtir. Orta ve uzun dönemdeki sonuçlarý takip edilmektedir. OLGU 4: Araç dýþý trafik kazasý sonrasý beyin ödemi nedeniyle yoðun bakýmda takip edilen 26 yaþýndaki hasta, mandibula fraktürü nedeniyle, KBB kliniðine kabul edildi. Ayrýca hastada bilateral temporal kemik fraktürü ve bilateral fasial paralizi meccuttu. Odyolojik muayenesinde saf ses ortalamasý hava yolu için sað ve sol 12 ve 37 db kemik yolu için bilateral 13 db tesbit edildi. Bilateral diskriminasyon skoru %100 idi. Temporal kemik tomografisinde solda temporal skuamadan baþlayan iki taraflý GG'yi çaprazlayan transvers fraktür saptandý. Elektrofizyolojik tetkiklerde iki fasial sinirde de tam denervasyon bulgularý saptandý. Bu bulgularýyla olgu 1 de tarif edildiði þekilde on gün arayla iki tarafa da orta fossa fasial sinir dekompresyonu uygulandý. Erken postoperatif dönemdeki hastamýzda fasial fonksiyonlar klinik olarak geliþme göstermiþtir. TARTIÞMA Orta fossa yaklaþýmý, KBB hekimlerinin elinde çok önemli, fonksiyonel kullanýmý olan bir tekniktir. ÝAK ve fasial sinirin labirent segmentini de içine alan total fasial sinir dekompresyonu, vestibuler ve kohlear sinirlerin birbirinden 86

KOMBÝNE TRANSMASTOÝD, ORTA FOSSA TRAVMATÝK FAÝSAL SÝNÝR DEKOMPRESYONU ÞEKÝL 2. Temporal kemiðin orta fossa yaklaþýmýndan þematik olarak görünümü. Medyal ÝAK ta geniþ, güvenli alan buna karþýlýk lateral uçtaki önemli fonksiyonel organlarýn toplandýðý sýkýþýk alan dikkat çekmektedir. SSK: Süperior semisirkülerkanal, JB: Juguler bulbus, ÝKA: Ýnternal karotis arter, ÝAK: Ýnetrnal akustik kanal, BB: Bill's bar, Co: Kohlea, ÝPS:Ýnferior petrozal sinüs,sps: Süperior petrozal sinüs, ZK: Zigoma kökü, V3: N.Trigeminusun mandibuler dalý,fo: Foramen ovale, AMM: Arteria meningia medya, GG: Genikulat ganglion, NPSM: Nervus petrosus süperfisyalis major. ayrýldýðý ÝAK lateral uçta komple vestibuler sinir kesisi, ÝAK lateral uçta intrakanaliküler bir tümör veya anterosuperior cerebellopontine açýyý veya petröz apeksi sýnýrlý tutan lezyonlara yönelik iþitme ve iç kulak fonksiyonlarýný korumaya olanak veren fonksiyonel bir yaklaþýmdýr. 1-7 Bu yaklaþým, ekstradural olmasýna raðmen kranium içerisine bir yaklaþýmdýr, bu nedenle özellikleri ve komplikasyonlarý diðer intrakranyal yaklaþýmlarýnkine benzerlik gösterir. Potansiyel ciddi komplikasyon olasýlýðý bu yaklaþýmda yüksektir. 8 Ayrýca bu metodda belirgin landmarklar olmamasý ve çok önemli anatomik yapýlar arasýndaki iliþkilerin milimetrik mesafede bulunmasý nedeniyle KBB hekimleri arasýnda yaygýn kullaným bulmamýþtýr. Belirgin landmarklardan çoðunlukla yoksun ve pek çok önemli fonksiyonel organýn ÝAK lateral ucunda sadece 1 cm 2 'lik alana sýkýþmasý nedeniyle hata marjý bu kýsýmda oldukça dardýr ve cerrah söz konusu organlara yakýn çalýþmak zorundadýr. 11-16 Bu nedenledir ki ÝAK ýn bulunmasý için çeþitli otörler çeþitli teknikler ve kullanmýþlardýr. 11-12 Bu tekniklerin hemen hepsi lateral uçtaki önemli fonksiyonu olan organlara zarar vermek pahasýna bu organlarý landmark olarak kullanýrlar. 1-3,6,16,17 Bu yaklaþýmý popularize eden House 1 NPSM'ü takip ederek, Fisch 2 SSK'ý bulup SSK aksýndan 45-60 0 açýda ÝAK'ý arar. Hatta bir kýsým yazarlar malleus baþýný ortaya koyarak ÝAK bulunmasýný önermiþlerdir. 17 Ýbanez 4 ve Sanna 11,12 ise ÝAK bulunmasýný medialden yaparlar. IAK mediale doðru gidildikçe lateral ucun 3 katýna varan geniþliðe ulaþýr ve medialde ÝAK çevresinde lateral uçtan 7 kat daha geniþ bir boþluk mevcuttur, (Þekil 1). Bu özellikleriyle medialden ÝAK bulunmasý daha emin ve hýzlý bir þekilde yapýlabilir. 11-15 ÝAK, NPSM ve SSK açý ortayýnda bulunur. ÝAK aksý, dýþ kulak yolu aksýyla 0-10 0 lik bir farkla ayný hattadýr. 13-15 ÝAK aksý üç landmark kullanýlarak; SSK, NPSM açý ortayýnýn iki dýþ kulak yolunu birleþtiren çizgi üzerinde mümkün olduðunca medyalden aranmaya baþlanýr. ÝAK medialde geniþ bir alan içinde geniþlemiþ medial kýsmý transparan kemikten durasý fark edilinceye kadar elmas tur ile turlanýr ve fonksiyonel organlarýn ÝAK'a yaslandýðý daha sýkýþýk lateral uca doðru takip edilip, süratle ortaya konabilir (Þekil 2). Biz de olgularýmýzda bu tekniði uygulayarak rahat bir þekilde ÝAK eksplorasyonu ve fasial sinir dekompresyonunu baþarýyla uyguladýk. Birinci olgumuzda intraoperatif olarak doðrulanan labirent kýrýðý nedeniyle iþitmeye yönelik fonksiyonel bir sonuç için giriþimde bulunulmadý ve daha sonra geliþebilecek bir menenjit riskine karþý kas ile promontoryum üzerine obliterasyon uygulandý. Bu cerrahide bir baþka özellik ise cerrahi alana ulaþýmýn, temporal lob retraksiyonu ile olmasýdýr. Bu retraksiyon aþýrý ve uzun olduðunda hastada çeþitli nörolojik sekeller hatta vital problemler olabilmektedir. Bu nedenle bu retraksiyonun minimalde tutulmasý temporal lob basýsýna baðlý dolaþým bozukluklarýnýn önlenmesi açýsýndan önemlidir. Retraksiyonun aralýklý gevþetilerek temporal loba kendini toparlama þansý sunulmasý bazý otörler tarafýndan önerilmektedir. 8 Beyin retraksiyon injürisinden kaçýnmak için uygun BOS drenajý, beyin koruyucu anestezi, retraksiyon etkisini azaltýcý pozisyon ve retrak- 87

ÇOKKESER Y, AKTAÞ D, KIZILAY A, ÖZTURAN O, ÖNCEL S, KALCIOÐLU T. siyon süresinin olabildiðince az tutulmasý morbiditenin minimumda tutulmasýna katkýda bulunan en güvenilir faktörlerdir. 8 Beþ orta fossa giriþiminde (4 olgu) iç kulak fonksiyonlarý intakt olan 3 olgumuzda iþitme korunabilmiþtir. Uzun dönem takibi olan iki hastamýzda fasial fonksiyon House-Brackmann grade 2 olarak tesbit edilmiþtir. Yazýþma Adresi: Dr. Yaþar Çokkeser Necip Fazýl Kýsakürek Cad. Sancak 1 apt. No 10 Malatya 44300 Telefon: 422 3261628-3410159 Fax: 422 3410728-3410610 E-mail: ycokkeser@hotmail.com Ýnönü Üniversitesi Týp Fakültesi YKBB Anabilim Dalý, 44300 Malatya KAYNAKLAR 1. House WF. Sur gical exposure of the internal auditory canal and its contents through the middle cranial fossa. Laryngoscope 1961; 71:1363-85. 2. Sanna M. Hearing preservation in acoustic neuroma surgery. Am J Otol 1987; 6:500-6. 3. Fisch U. Transtemporal surgery of the internal auditory canal. Adv Otol Rhinol Laryngol 1970; 17:203-40. 4. Garcia-Ibanez E, Garcia-Ibanez JL. Middle fossa vestibular neurectomy: a report of 373 cases. Otolaryngol Head Neck Surgery 1980; 88:486-90. 5. Brackmann DE. The middle fossa approach. In: Surgery of Cranial Base Tumors, Laligam N. Sekhar and Ivo P. Janecka eds.raven Press Ltd., New York 1993. 6. Zini C, Mazzoni A, Gandolfi A, Sanna M, Pasanisi E. Retrolabyrinthine versus middle fossa vestibular neurectomy. AJO 1988; 6;448-50. 7. Pellet M, Cannoni M, Pech A (eds): The pyramid in operative position. Otoneurosurgery, Berlin, Springer-Verlag, 1990, pp 67-9. 8. Andrews RJ, Bringas JR. A review of brain retraction and recommendations for minimizing intraoperative brain injury. Neurosurgery 1993; 33(6):1052-64. 9. De La Cruz A, McElveen JT. Hearing preservation in vestibular neurectomy. Laryngoscope 1984; 94:874-7. 10. McElveen JT, House JW, Hitselberger WE, Brackmann DE. Retrolabyrinthine vestibular nerve section: A viable alternative to the middle fossa approach. Otolarngol Head Neck Surg 1984; 92:136-40. 11. Cokkeser Y, Aristegui M, Naguib M, Saleh E, Taibah A, Sanna M. Identification of IAC in the MCF approach: A new technique. Presented in the First Euopean Skull Base Society Congress in Riva del Garda Italy, September 1993. 12. Cokkeser Y, Aristegui M, Naguib M, Saleh E, Taibah A, Sanna M. Identification of IAC in the MCF approach: A new technique. Türk Otolarengoloji Arþivi 1995; 32:40-5. 13. Aristegui M, Cokkeser Y, Saleh E, Naguib M, Sanna M, Landolfi M. Extended MCF approach: A morphometric analysis. Presented in the First Euopean Skull Base Society Congress in Riva del Garda Italy, September 1993. 14. Aristegui M, Cokkeser Y, Saleh E, Naguib M, Landolfi M, Taibah A, Sanna M.Surgical anatomy of the extended MCF approach. Skull Base Surgery 1994; 4(4):181-8. 15. Cokkeser Y, Aristegui M, Sanna M. Temporal kemik anatomisinin orta fossa yaklaþýmýyla incelenmesi. Ankara Otolarengoloji Dergisi, 1995; 3(3):173-81. 16. Parisier CS. The middle cranial fossa approach to the internal auditory canal - an anatomical study stressing critical distances between surgical landmarks. Laryngoscope 1977; 87(Suppl 4). 17. Catalano PJ, Eden AR. An external reference to iden ti fy the internal auditory canal in middle fossa surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108:111-6. 88