Aile Hekimliği İçin Ödeme Yöntemi Önerisi

Transkript

1 Aile Hekimliği İçin Ödeme Yöntemi Önerisi TEPAV Dr. N.Yalçın KAYA

2 Dünyada Aile Hekimliği Avustralya da birinci basamak hizmetler tüm hekimlerin %42 si olan ve Medicare ile kontratlı olarak özel çalışan Genel Pratisyen (GP) lerce sunulmaktadır. Vatandaşlar genel pratisyenlere kayıt olmak zorunda değildir ve doktorunu seçme hakkına sahiptir.

3 Dünyada Aile Hekimliği Yeni Zelanda da birinci basamak sağlık hizmetleri özel çalışan ve 2/3 ü grup pratiği yapan GP lerce sunulmaktadır. Uzman hekimlerin çoğunluğu kamu hastanelerinde ve yarı zamanlı olarak çalışmaktadır ve GP den sevkle gelen vatandaşların katkı payı ödemesi gerekmemektedir.

4 Dünyada Aile Hekimliği Danimarka da birinci basamak hizmetler özel çalışan GP lerce sunulmaktadır. Vatandaşlar bir GP e kayıt olmakta özgürdürler, ancak kayıt olmadan ikinci basamak hizmetlerden katkı payı ödeyerek yararlanabilirler. Dolayısı ile bir GP e kayıt yaptıran vatandaş GP den randevu ve sevk almadan ikinci basamak yada uzman muayenesine erişememektedir.

5 Dünyada Aile Hekimliği İngiltere de birinci basamak hizmetler, NHS in yerel temsilcisi olan Primary Care Trust ile kontratlı olarak özel çalışan ve grup olarak hizmet veren GP lerce sunulmaktadır. Vatandaşların bir GP ye kayıtlı olması zorunludur ve seçme ve değiştirme hakkına sahiptir.

6 Dünyada Aile Hekimliği Fransa da vatandaşlar bir GP ye kayıtlı olmak zorundadır ve ikinci basamak yani uzman yada hastaneden hizmet almak için sevk yaptırmak zorundadır. Birinci basamakda özel ofislerinde hizmet sunan GP ler bulunmaktadır. GP tarafından sevk edilen vatandaşların ikinci basamakta aldığı tüm hizmetler Sosyal Güvenlik Kurumunca karşılanmaktadır. Diğer ülke örneklerinden farklı olarak, göz, kadın hastalıkları, psikiyatri ve çocuk hastalıkları uzmanına erişmek için GP den sevk almak gerekmemektedir.

7 Dünyada Aile Hekimliği Hollanda da GP ler grup pratiği yapan ve özel çalışan birinci basamak hizmet sunumundan sorumlu kişilerdir. Vatandaşlar bir GP ye kayıt olmak zorundadır ve uzman muayenesi için GP den sevk almak gerekmektedir. Uzmanlar genellikle hastanelerde çalışmakta ve ikinci basamak hizmet sunumundan sorumlu olmaktadır.

8 Dünyada Aile Hekimliği Türkiye deki uygulama Avrupadaki örneklerden temel farklılıklar içermektedir. Birinci basamak sağlık hizmetleri Finlandiya ve İsveç örneklerinde olduğu gibi GP lerin çalıştığı sağlık ocaklarınca sunulmaktadır. Vatandaşların ikinci basamaktan hizmet alması için sevk yaptırması zorunlu tutulmamakta yani bir sevk sistemi bulunmamaktadır. Kişiler doğrudan hastane yada uzmana başvuruda bulunabilmekte ve bunun için de çok cüzi bir katkı payı istenmektedir. Dolayısı ile istenen katkı payının doğrudan ikinci basamağa başvuruya caydırıcı etkisi bulunmamaktadır.

9 Türkiyedeki Uygulamaya Yönelik Öneriler Aile hekimleri sözleşmeli olarak bağımsız çalışmalıdır; Aile hekimleri Genel Sağlık Sigortası (GSS) nın il yada bölge müdürlükleri ile birer yıllık sözleşme yapmalıdır; GSS sözleşme hükümlerini yerine getirmeyen aile hekimlerinin sözleşmesini fesh edebilmelidir; GSS finansal sürdürülebilirliğini teminat altına almak amacıyla Çıktıya Dayalı bir Performans İzleme Sistemi ni uygulamaya geçirmelidir;

10 Türkiyedeki Uygulamaya Yönelik Öneriler Aile hekimliği Bilgi Sistemi tasarlanacak Çıktıya Dayalı Performans İzleme Sistemi ve gereklerine uyumlu olmalıdır; Aile Hekimine yapılacak kişi başı ödeme; hizmetin kırsal alanda sunulması, hizmet sunucunun uzman olması, gece ve hafta sonu hizmet verilmesi durumunda tanımlanacak oranlarda arttırılmalıdır. Birinci basamaktan bir üst basamağa yani uzman hekim muayenesi yada hastaneye erişim için aile hekiminden sevk alınması zorunlu olmalıdır;

11 Türkiyedeki Uygulamaya Yönelik Öneriler Aile hekimleri grup pratiği yapabilmeli ve bunun sağlanmasına yönelik olarak GSS pozitif teşvikler sunmalıdır; Vatandaşların aile hekimini seçme ve değiştirme hakkı olmalı, ancak bu durum bölgede yeterli sayıda aile hekimi var ise geçerli olmalıdır; Göz, psikiatri, kadın hastalıkları ve çocuk hastalıkları uzmanlık alanları için aile hekiminden sevk alma zorunluluğu bulunmamalıdır.

12 Hizmet Sunumu Sağlık hizmet sunumunda verimlilik ve kalitenin sorgulanmasında etkili faktörler; hizmet sunuculara yapılan ödeme yöntemi hizmet fiyat tarifelerinin gerçekçiliği sağlık hizmetlerine tahsis edilen bütçe büyüklüğü ve doktorların sistem içindeki davranışlarını kontrol etmeye yönelik kullanılan teşvikler dir. Ödeme sistemlerine ait ekonomik analizler, ödeyen tarafından yönetilebilen sistemlerde ödemenin, çalışanları nitelik ve niceliksel anlamda beklenen çıktılara teşvik edebileceğini göstermektedir.

13 Ödeme Yöntemleri Sağlık hizmetlerinde hekimlere yapılan ödemeler temel olarak; maaş (salary base), hizmet başı ödeme (fee for service) kişi başı ödeme (capitation) Bunlara ilave olarak, girdi (input-based), çıktı (output-based) ve performansa dayalı (performance based) ödeme yöntemleridir.

14 Ödeme Yöntemleri- Hizmet Başı Sunulan hizmet miktarının hizmet için belirlenen liste fiyatı ile çarpılması sonucu hesaplanır. Hizmet başı ödeme bakım hizmetlerine ait aktivitelerin beklenenden fazla sunulması için doğrudan bir teşvik sağlamaktadır. Doktorları, daha fazla sayıda hasta muayene etme, daha çok ve daha komplex tetkik ve müdahaleler isteme konusunda teşvik etmektedir ki bu durum etkili ve uygun olmayan hizmet sunumuna sebep olabilmektedir.

15 Ödeme Yöntemleri- Hizmet Başı Hizmet başı ödemenin olumsuzluklarının giderilmesine yönelik kullanılan en etkili yöntem Bütçe Tavanı (budget cap) olmasına rağmen (harcama miktarını kontrol etmek), bu bile aktivitelerin etkililiğini sorgulamada yetersiz kalmaktadır.

16 Ödeme Yöntemleri- Kişi başı ödeme Hizmet sunuculara belirli bir grup hasta yada tanımlanan bir nüfus grubuna gerekli sağlık hizmetlerini sunmaları karşılığında yapılan bir ödeme yöntemi olup, yaş ve cinsiyet gibi farklı parametreler temelinde farklılaşabilir. Genellikle nüfus bazlı hizmet sunumunu temel alan aile hekimliği uygulamalarında, sıklıkla bir yıllık periyod içinde, aile hekiminin listesine kayıtlı bireylere sunacağı hizmetler için gerçekleştirilen bir ödemedir.

17 Ödeme Yöntemleri- Kişi başı ödeme Hizmet başı ödemenin aksine, bakım hizmetlerine ait aktivitelerin sunulması için negatif bir teşvik sağlamakta, tek başına uygulandığında, doktorları listelerindeki bireyleri muhafaza edecek düzeyde bir aktivite ve kalite düzeyine teşvik etmektedir. Kişi başı ödeme, doktorların muayene sayısını minimize etmek amacıyla uyguladığı sevkler nedeniyle, hizmet maliyetlerinin birinci basamaktan ikinci basamağa kayması ve aynı nedenle aşırı ilaç yazılmasını teşvik etmektedir.

18 Ödeme Yöntemleri- Maaş Gerçekleştirilen bakım faaliyetlerine bakılmaksızın, doktorlara sıklıkla aylık bazda ve sabit olarak gerçekleştirilen bir ödeme yöntemidir. Kişi başı ödeme yöntemi ile benzer şekilde, maaş yöntemi de muayene sayısının azaltılması amacıyla hastaların tedavi edilmemesi yoluyla hizmet maliyetlerinin ikinci basamağa kaymasına neden olmaktadır.

19 Ödeme Yöntemlerinde Risk Paylaşımı Ödeme Yöntemi Ödeme İçeriği Ödeyen Hizmet Sunucu Hizmet Başına Maaş Maaş + Bonus Kişi başına Her hizmet kalebi için Aylık ya da haftalık çalışma karşılığı Bonus hasta sayısına bağlı olarak belirlenir Bir kişi için verilebilecek tüm hizmetler Tüm riskler Kaynak: William C. Hsiao; WHO 1993, Bodenheimer ve Grumbach uyarlaması Risk Taşıyan Hizmet sunucu risk taşımaz Hasta Sayısında Artış Maliyetlendirilebili r tedavi birim bazında verilen hizmet sayısında azalma Sisteme Etkisi Kayda Alınan Hastalığın Ciddiyet Düzeyinin Arttması Sağlıklı Hastaların Seçilmesi Evet Hayır Evet Hayır Tüm Riskler Doktor risk taşımaz Hayır - - Evet Maaş Oranı Bonus Oranı Evet - - Evet Risk tavanının üstü Risk tavanına kadar Evet - Hayır Evet

20 Ödeme Yöntemleri- Girdiye dayalı ödeme Genellikle hastanelere yapılacak ödemelerde sık kullanılan geleneksel ödeme yöntemlerden birisidir. Hastane yatak sayısı, çalışan personel sayısı vb. parametreler hizmet sunucuya yapılacak ödemelerde girdi anlamında kullanılmaktadır.

21 Ödeme Yöntemleri- Çıktıya dayalı ödeme Özellikle birinci basamak hizmet sunumunda, hizmet sunucuya yapılacak ödemeyi ölçümlenebilir çıktıların sağlanmasına şart koşan bir ödeme yöntemidir.

22 Hizmet sunucusuna yönelik özendiriciler Ödeme Modeli Ödenen Hizmet Grupları Ödeyenin Üstlendiği Risk Hizmet Sunucusunun Üstlendiği risk Hasta Sayısında Artış Bildirilen Hastalık Ciddiyetinde Artış Daha Sağlıklı Hastaların Seçilmesi Hizmet karşılığı ücret Her bir hizmet ve konsültasyon kalemi Tüm riskler ödeyen tarafından üstlenilir Hizmet sunucusu tarafından üstlenilen risk yok EVET EVET HAYIR Maaş Bir haftalık veya bir aylık çalışma Tüm riskler Hekim tarafından üstlenilen risk yok HAYIR Yok EVET Maaş ve İkramiye Hasta sayısına dayalı ikramiye Maaş kısmı İkramiye kısmı EVET Yok EVET Kişi başı ödeme Belirli bir dönemde bir kişiye sunulan tüm hizmetler dur-kaybet" tavanının üstündeki tutar Tüm risk belirli bir tavana kadar hizmet sunucusu tarafından karşılanır EVET HAYIR EVET

23 Türkiye Önerisi Türkiye için tanımlanan Aile Hekimliği sisteminde, Aile Hekimlerinin ücretlendirilmesine yönelik olarak dünyada kullanılan ödeme yöntemlerinin avantaj ve dezavantajları incelenmiştir. Kişi başı Ödeme, Performans Primi, Görev Tahsisatı.

24 Türkiye Önerisi Kişi Başı Ödeme Hemen bütün gelişmiş ülkelerde birinci basamak hizmet sunumunda kullanılan bir ödeme yöntemidir. Dezavantajı, tek başına kullanıldığında, doktorları listelerindeki bireyleri muhafaza edecek düzeyde bir aktivite ve kalite düzeyine teşvik etmesi, daha az riskli ve komplikasyonlu bireyleri seçmeye teşvik etmesidir. Bilinen bu dezavantajlarının giderilmesi için, Türkiye de, Performans Primi uygulaması ile kombine edilerek kullanılması önerilmektedir.

25 Türkiye Önerisi Performans Prmi Aile Hekimlerinin yaptığı tanı ve tedavi uygulamalarından kaynaklanan koruyucu hizmetler, poliklinik hizmetleri ve ikinci basamağa sevk performansının toplamından elde edilen bir ödeme yöntemidir. Sağladığı avantajlar; Aile Hekimlerini risk ayrımı yapmaksızın bütün vakaları kabul etmeye teşvik etmesi, ikinci basamağa yapılan sevklere negatif bir teşvik sağlaması ve koruyucu hizmetlere öncelik verilerek tanı ve tedavi maliyetlerinde önemli iyileşmeler sağlamasıdır.

26 Türkiye Önerisi Görev Tahsiatı Aile Hekimlerince kullanılacak bazı kaynakların finansmanının sağlanması amacıyla tavsiye edilmektedir. Bu çerçevede personel, kira, elektrik, su, ısınma, kırtasiye vb. giderler karşılanabilecektir.

27 Türkiye Önerisi Performans Primi Bileşenleri Performans Primi; Aile Hekimlerince gerçekleştirilen işlemlerden hesaplanan Koruyucu Hizmetler Performans Puanı, Poliklinik Hizmetleri Performans Puanı ve 2. Basamağa Sevk Performans Puanlarının aritmetik toplamı ile hesaplanmaktadır.

28 Türkiye Önerisi Performans Primi Hesaplanması Performans Puanı hesaplanmasında; Tanımlanan çıktıların il düzeyinde gerçekleştirildiği oran Parametre İl Ortalaması, Aile Hekimince aynı çıktıya ait gerçekleşme oranı Parametre A.H. Ortalaması Herikisi arasındaki aritmetik fark Kaba Performans Puanı Çıktının önem derecesini ifade etmek üzere belirlenen katsayı Performans Ayarlama Faktörü (PAF) ve Kaba Performans puanı ile Performans Ayarlama Faktörünün çarpımından elde edilen rakam Parametre Performans Puanı (PPP) olarak adlandırılmaktadır.

29 Türkiye Önerisi Performans Primi Özellikleri Aile Hekimleri, kendilerine kayıtlı nüfusu farklı yaş ve cinsiyet gruplarına göre sınıflandırarak izlem yapacaktır, (0-28 gün yenidoğan; 1-12 ay bebek; 2-14 yaş çocuk; yaş kadın; gebeler; 50-+ yaş kadın ve 50-+ yaş erkek) Farklı yaş ve cinsiyet grupları için farklı risk ve sağlık problemleri sözkonusu olacağından, herbir yaş grubu için bu gruba özel izlem parametreleri ve bu parametrelerin gerçekleştirildiğine dair çıktılar tanımlanacaktır,

30 Türkiye Önerisi Performans Primi Özellikleri Sosyal Güvenlik Kurumu nca Sağlık Bakanlığı ile işbirliği yapılarak, değişen finansal ve sağlık önceliklerine göre farklı parametreler belirlenecek ve uygulamaya konulacaktır, Tanımlanacak izlem parametreleri ve çıktıları dikkate alan ve bunların analizine imkan tanıyan bir Birinci Basamak Enformasyon Sistemi geliştirilecek, yada mevcut enformasyon sisteminin sözkonusu parametre ve çıktıları analiz eden bir yapıya dönüştürülmesi sağlanacaktır,

31 Türkiye Önerisi Performans Primi Özellikleri Performans, Aile Hekimi bazında ve ilk planda İl ortalaması ile değerlendirilecektir, İl ortalamasının 1 olduğu durumda, ilgili parametre ve çıktısı önce Bölge, ardından Türkiye ortalaması ile kıyaslanacaktır, Kıyaslamanın ilk planda il, ardından bölge ve Türkiye çapında yapılacak olması sürekli performans gelişimini teşvik edecektir,

32 Türkiye Önerisi Performans Primi Özellikleri Performans Ayarlama Faktörü aracılığıyla; Geliştirilecek her türlü Teşvik Mekanizmasının uygulamaya konulmasına imkan tanınacak Hizmetin önemi ve önceliği ile orantılı olarak, farklı büyüklüklerde teşvikler sağlanabilecektir. Performans değerlendirme ve prim belirleme hesabında; Öncelikli olarak Koruyucu Hizmetler e ait çıktılar, Ardından Poliklinik Hizmetleri ne ait faaliyetler ve nihai olarak Sevk edilen hasta miktarını dikkate alan bir değerlendirme yapılacaktır. İlerleyen zaman içinde Performans değerlendirme sürecinde mevcut 3 bileşene ilave olarak İlaç Yükü Performansı ve Hizmet Sunumunda Kalite Performansı ilave edilecektir.

33 Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı (TEPAV) Dr. Yalçın KAYA