GENEL BİLGİLER. Vizit tarihi: / /

Transkript

1 Hasta adının başharfleri : Cinsiyet: Kadın Erkek GENEL BİLGİLER Vizit tarihi: / / Eğitim Durumunuz: İlkokul Orta Öğrenim Lise Üniversite Lisansüstü İş Durumunuz: Tam-zamanlı çalışan Yarı-zamanlı çalışan Emekli Mesleğiniz:. Halen öğrenci Diğer (Belirtiniz). Çalışmıyorum Çalıştığınız işteki fiziksel aktiviteniz nedir? Masabaşı Günboyu en az 2-3 saat ayakta geçiririm En az 4-6 saatim ayakta geçer Çalışmıyorum Medeni Durumunuz: Evli Bekar Çocuğunuz var mı? Hayır Evet Doğum tarihi: / / 1. Sağlıklı beslendiğinizi düşünüyor musunuz? 2. Spor ya da egzersiz yapıyor musunuz? a. Düzenli olarak haftada 3 saatten fazla b. Düzenli olarak haftada 3 saatten az c. Düzensiz yapıyorum d. Hiç yapmıyorum Sayfa 1 / 5

2 3. Sizce Türkiye de en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? a. Kanser b. Kalp damar hastalıkları ( örneğin kalp krizi, inme vb) c. Şeker Hastalığı (Diyabet) d. Domuz gribi e. Trafik kazaları f. Diğer (Lütfen belirtiniz): g. Hiçbiri 4. Sizi en çok korkutan hastalık nedir? Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz. a. Kanser b. Kalp krizi c. Felç d. Beyin kanaması e. Hepatit f. AIDS g. Yüksek Tansiyon (Hipertansiyon) h. Yüksek Kolesterol i. Şeker Hastalığı (Diyabet) j. Bunama (Demans) k. Domuz gribi l. Diğer (Lütfen belirtiniz): m. Hiçbiri 5. Aşağıdaki hastalıklardan herhangi biri sizde var mı veya geçirdiniz mi? e. Yüksek tansiyon f. Felç g. Beyin kanaması h. Yüksek kolesterol i. Diğer Sayfa 2 / 5

3 6. Anneniz aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdi mi? e. Kemik erimesi f. Yüksek tansiyon g. Felç h. Beyin kanaması i. Yüksek kolesterol j. Bilmiyorum k. Diğer 7. Anneniz öldü ise kaç yaşındaydı ve ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisi idi? (Yaş:.) a. Yaşıyor b. Kalp krizi c. Beyin kanaması /Felç d. Kanser e. Şeker hastalığı f. Ani ölüm, nedeni bilinmiyor g. Kaza h. Bilmiyorum i. Diğer 8. Babanız aşağıdaki hastalıklardan herhangi birini geçirdi mi? e. Yüksek tansiyon f. Felç g. Beyin kanaması h. Yüksek kolesterol i. Bilmiyorum j. Diğer. k. Hiçbiri Sayfa 3 / 5

4 9. Babanız öldü ise kaç yaşındaydı ve ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisi idi? (Yaş:.) a. Yaşıyor b. Kalp Krizi c. Beyin kanaması /Felç d. Kanser e. Şeker hastalığı f. Ani ölüm, nedeni bilinmiyor g. Kaza h. Bilmiyorum i. Diğer 10. Kolesterol düzeyinizi biliyor musunuz? 11. Kolesterol yüksekliği sizce hangi hastalıkların gelişme riskini artırır? Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz. a. Yüksek kolesterol zararsızdır, hiçbir hastalığın gelişme riskini artırmaz b. Kalp-damar hastalığı (kalp krizi vb) riskini artırır c. Felç riskini artırır d. Şişmanlık riskini artırır e. Erkeklerde iktidarsızlık riskini artırır f. Kanser riskini artırır g. Kemiklerin kırılma riskini artırır h. Diğer i. Hiçbiri j. Bilmiyorum 12. LDL yani kötü kolesterol düzeyiniz yüksek mi? 13. Yüksek LDL yani kötü kolesterol düzeyi normal sınırlar içine inmişse kolesterol ilacı kesilmeli midir? Sayfa 4 / 5

5 14. Yüksek LDL yani kötü kolesterol düşürmek için diyet nasıl olmalıdır? a. Tamamen yağsız diyet olmalıdır b. Katı ve hayvansal yağ tüketimi azaltılmış c. Sıvı yağlardan kısıtlanmış (daha az sıvı yağ içeren) d. Bol kırmızı et içermelidir e. Beslenmemizin kan LDL-kolesterol düzeyine etkisi yoktur a. Bilmiyorum 15. Ailevi Hiperkolesterolemiyi biliyor musunuz? a. Hiç duymadım b. Duydum ancak bilmiyorum c. Biraz biliyorum d. İyi biliyorum 16. Sizde Ailevi Hiperkolesterolemi var mı? Sayfa 5 / 5