SÜT ÇOCUĞU DÖNEMİ SAĞLIKLI ÇOCUKLARDA MULTİFREKANS TİMPANOMETRİ İLE ORTA KULAK REZONANSI NORMATİF DEĞERLERİMİZ Neslihan Öztürk, Burçe Ayvazoğlu, Ceren Kılıç, Elif Kübra Öztürk, Halil Okran Orman, Meltem Çetin Danışman: Doç. Dr. Seyra Erbek ÖZET Giriş: Multifrekans timpanometri orta kulağın admittans karakterlerini geniş spektral aralıkta değerlendirebilen, konvansiyonel timpanometrideki 256 HZ yerine 200-2000 Hz arasında ölçümler yapan, avantajlı bir test yöntemidir. Yetişkin orta kulağı davranışı ile süt çocuğu orta kulak davranışı farklıdır. Yetişkin orta kulağında katılık unsuru ön planda iken, çocuk kulağında kütle etkisi ön plandadır. Konvansiyonel timpanometri katılık etkisi olan kulaklarda daha anlamlı iken, multifrekans timpanometri çocuk hastalarda daha güvenli bulunmaktadır. Multifrekans timpanometri akustik admittansın kütle, katılık ve direnç elemanlarını ayrı olarak değerlendirmeye yardımcı olmaktadır. Doğumdan sonra ilk 2 yıl içinde dış ve orta kulak sistemlerinin akustik cevap özellikleri belirgin olarak değişiklik göstermektedir. Bu değişiklikler dış kulak yolu hacmi artması, orta kulak ve mastoid gelişmesi kulak zarı pozisyonu değişmesi, stapesin annuler ligament ile birleşmesi, orta kulak kitle etkisi azalması, kemikçik eklem içindeki gerginlik olarak sayılabilir. Bu nedenle bebeklerin orta kulak sistemi daha çok kütle faktörünün etkisi altındadır. Problemlerini ayırt etmede kullanılan konvansiyonel timpanometrik yöntemin süt çocuğu orta kulağını değerlendirmede yeterli olmadığı görülmüştür. Bu dönem çocuklarda orta kulağı etkileyen iletim tipi işitme kayıpları geçici veya kalıcı olsun yaşamın erken dönemlerinde çocuklar için ciddi gelişim problemine neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı çocuklarda multifrekans timpanometri ile orta kulak admittansı normatif değerlerini belirlemeyi hedeflenmiştir. Yöntem ve gereç; Çalışmamızda 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı 35 çocukta kulak burun boğaz muayenesini takiben multifrekans timpanometri ile orta kulak admittansına bakılmıştır. Elde edilen değerlerin ortalamaları ve standard sapmaları belirlenmiştir. Sonuç: Elde ettiğimiz sonuçlar, bu dönemdeki çocuklarda kulak patolojisi tanısı koyabilmek için sağlıklı süt çocuğunda kliniğimizin normatif değerleri olarak kullanılacaktır. Anahtar Kelimeler: Multifrekans timpanometri, Süt çocuğu, orta kulak rezonans, normatif değer 1
GİRİŞ Erken çocukluk döneminde işitme kaybının belirlenmesi, gerekli tedavinin planlanması ve psikomotor gelişim için son derece önem taşır. İşitme sisteminde sesin iletiminde karşılaşılan en önemli güçlük sesin bir ortamdan diğerine geçmesidir. İmpedans, bir sistemin kendisini harekete geçirmeye çalışan enerjiye gösterdiği karşı koyma, direnç olarak tanımlanır. Orta kulağın belirli bir ağırlığı ve esnekliği vardır. Esneklik özelliğini gerginlik ya da geçirgenlik olarak şeklinde tanımlayabiliriz. Kulak zarı bir güç ile karşılaştığında bu güç orta kulak ve elemanları ile karşı karşıya gelir. Bunlardan kaynaklanan sürtünme bir miktar enerji kaybı ile sonuçlanır. Enerjinin bir ortamdan diğerine transferi iki ortam arasındaki impedansın birbirine ne kadar uyum sağladığı ile ilgilidir. Akustik immitans konusu ilk olarak titreşen ve akustik sistemlerin özelliklerinin gözden geçirilmesiyle gelişmiştir. Bir sistem giren sinyal/ çıkan sinyal oranı yaparak çalışır(1,2,3). Akustik admittans ise,impedansın karşıtı olup, geçirgenliğin göstergesidir. Komplians (geçirgenlik) ise Kemikçik zincir ve kulak zarındaki hareketin büyüklüğünün göstergesidir. Orta kulak sistemindeki katılığın karşıtıdır. Kulak zarı ve kemikcikler enerjiyi içeri alırken, impedans bu enerjiyi karşılayarak optimum düzeyde geçişe izin verir. Bu geçiş ortamın kütle, yoğunluk ve esnekliği ile orantılı olarak fonksiyon görür. Akustik immitans akustik transvers fonksiyonunun tamamı olarak tanımlanır (4). Orta kulak yapısının akustik enerjiyi transfer etme yeteneğidir(5). Rezonant frekans kütle, komplians ve sürtünme komponentlerinden oluşan bir mekanik sistemin en yüksek amplitüdde titreştiği frekanstır. Bu frekansta kütle ve komplians komponentleri aynı fazda hareket etmeye başlar ancak sürtünme hala etkilidir, yoksa hareket sonsuza kadar devam eder. (6) Total susseptansın 0 olduğu noktada orta kulak rezonansı saptanır. Orta kulak sistemini etkileyen patolojiler esneklik veya kitle gibi orta kulak rezonansında değişikliğe neden olacaktır. Orta kulak kemikçik zincirini bir yaya benzetecek olursak, impedansmetre stiffnessi ölçerken, admitansmetre kompliansı ölçmektedir. Kulak zarı ve kemikçik sisteminin iletim özelliği, tüm enerjiyi içeriye alırken, impedans bu enerjiyi karşılayarak, en uygun düzeyde geçişe izin verir. Bu geçiş ortamın kütle, yoğunluk ve esnekliği ile orantılı fonksiyon görür. İmpedansa neden olan faktörler; 1. Kulak kemikçiklerinin kütlesi (mass), 2. Ligament ve kasların katılığı(stiffness), 3. Kulak zarı ve yuvarlak pencere membranının katılığı, 4. Orta kulak boşluklarındaki havanın kütlesel yoğunluğu, 2
5. Orta kulak boşluklarındaki hava akımının ortaya çıkarttığı kütle ve sürtünme etkisi, 6. Kokleanın yapısal özellikleri (5). Timpanometri çocuklarda kullanılan objektif işitme fonksiyonunu değerlendirme yöntemlerinden biridir. İlk olarak Terkildsen ve Thomsen (1959) tarafından dünyaya tanıtılan timpanometri, orta kulak fonksiyonunun hızlı, non-invaziv (cilt ya da mukozayı geçmeden dış kulak kanalı yoluyla tamamlanan tıbbi girişim) ve ekonomik biçimde değerlendirilebilmesini sağlayan bir testtir. Bu test Kulağa verilen sese ve beraberinde dış kulak yolu basıncında yapılan değişikliklere karşı orta kulaktan alınan yanıtı bir mikrofon ile ölçerek orta kulak sisteminin direnç ve geçirgenliğinin değerlendirilmesini sağlar (1,2). Multifrekans timpanometre orta kulağın admittans karakterlerini geniş spektral aralıkta (200-2000 Hz) değerlendirebilen test yöntemidir. Multifrekans timpanometriyi hastalar üzerinde çalışan ilk kişi Colletti dir (1976) ve farklı prob ton frekanslarında timpanogram değerlerinin, çeşitli orta kulak rahatsızlıklarını sistematik olarak değişkenlik göstererek ortaya koyduğunu gözlemlemiştir (3). Yapılan temporal kemik çalışmalarında doğumdan sonra orta kulak boşluğu, mastoid sistem gelişimini sürdürmektedir. Doğumdan sonra ilk 2 yıl içinde dış ve orta kulak sistemlerinin akustik cevap özellikleri belirgin olarak değişiklik göstermektedir. Bu değişiklikler dış kulak yolu hacmi artması, orta kulak ve mastoid gelişmesi kulak zarı pozisyonu değişmesi, stapesin annuler ligament ile birleşmesi, orta kulak kitle etkisi azalması, kemikçik eklem içindeki gerginlik olarak sayılabilir. Bu nedenle bebeklerin orta kulak sistemi daha çok kütle faktörünün etkisi altındadır. Bu nedenlerden ötürü bebeklerin orta kulak sistemi daha çok kütle faktörü etkisinde iken erişkin kulağı tersine daha düşük rezonans karakterine sahiptir.(7,8) Alçak frekans ile yapılan konvansiyonel timpanometre yeni doğanlarda yanlış pozitif ve negatif sonuç verdiğinden güvenilir bulunmamaktadır. Problemlerini ayırt etmede kullanılan konvansiyonel timpanometrik yöntemin süt çocuğu orta kulağını değerlendirmede yeterli olmadığı görülmüştür. Bu dönem çocuklarda orta kulağı etkileyen iletim tipi işitme kayıpları geçici veya kalıcı olsun yaşamın erken dönemlerinde çocuklar için ciddi gelişim problemine neden olabilmektedir. Bu çalışmada, 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı çocuklarda multifrekans timpanometri ile orta kulak admittansı normatif değerlerini belirlemeyi hedeflenmiştir. Bu çalışmanın amacı, multifrekans timpanometri kullanarak, kliniğimizde sağlıklı süt çocuğu orta kulak rezonans değerlerinin ortaya konmasıdır. YÖNTEM ve GEREÇ Bu çalışma Başkent Üniversitesi Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı ve Tıp Fakültesi 3. sınıf öğrencilerinin oluşturduğu çalışma grubu tarafından yürütülmüştür. Bu çalışma Başkent Üniversitesi Hayvan Deneyleri Etik Kurulu tarafından onaylanmış (Proje no: KA11/49) ve Başkent Üniversitesi 3
Araştırma fonunca desteklenmiştir. Katılımcı ailelerinden onam formu alınmıştır. Çalışmamızda 6 ay- 2 yaş arası sağlıklı 17 çocukta kulak burun boğaz muayenesini takiben multifrekans timpanometri (GSI Tympanostar V2 middle ear analyzer) ile orta kulak admittansına bakılmıştır. Normal fizik muayenesi olan, oto akustik emisyon ile sensörinöral işitme kaybı saptanmayan bebekler çalışmaya alınmıştır. Elde edilen değerlerin ortalamaları ve standart sapmaları belirlenmiştir. Veriler SPSS istatistik programına yüklenmiştir. Verilerin analizinde Mann Whitney U testi kullanılmıştır. P değerinin 0,05 in altında olması anlamlı kabul edilmiştir. BULGULAR Çalışmada 10 erkek, 7 kız olmak züere toplam 34 kulak değerlendirmeye alınmıştır. Çocukların yaş ortalaması 13,3±5,1 aydır (6-24 ay). Rezonans değerleri sağ kulak için 479,41±53,2, sol kulak için 476,47±49,5 olarak bulunmuştur. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0,844). Rezonans değerleri cinsiyetler arası da farklılık göstermemiştir erkek, 487,5±48,3; kız, 464,2±52,5; p=0,178). Buna göre kliniğimizde süt çocuğu dönemi rezonans değeri ortalaması 477,94 ± 50,66 (400-550) olarak bulunmuştur. TARTIŞMA Orta kulak mekanoakustik bir sistemdir. Kulak, mekanik enerjiyi hidrolik ve elektrokimyasal enerjiye dönüştürür. Orta kulak patolojisini saptamada timpanometri kısa, noninvaziv, güvenilir bir yöntemdir. Orta kulağa verilecek sesin frekansı kütle katılıktan etkilenmektedir. Kütlesel yoğunluk arttıkça gelen ses enerjisine impedans yükselmektedir. Bu durum alçak frekans prob tonların yenidoğan ve çocuklukta yetersiz kalmasına yol açmaktadır. Yüksek frekans kütle etkisinin baskın olduğu orta kulak sistemlerini değerlendirmede daha güvenilir bulunmaktadır (7,8,9). Süt çocuğu dönemi orta kulak rezonansına ait sınırlı yayın mevcuttur. Bu yayınlarda rakamsal bir değerden çok yorum şeklinde sonuç verildiği görülmüştür. Yüksek frekans timpanometrinin yaş ve cinsiyetler arasında normatif veri eksikliğine rağmen yenidoğan ve bebek işitme tarama programlarında tercih edilmektedir.0-1 aylık dönemde tercih edilen ve önerilen prob frekansı 1000 Hz dir(7,8,9). MFT kullanımı yaygınlaştıkça orta kulak sistemi iletim özelliği ve tedavi etkinliği ile ilgili daha değerli bilgiler elde edilmesi beklenmektedir. Sonuç olarak, elde ettiğimiz bulgular, bu dönemdeki çocuklarda kulak patolojisi tanısı koyabilmek için sağlıklı süt çocuğunda kliniğimizin normatif değerleri olarak kullanılacaktır. MFT normatif değerinden yararlanarak, iletim tipi işitme kayıplarının ayırıcı tanısı mümkün olacaktır. Çalışmanın sonuçlarının kuvvetlendirilmesi açısından daha fazla gönüllü ile devam ettirilmesi planlanmıştır. 4
KAYNAKLAR 1. Clinical Audıology Katz J. Basıc principles of acoustic immittance measures,159 Lippincott Williams (2002)Hand Book of Clinical Audiology 2.Holte,L.A.,margolis,R.H. ve Cavanaugh,R.M.(1991).Developmental changes in multifrequency tympanograms,audiology,30,1-24. 3. Colletti V. Tympanometry from 200 Hz to 2000 Hz Probe Tone. Audiology 1976; 15:106-119. 4. Audiology Diagnosis,Roeser J.R,Valente M,Dunn-H:H Acoustic İmmittance measuremants 381-409 Thieme 2000 5. Orta kulak patolojilerinde multifrekans timpanometre bulguları,odyo9loji ve konuşma bozuklukları uzmanlık tezi Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Tezi,Zerrin Tahincioğlu 2003 6.Hunter LL,Margolıs RH. Multıfrequency tympanometry :current clinical application Am. J. Audıol.1992;1;33 7. Zhidi L,Kun Y,Zhiwu H.Tympanometry in infants with middle ear effusion having been identified using spiral computerized tomography American Journal of otolaryngology-head and Surgery2010, 31,96-103 8. Audiologic assessment in infant Sininger Y.S. current Opinion in otolaryngology H-N Surgery 2003,11:378-382 9. Calandruccio L, Fitzgerald TS, Prieve BA. Normative Multifrequency Tympanometry in Infants and Toddlers. J Am Acad Audiol 2006; 17:470-480. 5