Çocukluk Çağı Psoriasisi Prof. Dr. Yalçın TÜZÜN*, Uzm. Dr. Zekayi KUTLUBAY*, Dr. Tuba ZARA*, Doç. Dr. Burhan ENGİN* * İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı ÖZET ABSTRACT Çocukluk Çağı Psoriasisi Childhood Psoriasis Psoriasis kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır ve hastaların üçte birinde psoriasis hayatın birinci veya ikinci dekadında başlar. Hastalığın başlangıcında atipik veya hafif tutulum görülür bundan dolayı kesin tanı koymak zorlaşır. Çocukluk çağında çeşitli klinik psoriasis tipleri görülebilir bunlar; plak tipi, guttat, eritrodermik, bebek bezi tipi ve tırnak tutulumudur. Çocukluk çağında psoriasisin tüm yetişkin formları görülebilir fakat fleksural psoriasis ve guttat psoriasis özellikle yaygındır. Psoriasis gelişiminde genetik ve çevresel faktörler rol oynar. Çocuk ve ebeveynlerin psoriasis hakkında ve tedavinin etkileri konusunda eğitilmeleri hastalık yönetiminde önemlidir. Çocukluk çağı psoriasisinde tedavi hafif ve orta şiddetli hastalıkta topikal tedaviler ve daha şiddetli hastalıkta sistemik immunmodulatuar ajanların kullanımını içerir. Bu makale çocukluk çağı psoriasisinin epidemiyolojisi, etyolojisi, patogenezi, klinik özellikleri, tanısı ve tedavisini içeren bir derleme niteliğindedir. Anahtar Kelimeler: Çocukluk çağı psoriasisi, pediyatrik psoriasis, klinik özellikler Psorasis is a chronic inflammatory disease with about one third of all patients having onset of disease in the first or second decade of life. In the beginning of disease atypical or mild involvement is seen and confident diagnosis may be difficult to establish. A variety of clinical psoriasis types are seen in childhood, including plaque-type, guttate, erythrodermic, napkin, and nail-based disease. All adult forms occur but flexural psoriasis and guttate psoriasis are particularly common. Both genetic and environmental factors interact to precipitate the development of psoriasis. Education of the child and parents concerning the nature of the psoriasis and the effects of treatment are important in the management of the disease. The management of psoriasis in children ranges from topical medications for mild and moderate disease o the use of systemic immunomodulatory agents for more severe disease. In this article we present a review of the epidemiological, etiological, pathogenetical, clinical and therapeutic aspects of childhood psoriasis. Key Words: Childhood psoriasis, pediatric psoriasis, clinical features Psoriasis çoğunlukla dirseklerde, dizlerde, saçlı deride ve gövdede keskin sınırlı eritemli skuamlı plaklarla karakterize, yaygın görülen kronik inflamatuar bir deri hastalığıdır (1). Çocukluk çağı psoriasisi iyi bilinen bir antitedir fakat kesin prevelansı tam olarak bilinmemektedir. Bazı geniş çaplı çalışmalarda psoriasisli hastaların yaklaşık %40 ı hastalıklarının çocukluk çağında başladığını belirtmişlerdir (2). Pediyatrik psoriasiste erişkin psoriasisinden farklı olarak faranjit, stres ve travma daha yaygın görülen tetikleyici faktörlerdir (3,4). Pediyatrik psoriasiste bazı farklılıklar görülmesine rağmen, tedavisi temel olarak erişkin psoriasisiyle aynıdır (5). Tarihçe Psoriasis ile ilgili ilk bilgiler Celsus a (MÖ 25-MS 45) aittir. Hipokrat (MÖ 460-MS 375) skuamöz döküntüler olarak sınıfladığı psoriasise benzer lezyonları tanımlamıştır ve bunları lopoi (lepo, deskuamasyon) olarak adlandırmıştır. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında Willian psoriasisin tanımını yapmıştır ve farklı klinik tiplerini belirlemiştir. 1841 de Ferdinand von Hebra psoriasisin Hansen hastalığından ayırımını yapmıştır (6). Epidemiyoloji Psorisisin toplumda görülme sıklığı % 1-3 arasındadır (7). Psoriasis vulgaris olgularının yaklaşık üçte biri pediyatrik yaş grubunda görülür (8). Psoriasis insidansı hem çocuklarda hem erişkinlerde olmak üzere beyaz ırkta en fazladır (7). Raychaudri nin 2000 yılında 707 psoriasis hastasıyla yaptığı çalışmada hastaların %31.5 u hastalığın 16 yaşından önce başladığını belirtmişlerdir (8). Çocukluk psoriasisinde hastalığın başlangıç yaşı farklı çalışmalara göre değişiklik gösterir. Hindistan ve Danimarka da yapılan çalışmalarda başlangıç yaşı 6-10 (3,9) olarak Orta doğu ve Avustralya da yapılan çalışmalarda 0-4 (10,11) olarak bulunmuştur. Bir çalışmada çocukluk psoriasisinde kız/erkek oranı 1.5/1 olarak bulunmuştur (10), ancak yapılan başka geniş bir çalışmada cinsiyet dağılımı eşit bulunmuştur (8).Almanya da yapılan bazı çalışmalarda akrabası etkilenen kişilerde psoriasis gelişme riskinin arttığı bulunmuştur, pozitif aile hikayesi olanlarda prevelans %14 ken pozitif aile hikayesi olmayanlarda prevelans %3 olarak bulunmuştur (12). Diğer bir çalışmada erişkin psoriasis hastalarının %37 sinde, pediyatrik psoriasis hastalarının %49 unda pozitif birinci derece akraba hikayesi olduğu görülmüştür (8). İkizlerde yapılan çalışmalarda monozigotik ikizlerde %75 e varan konkordans olduğu görülmüştür (12). 299
300 Çocuklarda erişkinlere benzer şekilde psoriasisin en çok plak tipi (%68.6) görülür, lezyonlar saçlı deride, kulak arkasında, dirseklerde ve dizlerde izlenir. Guttat tip çocuklarda erişkinlerden daha fazla görülür. Çin de yapılan bir çalışmada 277 çocuğun %28.9 unda guttat tip psoriasis görülmüştür. Çocuklarda görülen diğer tipler eritrodermik psoriasis (%1.4), püstüler psoriasis (%1.1) ve mukozal/glossit tipidir (13). 1262 kişiyle yapılan bir çalışmada bez bölgesinde döküntüsü olanların %27 sini iki yaşın altındaki çocuklar oluşturmuştur. İki yaşın altındaki çocuklarda psoriatik bez döküntüsü en sık görülen bulgudur (11). Psoriatik bez döküntüsü analize dahil edilmezse saçlı deriyi tutan plak tipin psoriasisin en yaygın prezentasyon şekli olduğundan bahsedilmektedir (2,11). Stefanaki ve arkadaşlarının 2005-2008 yılları arasında Yunanistan-Atina da yaptığı retrospektif çalışmada Andreas Sygros Deri Hastanesi nin pediyatrik dermatoloji birimine başvuran psoriasis tanılı yaşları < 1 ve 13 arasında değişen toplam 125 çocuk incelenmiştir. Bazı çalışmalarda çocukluk çağı psoriasisinin kız hastalarda daha yaygın olduğu bildirilmesine rağmen (8,9), bu çalışmada -1.4:1- ve diğer bazı çalışmalarda benzer prevelans (11) veya hafif erkek baskınlığı görülmüştür (3,10). Bu çalışmada erkeklerin kızlara göre hastalıktan daha şiddetli etkilendiği, daha büyük oranda deri tutulumu olduğu görülmüştür (p=0.008). Bu çalışmada çocukluk çağı psoriazisinin başlangıç yaşı çoğunlukla 9-10 olarak bulunmuştur (çalışma populasyonunun % 40 ını oluşturur), bu sonuç başlangıç yaşının en sık 8-12 olarak bulunduğu Çin, Danimarka ve Hindistan da yapılan çalışmalarla benzerlik gösterir (3,9,13). Orta doğu (10) ve Avustralya da (11) yapılan çalışmalarda ise başlangıç yaşı çoğunlukla < 5 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada hastaların % 16 sında pozitif aile hikayesi bulunmuştur. Çocukların büyük kısmı (%56.8) plak tipi psoriazisle başvurmuştur bunu saçlı deri tutulumu izlemiştir (%33.6), diğer çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuştur (11,13). Diğer çalışmalara (3,13) benzer şekilde psoriyatik plaklar başlıca diz ve dirsekleri tutmuştur. Guttat psoriasis hastaların %12 sinde ve fleksural psoriasis %9.6 sında görülmüştür ve hastaların sadece dördünde bez bölgesi tutulumu vardır. Diğer çalışmaların aksine yüz tutulumu yaygın değildi (%6.4). Kumar ve arkadaşları (3) çocukların %4.7 sinde yüz tutulumu görmüştür ve tropikal bölgede yaşayan çocukların senenin büyük bölümünde ultraviole ışına maruz kaldığını bundan dolayı yüz gibi güneşe maruz kalan yerlerde tutulumun seyrek olduğunu öne sürmüşlerdir. Onüç çocukta (%10.4) pitting, diskolorasyon, subungual hiperkeratoz ve onikolizin olduğu tırnak tutulumu görülmüştür. Bu çalışmada çocukların çoğunda (%53.2) hastalığın hafif formu -<% 5- mevcuttu, % 3.2 sinde ise > %20 deri tutulumu vardı.yaş ve aile hikayesi hastalığın şiddetini etkilemiyordu. Literatüre göre de çocukluk çağı psoriasisi minimal deri tutulumu göstererek benign bir seyir gösterir (3,10). Bu çalışmada çocukların sadece %1.3 ünde psoriatik artrit görülmüştür, bu oran diğer çalışmalarla benzerlik gösterir (3, 10, 14). Etyopatogenez Psoriasisin patogenezi tam olarak açıklığa kavuşmamıştır, ancak çocukların %23.4 ile %71 inde pozitif aile hikayesi olması (4,11) ve monozigot ikizlerden birinde varsa diğerinde de çok yüksek oranda ortaya çıkması nedeniyle genetik bir temeli olduğu düşünülmektedir (12). Genetik yatkınlık altıncı kromozom üzerinde bulunan sınıf 1 ve sınıf 2 major doku uygunluk antijenleriyle ilişkilidir (15). Hastalığın başlangıç yaşına ve eksprese edilen human lökosit antijeninin tipine göre psoriasisin iki alt tipi belirlenmiştir (16). Tip 1 erken başlangıçlı ve HLA-Cw6, -B57 ve DR7 ile ilişkilidir fakat tip 2 geç başlangıçlı ve HLA-Cw2 ile ilişkilidir (16). Psoriasisin gentik temelini inceleyen çalışmalar kromozom 6 dışındaki kromozomlarda da psoriasise yatkınlık genlerinin olduğunu ortaya çıkarmıştır (16). Monozigotik ikizlerde yapılan çalışmalar psoriasisin ortaya çıkışında çevresel faktörlerin rol aldığını göstermiştir. Bunlar arasında travma, infeksiyonlar, ilaçlar, aşılar, psikolojik ve emosyonel faktörler, endokrin ve metabolik bozukluklar, sigara, alkol ve iklim ve mevsimsel değişiklikler yer alır (6,17). Çocuklarda üst solunum yolu infeksiyonları psoriasis başlangıcında yaygın görülen bir faktördür. Çocukların %14.8 inde (4,11) üst solunum yolu infeksiyonları tesbit edilmiştir ve %21.3 ünde farenks kültüründe grup A beta hemolitik streptokok (Streptococcus pyogenes) pozitifliği görülmüştür. Vakaların 2/3 ünde guttat psoriasis inflamatuar bir odakla ilişkili bulunmuştur ancak bunlarda grup A beta hemolitik streptokokların özel bir alttipi saptanmamıştır, hastalığın konağa özgü bir cevap nedeniyle geliştiği tesbit edilmiştir (8,18). HIV infeksiyonu psoriasise neden olabilir veya psoriasisi şiddetlendirebilir. Normal deride travmaya bağlı yeni psoriatik lezyonlar oluşması, izomorfik yanıt veya Köbner fenomeni olarak bilinmektedir. Fiziksel, kimyasal, termal, inlamatuar veya cerrahi travmalar psoriasisin şiddetlenmesine neden olabilir. Erişkin hastalarda B-bloker ajanlar ve lityum iyi bilinen tetikleyici faktörler iken çocuklarda antimalaryal ilaçlar ve oral ve topikal kortikosteroidlerin kesilmesi psoriasis gelişmesinde önemli rol oynar (1,19). Psoriasisin başlangıcında veya alevlenmesinde psikolojik ve stres gibi psikosomatik faktörlerin de etkili olduğu bazı çalışmalarda gösterilmiştir (20). Psoriasis patogenezinde aktive T hücreleri ve psoriatik plaklarda bulunan aktive dendritik hücreler merkezi rol alır. Bu hücrelerden proinflamatuar sitokinlerden olan TNF-alfa, IL-17, IL-23 ve interferon gamma salınır, bu sitokinler de IL-1, IL-6, IL-8, nükleer faktör KB aktivasyon ürünleri (NFkB activation products), adhezyon molekülleri ve vasküler endotelyal büyüme faktörü salınmasına neden olur ve sonuçta keratinosit hiperproliferasyonu oluşur (21). Psoriatik plaklarda TNF-alfa düzeyi psoriasisten
etkilenmemiş deriye ve normal kişilere göre artmıştır. Psoriatik hastaların T hücrelerinde normal kişilere göre artmış IFNgamma ekspresyonu olduğu ve IFN-gamma nın psoriatik plak gelişimine neden olduğu bildirilmiştir (22). Psoriasis otoimmün bir hastalık olarak sınıflandırılır. Psoriasis hastalarının çoğunda özellikle deriyle ilgili otoimmün hastalıklardan olan morfea ve vitiligo vulgaris ve diğer otoimmün hastalıklar da gelişebilir (23,24). Psoriatik artritli hastalarla yapılan bir İtalyan çalışmasında bu hastalarda kendi yaş grubundaki sağlıklı kişilere göre tiroid hastalığı insidansında bir artış tesbit edilmiştir, bu artış cinsiyet erkekse veya romatoid artrit eşlik ediyorsa daha belirgin olmuştur (25). Klinik Özellikler yayılabilir. Morris ve arkadaşlarının çalışmasında çocukların %13 ünde bebek bezi döküntüsünün disseminasyonu ve %4 ünde lokalize psoriatik bebek bezi döküntüsü görülmüştür, geri kalanların %26 sında da psoriatik bez döküntüsü hikayesi pozitif bulunmuştur. Ancak psoriatik bez döküntüsünün gerçekten psoriasis olup olmadığı tartışmalıdır (11). Guttat psoriasis çocuklarda görülen diğer bir tiptir, sıklığı %6.4 (11), %9.7 (3) ve %44 (9) olarak bulunmuştur. Çoğu zaman grup A beta-hemolitik streptokokun neden olduğu farenjitden sonra veya daha az olarak perianal streptokok dermatitinden sonra ani olarak gelişir (2). Guttat psoriasisde papüler lezyonlar özellikle gövdede, ekstremitelerin proksimalinde, yüzde ve saçlı deride görülür (27). Genellikle 3-4 ayda geriler ancak bazen lezyonlar büyüyüp plak psoriasis karakterini alabilir (29). Psoriasisin klinik tiplerinin sıklığı ve prezentasyonu erişkinlerde ve çocuklarda farklılık gösterir. Plak tipi erişkinlerde ve çocuklarda, psoriatik bez döküntüsü dışarda tutulursa, en sık (%34-84) görülen tiptir (6). Plak tip psoriasis keskin sınırlı, eritemli, üzeri sedef renkli skuamlarla kaplı plaklardan oluşur ve plaklar en sık ekstansör yüzeyler, diz, dirsek, sakral bölge ve saçlı deride görülür (1). Saçlı deri en çok etkilenen bölgedir ve 20 yaşın altındaki kişilerde %40-60 oranında hastalığın başlangıç bölgesidir (7). Çocuklarda el, ayak, genital bölge, yüz ve intertrijinöz alanlar (retroauriküler, genital, perianal, aksilla), periumbilikal bölge tutulumu yaygındır (11). Çocukluk çağında psoriasis, tek veaya az sayıda eritemli plağın olduğu, hafif deskuamasyon gösteren ve yüz gibi (periorbital, perioral ve nazal bölge) yaygın görülmeyen bölgeleri tutan atipik karakterde prezente olabilir (6). Plakların üzerindeki skuam kaldırıldığında nokta şeklinde kanama odakları görülür buna Auspitz belirtisi denir (26). Erişkinlerdekinden farklı olarak lezyonlar daha küçük, ince ve az skuamlıdır bu yüzden kesin tanının konulmasında zorluk yaşanır (3,8). Saçlı deride az eritemli zeminde kalın yapışık beyaz skuamların oluşturduğu lezyon tinea amiyantasea olarak bilinir ve geçici saç kaybına neden olabilir veya psoriyatik alopesiye yol açacak kadar şiddetli seyredebilir (27).Yüz tutulumu ve fleksural bölgelerin tutulumu çocuklarda daha yaygın görülür. Fleksural alanların tutulumuna ters (invers) psoriasis denir (27). Lineer psoriasis çok az rastlanan bir tipdir ve varlığı tartışmalıdır. Blaşko çizgilerini takip eden eritematoskuamöz lezyonlar doğuştan beri vardır, İLVEN (inflamatuar lineer verükoz epidermal nevüs) den farklı olarak kaşıntı az olur veya yoktur, histolojisi psoriasiform paterndedir ve psoriasis için aile öyküsü pozitifdir (28). Psoriatik bez döküntüsü özellikle 2 yaşından küçük çocuklarda görülen özel bir klinik tiptir. İrritan bebek bezi dermatitinden farklı olarak keskin sınırlıdır, açık kırmızı renklidir ve inguinal katlantılarda görülür, eritemli skuamlı lezyonlar tüm vücuda Püstüler psoriasis çocuklarda nadir görülen, lokalize veya generalize olabilen, eritematöz zeminde çok sayıda steril püstülle karakterize bir tipdir. Generalize tipi akut generalize püstüler psoriasis (von Zumbusch tipi) ve annüler püstüler psoriasisi içerir. Generalize püstüler psoriasisi, psoriasis vulgaris hastasında sistemik kortikosteroidin kesilmesi, hipokalsemi, infeksiyon veya lokal irritanlar tetikleyebilir. Döküntü ani başlangıçlı ve generalizedir, genel durumda kötüleşme, yüksek ateş ve lökositoz eşlik eder, sıklıkla birkaç haftada geriler bazen eritrodermik psoriasise dönüşebilir (6). Lokalize püstüler psoriasis parmak ve tırnak tutulumu olan Hallopeau nun akrodermatitis kontinuası, palmoplantar püstüler psoriasis (Barber-Koenigsbeck tipi) ve üzerinde püstüllerle karakterize plak psoriasisden oluşur. Annüler psoriasis, kenarlarında eritem ve deskuamasyonun eşlik ettiği püstüllerden oluşan sirsine şekilli lezyonlardan oluşur ve çocuklarda erişkinlere göre daha sık görülür (30). Çocuklarda akut generalize ve annuler püstüler psoriasis en sık görülen püstüler psoriasis tipleridir (30). Psoriatik eritrodermi çocuklarda erişkinlerden daha nadir görülür, tüm deri yüzeyinde yaygın eritem vardır, ödem ve deskuamasyon da eşlik eder. Tetikleyici faktörlerin araya girmesi, tedaviye bağlı komplikasyonlar veya sistemik steroid tedavisinin kesilmesi neden olabileceği gibi direkt olarak da başlayabilir (1). Sedimentasyon artışı, lökositoz, lenfopeni, negatif azot dengesi, hipoalbuminemi görülebilir (1). Hipertermi, hipotermi, kardiyak debide azalma, karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulma eşlik edebilir. Kardiyovasküler şok ve septik şok gelişme riski olduğu için bu vakaların hastanede yakın takip edilmesi gerekmektedir (1,15). Psoriatik artrit seronegatif artritlerin bir formudur, psoriasis hastalarında %5-42 oranında görülür ancak çocuklarda daha nadirdir (31). En çok 9-12 yaşları arasında görülür ve kızlar erkeklerden daha sık etkilenir (K:E=3:2) (32). Psoriatik artritin en sık görülen formu asimetrik mono veya oligoartrittir, başlıca el ve ayak eklemleri etkilenir. Tüm psoriasis formları artrite eşlik 301
edebilir genellikle deri tutulumunun şiddetiyle artrit gelişim prevelansı birbiriyle doğru orantılıdır. Psoriatik üveit, jüvenil psoriatik artritli çocukların %14-17 sinde görülür (31). Tırnak tutulumu 18 yaşından küçük çocukların %7-40 ında görülür (11). Tırnakta en fazla görülen değişiklik yüksük tırnaktır (2, 7) fakat başka birçok tırnak bulgusu olabilir bunlar: subungual hiperkeratoz, onikolizis (tırnak plağının tırnak yatağından ayrılması), sarı kahverengi renk değişikliği olarak görülen yağ damlası görünümü (hiponikyum ve tırnak yatağında biriken glikoproteine bağlı) ve longitudinal çizgilenmedir (2, 7, 26). Mukozal tutulum çocukluk çağı psoriasisinde nadirdir. Eritematöz lezyonlar ve erozyonlar genital ve oral mukozada görülebilir, ağız mukozasında annüler, kıvrımlı, beyaz yama tarzı lezyonlar (coğrafik dil şeklinde) ortaya çıkar (15,26). Tanı Tanı klinik görünüm ve histopatolojik inceleme ile konulur. Skuamlar künt bir cisimle kazınırsa beyaz lameller şeklinde dökülür buna mum lekesi fenomeni denir, kazımaya devam edildiğinde skuamların altında eritemli bir zemin ve papillomatozis ve kapiller dilatasyonun neden olduğu kanama odakları ortaya çıkar buna Auspitz belirtisi denir (26). Perilezyonel hipopigmente alana Woronoff halkası denir ve psoriasis için oldukça spesifiktir fakat nadiren görülür (29). Lezyonsuz deriye travma uygulanmasıyla yeni lezyonlar oluşmasına izomorfik yanıt veya Köbner fenomeni denir. Mum lekesi ve Auspitz fenomeni tanıda, Köbner fenomeni ise hastalığın aktivasyonunu belirlemede önemlidir (1). Psoriatik plağa travma uygulanmasıyla lezyonun gerilemesi ve yerini normal derinin almasına Renbök fenomeni veya ters Köbner denir. Psoriasisin tanısında özel bir laboratuar bulgusu yoktur. Histopatolojik olarak hiperkeratoz, parakeratoz, akantoz, epidermal uzantıların düzenli biçimde parmaksı uzaması (testere dişi görünümü), stratum granulozumda incelme, papillomatozis, retelerde çomaklaşma, epidermisin suprapapiller bölgesinde incelme görülür. Stratum korneumda Munro mikroabseleri (parakeratotik alanlarda polimorfonükleer lökosit birikimi) ve papiller dermiste lenfohistiyositer hücre birikimi karakteristiktir (26). Tedavi Çocuk psoriasisi tedavisinde başarılı olmak tedaviye uyuma bağlıdır bu da çocuk ve ebeveynlerinin eğitimiyle sağlanır (27). Psoriasis kronik bir hastalık olduğu için çocuk ve bakımını üstlenen kişiler için önemli oranda stres kaynağı oluşturur, çocuğa ve ailesine hastalığın remisyon ve şiddetlenmelerle gittiği anlatılmalıdır. Tedavide amacın tam iyileşme değil hastalığı kontrol altına almak olduğu vurgulanmalıdır (15). Psoriasis çocuğun hayat kalitesini kozmetik ve ruhsal olarak etkilediği için ebeveynler psikiyatrik destek almak için yönlendirilmelidir (15). En uygun tedavi yöntemini belirlemek için hastanın yaşı, cinsiyeti, psoriasisin klinik prezentasyonu, yaygınlığı, süresi, tipi, eşlik eden semptomlar, hastalıklar, daha önce uygulanan tedaviler göz önüne alınmalıdır (6). Çocukluk çağı psoriasisinde tetikleyici faktörler erişkin psoriasisinden farklılık gösterdiği için klinik prezentasyonu farklı olabilir, çocuklarda ilaç kullanımı ve alkol alımı daha azdır ancak travma ve infeksiyonlara daha çok maruz kalırlar (33). Erken başlangıçlı psoriasisin daha sık olarak stresle tetiklendiği bildirilmiştir (9), ancak çocuklarda infeksiyon en önemli tetikleyici faktördür (33). Farenjit ve psoriasisin klinik aktivitesi arasında (özellikle guttat psoriasis) güçlü bir ilişki vardır. 245 kişiyle yapılan bir çalışmada 133 kişide boğaz ağrısından birkaç hafta sonra psoriasis şiddetlenmiştir (9). Guttat psoriasis grup A beta-hemolitik streptokokun neden olduğu farenjitden sonra veya daha az olarak perianal streptokok dermatitinden sonra ani olarak gelişir (2). Çocuklarda tedavide önemli noktalardan biri streptokoksik veya diğer infeksiyon odaklarının tedavisidir (7). Nüks guttat psoriasisde profilaktik antibiyotik (34) veya tonsillektomi (9) önerilmektedir. Çocuklarda psoriasis tedavisinde lityum, antimalaryal ilaçlar, beta blokerler ve sistemik steroidlerin kullanımını kısıtlamak gerekir (7). Topikal Tedaviler Psoriasisin hafif formunda monoterapi veya kombine rejimler şeklinde kullanılan topikal tedaviler yeterlidir, orta veya şiddetli psoriasis vakalarında topikal tedavi fototerapi ve/veya sistemik tedavilerle kombine edildiğinde iyileşmeyi hızlandırır ve kaşıntıyı azaltır (6). 302 Ayırıcı Tanı Çocuklardaki psoriasisin ayırıcı tanısına seboreik dermatit, atopik dermatit, numuler dermatit, sekonder sifilis, pitriyazis rubra pilaris, liken planus, tinea korporis, tinea kapitis, pitiriyazis rozea, inflamatuar lineer verüköz epidermal nevüs, kronik kutanöz lupus eritematozus, akrodermatitis enteropatika, irritan bebek bezi dermatiti, eritrazma, subkorneal püstüler dermatoz, eritema annülare santrifüj girer. Yumuşatıcılar ve /veya nemlendiriciler (vazelin, seramidler, amonyum laktat veya mineral yağı) ve hiperkeratozik lezyolarda keratolitik ajanlar (salisilik asit-%3-6, üre-% 5-20) tüm tedavi şekillerinde destekleyici olarak, aktif maddelerle dönüşümlü olarak veya asemptomatik evrede dahi kullanılmalıdır (6). Kortikosteroidler Çocukluk çağı psoriasisinde en yaygın kullanılan ve ilk olarak
tercih edilen lokal tedavi ajanıdır. Antiinflamatuar, antiproliferatif (antimitotik), immunsupresif, vazokonstriktör ve antipruritik etkileri ile etki ederler. Psoriasis tedavisinde kullanılan farklı güce sahip kortikosteroidler krem, merhem, solüsyon, losyon, jel veya sprey formlarında olabilir. Kullanılan kortikosteroidin gücü ve formu uygulanacak olan bölgeye göre seçilir, orta ve yüksek güçlü kortikosteroidler saçlı deri, ekstremite ve gövde lezyonlarında kullanılırken, düşük güçlü olanlar yüz, periauriküler bölge, aksiller ve inguinal katlantılar ve genital bölgede kullanılır. Genel olarak yüksek güçlü steroitleri uzun süre kullanmamak gerekir çünkü deride atrofi, stria, telenjiyektazi gelişimi, hipertrikoz, steroid aknesi, taşiflaksi ve sistemik etki ile hipotalamik-pitüiter-adrenal yolda baskılanma gibi yan etkileri gelişebilir. Yan etkileri önlemek için klinik olarak iyileşme sağlandıktan sonra daha az güçlü steroidlere geçilmeli, aralıklı veya dönüşümlü tedavi uygulanmalı veya diğer tedavi yöntemleriyle kombine olarak kullanılmalıdır (6, 15, 27). Çocuklarda psoriasis tedavisinde FDA tarafından onaylanan iki steroid mometazon furoat ve alklometazon dipropionate dir. Mometazon furoat 2 yaş ve üzerinde alklometazon dipropionate 1 yaş ve üzerinde kullanılır. Yüz, bez bölgesi ve intertrijinöz alanlarda düşük potent steroidler mesela %1 lik hidrokortizon kullanılabilir (7, 15). Stefanaki ve arkadaşlarının 125 çocukla yaptığı çalışmada kullanımı kolay olduğu, keratolitiklerle kombine edilebildiği ve diğer tedavilerin kalsipotriol gibi- neden olduğu inflamasyonu azalttığı için 122 çocukta (% 98.4) topikal steroid kullanılmıştır (14). Katran Kömür katranı antipsoriatik, antiseboreik, antipruritik ve keratolitik ektilere sahiptir ve psoriasis tedavisinde kullanılan en eski ajandır ancak günümüzde hoş olmayan kokusu, rengi ve leke yapma özelliği nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır. Katran kalın skuamlı plaklarda ve saçlı deri psoriasisinde %5-10 oranında şampuan şeklinde kullanılmaktadır. Akne, folikülit, irritan ve kontakt dermatit gibi yan etkiler gelişebilir. Katranın plak psoriasisde UVB ile birlikte kullanımı Goeckerman tekniği olarak bilinir. Kömür katranı çocuklarda kontrendike değildir ancak karsinojen potansiyeli olması nedeniyle Almanya da kullanımı yasaklanmıştır (15, 35). Antralin (Ditranol) Psoriasis tedavisinde 100 yılı aşkın süredir kullanılmaktadır, etkisini sitostatik olarak ve mitotik aktiviteyi azaltarak göstermektedir. Püstüler psoriasisde kullanılmamalı daha çok plak tipi psoriasisde kullanılmalıdır. Şimdilik FDA tarafından sadece yetişkin psoriasisinde onaylanmıştır. Katrandan daha etkilidir ancak ilacın yol açtığı irritasyon ve deri ve giysileri boyaması kullanımını kısıtlar. Düşük konsantrasyonlarda (%0.1-0.5) 24 saat süreyle veya yüksek konsantrasyonlarda (%1-3) 15-30 dakika boyunca uygulanır. İrritan bir madde olduğu için intertrijinöz bölgelere, göz çevresine mukozalara ve perilezyonel sağlam deriye uygulanmamalıdır, erozyon, vezikül ve bül gelişebilir (15,35). Kalsipotriol Kalsipotriol, kalsitriol ve takalsitol vitamin D3 analoglarıdır, keratinositlerin diferansiyasyonunu indükleyerek ve proliferasyonunu inhibe ederek etki gösterirler. Kalsipotriol vücut yüzey alanının %30 dan azı tutulan hafif veya orta derece psoriasisi olan çocuklarda efektif ve güvenli bir tedavi seçeneğidir. Topikal steroidlerle kombine veya dönüşümlü kullanıldığında uzun süre remisyon sağlarlar ve topikal steroidlerle yapılan monoterapide görülen rebound etkisi görülmez. 2-14 yaşları arasında 66 çocukla yapılan bir çalışmada, günde iki kez kalsipotriolün merhem şeklinde 45 gr/hafta/m2 olarak, 8 hafta boyunca uygulanması serum kalsiyum düzeyini bozmadan etkili olmuştur (36). Psoriasisli 77 çocukla yapılan çift kör bir çalışmada kalsipotriol uygulanan çocuklarda PAŞİ (Psoriasis Alan ve Şiddet İndeksi) %52 kontrol grubunda ise %37 oranında azalmıştır (37). İngiltere de kalsipotriolün krem ve merhem formu 12 yaşından büyük çocuklar için 75 gr/hafta/m2 ve 6 yaşından büyük çocuklar için 50 gr/hafta/m2 olarak lisans almıştır. Lezyonel, perilezyonel ve yüzde irritasyon en sık görülen yan etkilerdir (7), yüze uygulanmamalıdır (6, 15, 27, 35). Stefanaki ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 60 (%48.4) çocukta kalsipotriol kullanılmıştır (14). Tazaroten Hafif ve orta şiddetli psoriasisde kullanılan üçüncü jenerasyon topikal retinoiddir, %0.05 ve %0.1 lik jel ve krem formları mevcuttur. Tazarotenin çocuk psoriasisinde kulanımı FDA tarafından onaylanmamıştır ancak 12 yaşından büyük çocuklarda akne vulgaris tedavisinde onaylanmıştır. Çocuk psoriasisinde kullanımına dair yeterli etkililik ve güvenlik çalışmaları yoktur. İrritasyon, yanma hissi ve lokal eriteme neden olabilir. Tazaroten X kategorisindedir, hamilelerde ve emziren annelerde kullanılmamalıdır (6, 15, 27). Topikal Kalsinörin İnhibitörleri Takrolimus ve pimekrolimus kalsinörin inhibitörleridir. 2 yaş ve üzeri çocuklar için %0.03 lük formu, 15 yaş ve üzeri çocuklar için %0.1 lik formu atopik dermatitde FDA onayı almıştır. Deride atrofiye neden olmadığı için inverse psoriasisde, yüz ve genital bölgelerde lokalize psoriasisde lokal kortikosteroidlere iyi bir alternatif olduğu düşünülmektedir (38). Fototerapi Fototerapi tek başına veya topikal ve sistemik tedavilerle kombine edilerek kullanılabilir. Antiproliferatif, antiinflamatuar ve immunsupresan mekanizmayla etki gösterir. Püstüler ve 303
304 eritrodermik psoriasisde vazodilatasyona yol açtığı ve hastalığı şiddetlendirdiği için kullanılmamalıdır. Fototerapi sadece bu tedaviye uyum sağlayabilecek çocuklarda kullanılmalıdır. Psoriasisde UVB ve PUVA kullanılır. UVB nin çocuklarda güvenli ve etkili olduğu bildirilmitir (39). Dar bant UVB yaygın plak tipi psoriasisi olan erişkinlerde ilk tercih edilen yöntemlerdendir, çocuklarda yapılan çalışmalarda da iyi sonuç alındığı belirtilmektedir (40). Ebeveynler fotoyaşlanma ve deri kanseri gelişiminde hafif bir artış olabileceği şeklinde uyarılmalıdır. Kümülatif UVB dozunu ve karsinojen etkiyi azaltmak için antralin ve vitamin D3 analoglarıyla kombine edilebilir. PUVA küçük çocuklarda kontrendikedir ancak zorunluysa adolesanlarda kullanılabiliceği belirtilmiştir. Palmoplantar püstüler psoriasisli çocuklarda da PUVA kullanılabileceği bildirilmiştir (27, 33). Sistemik Tedavi Metotreksat Metotreksat folat antagonistidir ve psoriasis tedavisinde 1950 yılından beri kullanılmaktadır. T ve B lenfosit replikasyonunu ve fonksiyonunu ve IL-1, IFN-alfa ve TNF-alfa sekresyonunu inhibe eder. Metotreksat romatoid artrit, juvenil romatoid artrit ve erişkin psoriasisinde FDA onayı almıştır. Pediyatrik popülasyonda metotreksatın etkinliği ve güvenliği kanser kemoterapisinde ve juvenil romatoid artritte kullanımıyla sınırlıdır. Çocuklarda şiddetli, inatçı, yaygın psoriasiste, psoriatik artritte, veya topikal tedaviye ve fototerapiye yanıt vermeyen eritrodermik ve generalize püstüler psoriasiste kullanılır. Çocuklarda önerilen doz 0.2-0.7 mg/kg/hafta dır (41). Kumar ve arkadaşları 3-16 yaş arasındaki 7 çocuğu 0.2-0.4 mg/kg/hafta dozunda başarıyla tedavi etmişlerdir, bulantı ve kusma dışında majör bir yan etki ortaya çıkmamıştır (42). Metotreksata bağlı ülseratif stomatit, fotosensitivite, lenfoma, kemik iliği baskılanmasına bağlı lökopeni, anemi, trombositopeni, böbrek fonksiyon bozukluğu gibi yan etkiler oluşabilir. Uzun süreli kullanımda hepatotoksisite gelişebilir. Akut hematotoksisite ve hepatotoksisiteyi önlemek için düzenli laboratuar izlemi yapılmalıdır (15, 27, 35). Siklosporin Siklosporin kalsinörini inhibe ederek T lenfosit aktivasyonunu önleyen immunsupresan bir ajandır. Şiddetli ve inatçı psoriasisi olan immunsuprese olmayan erişkinlerde ve 6 aylıktan büyük bebeklerde ve çocuklarda transplant rejeksiyonunu önlemek için FDA onayı almıştır. Çocukluk çağı psoriasisinde kullanımına dair yeterli etkinlik ve güvenlik çalışmaları mevcut değildir, şiddetli psoriasis vakalarında mesela eritrodermik psoriasisde ve hızlı ilerleyen ve diğer tedavilere cevap vermeyen psoriasis hastalarında kullanılmalıdır. Sıklıkla başlangıç dozu 3-5 mg/kg/gün olarak kullanılır, doz yavaş yavaş azaltılarak hastalığı kontrol altında tutan minimum doza inilir. Nefrotoksisite, hipertasiyon, bulantı, kusma, parestezi, hipertrikoz, diş eti hipertrofisi, hiperlipidemi, malignite gelişimi gibi yan etkileri vardır. Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri ve hemogram 2-4 haftada bir tekrarlanmalıdır. Siklosporin akut infeksiyon varlığında, malignite ya da malignite öyküsü olanlarda, kontrolsüz hipertansiyonu olanlarda ve renal fonksiyon bozukluğunda kullanılmamalıdır (15, 27, 35). Asitretin Asitretin ikinci jenerasyon aromatik retinoiddir ve keratinosit proliferasyonunu ve diferansiasyonunu düzenleyerek ve apoptozisi indükleyerek etki eder. Çocuklarda şiddetli generalize püstüler ataklarda aralıklı kurtarma tedavisi olarak, eritrodermik veya şiddetli plak psoriasisde monoterapi olarak veya topikal tedavilerle ve dar bant UVB ile kombine olarak kullanılabilir. Tedaviye 0.5-1mg/kg/gün dozunda başlanır, önemli oranda düzelme olduğunda doz yavaşça 0.2 mg/kg/gün e kadar düşülür ve tedaviye remisyondan sonra iki ay daha devam edilir (43). Teratojenik potansiyeline ek olarak, keilit, kuruluk, soyulma, saç dökülmesi gibi yan etkileri olabilir. Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma ve serum lipidlerinde artış diğer önemli yan etkileridir. Çocuklarda uzun süreli kullanımı epifizlerin prematür kapanmasına, kemik gelişimini bozulmasına neden olur. Teratojen olduğu için hamile kalma riski olan kızlar asitretin kullanımı sırasında ve kesildikten 3 yıl sonrasına kadar oral kontraseptif kullanmalıdır (15, 27, 35). Biyolojik Ajanlar Biyolojik ajanlar canlı hücrelerden rekombinant biyoteknolojiyle elde edilen protein yapıda farmakoljik aktiviteye sahip maddelerdir. TNF antagonistleri erişkinlerde romatoid artritte ve psoriasis tedavisinde kullanılan yeni bir grup ilaçtır. Bunlar Crohn ve juvenil idyopatik artrit gibi bazı pediyatrik otoimmün hastalıkta da kullanılır. Şimdilik çocukluk çağı psoriasisinde kullanılan üç tane anti-tnf-alfa ajan mevcuttur bunlar: infliksimab, etanersept ve adalimumab dır. İnfliksimab ve adalimumab anti-tnf-alfa monoklonal antikorudur, insan TNFalfa ya bağlanır ve onun reseptörlerine bağlanmasını engeller. İnfliksimab kimerik bir monoklonal antikordur fakat adalimumab tamamen insan kaynaklıdır. Adalimumab iki haftada bir kez subkutan enjeksiyon ile infliksimab intravenöz infüzyon yoluyla verilir. Etanersept TNF-alfa nın hücre yüzeyindeki reseptörlerine bağlanmasını engelleyerek proinflamatuar etkilerini önleyen füzyon proteinidir. Haftada bir veya iki kez subkutan enjeksiyon yoluyla uygulanır (44). TNF-alfa inhibitörü alan hastalar infeksiyonlar, lenfoma, solid organ maligniteleri, demiyelinizan hastalıklar, latent tüberküloz, melanom ve melanom dışı deri tümörleri açısından tedavinin başlangıcında ve takipte değerlendirilmelidirler (35). İnfliksimab Yetişkinlerde psoriasis, psoriatik artrit, romatoid artrit, ülseratif kolit, ankilozan spondilitde; yetişkinlerde ve çocuklarda Crohn hastalığında FDA onayı almıştır. 2004 de Menter ve Cush 8 yıldır şiddetli psoriasis hastalığı olan 13 yaşında ve infliksimab ile başarılı bir şekilde tedavi edilen bir kız hasta bildirdiler. Bu hasta topikal tedavilere, fototerapiye, asitretin ve mikofenolat mofetil e yanıtsız, metotreksat ve siklosporine mini-
mal yanıtı mevcutmuş. 0, 2 ve 6. haftalarda 200 mg (3.3 mg/ kg) infliksimab uygulanmış daha sonra 8 haftada bir infüzyon tekrarlanmış, 6 infüzyondan sonra gövde ve ekstemitelerdeki plaklar gerilemiş ve herhangi bir yan etki ortaya çıkmamış (45). 2005 de Farnsworth ve arkadaşları 14 yaşında topikal ajanlara ve kortikosteroide yanıt vermeyen bir erkek hasta bildirdiler, bu hastaya 8 ay boyunca etanersept uygulanmış ancak düzelme görülmemiş sonrasında 5 mg/kg dozunda 0, 2 ve 6. haftalarda ve sonra 8 haftada bir tekrarlamak üzere infliksimab uygulanmış, yapılan 3 infüzyondan sonra plaklar gerilemiş ve herhangi bir yan etki görülmemiş (46). İnfliksimab pediyatrik Crohn hastalığında başarıyla kullanılmasına ve pediyatrik psoriasisde başarılı olduğuna dair vaka bildirimleri olmasına rağmen çocuk psoriasisinde etkinlik ve güvenliğini tam olarak belirlemek için geniş klinik çalışmalar yapılması gerekmektedir (44). Adalimumab Yetişkinlerde psoriasis, psoriatik artrit, romatoid artrit, juvenil idyopatik artrit, Crohn hastalığı, ankilozan spondilit de FDA onayı almıştır. Pediyatrik inflamatuar barsak hastalığında ve üveitde endikasyon dışı olarak kullanılır. İki haftada bir subkutan enjeksiyonla uygulanır. Adalimumab ın pediatrik psoriasisde kullanımıyla ilgili literatür mevcut değildir ancak juvenil idiyopatik artritte başarılı bir şekilde kullanıldığı için pediyatrik psoriasisde adalimumabın kullanımıyla ilgili etkinlik ve güvenlik çalışmaları yapılacaktır (44). Etanersept 2. Rogers M. Childhood psoriasis. Curr Opin Pediatr 2002; 14: 404-409. 3. Kumar B, Jain R, Sandhu K, Kaur I, Handa S. Epidemiology of childhood psorriasis: a study of 419 patients from northern India. Int J Dermatol 2004; 43: 654-658. 4. Seyhan M, Coşkun BK, Sağlam H,Ozcan H, Karıncaoğlu Y. Psoriasis in childhood and adolescence: evaluation of demographic and clinical features. Pediatr Int 2006; 48: 525-530. 5. Nanette B Silverberg.Pediatric psoriasis: an update. Ther Clin Risk Manag 2009; 5: 849-856. 6. Romiti R, Maragno L, Arnone M, Takahashi M. Psoriasis in childhood and adolescence. An. Bras. Dermatol 2009; 84: 9-20. 7. Howard R, Tsuchiya A. Adult skin disease in the pediatric patient. Dermatol Clin 1998: 16: 593-608. 8. Raychaudhuri SP, Gross J. A comparative study of pediatric onset psoriasis with adult onset psoriasis. Peidiatr Dermatol 2000: 17: 174-178. 9. Nyfors A, Lemholt K. Psoriasis in children. A short review and a survey of 245 cases. Br J Dermatol 1975; 92: 437-442. 10. Al-Fouzan AS, Nanda A. A survey of childhood psoriasis in Kuwait. Pediatr Dermatol 1994; 11: 116-119. 11. Morris A, Rogers M, Fischer G, et al. Childhood psoriasis: a clinical review of 1262 cases. Pediatr Dermatol 2001; 18: 188-198. 12. Schafer T. Epidemiology of psoriasis. Review and the German perspective. Dermatology 2006; 212: 327-337. Yetişkinlerde romatoid artrit, kronik, orta veya şiddetli plak psoriasis, psoriatik artrit, ve ankilozan spondilitte, 2 yaş ve üzeri çocuklarda orta veya şiddetli juvenil idiyopatik artritte FDA onayı almıştır (44). Etanerseptin pediyatrik hastalarda etkinliğini ve güvenliğini değerlendirmek için 4-17 yaşlar arasında orta veya şiddetli plak psoriasisi olan 211 hasta ile 2008 de çift kör, çok merkezli faz 3 randomize kontrollü bir çalışma yapılmıştır. 12. haftada PASI da %75 ve üzerinde düzelme görülmüştür. 12. haftada etanersept uygulananların %57 sinde PASI da %75 lik düzelme plasebo grubunda ise %11 lik bir düzelme görülmüştür. Başlangıçta etanersept verilip sonra kesilenlerin %42 sinde terapötik cevap kaybolmuştur. Bu çalışma sırasında şiddetli gastroenterit, baziller pnömoni gibi ciddi yan etkiler de ortaya çıkmıştır ancak sekel bırakmadan düzelme olmuştur. Ölüm, kanser, ciddi fırsatçı infeksiyonlar ve demiyelinizan hastalıklar gelişmemiştir. Bu çalışmanın sonucunda etanerseptin iyi tolere edildiği ve plaseboyla karşılaştırıldığında ortaşiddetli pediyatrik plak psoriasiste önemli oranda hastalığın şiddetinde azalma sağladığı bulunmuştur (47). Kaynaklar 13. Fan X, Xiao FL, Yang S, et al. Childhood psoriasis: a study of 277 patients from China. J Eur Acad Dermatol Venereol 2007; 21: 762-765. 14. Stefanaki C, Lagogianni E, Kontochristopoulos G, Verra P, Barkas G, Katsambas A, Katsarou A. Psoriasis in children: a retrospective analysis. Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology 2011; 25: 417-421. 15. Lewkowicz D, Gottlieb A. Pediatric psoriasis and psoriatic arthritis. Dermatologic therapy 2004; 17: 364-375. 16. Henseler T. The genetics of psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 37: 1-11. 17. Fry L, Baker BS. Triggering psoriasis: the role of infections and medications. Clin Dermatol 2007; 25: 606-15. 18. Nahary L, Tamarkin A, Kayam N, et al. An investigation of ant streptococal infection in the initiation of guttate psoriasis. Arch Dermatol Res 2008; 300: 441-449. 19. Tsankov N, Angelova I, Kazandjieva J. Drug- induced psoriasis. Recognition and management. Am J Clin Dermatol 2000; 1: 159-65. 1. Christophers E, Mrowietz U. Psoriasis. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine de. Ed. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff KK ve ark. New York, McGraw-Hill, 2003; 407-427. 20. Picardi A,Mazzotti E, Gaetano P, et al. Stress, social support, emotional regulation, and exacerbation of diffuse plaque psoriasis. Psychosomatics 2005; 46: 556-64. 305
21. Sukhatme S V, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis: updates in biologic therapies. Dermatologic Therapy 2009; 22: 34-39. 22. Gottlieb AB. Psoriasis. Immunopathology and immunomodulation. Dermatol Clin 2001; 19: 649-657. 34. Rasmussen JE. Psoriasis in children. Dermatol Clin 1986; 4: 99-106. 35. Gürer M A. Psoriasis. Dermatolojide Tedavi de. Ed. Yalçın Tüzün, Server Serdaroğlu, Cengizhan Erdem, Metin Özpoyraz, Meltem Önder, Serap Öztürkcan. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri, 703-710. 23. Leitenberger JJ, Cayce RL, Haley RW, Adams-Huet B, Bergstresser PR, Jacobe HT. Distinct autoimmune syndromes in morphea: areview oj 245 adult and pediatric cases. Arch Dermatol 2009; 145: 545-550. 36. Darley CR, Cunliffe WJ, Green CM et al. Safety and efficacy of calcipotriol ointment (Dovonex) in treating children with psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 1996; 135: 390-3. 24. Al-Mutairi N, Al-Doukhi A. Familial coexisting and colocalized psoriasis and vitiligo responding to alefacept. J Cutan Med Surg 2009; 13: 172-175. 25. Antonelli A, Delle Sedie A, Fallahi P, et al. High prevalance of thyroid autoimmunity and hypothyroidism in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol 2006; 33: 2026-2028. 26. Tüzün B, Tüzün Y. Psoriasis Vulgaris. Pediyatrik Dermatoloji de. Ed.Yalçın Tüzün, Agop Kotoğyan, Server Serdaroğlu, Haluk Çokuğraş, Binnur Tüzün, M.Cem Mat. İstanbul, Nobel Tıp Kitabevleri,161-170. 37. Oranje AP, Marcoux D, Svensson A et al. Topical calcipotriol in childhood psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997; 36: 203-8. 38. Steele JA, Choi C, Kwong PC. Topical tacrolimus in the treatment of inverse psoriasis in children. J Am Acad Dermatol 2005; 53: 713-6. 39. Tay YK, Morelli JG, Weston WL. Experience with UVB phototherpy in children. Pediatr Dermatol 1996; 13: 406-409. 40. Jury CS, Mchenry P, Burden AD, et al. Narrowband ultraviolet B (UVB) phototherapy in children. Clin Exp Dermatol 2006; 31: 196-9. 27. Benoit S, Hamm H. Childhood psoriasis. Clinics in Dermatol 2007; 25: 555-562. 41. Paller AS. Dermatologic uses of methotrexate in children: indications and guidelines. Pediatr Dermatol 1985; 2: 238-43. 28. Atherton DJ, Kahana M, Russell-Jones R. Naevoid psoriasis. Br J Dermatol 1989; 120: 837-41. 42. Kumar B, Dhar S, Handa S, et al. Methotrexate in chilhood psoriasis. Pediatr Dermatol 1994; 11: 271-3. 29. Kerkhof P CM. Psoriasis. Dermatology de. Ed. Jean L Bolognia, Joseph L Jorizzo, Ronald P Rapini, Thomas D Horn, Jose M Mascaro, Anthony J Mancini, Stuart J Salasche, Jean-Hilaire Saurat, Georg Stingl. London, Elsevier Science, 125-149. 30. Liao PB, Rubinson R, Howard R, et al. Annular pustular psoriasis most common form of pustuler psoriasis in children: report of three cases and review of literature. Pediatr Dermatol 2002; 19: 19-25. 31. Gladman DD, Brockbank J. Psoriatic arthritis. Expert Opin Investig Drugs 2000; 9: 1511-1522. 32. Hogan A. Papulosquamous disease. Pediatric Dermatology de. Ed. Lawrence A. Schachner, Ronald C. Hansen. Üçüncü baskı. Edinburgh, Mosby, 643-646. 33. Burden AD. Management of psoriasis in childhood. Cliical and Experimental Dermatology 1999; 24: 341-345. 43. Ruiz Maldonado R, Tamayo-Sanchez L, Orozco-Covarrubias ML. The use of retinoids in the pediatric patient. Dermatol Clin 1998; 16: 553-69. 44. Sukhatme SV, Gottlieb AB. Pediatric psoriasis: updates in biologic therapies. Dematologic Therapy 2009; 22: 34-39. 45. Menter MA, Cush JM. Succcessful treatment of pediatric psoriasis with iinfliximab. Pediatr Dermatol 2004; 21: 87-88. 46. Farnsworth NN, George SJ, Hsu S. Successful use of infliximab following a failed course of etanercept in a pediatric patient. Dermatol Online J 2005; 11: 11. 47. Paller AS, Siegfried EC, Langley RG, et al. Etanercept treatment for children and adolescents with plaque psoriasis. N Engl J Med 2008; 358: 241-251. 306