Müşteri Bilgi Formu Adı: Soyadı:. Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: Medeni Durum: Telefon No: Adres: Email Adresi: Meslek: İşinizi genellikle hangi konumda yapıyorsunuz? Oturarak Ayakta Yürüyerek Boy: cm. Kilo: kg Cinsiyet: Hamile Misiniz? Evet Kaçıncı haftasındasınız? Hayır Cevabınız Evet ise pilates ve/veya diğer aktiviteleri yapmanızda sakınca olmadığını belirtir doktor raporunu lütfen getiriniz. Çocuğunuz var mı? Evet Hayır Sigara kullanıyor musunuz? Evet Hayır Alkol kullanıyor musunuz? Evet Hayır Daha önce pilates yaptınız mı? Evet Hayır Cevabınız Evet ise nerede ve ne kadar süre olduğunu lütfen belirtiniz. Herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Evet Hayır Cevabınız Evet ise ne zaman ve ne ameliyatı olduğunuzu lütfen belirtiniz. Sayfa 1 / 5
Aşağıda belirtilen vücut bölgelerinizde herhangi bir rahatsızlığınız var mı? Lütfen 1(az) 5(çok yoğun)olmak üzere rahatsızlığınızı derecelendiriniz. Yok 1 2 3 4 5 Açıklama Baş Boyun Omuz Dirsek El bileği Bel Kalça Sırt Omurilik Diz Ayak Bileği...... Aşağıda belirtilmiş olan rahatsızlıklarla ilgili durumunuzu belirtiniz. Var Yok Osteoporoz Astım Migren Diabet Platin- Protez Epilepsi Kalp Rahatsızlığı Sayfa 2 / 5
Tansiyon Skolyoz Hipoglisemi Şeker Kolestrol Yukarıda belirtilen rahatsızlıklar dışında herhangi bir rahatsızlığınız var ise lütfen belirtiniz. Düzenli ilaç kullanıyor musunuz? Evet Hayır Cevabınız Evet ise lütfen isimlerini ve ne için kullandığınızı belirtiniz. Eğitim esnasında, vücudunuzda özellikle dikkat edilmesi veya konsantre olunmasını istediğiniz bölgeler var mı? (Örneğin; ameliyat, tıbbi koşul, vs.) ACİL DURUM İÇİN ARANACAK YAKININIZIN; Adı ve Soyadı: Yakınlık Derecesi: Telefon: Stüdyomuzdaki derslere katılabilmeniz için Özel Beden Eğitimi ve Spor Tesisleri Yönetmeliği nin25/d maddesi gereğince spor faaliyetlerine katılmanıza engel bir hastalığınızın olmadığında dair Doktor Raporu alınması gerekmektedir. Rapor getirmeyen üyelerimizin doğabilecek her türlü sağlık sorunlarından kendisi sorumlu olacaktır. Yukarıda belirttiğim bilgilerin doğru olduğunu, yanlış bilgi vermem halinde bu nedenle ortaya çıkabilecekher türlü fiziksel, maddi, manevi ve sair zararların sorumluluğunu üstlendiğimikabul ve beyan ederim. (Tarih) İmza Sayfa 3 / 5
PİLATES HİZMETLERİ İÇİN FERAGATNAME VE İBRANAME Şahsıma sunulacak olan hizmet ve terapilerin içeriğinden ve fiziksel limitlerimden haberdar olduğumu ve bu hizmet veya terapileri kabul ettiğim takdirde oluşabilecek tüm riskleri üstlendiğimi beyan ederim. Sunulacak hizmet veya terapilerden etkilenebilecek herhangi bir sağlık durumum veya kullanmakta olduğum herhangi bir ilacın mevcut olmadığını, olması durumunda bu durumumu derhal paylaşacağımı kabul ve beyan ederim. Sunulan hizmet ve terapilerden yararlanma kararının sadece bana ait olduğunu kabul ve beyan ederim. Verilmekte olan hizmet esnasında herhangi bir kişisel yaralanma, acı veya rahatsızlık hissetmem halinde hizmet sunucu ile bu durumu hemen paylaşacağımı, mevcut rahatsızlıkların artmaması için gerektiğinde hizmet alımını Sayfa 4 / 5
sonlandıracağımı, sonlandırmadığım takdirde oluşabilecek tüm zararlardan şahsen sorumlu olacağımı ve söz konusu zararlar nedeniyle hizmet sağlayıcıya herhangi bir talep ve şikayetyöneltmeyeceğimi kabul ve beyan ederim. Alacağım hizmet için eğitmen tarafından fiziksel durumumun yeterliliği ile ilgili herhangi bir değerlendirme veya öneri getirmeyeceğini anlamakta olup ben de yapılan herhangi uygulama, işlem veya beyan değerlendirmeyi, yönlendirme veya tavsiye olarak yorumlamayacağımı kabul ve beyan ederim. Pilates Salonunu, yönetici şirketini ve bunların ana şirketleri ile iştiraklerini, yetkililerini, yönetim kurulu üyelerini, vekillerini, bağlı şirketlerini, çalışanlarını, yüklenicilerini ve Pilates salonunun her birinin sahiplerini ve bunlarla sınırlı olmaksızın bunların çalışanlarının herhangi bir ihmalinden kaynaklanan veya bunun sonucunda oluşan tüm talepler, zararlar, istekler, haklar veya dava sebepleri de dahilpilates hizmetlerinden kaynaklanan veya herhangi bir şekilde bunun sonucunda doğan mevcut veya gelecek, bilinen veya bilinmeyen, beklenen veya beklenmeyen tüm ve her türlü taleplerden, zararlardan, isteklerden, haklardan veya dava sebeplerinden dolayı gayrikabili rücu ibra ederim. Ayrıca tüm ve bu tür taleplerden, zararlardan, isteklerden, haklardan veya dava sebeplerinden feragat etmeyi kabul ediyorum. İsim: Tarih: İmza: Sayfa 5 / 5