Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 126-132 Hastane İnfeksiyonları Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri Dr. Semra ÇALANGU* * stanbul Üniversitesi T p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal, stanbul. Hastane infeksiyonlar nda antimikrobiyal tedavi ilkelerinin saptanmas ve uygulanmas oldukça güçtür. Bu güçlü ün çeflitli nedenleri vard r: Hastane infeksiyonu etkenlerinin hastane d fl infeksiyon etkenlerinden çok farkl olmas ; bu farkl l n hastaneden hastaneye ve klinikten klini e de iflkenlik göstermesi; antibiyotik duyarl l klar ndaki farkl l klar gibi. Hastane infeksiyonunun tan m nda ve tan s nda bile güçlükler vard r ve bu güçlük, hastanelerde gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullan m n n bafll ca nedenidir. Bu nedenle bu yaz da, önce hastanede yatmakta iken atefli yükselen bir hastada ateflin infeksiyöz ve noninfeksiyöz sebepleri üzerinde durulacak ve ay r c tan ya yard mc olabilecek baz ipuçlar verilecektir. Daha sonra nozokomiyal pnömoni, cerrahi yara infeksiyonu, üriner infeksiyon gibi en s k görülen hastane infeksiyonlar n n tan s ve empirik tedavisi ayr nt l olarak ele al nacakt r. Bu bilgilerin fl alt nda, son olarak, hastanede kullan lacak antibiyotikler ve nozokomiyal infeksiyonlarda empirik antibiyotik seçimi irdelenecektir. Hastaneye yatt s rada atefli olmayan bir hastada yatt ktan sonra atefl yükselirse, do al olarak önce nozokomiyal bir infeksiyon akla gelir. Hasta bir ameliyat geçirmiflse, solunum ayg - t na ba l veya kateterleri varsa ya da benzer bir giriflim yap lm flsa nozokomiyal bir infeksiyonun düflünülmesi çok do ald r. Hastan n yo un bak m biriminde yat yor olmas bu olas l daha da güçlendirir. Ancak, hastanede yatarken ortaya ç - kan her ateflin infeksiyon lehine yorumlanmas hem infeksiyon d fl nedenlerin gözden kaç r lmas na, hem de gereksiz ve uygun olmayan antibiyotiklerin kullan lmas na yol açacakt r. nfeksiyon d fl atefl sebepleri aras nda nörolojik nedenler (konvülziyon, serebrovasküler atak, serebral kanama...) habis hastal klar (özellikle karaci er, böbrek ve kolon tümörleri; lenfoma ve lösemi gibi kan hastal klar ), hematom, miyokard infarktüsü, ilaç atefli ve travmatik giriflimlere ba l geçici atefl yükselmeleri say labilir (1). lke olarak, bu hastalarda kesin bir infeksiyon varl gösterilmedikçe veya hastan n klinik durumunda giderek kötüleflme e ilimi olmad kça, gözü kapal bir antibiyoti e bafllanmamal d r. Hastada atefl d fl nda bir bulgu yoksa, yak n gözlem alt nda tutularak infeksiyona iliflkin baflka belirtilerin de ortaya ç kmas için beklenebilir. Ancak ço u kez, bu yak ndan izleme yöntemi, izleyen hekim için çok yorucu ve rahats z edici oldu- undan gözard edilir ve hekim genifl spektrumlu bir antibiyotik vermenin dayan lmaz hafifli ine kendini b rak verir. Bu durumda klinik tablo 126
Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri Çalangu S. iyice kar fl r; atefl düflmezse ne yap laca na karar verilemez. Üstelik ilaç yan etkileri ortaya ç - kabilir, kültürler negatif kal r ve antibiyotik direncinin geliflmesi de kolaylafl r. Genel olarak ateflin tek bir kez ve k sa süreli yükselmesi durumunda dikkatli bir fizik muayene d fl nda hiçbir fley yapmadan beklenmelidir. Ateflin sürmesine ek olarak lökositoz, hipotansiyon, taflikardi, takipne gibi bulgular n da ortaya ç kmas infeksiyonu daha çok düflündürmelidir. Nozokomiyal infeksiyon düflündüren her hastada empirik antibiyotik verilmeden önce kan kültürü, idrar kültürü (varsa yara, balgam vb. kültürü) al nmal, tam kan say m, periferik formül ve idrar tahlili istenmelidir (1). Hastaya mekanik ventilasyon uygulan yorsa mutlaka akci er filmi çekilmelidir. Buna karfl l k, az da olsa, infeksiyona ra men atefli yükselmeyen, hatta hipotermik olan hastalar da vard r. Çok yafll, genifl yan klar olan, hemofiltrasyon uygulanan, antipiretik veya antiinflamatuvar ilaç verilen hastalarda atefl yükselmeyebilir ve infeksiyon gözden kaçabilir. Hastane infeksiyonlar n n tan mlanmas özellikle bu hastalarda çok önemlidir (2). Ayr ca hastanede yatmakta olan bir hastada aç klanamayan hipotansiyon, taflikardi, solunum güçlü ü, asidoz, oligüri, aç klanamayan lökositoz veya lökopeni, trombositoz veya trombopeni a r bir sepsisin habercisi olabilir ve hemen empirik antibiyotik tedavisine bafllanmas n gerektirebilir (3). Hastane infeksiyonu düflünülen hastada, infeksiyon oda saptans n-saptanmas n, kan kültüründe üreme olmas tan yönünden çok önemlidir. Burada kontaminasyon olmamas için örnek al rken özen göstermek gerekir. Fakat kontaminasyon olmas n diye kan örne ini besiyerine ekerken i neyi de ifltirmek gereksizdir (4). Bunun yerine, 10 dakika arayla iki farkl venden kan al nmas önerilebilir. Örneklerden birinde üreme olurken di erinde olmamas kontaminasyonu düflündürür (3). Mümkünse kan örne i venöz kateter içinden de il, do rudan periferik venden al nmal d r; mutlaka kateter içinden al nacaksa, kolonizasyon olas l nedeniyle, en son yerlefltirilmifl olan kateter seçilmelidir. Kan kültürünün 24 saat içinde tekrarlanmas da kontaminasyon-infeksiyon ay r m na yard mc olabilir. Hastane infeksiyonlar nda empirik antibiyotik seçimi, hastan n yatt birimin özelliklerine, bu birimdeki infeksiyon etkenlerinin s kl na ve direnç durumuna göre yap l r. Do ru antibiyotik seçimi için bu verilerin önceden bilinmesi flartt r. Bu verilerin elde edilmesi de, ancak, antibiyotik verilmeden önce her hastadan uygun kültür örneklerinin al nmas ile mümkündür. Böylece o hastanenin tüm birimlerindeki infeksiyon etyolojisini ve direnç durumunu gösteren bir direnç haritas ç kar labilir; her yeni infeksiyonda etken olabildi ince do ru tahmin edilerek do ru antibiyotik seçilebilir. Dinamik olan bu harita sayesinde etyolojideki ve direnç durumundaki de- iflmeler yak ndan izlenebilir. Hastane infeksiyonlar aras nda en s k görüleni üriner infeksiyonlard r. Hastane infeksiyonlar n n %40 kadar n olufltururlar. E er hastada idrar sondas varsa, hemen her zaman akla önce sondaya ba l infeksiyon gelir. Oysa, sondas olan hastada idrar kültüründe üreyen bakteriyel ve fungal patojenler, ço unlukla infeksiyonu de- il, kolonizasyonu düflündürür. E er atefle ek olarak piyüri varsa ve idrar kültüründe üreme olmuflsa, o zaman sonda çekilmeli ve uygun antibiyoti e bafllanmal d r (5). Piyüri yoksa, ya da idrar kültürü sonucu ile kan kültürü sonucu birbiriyle ba daflm yorsa, atefli nozokomiyal üriner infeksiyonla aç klamak çok zordur. Üriner infeksiyonlarda etken ço unlukla gram negatif çomaklard r. En s k görülen etkenler E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, Proteus türleri, koagülaz negatif stafilokoklar ve Candida albicans t r. drar kültürü al nd ktan sonra empirik tedaviye 3. kuflak bir sefalosporin (seftriakson, sefotaksim, seftazidim...), veya bir aminoglikozid (netilmisin, amikasin) ya da bir kinolon (siprofloksasin, ofloksasin...) ile bafllanabilir. Pseudomonas aeruginosa infeksiyonlar n n s k görüldü ü birimlerde tedaviye antipsödomonal etkinli i olan iki antibiyotik (örne in seftazidim veya piperasilin ile birlikte amikasin) ile bafllamak, kültür sonucu Pseudomonas ekarte ederse antibiyograma uygun olarak tek bir antibiyoti e geçmek do ru olur. Ço ul dirençli bakteri infeksiyonlar n n s k oldu- u birimlerde, örne in cerrahi yo un bak m birimlerinde empirik tedavi için bir karbapenem (imipenem veya meropenem) seçilebilir. Tedavi s ras nda idrar kültürü tekrarlanmal, üreme olmasa bile antibiyotik tedavisine 14-21 gün devam edilmelidir. Nozokomiyal üriner infeksiyonlarda ard fl k tedavi uygulanabilir; yani parenteral yoldan bafllanan antibiyotik tedavisine atefl ve di er semptomlar gerileyince oral yoldan de- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3 127
Çalangu S. Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri vam edilebilir. Kinolonlar, özellikle ard fl k tedavi için uygun antibiyotiklerdir. Gram pozitif koklara ba l nozokomiyal üriner infeksiyonlar, daha seyrek olmakla birlikte, hastane d fl üriner infeksiyonlardan daha s k görülür. Buna ra men enterokok veya stafilokok infeksiyonlar na yönelik bir empirik tedavi yaklafl - m, üriner infeksiyonlarda önerilmez. Kal c idrar sondas olan hastalarda s k yap lan yanl fll klardan biri de, hastaya profilaksi amac yla antibiyotik vermektir. Antibiyotik profilaksisi dirençli mikroorganizmalarla infeksiyonu önlemedi i gibi, tersine, kolonizasyonu da kolaylaflt rabilir. Özellikle 30 günü aflan, uzun süreli kal c sondas olanlarda antibiyotik profilaksisinin yeri yoktur. Mesane kateteri olan hastada bakteriüri beklenen bir durumdur ve bakteremi riski olmad kça tedavi edilmesi gerekmez. Nozokomiyal pnömoni, hastane infeksiyonlar aras nda s kl k bak m ndan ikinci s ray al r. Yo- un bak m birimlerinde ise ilk s radad r. Yapay solunum uygulanan bir hastada endotrakeal sekresyonda veya trakeostomi aspirat nda üreme olmas hemen her zaman nozokomiyal pnömoni ile efl anlaml say lmakta ve genifl spektrumlu bir antibiyotik tedavisine bafllanmaktad r. Oysa bu gibi durumlarda pnömoni tan s koymak zordur ve bu durum, yo un bak m birimlerinde gereksiz ve uygunsuz antibiyotik kullan m n n bafll ca nedenidir. Üreyen bakteri, genellikle hastane floras ile ayn d r ve endotrakeal tüpü veya trakeostomi tüpünü kolonize etmifltir. Kolonizasyon ile infeksiyonu birbirinden ay rmak için çeflitli yöntemler önerilmifltir (6-8). Ancak, genellikle bu sofistike yöntemlere baflvurmadan da empirik antibiyotik tedavisine bafllamak gerekir. Çünkü özellikle a r pönomoni de mortalite hayli yüksektir. Hastanede yatmakta iken atefli yükselen bir hastada pnömoni düflünmek için ya klinik bulgular na ral veya matite gibi yeni bir bulgu eklenmeli, ya da akci er filminde yeni bir infiltrat, konsolidasyon, plevral s v vb. geliflmelidir. Bu yeni bulgular, özellikle yo un bak mdaki hastalarda infeksiyon d fl nedenlere (s v yüklenmesi, pulmoner emboli vb.) de ba l olabilece i için, pnömoni tan s koymak yetmez. Ek olarak, hasta balgam ç karmal veya balgam n niteli i de iflmeli; sadece balgamda veya solunum salg lar nda de il, kan kültüründen de etken izole edilmeli; ya da etken biyopsi, korunmufl f rça veya transtrakeal aspirasyon ile al nan örnekten anlaml düzeyde üretilmifl olmal d r. Türk Toraks Derne i taraf ndan haz rlanan Hastane Kökenli Pnömoni Tan ve Tedavi Rehberi nde tan yöntemleri ve tedavi ilkeleri ayr nt l olarak ele al nm flt r (9). Empirik tedavide en iyi yol gösterici, o birimin mikrobiyolojik floras d r. Ayr ca seçilecek antibiyoti in solunum salg lar na iyi penetre olmas, bakterisidal olmas ve mutlaka parenteral uygulanmas gerekir. Nozokomiyal pnömoninin en s k sebebi gram negatif enterik çomaklard r. Etken P. aeruginosa veya Acinetobacter spp. gibi nonfermentatif bir gram negatif çomak ise mortalite %70 e varabilir (10). Hastan n hastanede uzun süreden beri yatmakta oluflu, mekanik ventilasyon veya trakeostomi uygulanmas, önceden antibiyotik kullanm fl olmas pnömoninin bu ço ul dirençli bakterilere ba l olma olas l n artt r r (10,11). Buna karfl l k hastaneye yatt ktan sonra ilk 5 gün içinde ortaya ç kan erken pnömonilerde pnömokok, H. influenzae, Klebsiella spp., metisiline duyarl stafilokok gibi nisbeten daha kolay tedavi edilebilir mikroorganizmalar n etken olma flans daha yüksektir. Bu nedenle erken pnömonilerde empirik tedavi olarak ampisilin-sulbaktam, sefuroksim gibi bir 2. kuflak sefalosporin, sefotaksim veya seftriakson gibi bir 3. kuflak sefalosporin seçilebilir (12). E er birimde metisilin dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) endemik olarak bulunuyorsa empirik tedavi içine vankomisin de eklemek, kültür sonuçlar ile MRSA ekarte edildikten sonra vankomisini kesmek do ru olur (12-14). lk 5 gün içinde geliflse bile yo un bak m biriminde izlenmesi gereken veya yo un bak m biriminde ortaya ç kan, mekanik ventilasyon alt nda geliflen her pnömonide olas etkenler aras nda P. aeruginosa y öncelikle düflünmek gerekir. Hasta önceden antibiyotik ve/veya kortikosteroid kullanm flsa bu olas l k daha da artar (11). Bu durumda empirik tedaviye antipsödomonal etkinli i olan ikili bir kombinasyonla bafllanmal - d r. En çok kullan lan, bir antipsödomonal betalaktam ile aminoglikozid kombinasyonudur. Örne in bir antipsödomonal penisilin (piperasilin veya piperasilin-tazobaktam, mezlosilin, tikarsilin-klavulanat) veya bir antipsödomonal sefalosporin (seftazidim, sefoperazon-sulbaktam, sefepim), aztreonam ya da bir karbapenem (imipenem, meropenem) bir aminoglikozid ile kombi- 128 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3
Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri Çalangu S. ne edilir. Hangi aminoglikozidin veya hangi beta-laktam antibiyoti in seçilece i, o birimin direnç verilerine göre belirlenir. Örne in meropenem en güçlü antipsödomonal antibiyotiklerden biri oldu u halde, P. aeruginosa sufllar nda meropenem direnci hastaneden hastaneye çok büyük farkl l k göstermekte, kimi hastanede %1.4 gibi çok düflük oranda iken, kimi kliniklerde %47 gibi ürkütücü boyutlara varabilmektedir (15). Kinolonlar akci er parankimine çok iyi geçtikleri ve solunum salg lar nda yüksek konsantrasyonlara ulaflt klar için, özellikle aminoglikozid verilemeyen hastalarda antipsödomonal betalaktamlarla kombine edilebilirler. Pseudomonas veya Acinetobacter gibi çok dirençli gram negatif çomaklar n s k görülmedi i birimlerde, nozokomiyal pnömoninin empirik tedavisi tek bafl na bir kinolon (ofloksasin, siprofloksasin, trovafloksasin) ile de yap labilir. Ayr ca kinolonlar, ard fl k tedavi için de çok uygun antibiyotiklerdir. MRSA n n endemik oldu u hastane birimlerinde empirik tedaviye mutlaka vankomisin de dahil edilmelidir (12-14,16). MRSA s kl n n yüksek olmad birimlerde ise, gelifligüzel vankomisin veya teikoplanin kullanmaktan kaç nmak ve bu antibiyotikleri empirik tedavide kullanmamak gerekir. Empirik tedaviye 2-3 gün devam edildikten sonra hastan n klinik durumu, kan ve balgam (trakeal aspirat...) kültürleri de erlendirilir ve gerekli de ifliklik varsa yap l r (12,13). Ventilatörle iliflkili, a r pnömonilerde tedaviye h zl yan t al nmas beklenmemelidir; kültürler negatifleflse bile klinik düzelme daha yavafl olacakt r (17). Hastan n durumu daha da kötülefliyorsa hem kültürler tekrarlanmal, hem de empirik tedavi spektrumu geniflletilmelidir. Örne in Legionella gibi atipik pnömoni etkenlerine yönelik olarak bir makrolid veya kinolon tedaviye eklenebilir. Bu arada, pnömoni d fl nda bir baflka infeksiyon oda da dikkatle araflt r lmal, toraks ve abdominal BT gibi görüntüleme yöntemlerine baflvurulmal d r (17). Nozokomiyal infeksiyonlar aras nda tan mlanmas en zor olanlardan biri cerrahi yara infeksiyonlar d r. Ço u kez cerrah ile infeksiyoncu aras nda postoperatif yara infeksiyonunun var olup olmad konusunda uzlaflma sa lanamaz. Bir cerrahi yaradan pürülan ak nt varsa, ak nt - dan yap lan kültürde üreme olmasa bile, bu yara infektedir. Ak nt olmad halde çevresinde inflamasyon belirtisi olan, veya sadece seröz ak nt oldu u halde kültürde üreme saptanan yaralar da infekte olarak kabul edilir. Temiz operasyonlar izleyen infeksiyonlardan genellikle ekzojen, temiz-kontamine veya kontamine yaralardan ise hemen her zaman endojen mikroorganizmalar sorumludur. Empirik tedavi de buna göre yönlendirilmelidir. Derin dokulara ulaflmayan selülit gibi yüzeyel deri-yumuflak doku infeksiyonlar nda streptokok ve stafilokoklara yönelik bir beta-laktam/beta-laktamaz kombinasyonu (örne in ampisilin-sulbaktam) empirik tedavi için iyi bir seçimdir. Daha derin dokular ilgilendiren ve ak nt s olan cerrahi yaralarda ak nt örne inin Gram ile boyanm fl preparat da empirik tedavide yol göstericidir. Gram preparat nda mikroorganizmalar n görülmesine karfl n kültürde ürememesi, anaerob infeksiyonu düflündürür. Böyle durumlarda empirik tedavi için seçilen antibiyotik antibiyograma uygun olsa bile, hem anaerob kültür al nmal, hem de antianaerob bir ajan (metronidazol, klindamisin) empirik tedaviye eklenmelidir. Hastane infeksiyonlar n n en önemli kaynaklar ndan biri de intravasküler i ne, kanül ve kateterlerdir. Genel olarak katetere ba l infeksiyon riski, kateterin kal fl süresi ile do ru orant l - d r ve santral kateterlerde periferik kanüllere oranla daha yüksektir. Etken, genellikle hastan n kendi deri floras n oluflturan stafilokoklard r. E. coli, Klebsiella gibi enterik bakteriler ve mantarlar ise daha çok hematojen yay lma ile kateteri kolonize ederler. nfüzyon s v lar arac l ile Pseudomonas ve Enterobacter cinsi bakteriler de infeksiyona yol açabilirler (18). Katetere ba l infeksiyon tan s koymak için infeksiyonun klinik bulgular yan nda kateter ucunun semikantitatif kültürü pozitif (agar besiyerinde en az 15 koloni) olmal d r. Lokal ya da sistemik bir infeksiyon bulgusu olmaks z n kateter içinden al nan kan kültüründe üreme olmas, buna karfl l k periferik kan kültüründe üreme olmamas sadece kateterin kolonize oldu unu düflündürür. Hem kateterden hem de periferik venden al nan kan kültürlerinde ayn mikroorganizman n üremesi ise katetere ba l bakteremi tan s n koydurur. Tedavide ilk yaklafl m, kateterin çekilmesidir. Tek bafl na bu ifllem bile ateflin düflmesi için yeterli olabilir. Klinik olarak katetere ba l sepsis düflünülen hastalarda empirik tedaviye vankomisin + aminoglikozid kombinasyonu ile baflla- Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3 129
Çalangu S. Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri n r (18). Hickman veya Broviac gibi kal c kateterlerin tünel infeksiyonlar nda, ya da Pseudomonas infeksiyonunun s k görüldü ü kliniklerde bu kombinasyona antipsödomonal bir penisilin (piperasilin, mezlosilin, tikarsilin) veya sefalosporin (seftazidim, sefepim) veya karbapenem (imipenem, meropenem) eklenmelidir. Genellikle empirik bir antifungal tedavi gerekmez. Kan kültürlerinde üreme olmas veya baflka örneklerden mantar üretilmesi durumunda tedaviye antifungal bir ajan eklenir. Fungemi olas l, parenteral nutrisyon kateterlerinde daha yüksektir. Koagülaz negatif stafilokok infeksiyonlar nda kateteri ç karmaya gerek kalmaks z n antistafilokoksik tedaviyle infeksiyonu yenmek mümkün olabilir. Etken S. aureus ise kateter mutlaka ç kar lmal ve antistafilokoksik tedavi verilmelidir. Hastane infeksiyonlar n n empirik tedavisinde kullan lan antibiyotikler genellikle genifl spektrumlu penisilinler veya sefalosporinler, karbapenemler, glikopeptidler, aminoglikozidler ve kinolonlard r. Özellikle beta-laktam antibiyotikler ya tek bafllar na, ya da kombinasyonlara girerek empirik tedavide mutlaka yer al rlar. Ancak hastane infeksiyonlar n n önde gelen etkenleri olan gram negatif çomaklar beta-laktamaz oluflturarak tedavide büyük bir sorun yarat rlar. Beta-laktam direncinin bilinmedi i veya gözard edildi i kliniklerde beta-laktam antibiyotiklerle empirik tedaviye karar vermek, hekime daha da büyük sorumluluk yükler. Ülkemizde bildirilen hastane infeksiyonlar nda, penisilinleri, sefalosporinleri ve aztreonam parçalayan kromozomal indüklenebilir beta-laktamazlara çok s k rastlanmaktad r. Hastane infeksiyonu etkenleri aras nda özellikle Enterobacter türlerinde, Serratia, Citrobacter, Acinetobacter ve P. aeruginosa da bulunan grup 1 Amp C türü bu enzimler, sulbaktam, klavulanik asit veya tazobaktam gibi betalaktamaz inhibitörleri ile inhibe olmazlar ve klinik mikrobiyoloji laboratuvar nda, basit olarak, sefoksitin direnci ile kendilerini belli ederler. flin tehlikeli yan flu ki, Amp C türü enzim ürettikleri için beta-laktamlara do al dirençli olan bu bakterilerde direnç düzeyi düflüktür; bu yüzden antibiyogramda penisilinlere ve sefalosporinlere duyarl gibi gözükebilirler. E er klinisyen eline gelen antibiyograma güvenerek bir Enterobacter infeksiyonunda bir 3. kuflak sefalosporin, örne in seftazidim kullan rsa, bakterinin beta-laktamaz üretimi indüklenir. nfeksiyon, antibiyograma göre uygun antibiyotik verildi i halde tedavi edilemez. Bakteri, duyarl gözüktü- ü antibiyoti e, tedavi s ras nda dirençli hale gelir. Bu nedenle Enterobacter türlerinin etken oldu u hastane infeksiyonlar nda, antibiyogramda duyarl gözükse bile, sefalosporin, penisilin ve monobaktam grubu antibiyotikler kullan lmamal d r. Tedavide kinolon veya karbapenem grubu antibiyotikler seçilmelidir. P. aeruginosa ve Acinetobacter de, ayn flekilde, tedavi s ras nda penisilinlere, sefalosporinlere ve monobaktamlara direnç gelifltirebilirler. Sadece bunlarla kalmay p tedavi s ras nda karbapenemlere ve kinolonlara da dirençli hale gelebilirler. Bu nedenle antibiyograma bakarak tedavide ikili bir kombinasyon seçilmelidir: antipsödomonal penisilin + aminoglikozid, antipsödomonal sefalosporin + kinolon gibi. Tedavi s ras nda da kültürler tekrarlanarak infeksiyonun kontrol alt na al n p al nmad ve üreme varsa direnç durumu izlenmelidir. Sulbaktam, betalaktamaz inhibisyonu d fl nda, Acinetobacter üzerine bakterisidal etki de gösterir. Bu yüzden, etkenin Acinetobacter oldu u hastane infeksiyonlar nda ampisilin-sulbaktam veya sefoperazon-sulbaktam kullan m tercih edilmelidir (19). Genifllemifl spektrumlu beta-laktamazlar (ESBL) ülkemizdeki hastane infeksiyonlar nda daha büyük sorun yarat rlar (20). Çünkü ESBL yap m n kodlayan direnç genleri plazmidler ve transpozonlar arac l ile bakteriden bakteriye nakledilebilir ve salg nlara yol açabilir. En çok Klebsiella ve Acinetobacter türlerinde görülen bu tip beta-laktamazlar tedavi s ras nda indüklenmezler ve klavulanik asit, sulbaktam, tazobaktam ile inhibe olurlar. Ancak, yo un 3. kuflak sefalosporin kullan m n n ESBL yapan bakterilerle oluflan hastane infeksiyonlar na yol açt gösterilmifltir (21,22). ESBL yapan Klebsiella türleri, e er duyarl ise, beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri ile tedavi edilebilir. P. aeruginosa ve Acinetobacter için durum biraz farkl d r. Bu iki bakteri zaten kromozomal indüklenebilir direnç gelifltirmekte, buna ayr ca plazmid arac l ile ESBL oluflumu da eklenince tedavi iyice güçleflmektedir. Bu durumda bakteri, tüm beta-laktamlara dirençli hale gelir; fakat antibiyogramda sefepime duyarl gözükebilir. Bir P. aeruginosa suflu seftazidime dirençli ise, sefepime duyarl bile olsa bu antibiyotikle tedavi edilmemelidir (23). Acinetobacter infeksiyonlar n n tedavisinde ise, yukar da belirtildi i 130 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3
Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri Çalangu S. gibi, sulbaktam içeren kombinasyonlar kullan labilir. Görülüyor ki, hastane infeksiyonlar nda etkenin belirlenmesi ve duyarl l k testlerinin al nmas ile sorun çözümlenmiyor. Klinik mikrobiyoloji laboratuvar n n baz antibiyotikleri duyarl gözüktü ü halde dirençli bildirmesi veya en az ndan tehlikeyi önceden görüp klinisyeni uyarmas gerekiyor. Bunun mümkün olmad durumlarda klinisyene baz ipuçlar verilebilir mi? Klinik mikrobiyoloji laboratuvar bir gram negatif enterik bakterinin ESBL yap p yapmad n klinisyene bildirmesi çok gerekli midir? Ya da seftazidim duyarl l n n azald n belirterek klinisyeni uyarmal m d r? Bu konuda tam bir görüfl birli i yoktur (23). Ço u hastane laboratuvarlar nda etken tür düzeyine, hatta bazen cins düzeyine kadar isimlendirilememekte, gram negatif çomak üredi fleklinde rapor edilebilmektedir. Bu durumda, antibiyogram de erlendirirken klinisyenin özellikle sefoksitin ve seftazidim direncine bakmas, bunlara direnç varsa tedaviye do rudan imipenem veya meropenem, ya da kinolonlarla bafllamas önerilebilir. Sefoksitine dirençli bir bakteri, Enterobacter gibi yorumlanmal ve empirik tedavide beta-laktamlar da, beta-laktamaz inhibitörleri de kullan lmamal d r. Sefoksitine duyarl bir enterik çomak Klebsiella gibi yorumlanabilir; duyarl bulundu u beta-laktamlardan biriyle veya beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörü ile tedavi edilebilir. Pseudomonas olas l safd fl edilmedikçe empirik tedavi iki antipsödomonal antibiyotik kombinasyonu ile yap lmal d r. Sonuç olarak, hastane infeksiyonlar nda empirik tedavi ilkeleri flöyle s ralanabilir: Tedaviye en olas etkenleri kapsayan, genifl spektrumlu bir antibiyotikle veya antibiyotik kombinasyonu ile bafllanmal d r (24). Olas etkenleri saptayabilmek ve önceden tahmin edebilmek için, empirik tedaviye bafllamadan önce uygun kültür örnekleri al nmal d r. Mikrobiyolojik veriler, hem antibiyotik duyarl l klar hem de o birimde s k kullan lan antibiyotikler aç s ndan de erlendirilmeli ve sürekli izlenmelidir. Bu veriler belli zaman aral klar yla yay nlanmal ve o klinikte ortaya ç kabilecek nozokomiyal infeksiyonlara karfl ilk kullan lacak empirik antibiyotikler önceden saptanmal d r. Empirik antibiyotik tedavisi 48-72 saat sonra tekrar irdelenerek, gelen kültür sonuçlar na göre gerekiyorsa de ifltirilmeli ve mümkünse spektrumu daralt lmal d r. Bu aflamada hastan n klinik gidifli, laboratuvar verilerinden daha de- erlidir. Çünkü kültürde üreyen bakteriler kontaminasyon veya kolonizasyon etkeni de olabilirler. Kullan lan her antibiyoti in, bir infeksiyonu tedavi ederken yeni direnç genlerinin oluflmas - na ve yeni bir infeksiyonun geliflmesine katk da bulunaca unutulmamal d r. KAYNAKLAR 1. Cunha BA, Shea KW. Fever in the intensive care unit. Infect Dis Clin North Am 1996;10(1):185-209. 2. Uzun Ö. Hastane infeksiyonlar n n tan mlar. Hast nfek Derg 1997;1:8-20. 3. O Grady NP, Barie PS, Bartlett JG, et al. Practice guidelines for evaluating new fever in critically ill adult patients. Clin Infect Dis 1998;26:1042-59. 4. Leisure MK, Moore DM, Schwartzman JD, Hayden GF, Donowitz LG. Changing the needle when inoculating blood cultures. A no-benefit and highrisk procedure. JAMA 1990;264:2111-12. 5. Cunha BA. Postoperative fever: A diagnostic approach. Intern Med 1989;10:161. 6. Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-25. 7. Meduri GU. Diagnosis and differential diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med 1995;16:61-93. 8. K l nç O, Uçan ES. Hastane kökenli pnömoni (HKP) lerde klinik ve tan sal yaklafl m. Hast nfek Derg 1998;2:71-6. 9. Bibero lu K, K l nç O, Çak r N, et al. Hastane kökenli pnömoni, tan ve tedavi rehberi. Toraks Bülteni 1998;3(ek 1):15-25. 10. Fagon JY, Chastre J, Hance A, Montravers P, Novara A, Gibert C. Nosocomial pneumonia in ventilated patients: A cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993;94:281-8. 11. Rello J, Ausina V, Ricart M, Castella J, Prats G. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia. Chest 1993;104:1230-5. 12. Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, et al. Hospital-acquired pneumonia in adults: Diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy and preventative strategies. Am J Respir Crit Care Med 1995;153:1711-25. 13. Niederman MS. An approach to empiric therapy of nosocomial pneumonia. Med Clin North Am 1994;78:1123-41. 14. Mandell LA, Marrie TJ, Niederman MS and the Canadian Hospital Acquired Pneumonia Consensus Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3 131
Çalangu S. Hastane nfeksiyonlar nda Antimikrobiyal Tedavi lkeleri Group. Initial antimicrobial treatment of hospital acquired pneumonia in adults: A conference report. Can J Infect Dis 1993;4:317-21. 15. Özyurt M, K sa Ö, Albay A, Baflustao lu A, Gün H. Meropenemin hastane infeksiyonlar ndan izole edilen Pseudomonas aeruginosa sufllar na in vitro etkinli i. Flora 1998;3:178-82. 16. Özyurt M, Albay A, Y ld ran fit, Saraçl MA, K sa Ö, Gün H. Hastane infeksiyonlar ndan elde edilen MRSA sufllar nda siprofloksasin ve çoklu antibiyotik direnci. Hast nfek Derg 1999; 3:55-61. 17. McEachern R, Campbell GD. Hospital-acquired pneumonia: Epidemiology, etiology, and treatment. Infect Dis Clin North Am 1998;12:761-9. 18. Çakmakç M. ntravasküler kateterlere ba l infeksiyonlar: Empirik tedavi yaklafl mlar. Kanra G, Akal n E (editörler). Empirik Antibiyotik Tedavisi Kitab nda. Ankara: Günefl Kitabevi, 1994:187-201. 19. Vahabo lu H. Beta-laktamazlar ve hastane infeksiyonlar. Hast nfek Derg 1998;2:147-9. 20. Vahabo lu H, Öztürk R, Aygen G, et al. Widespread detection of PER-1-type extended-spectrum ß-lactamases among nosocomial Acinetobacter and Pseudomonas aeruginosa isolates in Turkey: A nationwide multicenter study. Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2265-9. 21. Meyer KS, Urban C, Eagan JA, Berger BJ, Rahal JJ. Nosocomial outbreak of Klebsiella infection resistant to late generation cephalosporins. Ann Intern Med 1993;119:353-8. 22. Rice LB, Eckstein EC. DeVente J, Shlaes M. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae recovered at the Cleveland Department of Veterans Affairs Medical Center. Clin Infect Dis 1996;23:118-24. 23. Vahabo lu H. Beta-laktamaz tan testlerinin rutin kullan m ve klinik önemi. Flora 1998;3:73-9. 24. Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115:462-74. YAZIfiMA ADRES : Prof. Dr. Semra ÇALANGU stanbul Üniversitesi T p Fakültesi Klinik Bakteriyoloji ve nfeksiyon Hastal klar Anabilim Dal Çapa - STANBUL ANKARA MİKROBİYOLOJİ DERNEĞİ BİRİNCİ ULUSAL MOLEKÜLER ve TANISAL MİKROBİYOLOJİ KONGRESİ 24-27 Nisan 2000 Kapadokya İletişim Adresi Doç. Dr. Tan l KOCAGÖZ Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal 06100 S hhiye - ANKARA Tel: 0312 305 15 60 132 Hastane nfeksiyonlar Dergisi 1999; 3: 3