Febril Nötropenide kateter kullanımı: problemleri-çözümleri Dr. Namık ÖZBEK Başkent Üniversitesi, Ankara
Kateter tipleri ve özellikleri Kateterde enfeksiyon profilaksisi ve tedavisi kilit tedavisi Tromboze kateterde yaklaşım
Santral venöz kateterler Periferik vene yerleştirilenler Santral Vene yerleştirilenler Cilt altı yerleşimli port kateter
Santral venöz kateterlerin avantajları Sabit bir damar yolu İrritan etki gösteren sıvılara uygun (Kemoterapotikler, TPN) İlacın gövdeye dağılması hızlı Birden fazla veya birbiriyle uyumsuz ilaçların eş zamanlı verilmesi mümkün CVP takibi yapılabilir.
Santral venöz kateterlerin dezavantajları Bakteriyemi Kanama Hava embolisi
Hematolojik hastalarda SVK avantajları Sık kan almaya uygun Sık ve/veya yoğun transfüzyona uygun İrritan ilaç kullanımına uygun (Vcr, DNR, Cy-A, a.b.) TPN için uygun Akışkanlığı yavaş Uzun sürede ve kesintisiz verilmeli Kök hücre infüzyonu için uygun Hemodiyaliz, aferez için uygun (Hickman tipi) CVP için uygun
Yerleşim yeri Subklavyan ven veya juguler ven Pnömotoraks ve enfeksiyon riski farklı değil Semptomatik venöz tromboz oranı jugüler vende Femoral bölgeye SVK yerleştirilmesi Bazı avantajları mevcut Kanamaya eğilimli hastalarda kolay yerleştirilir Yatak başı yerleştirme kolaylığı Dezavantajları Obez, aşırı terleyen ve idrar kaçıran hastada
Kateter Komplikasyonları İşleme bağlı Büyük damar ya da kalp perforasyonu Kateter malpozisyonu Hematom, kanama ritmi, pnomotoraks, istenmeyen arter girimi İnfeksiyon* Ekstravazasyon Kateter disfonksiyonu Santral ven trombozu/stenozu Fibrin kılıfı oluşumu İlaç, TPN ye bağlı tıkanmalar Mekanik: Yer değiştirme, kıvrılma, kırılma, yerleştirilen bölgede AV fistül gelişimi, hidrotoraks, hemotoraks, kateter parçasının koparak akciğere embolize olması, kardiyak aritmi, sinir zedelenmeleri, mediastinal hematom, kalp tamponadı, ven trombozu, şilotoraks
Kateter infeksiyonları Kateter birleşim yerinde (hub) infeksiyon yerleşimi en sık izlenir En sık izlenen infeksiyonlar (sırasıyla) Koagulaz-negatif stafilokok Enterik gram-negative basiller S. aureus* P. Aeruginosa* Son yıllarda enterokok ve candida giderek artıyor Safdar N et al. In: O Grady N, Pittet D, eds.catheter related infections in the critically ill. New York, NY: Kluwer, 2004:1 23.
Tanımlar
Kateter kolonizasyonu Herhangi bir klinik bulgu olmadan, kateter ucu, subkütan kateter segmenti veya kateter birleşme yerinden (hub) alınan kültürlerde anlamlı üreme semikantitatif kültürde > 15 kob veya kantitatif kültürde > 103 kob
Çıkış yeri infeksiyonu Kateter çıkış yeri infeksiyonu Eşlik eden KDİ ve pürülan materyal olmaksızın kateter çıkış yerinin < 2 cm çevresindeki ciltte eritem veya endürasyon saptanmasıdır. Klinik kateter çıkış yeri veya tünel infeksiyonu Eşlik eden KDİ ve pürülan materyal olmaksızın kateter boyunca > 2 cm lik bir alanda hassasiyet, eritem veya endürasyon saptanmasıdır.
Cep infeksiyonu Eşlik eden KDİ olmaksızın kalıcı bir kateterin subkütan cebinde, üzerindeki ciltte spontan rüptür, drenaj veya nekroz bulunup bulunmamasından bağımsız olarak pürülan sıvı saptanmasıdır.
İnfüzyon sıvısına bağlı bakteremi İnfüzyon sıvısından ve tercihan perkütan yolla alınan kan kültürlerinden aynı mikroorganizmanın üretilmesi ve gösterilebilen başka bir infeksiyon kaynağı bulunmamasıdır.
Katetere bağlı kan dolaşımı infeksiyonu Damar içi kateteri olan bir hastada en az bir periferik kan kültürü pozitifliği ile tanı konan bakteremi/fungemi ve Eşlik eden klinik infeksiyon bulgularının (ateş, titreme ve/veya hipotansiyon) saptanması ve Kateter dışında başka bir infeksiyon kaynağının bulunmaması
Katetere bağlı kan dolaşımı infeksiyonu Aynı zamanda, şunlardan en az birinin bulunması gereklidir Periferik kan kültürü ve kateterden alınan kültürlerden aynı türden ve aynı antibiyotik duyarlılık paternine sahip, aynı mikroorganizmanın üretilmesi Semikantitatif > 15 kob/kateter segmenti Kantitatif> 103 kob/kateter segmenti Eş zamanlı kantitatif kan kültürlerinde SVK/periferik kan kültüründeki üreme oranının >5/1 olması SVK den alınan kan kültüründe, eş zamanlı olarak alınan periferik kan kültürüne oranla > 2 saat erken üreme saptanması
Kateterde infeksiyon profilaksisi
Kateter infeksiyonları önleme Kateter yerleştirme sırasında Sterilite önlemleri ve cilt antisepsisi Kateter yeri Kateter bakımı Kalite iyileştirme çalışmaları Yeni infeksiyon önleme stratejileri
Sterilite önlemleri 1A Steril eldiven kullanımı Uzun kollu steril gömlek Maske ve kep Yerleşim yerine steril drape Raad II et al, Infect Control Hosp Epidemiol 1994, 15:231.
Cilt antisepsisi Klorheksidinle temizleme 1A povidon iodin e göre daha iyi alkolik povidon iodinle aynı Kateter kolonizasyonu veya katetere bağlı kan dolaşım infeksiyonu açısından açısından %2 lik sıvı klorheksidin ve %0.5 lik alkolik klorheksidin farksız Klorheksidin konsantrasyonu arttıkça cilt temizliğinden sonra alınan kültürde üreyen bakteri sayısı azalır Kontakt dermatit oranı yd da dahi artmıyor (%2 klorheksidin vs %10 povidon iodin; Garland JS, et al. J Perinatol 2009;29:808.)
Kateter yerleşim yeri Subklavyen kateterde En az infeksiyon riski Ancak diğer morbiditeleri (tromboz, mekanik komplikasyonlar) daha az değil Femoral kateterle infeksiyon ve tromboz riski daha çok Önce ya da sonra antibiyotik uygulamasının yeri yok USG eşliğinde yerleştirilenlerde katetere bağlı KDİ daha az (%10.6 vs %16) Hind D, et al. BMJ 2003, 327:361.
Kateter idamesi Semipermeabl şeffaf drape hem gözlem kolaylaşır hem eksternal infeksiyon riski azalır Kan sızıntısı varsa üzeri spançla kapatılabilir Kirli olmadığı veya gevşemediği sürece 7 günde bir değiştirilmesi yeterli Gereksiz tüm girişimler önlenmeli Kateterle yapılan işlemlerde asepsiye azami dikkat
Sağlık çalışanlarının sürekli eğitimi ve kalite kontrol 1 günlük eğitimle infeksiyon oranları %73 azalmış 1A Sürekli eğitim önemli 1A Yeni hekim ve hemşireler eğitilmeli 1A Simulasyonla eğitim video ile eğitimden daha başarılı Barsuk JH, et al. Arch Intern Med 2009, 169:1420-1423. Uzmanlaşmış iv ekip ler tartışmasız olumlu etkili 1A Hemşire sayısının azalması infeksiyon riskini artıran bağımsız bir faktör 1B Fridkin SK, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1996;17:150-8.
Altın kurallar El hijyeninin sağlanması 1A Giriş yerinin günlük inspeksiyonu Kateter kapatma materyalinin gevşeme, kirlenme veya ıslanması halinde derhal değiştirilmesi 1B
Kateter çıkarma endikasyonu Uygun a.b e rağmen 48 saat içinde infeksiyon bulgularının azalmaması 72 saat kan kültürü pozitifliği devamı Tünel infeksiyonu (mikobakteride eksizyon) Septik trombofilebit, port cebi apsesi, septik endokardit Kateter infeksiyonu ile birlikte hipotansiyon Virulansı ve adheransı yüksek m.o.lar S. Aereus, Psödomonas, candida, VRE, bacillus türleri, mikobakteriler, fusarium, M. Furfur, Stenotropomonas maltophilia
Yeni önlemler
Antibiyotik Sistemik a.b. Proflaksisi Kateter takılma bölgesine rutin antibiyotik/antiseptik merhem uygulaması Povidon iyot Antifungaller genelde yararsız Mupirosin Özellikle burun kolonizasyonu olanlarda S. aereus a bağlı KDİ azalır Ancak direnç gelişebilir
Profilaktik kilit uygulaması Heparin (10 U/mL) veya Heparin + 25 μg/ml vankomisin Heparin veya Vankomisin/heparin Rackoff WR, et al. J Pediatr 1995;127:147-51 (çocuk çalışması) veya Vankomisin/siprofloksasin/heparin
Tauroludin kilit uygulaması % 1.35 taurolidin ve % 4 sitrat içerikli Taurolidin anti mikrobiyal, antilps, anti-adheran özellikli bakteriyel adheransı önlemek için kullanılıyor Taurolidin ve sitrat antikoagulan özellikli Heparinle karşılaştırıldığında belirgin olarak kateter kaynaklı KDİ azalıyor
Eradikasyon için kilit tedavisi Katetere bağlı KDİ varsa kullanılır Sistemik a.b. ile birlikte verilir Kateter çıkarıldıysa 7 gün Kilit tedavisiyle 14 gün S. Aureus ürediyse 4 hafta Genelde 15 gün uygulanır (3-30 gün) 24 saatte bir değiştirilmelidir
Antibiyotik seçimi S. Aereus veya candida varsa kateter çıkarılır(?) Çoğu a.b. heparinle presipite olur Vankomisin için doz MIC değerinin en az 1000 katı olmalı (5 mg/ml)
İnfekte katetere kilit tedavisi Antibiyotik solusyonu lümende kullanım dışı zamanlarda bekletilir 2 to 4 ml MIC değeri veya hedef sistemik konsantrasyonun 100-1000 katı kons. Shah et al. 2002; Antimicrob Agents Chemother 46:1674. Genelde heparinle birlikte kullanılıyor S. Aereus için vancomisin S. Aereus ve candida için minosiklin In vitro gentamicin, tigecycline, and daptomycin Heparin yerine sitrat ya da EDTA adheransı azaltıp etkin olabilir Lipozomlar yoluyla etkinlik artırılıp yan etkiler azaltılabilir!
Candida eradikasyonu için kilit tedavisi In vitro modellerde caspofungin ve micafungin biyofilmdeki C. albicans metabolik aktivitesini azaltır Cateau E, et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:153. Hayvan çalışmalarında C. Albicans kaplı kateterde caspofungin kilit tedavisi etkin Lazzell et al. J Antimicrob Chemother 2009;64:567. Azollerin in vitro etkinliği iyi Fluconazole, C. albicans İtraconazole, C. Glabrata Kaspofungin C. tropicalis Rezistans gelişimi en büyük tehlike!
Kateter kaplama Genelde katetere bağlı KDİ azaltır Hidrofilik kateterler kolonizasyonu önler Maliyet/etkinlik? Genelde 2 çeşit Antibiyotik kaplı kateterler Metal kaplı kateterler
Kateter kaplama mantığı Kateter takıldıktan kısa süre sonra üzeri bir film tabakasıyla kaplanır Fibrin, fibrinojen, fibronektin, kollagen, elastin, laminin,vitronectin, thrombospondin, von Willibrand faktor Biyofilmdeki m.o.lar opsonofagositoza daha dirençli olabilir Biyofilm formasyonu mikrobiyal adhezyon ve sonrasında KDİ yol açabilir Casey et al. Lancet Infect Dis 2008;8:763.
Antibiyotik kaplı kateterler Yüksek maliyetli / Anaflaksi riski Etkinlikleri henüz tam kanıtlı değil Klorheksidin/Ag sulfadiazin Kolonizasyonu en az 4 kat azaltır Klorheksidin bakteriyel membranları parçalar Ag bakteriye inkorpore olup öldürür Elliott TS et al. J Hosp Infect 2007;65(Suppl 2):34. Yeni jenerasyonda sadece dış değil iç kısım da kaplı Yeni jenerasyon kateterlerin etkinliği henüz iyi çalışılmamış
Antibiyotik kaplı kateterler Minosiklin/rifampin kaplı kateterler Daha iyi sonuçlar bildirilmiş Gr + ve bakteri ve Candida etkinliği mevcut Özellikle hemodiyaliz kateterlerinde başarılı Rifampin rezistansı ile ilgili kaygılar mevcut
Gümüş kaplı kateterler Metallerin genel antimikrobiyal etkisi mevcut Antimikrobiyal etkisi en çok/memeli hücre toksisitesi en az olan Ag Ag çeşitli m.o.lara etkin Rezistansa yol açıcı etkisi yok Nanopartikülleri m.o. ların duvarı, protein sentezi ve DNAsını etkiler Shrivastava et al. Nanotechnology 2007;18:225103. In vitro ve hayvan çalışmaları başarılı, ancak insan çalışması yetersiz sayıda
Diğer deneysel kateterler Polimer kaplı olanlar Bakteriyofaj kaplı olanlar Antimikrobiyal peptid kaplı olanlar Diğerleri
Kateter parsiyel oklüzyonu için girişim Solüsyon A: 5000 U/ml streptokinaz Solüsyon B: 0.1 N HCl asit Kateter volümü Port kateterlerde (Braun), 4,5 boyutunda 2,8 ml 6,5 boyutunda 3,4 ml 8,5 boyutunda 4,8-5 ml kabul edilir. Santral venöz kateterlerde, kateter volümü kateter üzerinde belirtilmektedir The indwelling catheter. Paul L. Morino. The ICU Book, Williams&Wilkins, Baltimore.
Kateter parsiyel oklüzyonu için girişim 1. Uygun miktarda Solüsyon A kateterde 10 dk bekletilir. 2. Kateter 10 ml heparinli SF (100 U/ml) ile yıkanır 3. Oklüzyon devam ederse Solüsyon A 1 saat bekletilip basamak 2 tekrarlanır. 4. Oklüzyon devam ederse streptokinaz 2 saat bekletilip basamak 2 tekrarlanır. 5. Oklüzyon devam ederse solüsyon B ile basamak 1-4 tekrarlanır. 6. Hala oklüzyon sürüyorsa kateter çıkarılır