AİLE HEKİMLİĞİ DÜNYA ÖRNEKLERİ Doç. Dr. Hüseyin CAN İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD
Sunum akışı İrlanda Portekiz Slovenya Norveç Daimarka Litvanya İsrail İtalya İspanya Avusturya Almanya Hollanda İngiltere ABD Küba Öneriler
İRLANDA Temel tıp eğt: 6 yıl + 1 yıl intörnlük Uzmanlık: 3 yıllık eğitim (1 yıl BB + 2 yıl hastane) Çekirdek ofis ve grup muayenehaneler Sevk zinciri yok %84 ünün sağlık güvencesi var - 1.grup: Nüfusun %36 sı, düşük SE (Bölgedeki AH lerinden istediğini seçebilir) - 2.grup: Özel sağlık sigortası kullanma eğilimi (sevk zincirine uyum zorunlu değil) Gece ev ziyareti ücretlendirmesi
PORTEKİZ 1982 de AH uygulamasına başlandı, 5500 doktor direkt AH oldu (1 gecede) Hizmet içi eğitimler 1983 te AH derneği, 1987de Anabilim Dalı açıldı ve uzmanlık eğitimine alındılar (AH olmak için eğitim zorunluluğu) Temel tıp eğitimi 6 yıl, asistanlık öncesi eğitim 18 ay, AH uzmanlık eğitimi: 3 yıl 1500 birey/ah AH sevk zorunluluğu+
SLOVENYA Ulusal sağlık sigortası kurumu ile sözleşmeli Özelde çalışan AH yok 1800 birey/ah Standart ve donanım yüksek Acil hizmetlerin organizasyonu Kağıda dayalı kayıt yaygın Slovenya AH Derneği STE düzenler
SLOVENYA 2 AH Anabilim Dalı var En büyük uzmanlık eğitimi programı AH uzmanlık eğitimi 4 yıl (2 yıl hastane 2 yıl saha), çalışanların hepsi uzman değil Sahada 20 modül tamamlanmak zorunda Yıllık hasta muayene sayısı yüksek, sevk oranı yüksek (%20) İş yükü fazla, hekim sayısı yetersiz, %50 akut sorun, %25 kronik sorun nedenli başvuru Yaşlı nüfus fazla, ana çocuk sağlığı hizmetlerinden ziyade erişkin hizmetleri ön planda
NORVEÇ Temel tıp eğitimi 6 yıl, hekim adayı eğitimi yeterli), 1 yıl (BB için Uzmanlık eğitimi; 5 yıl (1 yıl hastane + 4 yıl BB, 5 yılda bir resertifikasyon) 1500-2500 birey / AH Bölgede AH istihdamı Yerel Sağlık Yönetimi Karma finansman
DANİMARKA 1600 birey/ah Birey yılda ortalama 6 defa AH ne başvurmakta Kişi öncelikle kendi bölgesindeki AH ni seçebilir (anlaşmazlık olursa uzaktaki bir AH ne başvurabilir) Özelde çalışan AH + (Hasta tüm ücreti ödemek zorunda) AH mesai saatleri dışında acil sağlık hizmetlerinden de sorumlu (mesai dışı nöbet sistemi+)
LİTVANYA 1991de BB reformu 1992 de üniversitelerde AH Anabilim dalları 1995 de ilk AHU lar, 1996 da dernek AH uzmanlık eğitimi 3 yıl, Rotasyonlar: AH 16 ay, gerisi hastane rotasyonu 1600 birey/ah Tüm nüfusun %75den fazlasının bir AH var 2 AH AD, 90 asistan, dergi +, dernek + (400 üye) Hizmet başı ücret var, Bürokratik iş yükü fazla
İSRAİL Genel sağlık sigortası nüfusun % 96'sını kapsamaktadır. BB sağlık hizmeti - Kırsal; AH+hemşire - Kentsel; 2000-3000 kişiye hizmet veren sağlık merkezi Uzmanlık 6+4 yıl Eğitimin denetimi ve kredilendirilmesi meslek örgütü tarafından yapılır
İTALYA Ücretlendirme kapitasyon esasına dayanır ve kapitasyon başına alınan ücret günümüzde yetersiz kalmakta ve ofis giderlerini içermektedir. Sağlık sigortaları işlev görmemektedir ve tatiller aile hekimleri tarafından karşılanmaktadır. Bu sorunları aşmak için hekimler greve gitmiş olsalar da hekimler artık yılgın ve tükenmiş durumda. Aile hekimliği 2. plana atılmış görünüyor, ancak vergi denetiminde ilk sıralarda yer almaktadır.
İTALYA Aile hekimliği uzmanlık eğitimi henüz gerçek anlamda bir uzmanlık eğitimi değildir. Üç yıl süren ve 1 yılı ofiste geçirilen bir kurstur. Bu program sadece İtalya'nın bazı bölgelerinde uygulanır. Başka yerlerde bu 2 yıldır ve bazılarında hiç STE, ulusal sağlık sistemi ile sözleşme imzalayan aile hekimleri için zorunludur. Beş yıllık süre içerisinde 150 kredi toplamak durumunda olan hekimler akredite olan bilimsel etkinliklere katılırlar. Ancak STE sistemi henüz tatmin edici değil ve geliştirilmelidir.
İTALYA Çalışma koşullarının zorluğu Ödemelerinin kısıtlanması Medyanın hekimlere saldırısı Hekimlerin sağlık hizmetlerinin kötü gidişatından sorumlu tutulmaları aile hekimlerinin çalışma şevkini kırmaktadır. Birçok hekim emekli olmayı yeğlemektedir Genç hekimler aile hekimliğini ilk seçenek olarak görmemektedirler.
İSPANYA 6 Yıl Tıp Fakültesi SINAV (MIR) + Tıp Fakültesi Ortalama Başarı Puanına göre çalışacakları bölge ve branşlara yerleşmekte 3 yıl aile hekimliği asistanlığı Kırsal bölgede 1 hekim 1 hemşire Yılda ortalama 7 başvuru Zaman kısıtlılığı, bürokratik işler çok zaman alıyor 1700-1900 birey/ah Muayenelerin %7si ücretli, gerisi ücretsiz, ilaçlar ücretsiz (hastanede kullanılanlar hariç) Birincil bakım merkezi=5-8 AH+3-5 hemşire+1 pediatrist+ebe+sh uzmanı+ elemanlar (her 1000 çocuğa 1 pediatrist) (Gereğinde ortodontist, geriatrist)
İSPANYA Günlük 40-50 hasta/ah Randevulu sistem --- Telefonla veya elektronik randevu alma Randevusuz gidiş --- Acil hizmet verilmesi, sıra beklenerek muayene Hizmet --- evde hizmet (programlı ziyaret, çağrılma---kendi doktorunca veya nöbet usulü) --- sağlık merkezlerinde hizmet --- telefonda hizmet (çağırma, yönlendirme, bilgi vermedanışmanlık)
İSPANYA Haftalık mesai --- 37,5 Saat (full time çalışma) Çalışma saatleri: 08.00-15.00 veya 14.00-21.00 + Cumartesi de çalışma İlk başvuru yeri --- 1. basamak sağlık merkezleri (gerektiğinde buradan sevk zinciri ile hastanelere sevk) Elektronik ve entegre - ortak kayıt sistemi (değişik programlar kullanılmasına rağmen önceki tüm muayene ve tetkik bilgilerine ulaşılabilmesi) Elektronik reçete
İSPANYA Bazı yerlerde bizdeki Entegre Sağlık Sistemi benzeri hizmet sunumu (Aile Hekimliği + Acil Nöbeti) mevcut Nöbetler --- 24 saat açık acil sağlık hizmet binalarında (nöbetler için ek ücretlendirme) Yıllık maaş --- Hekim başına 35.000 Euro + Performans (0-6.000 Euro) + Nöbet ücreti Hemşirenin daha etkin olması ve daha memnuniyet artırıcı rol oynaması Muayene öncesi tüm hastaların önce hemşire tarafından değerlendirmesi, gerektiğinde hekime yönlendirme
AVUSTURYA Sağlık sigortası zorunlu (Avusturya vatandaşlarının %98'i sigortalı) Yaşadıkları bölge ve mesleklerine göre bir sigortaya tabi olurlar. Sosyal hizmetleri ve sağlık sigortası vatandaşların katkısıyla finanse edilir (gelirin % 6,4 ile % 9,1'ini oluşturur, ~ 60 /ay) ve primi ödeyen bir çalışan ise eşit miktarda işveren katkısı da alınır. Ek olarak özel sigorta hizmetleri alınabilir (nüfusun 1/3'ünün özel sigortası vardır) ve lüks hastane odalarında kalmak için kullanılmaktadır. 5000 AH Elektronik hasta kartı
AVUSTURYA Temel tıbbi bakıma ücretsiz erişimleri + Çoğu hasta AH ne ilk olarak başvurur ve gerektiğinde sevk edilebilir. Hastalar arzu ederlerse doğrudan uzmana da gidebilirler, diğer bir ifadeyle bir kapı tutuculuk bulunmamaktadır. Aile hekimlerinin mecburi çalışma süreleri ~60 saat/ hafta (günde 12 saat icapçı olmak gerekir), ofiste günde ~50-100 hasta/gün, evde ~10/gün ve minimum 25 saat/haftadır. AH 5-10 dk da bir hasta görür ve telefonla da konsültasyon hizmetleri verir
AVUSTURYA Ofis çalışma saatlerinde önce ya da sonra evde hasta da görürler. Ödeme sistemi karışık biçimdedir. Hasta başına verilen kapitasyon hizmet başı ücretlendirmeye yer verilir. Kent merkezlerinde acil hizmetler kızıl haç tarafından sunulurken, kırsalda acil hizmetler hekimler tarafından sunulmaktadır. Birinci basamağa yılda 6.7 başvuru/hasta olmakta ve hastaneye sevk hızı % 5.4 olduğu belirtilmiştir (2004). 3 yıl uzmanlık (Hastane rotasyonları + 6 ay BB çalışma)
ALMANYA 1980 sonrası; AHU olmak isteyenler için zorunlu sınav 1994 sonrası; BB de çalışacak olan hekimler için aile hekimliği uzmanlık eğitimi zorunlu hale getirilmiş İlk AH kürsüsü; 1976 Hannover Tıp Fakültesi (Bugün 24 Tıp Fakültesinde AH kürsüleri mevcut) Aile hekimlerinin diğer dal uzmanlarına oranı %45-50 Hastalar dosyalarını teslim ettikleri AH ye en az 3 ay bağlı kalmakla yükümlü
ALMANYA En büyük meslek odası AH lerin Ücretleri diğer uzmanlara göre düşük, daha az tercih ediliyor 6 yıl tıp eğitimi + 5 yıl uzmanlık eğitimi (2 yılı AH liğinde) Çalışma saati haftada 56 saat 1000 birey/ah, Hasta başına 50 euro (Hizmet başı ödeme) Masrafları ve personel maaşını kendi öder Önce AH ne giderse sevk edildiği takdirde hasta ücretsiz bakılır Hasta memnuniyeti %80
HOLLANDA Bismarck Sosyal Sağlık Sigortası modeli Vergi / işveren-çalışan zorunlu katkısı Paranın sigorta kurumlarında toplanması Kurumların hizmet sunanlarla kontrat yapması ve hizmet karşılığı ödeme
HOLLANDA Aile Hekimliği Milli Kuruluşu: Ülkede BB hizmet sunumundan sorumlu Sosyal Güvence: Olağanüstü tıbbi giderler sigortası Tüm toplumu kapsar, uzun süren hastalıkları kapsar Birey AH seçip kaydolmalıdır Hasta Fonu:% 60 kapsar, Düşük gelirliler AH listesinde bulunmak zorunlu
HOLLANDA 8500 AH var, 2300 birey/ah %73 hasta her yıl muayeneye başvurur AH leri %95 sorunu çözer, %5 sevk eder. 0.8 AH ne 1 uzman düşer Yılda 40 nöbet tutar, haftada 47 saat çalışır AH lerin %47 si serbest ve tek başına çalışır
HOLLANDA Yıllık gelir 92500 euro, kayıtlı hasta sayısına bağlı, ofis giderleri ve hemşire ücretleri buradan ödenir. Kendisine başvuran özel hastalardan da hizmet başına ücret alabilmekte Kişi başı prim, 65 yaş üstü ve riskli bölgede yaşamasına ve uygulanan bazı işlemlere göre değişebilmekte
HOLLANDA Tamamen elektronik kayıt AH lerin %8 i eczane işletiyor. Ortalama her hasta ile günde 10 dk. görüşme (ev, telefon ya da ofis görüşmesi olabilir). AH lerinin üçte biri kadın, iki tür çalışma tipi; kendi ofisinde ya da başka AH için (%11 i) çalışır Hastalık sigortası sisteminde acil durumlar dışında, hasta, ilgili dal uzmanına gitmeden önce AH ne başvurmak zorunda Bir kişi ortalama yılda 4,5 kez AH ne başvurmakta Hasta hekimini seçmekte özgür
HOLLANDA 6 yıl tıp eğitimi+ 3 yıl AH uzmanlık eğitimi şart 1. ve 3. yıl AH ofisinde 2. yıl 6 ay acil, 3 ay bakımevi, 3 yıl psikiyatri rotasyonu İlk 9 başvuru sebebi ve tanı: ÜSYE,OKS,HT,Öksürük,Dermatoz,egzama, İYE, Bel ağrısı, sinüzit İş için bekleme 3-5 yıl
İNGİLTERE 1944 Ulusal AH Hekimliği kurumu, 1948 Ulusal Sağlık Servisi 1952 RCGP 1979 yılında aile hekimliği uzmanlığı zorunlu hale getirilmiş 1, 3 ve 5. sınıflarda AH kürsüleri etkin 6 yıl tıp+2 yıl hastane+ 1 yıl bir GP yanında çalışma Yazılı, sözlü, hasta başı sınav
İNGİLTERE Serbest sözleşmeli AH 34.000 civarı AH (Çoğu 4-5 hekimden oluşan grup muayenehanesi) Hastalar hükümetin AH ye ödediği ücret dışında (vergiler) herhangi bir ücret ödemez BB başvuruların %90 ı AH tarafından çözülmektedir Bireyler yılda ortalama 5 defa AH ile görüşmekte (evde, ofiste veya telefon ile) AH kliniğinde sekreter, hemşire, ebe, hemşire yardımcısı, elektronik kayıt, tek elde veri toplanması
İNGİLTERE Ortalama 1800 birey/ah Randevu sistemi (10-15 dakikaya bir hasta) Mesai sonrası ev ziyaretleri, group practice revaçta Gebe takibi en az iki kez hastanede, ebe ayarlıyor AH hastanelerle ortak çalışıyor, yatak talep edebiliyor Acil durumlar dışında sevk zorunlu (sevk oranı %10) Hasta hekimi, hekim hastayı seçebilir. Temel ödeme kayıtlı kişiye göre (Ev ziyareti, koruyucu hizmetler vb hizmet başına)
ABD İş verenler sağlık sigortasının %65 ini ve devlet %15 ini Medicare ve Medicaid programları aracılığıyla ödemektedir. ABD nüfusunun %15 inin sağlık güvencesi bulunmamaktadır. AHU ların %27 si tek başına ya da bir ortak ile beraber çalışırlar, %42 si grup ofisleri bulunur ve %31 i başka uzmanları da dahil eden grup ofisleri işletirler. Aile hekimliği uzmanlık eğitimi 3 yıl sürelidir ve çalışmaları karşılığında yılda 47000 Amerikan Doları almaktadırlar.
ABD Çoğu aile hekimliği uzmanı (%82) hastane ve polikliniklerde hizmet vermektedir. AHU lar ortalama haftada 52 saat çalışırlar ve haftada 111 hasta görürler (ofis ya da hastanede). Aile hekimliği uzmanları poliklinik muayenelerinin %24 ünü ve birincil bakım hizmetlerinin yaklaşık yarısını yerine getirirler. Hekimlerin sayıca az olduğu kırsal ve yoksulların yoğun olduğu bölgelerde önemli rolleri bulunmaktadır. Kapı tutuculuk yok
ABD Sertifikasyon, STE ve Resertifikasyon Aile Hekimliğine ilişkin en büyük mesleki kuruluşu (American Academy of Family Physicians) üyeliği koruyabilmek için üç yılda 150 saat sürekli tıp eğitimi etkinliklerine katılım beklemektedir. Her yedi yılda bir yeterlik sınavına girip, yeterlik sertifikasının (Board Certified status) resertifiye edilmesi beklenilmektedir.
ABD ABD de hekim açığı bulunmaktadır ve özellikle birinci basamak hekimlerinde görülmektedir. Tıp mezunlarının %32 si aile hekimliği uzmanlık eğitimini seçmektedirler ve bu oran giderek düşmektedir. Nedenleri arasında düşük maaşlar, geri ödenmesi gereken borçlar, düşük kariyer düzeyi ve ağır çalışma koşulları sıralanabilir. Bu oranın %50 lere getirilmesi planlanıyor. ABD sağlık sisteminde 46 milyon ABD vatandaşın sağlık güvencesi eksikliği nedeniyle sağlık hizmetlerine kısıtlı erişimleri bulunmaktadır.
KÜBA Ulusal sağlık sistemlerinin en üst seviyesinde Ulusal Meclis Devlet Konseyi ve Bakanlar Kurulu vardır Poliklinikler ve aile doktorları belde meclislerine/yerel yönetimlere bağlıdır Sağlık sistemi herkesi kapsar, ücretsiz ve erişilebilirdir 407.000 sağlık çalışanı (68.155 hekim, 83.000 hemşire). Bu hekimlerin 32.060 ı aile hekimi Aile doktoru olabilmek için 6+2 yıl eğitim
KÜBA-2 1984 Aile Hekimliği planı, 14671 aile hekimi ofisi 1 hekim + 1 hemşire 800 birey / ekip + okullar + fabrikalar Gebelik süresince 12 takip yapılmakta Aile hekimliği uygulamasında rekabet ya da ödüllendirme yoktur Kişinin aile hekimini seçme hakkı vardır Sevk zorunluluğu yok, ancak büyük çoğunluk önce BB başvuru KHD, İç Hastalıkları, Pediatri uzmanları belirli günlerde aile doktoru ofisine gelerek hasta muayene edebilmektedir.
Çeşitli Ülkelerdeki AHU Eğitimi süreleri Ülke Süre Ülke Süre Belçika 3 yıl Almanya 5 yıl Hollanda 3 yıl Danimarka 4 yıl ABD 3 yıl İzlanda 5.5 yıl Filipinler 3 yıl İrlanda 3 yıl Kore 3 yıl Norveç 6.5 yıl Tayvan 3 yıl Portekiz 4.5 yıl Singapur 3 yıl İsveç 81 ay Avustralya 3 yıl İsviçre 5 yıl Y.Zellanda 1 yıl İngiltere 4 yıl İspanya 3 yıl Japonya 6 yıl
Sonuç olarak Aile hekimliği bir sistem değil, her ülkede farklı uygulama modelleri olan özgün bir tıp disiplinidir. Evrensel ilkelerden ödün verilmeden yapılan AH uygulaması başarıyı getirmektedir. Her ülke kendi koşul, ihtiyaç ve önceliklerine göre bir model belirlemektedir.
ÖNERİLER
Kafaların kumdan çıkarılması
Hedeflerin belirlenmesi
Önümüzdeki engellerin farkına varılması
Bilimsel verilerimizin gözden geçirilmesi ve gerek proje gerekse de BB çalışmalarla literatürün desteklenmesi
Sabır ve azimle çalışmaların devam etmesi
Umutsuzluğa kapılan arkadaşların desteklenerek dayanışmaya tekrar kazandırılması
Zor olsa da ümidin elden bırakılmaması
Tüm önlemlerin alınarak yola devam edilmesi
Ekip içerisindeki eşitliğin korunması
Görev dağılımının uygun yapılması
Grup içerisinde yapılan tartışmalarda sorun değil çözüm odaklı davranılması
Sağlık personeline karşı olan korku ve düşmanlığın çocukluğuna inilmesi
Halkın ve annelerin desteğinin alınması
Dayanışmanın sürdürülmesi
Teşekkürler Doç. Dr. Hüseyin CAN İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD drhuseyincan@hotmail.com 0542 530 6249