Kal c Yara Kapatma Yöntemleri

Tıp Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Cilt Hastal klar ve Yara Bak m Sempozyumu 18-19 Ekim 2001, stanbul, s. 151-158 Sürekli İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu Kal c Yara Kapatma Yöntemleri Doç. Dr. Ak n Yücel Herhangi bir yaray kapatmadan önce yap lmas gereken ilk ifllem do ru tan n n konulmas d r. Yaray oluflturan nedenler, hastan n lokal ve sistemik durumu tam olarak de erlendirilmeden uygun bir kapatma yönteminin seçilmesi mümkün de ildir. Akut yaralar anatomik (yaran n derinli i, etkilenen dokular, komfluluklar ), radyolojik (komflu kemik ve organ yaralanmalar n n varl ) ve mikrobiyolojik (yara enfeksiyonu varl ) aç dan iyi de erlendirilmelidir. Kronik yaralarda ise tan çok daha güçtür ve daha ayr nt l bir inceleme gerektirir. Yaran n cerrahi olarak kapat lmas na giriflilmeden önce lokal ve sistemik koflullar n yara iyileflmesine uygun hale getirilmesi gereklidir. Yara iyileflmesini kötü yönde etkileyebilecek sistemik sorunlar aras nda diyabet, malnütrisyon, anemi, hipoksi, konjestif kalp yetmezli i, immünsupresyon, kanser, çeflitli ba dokusu hastal klar say labilir. Periferik atheroskleroz, venöz yetersizlik ve periferik nöropati yara iyileflmesini bozan bölgesel faktörler aras ndad r. Yara iyileflmesini bozan ve s k karfl lafl lan lokal faktörler ise doku travmas, ezik yaralanmalar, yan k, radyasyon, enfeksiyon, bas, ilaç ekstravazasyonlar d r. Kal c bir kapatma yöntemi seçilmeden önce bu faktörlerin elden geldi ince düzeltilmesi gereklidir. Ayn flekilde hastan n yafl, cilt özellikleri, yaflam biçimi, mesle i ve tercihleri de seçilecek yöntemi önemli ölçüde etkiler. DEBR DMAN VE RR GASYON Aç k bir yara, akut ya da kronik olsun, kapat lmadan önce canl l n kaybetmifl ve ileri derecede kontamine olmufl dokular uzaklaflt r lmal d r. Debridman ifllemi yap l rken sinir, damar, tendon ve kemik gibi önemli yap lar mümkün oldu unca korunmal d r. Yeterli debridman yapmadan kapat lan yaralarda sorun ç kmas kaç n lmazd r. Di er taraftan, özellikle akut yaralanmalardan sonra canl l n kaybetmifl dokularla, travmatize olmufl ancak toparlama olas l olan dokular ay rt etmek deneyimli cerrahlar için bile oldukça güçtür. Debridman n ve yara kapat lmas n n geciktirilmesi ise aç k yara yüzeyle- 151

Ak n Yücel rinde oluflan kuruma ve enfeksiyon nedeni ile nekrozun ilerlemesine yol açar. Özellikle sinir, tendon, eklem ve kemik gibi yap lar aç kta kald klar nda canl - l klar n yitirirler. Ezilme tarz nda geliflmifl genifl yaralarda, tekrarlayan debridmanlar yap lmas ve debridman aralar nda yaran n s k s k de ifltirilen serum fizyolojikle slat lm fl gazl bezlerle kapat larak dokular n kurumadan korunmas faydal bir yöntemdir. Cerrahi debridman öncesinde, özellikle kontamine yaralar n bas nçl serum fizyolojik ile y kanmas kapatma sonras enfeksiyon geliflimini büyük oranda azalt r. Bistüri, makas, küret gibi aletlerle yap lan ve jet lavajla yara irrigasyonunun da efllik etti i iflleme mekanik debridman ad verilir. Mekanik debridman s ras nda canl dokular olabildi ince korunmal, eller ve yüz gibi dokular n daha k ymetli oldu u ve kan dolafl m zengin bölgelerde ise daha s n rl debridman yap lmal d r. Yaraya serum fizyolojik ile slat lm fl gazl bezlerin konularak bunlar n günde 2-3 kez de ifltirilmesi de bir tür mekanik debridman sa lar. Özellikle bas yaralar nda kullan lan ve sindirim enzimleri ile yap lan otolitik debridmanlar ile genellikle yan k eskar n n ayr lmas n h zland rmak için uygulanan kimyasal debridmanlar, pahal olmalar ve çok a r ya yol açmalar nedeni ile yayg n olarak kullan lmamaktad rlar. ZAMANLAMA Özellikle travmatik yaralarda amaç yaray en k sa sürede kapatmakt r. Geleneksel yaklafl m yaran n ilk 6 saat içerisinde kapat lmas n, aksi halde sekonder iyileflmeye b rak lmas n gerektirse de, bu süre art k 12 saate kadar uzam flt r. Yaralanman n yerine ve olufl flekline göre süre de iflebilir. Özellikle yüz yaralanmalar, iyi bir debridman ve irrigasyon ile 48 saat sonra bile kapat labilir. Ancak, kapatma süresi ne kadar uzarsa sorun ç kma olas l da o kadar yükselir. YARA KAPATMA YÖNTEMLER Amaç yaray olabildi ince k sa sürede, en az ifllevsel ve estetik kayba yol açacak flekilde, en k sa sürede sonuç verecek, en ekonomik, en a r s z ve en basit yöntemle kapatmakt r. Klasik rekonstrüksiyon basamaklar, basitten karmafl a do ru, flu flekildedir: 1. Do rudan kapatma 2. Deri grefti 3. Lokal deri flebi 4. Bölgesel flep 5. Uzak flep 6. Serbest flep. 152

Kal c Yara Kapatma Yöntemleri Yöntem seçilirken en basit olan de il, hastaya ve yaralanan bölgeye en uygun olan seçilmelidir. Örne in bas yaralar nda, yara do rudan sütüre edilebilecekmifl gibi görünse de, her zaman daha karmafl k bir yöntem olan deri ya da kas-deri flepleri ile kapat lmal d r. ANT B YOT K PROF LAKS S Prostetik kalp kapa olan hastalarda ve immünsupresyon ya da baflka nedenlerle yüksek enfeksiyon riski olanlarda antibiyotik profilaksisi zorunludur.bunun d fl nda kontamine ve enfekte yaras olanlarda, kapatmada geç kal nm fl yaralarda, s r klar gibi enfeksiyon riski yüksek yaralarda profilaktik antibiyotik uygulamas yap labilir. Enfeksiyona yol açmas olas bakterilere karfl etkili bir antibiyotik seçilmeli ve tam terapötik doz cerrahi ifllem bafllamadan hemen önce intravenöz olarak uygulanmal d r. Profilakside tek bir antibiyotik türünün kullan lmas yeterlidir. DO RUDAN SÜTÜR LE YARA KAPATILMASI Amaç yara dudaklar n do ru anatomik yap y koruyarak bir araya getirmek ve yara iyileflmesi süreci boyunca yeterli kuvveti sa lamakt r. Bu ifllem yap l rken ifllevsel ve kozmetik kayb en aza indirmek amaçlanmal d r. Yara kapat l rken mümkün olan en atravmatik yöntem kullan lmal ve dokular örselenmemelidir. Cilt pensetle s k flt r lmamal, ince diflli pensetler ve deri kancalar kullan lmal d r. E er ilave bir insizyon yap lacaksa bunun olabildi ince az görünen bölgelere gizlenmesine, yüzde mimik çizgilerine, gövdede derinin gerilim çizgilerine paralel olmas na dikkat edilmelidir. nsizyonlar n ileride yap labilecek flep uygulamalar na engel olmayacak flekilde yerlefltirilmesine özen gösterilmelidir. Omuzlar ve sternum önünde keloid geliflme riskinin yüksek oldu u unutulmamal d r. Ayn flekilde ayak taban ndaki insizyonlar n a r l nedbe oluflmas na yol açabilece i ak lda tutulmal d r. Uzun vadede geliflecek yara kontraksiyonu unutulmamal, do rusal kesilerin ve insizyonlar n özellikle eklem yüzeylerini dik aç yla çaprazlamamalar na özen gösterilmelidir. Yara kapat l rken iyi bir kanama kontrolü yap lmal, ölü boflluk kalmamas için cilt alt dikiflleri konulmal d r. Yaran n vertikal planda oluflan kontraksiyonu çökük nedbe geliflimine yol açabilir. Bu tür nedbeler, özellikle tepeden gelen fl k alt nda çok belirgin bir hal al rlar. Çökük nedbeden korunmak için yara dudaklar n n everte edilerek dikilmesine çal fl lmal d r. Bunu sa lamak için cilt alt dikiflleri konulabilece i gibi, matris dikifl gibi everte edici dikifl yöntemleri de kullan labilir. Gergin olarak kapat lan yaralarda, konulan dikifller yara dudaklar nda dolafl m bozukulu u geliflmesine neden olarak yaran n erken dönemde tekrar aç lmas na yol açabilirler. Bu tür gergin kapat lan yaralarda, geç dönemde hipertrofik nedbe ya da keloid geliflme olas l da yüksektir. Gergin kapat lan yaralarda yara izleri uzun vadede mutlaka genifller. Bundan kaç nmak için ya- 153

Ak n Yücel ra dudaklar dekole edilerek kapanma kolaylaflt r labilir, cilt alt dokular geç eriyen dikifllerle desteklenir. Ancak yine de gerginlik fazla ise deri grefti ya da flep uygulamalar na baflvurulabilir. D K filer Dikifller emilen ve emilmeyen dikifller olarak iki gruba ayr labilir. Yayg n kullan lan katgüt dikifller organik kökenlidirler ve koyun barsa n n submukozas ndan ya da inek barsa n n serozas ndan imal edilirler. Katgüt dikifl dokuda proteoliz yolu ile parçalan r ve ileri derecede doku reaksiyonuna yol açar. Düz katgüt k sa sürede parçalan p gerginli e dayanma gücünü yitirirken, kromik asit ile iflleme tabi tutulan kromik katgüt daha uzun süre dayan r. Sentetik emilen dikifller ise doku içerisinde enzimatik hidroliz yolu ile parçalan rlar ve çok daha az doku reaksiyonuna yol açarlar. Genelde h zl emilen dikifller mukozalar n kapat lmas nda, geç emilenlerse derin dokular n ve dermisin yaklaflt r lmas nda kullan l rlar. S k kullan lan sentetik emilen dikifller aras nda Poliglaktin 910 (Vicryl), Poliglikolik asit (Dexon), Polidioksanon (PDS) say labilir. Cildin kapat lmas nda emilmeyen dikifller kullan l r. Emilmeyen organik dikifllerin tipik örne i ipektir. pek dikifl birçok liften oluflan bir örgü dikifltir. Kullan m çok rahat olmas na karfl n afl r doku reaksiyonu vermesi ve belirgin dikifl izlerinin oluflmas na yol açt için tercih edilmez. Cilt kapat lmas nda genellikle yumuflak monoflaman sentetik dikifller kullan l r. Bunlar n da en s k kullan lanlar poplipropilen (Prolene) ve polietilen (Nylon) dikifllerdir. Monoflaman ya da örgü paslanmaz çelik dikifllerin dayan kl l klar çok yüksek olmas na ve doku reaksiyonlar çok düflük olmas na karfl n, kullan mlar n n güç olmas nedeni ile özel durumlar d fl nda kullan lmazlar. Dikifl materyali genellikle ucuna yap flt rlm fl bir i ne ile birlikte piyasaya verilmesine karfl n, serbest i neler de halen kullan lmaktad r. Dikifl paketlerinin üzerinde i ne kal nl klar, uzunluklar ve bir e imleri belirtilir. nelerin e imleri bir çemberin 2/8 ile 5/8 aras nda de iflir. Cilt dikifllerinde genellikle 3/8 i neler tercih edilir. ne uçlar yuvarlak veya keskin olabilir. Cilt dikifllerinde keskin uçlu i neler kullan l r. D K fi YÖNTEMLER Cilt kapat l rken yaran n ve bölgenin özelliklerine göre, kullan lan dikifl materyaline göre ve cerrah n al flkanl klar na göre bir dikifl yöntemi seçilir. Genel kural ölü boflluk b rakmadan tüm tabakalar n dikilmesi, bu ifllem yap l rken derindeki ve yüzeydeki anatomik yap lar n karfl l kl getirilmesidir. Bu amaçla çok yüzeyel kesiler d fl nda, eriyen dikifllerle cilt alt kapat l r. Bu hem ölü bofllu u önler, hem uzun vadede yaran n gerginli e dayanma gücünü artt r r, hem de yara dudaklar n everte ederek çökük nedbe geliflmesine engel olur. Dü üm at l rken yara dudaklar n n birbirine ancak de ecek flekilde yak- 154

Kal c Yara Kapatma Yöntemleri laflmas sa lanmal d r. S k dü ümler, cerrahi sonras geliflen ödem de eklenince yara dudaklar nda dolafl m bozuklu u ve nekroz geliflmesine yol açarlar. S k kullan lan dikifl yöntemleri basit tek tek dikifller, devaml cilt dikifli, devaml intradermal dikifl, vertikal ve horizontal matris dikifllerdir. Matris dikifller özellikle yara dudaklar nda eversiyon amaçland durumlarda ve gövde ile ekstremitelerde kullan l r. Dikifl tamamland ktan sonra dikifl hatt steril cilt stripleri ile desteklenebilir. Paslanmaz çelikten imal edilmifl cilt z mbalar (stapler) özellikle uzun kesilerde, genifl deri greftlerinin adaptasyonunda, saçl deri yaralanmalar nda ve kesilerinde kullan l rlar. Son derece h zl uygulanabilmeleri en büyük avantajlar d r. Ancak yara dudaklar n dikifl kadar iyi bir araya getiremediklerinden daha fazla iz kalmas na yol açarlar ve bu nedenle yüzde ve estetik giriflimlerde kullan lmazlar. Ayr ca z mbalar al n rken dikifle göre daha fazla a r ya yol açarlar. D K filer N ALINMASI Yaran n gerilime karfl dayanma gücü yeterli oldu unda dikifllerin al nmas gereklidir. Kural olarak dikifl ne kadar uzun sürede al n rsa dikifl izleri de o kadar fazla olur. Göz kapaklar gibi cildin ince oldu u ve yaran n maruz kald gerilimin düflük oldu u bölgelerde dikifller 3-5 günde al n rken bu süre alt ekstremitede 14 günü bulabilmektedir. Yeterince cilt alt dikifli at lm flsa dikifller daha erken al nabilir. Dikifller al nd ktan sonra dikifl hatt steril striplerle desteklenmelidir. Uzun vadede nedbe genifllemesini azaltmak amac ile uzun süreli strip uygulamas yap labilir. Ne kadar iyi dikilirse dikilsin bir yaran n gerginli e dayanma gücü özgün dokunun gücünün ancak %80 ine ulaflabilir. Bu oran ilk haftan n sonunda ancak %5, 4 haftan n sonunda %25 dir. Ancak 8-10 hafta içerisinde %80 e ulafl r.bu nedenle özellikle ilk ay yara gerilime karfl korunmal, hastan n fizik aktivitesi k s tlanmal d r. CERRAH KAPATMA SONRASI YARA BAKIMI Cerrahi sonras yap lan pansuman n amac yaray korumak, sekresyonlar emmek, yara üzerine bas nç uygulayarak ödem, hematom ve kanama riskini azaltmak, yaral alan immobilize etmek ve estetik bir görünüm sa layarak hastan n hayat n kolaylaflt rmakt r. Uygun koflullarda kapat lm fl bir yarada 8 saat sonra epidermal bariyer oluflur ve bundan sonra yaran n d flar dan kontamine olma riski oldukça düflüktür. yileflmifl yaralar n su buhar geçirgenli- i uzun süre normale dönmedi inden, yaralanma bölgesi nemlendirici ve ya l pomadlarla desteklenmelidir. DER GREFTLER Do rudan kapat lamayan yaralar n kapat lmas nda deri greftleri de erli bir seçenek olufltururlar. Deri greftleri ait olduklar bölgenin kan dolafl m n- 155

Ak n Yücel dan tamamen ayr l p baflka bir bölgeye tafl n rlar ve epidermisin tamam ile dermisin bir k sm n ya da tamam n içerirler. Dermisin tamam n içerenlere tam kal nl kl deri grefti (TKDG), bir k sm n içerenlere ise k smi kal nl kl deri grefti (KKDG) ad verilir. Kal n greftler daha çok say da deri eki (ter bezleri, k l folikülleri ve sebase bezler) içerirler. Deri greftleri tafl nd klar bölgede ilk 24-48 saat boyunca yara yata ndan olan diffüzyonla beslenirler. Bu döneme plazmatik imbibisyon evresi denir. kinci evre inoskültasyon evresidir ve yara yata ndan greft içerisine kapillerler geliflmeye bafllar. Üçüncü evrede ise kapiller dolafl m bafllar. Bu genellikle 72 saatte gerçekleflir. Deri greftinin tutabilmesi için yara yata n n yeterince vasküler olmas, periostsuz kemik, paratenonsuz tendon, perikondriumsuz k k rdak gibi avasküler yap lar n bulunmamas, özellikle gram (+) bakteri enfeksiyonlar n n olmamas, yabanc cisim, nekroz, hematom gibi yara yata ile temas önleyen sorunlar n bulunmamas gerekir. Özellikle ilk 48-72 saat boyunca greft yara yata na çok iyi tespit edilmeli, greft alt nda hematom ve seroma oluflmas n önlemek için bask l pansuman uygulanmal d r. Bu dönemde greftin yerinden oynamas ya da yatak üzerinde kaymas oluflmakta olan kapiller ba lant lar bozarak greft kayb na neden olur. Kal n ve tam kal nl kl deri greftlerinin vaskülarize olmalar ince greftlere göre daha güçtür. Bu nedenle yan k gibi genifl yaralar n kapat lmas nda ve kronik, sorunlu, enfekte ve iskemik yaralarda ince greftler tercih edilir. Ancak ince greftler uzun vadede daha dayan ks z bir örtü olufltururlar, yeterince deri eki tafl mad klar ndan kuru olular ve daha az innerve olurlar, anormal pigmentasyon s k geliflir ve kontrakte olmaya e ilimlidirler. Yara kontraksiyonunu greftin kal nl ndan çok yara zeminindeki granülasyon dokusunun fazlal belirler. Uzun süre aç k kalm fl ve granülasyon dokusu geliflmifl yaralar myofibroblastlar aç s ndan çok zengindir ve kontrakte olmaya e ilimlidirler. Ancak akut yaralara uyguland klar nda, ince grftelerin kontraksiyon oranlar, kal n greftlere göre daha fazlad r. Kal n greftler ise daha az kontrakte olurlar, daha fazla deri eki içerdiklerinden daha do al bir görüntü sergilerler, daha dayan kl d rlar ve büyüme potansiyelleri daha fazlad r. KKDG donör alanlar 2. derece yan klarda oldu u gibi geride kalan deri eklerinin epitellerinin ço almas ile kendili inden epitelize olurlar. Tam kal nl kl deri greftlerinin donör alanlar ise do rudan dikifllerle kapat l r. Bu nedenle KKDG uyluk, kalçalar, s rt, kar n gibi genifl yüzeylerden özel aletlerle al n rlarken, TKDG kulak arkas, kas k, supraklavikular bölge gibi do rudan kapatmaya olanak veren alanlardan al n rlar. FLEPLER Flepler deri greftlerinin tersine kendi özgün kan dolafl mlar n tafl nd klar bölgelerde de korurlar. Greftlere göre daha karmafl k bir yöntem olmalar na 156

Kal c Yara Kapatma Yöntemleri karfl n, yeterince vasküler olmayan yaralar n kapat lmas nda, ç plak kemik, tendon, sinir, k k rdak gibi yap lar n örtülmesinde, beyin, büyük damarlar gibi hayati organlar n kapat lmas nda, göz kapa, dudak, burun gibi organlar n tam kal nl kl rekonstrüksiyonlar nda, ayak tabanlar nda oldu u gibi yumuflak doku yast gerektiren rekonstrüksiyonlarda flep uygulamas tek seçenek olarak karfl m za ç kar. Ayr ca, alttaki dokular n daha ileri bir tarihte onar lmas planlanan olgularda flep ile rekonstrüksiyon tercih edilir. Enfekte yaralarda, osteomiyelit olgular nda, iskemik ekstremitelerde, kaviter yaralarda kan dolafl m zengin adale fleplerinin kullan lmas n n iyileflmeyi h zland rd gösterilmifltir. Flepler tafl nma flekillerine göre, içeriklerine göre, kan dolafl mlar na göre farkl flekillerde s n fland r labilirler. Tafl nma flekillerine göre; Lokal ve bölgesel flepler - lerletme flepleri - Pivot flepler (rotasyon ve transpozisyon flepleri) - nterpolasyon flepleri geçici deri pediküllü subkütan pediküllü Uzak flepler - Direk flepler - Tüp flepler - Mikrovasküler serbest flepler Kan dolafl mlar na göre; Muskulokütan arterlerden beslenen flepler - Rastgele beslenen flepler (random flepler) - Kas-deri flepleri Septokütan arterlerden beslenen flepler - Fasyokütan flepler - Arteryal flepler Bileflenlerine göre; Deri flepleri Fasyokütan flepler Kas-deri flepleri Kas flepleri Kas-deri-kemik flepleri vs... 157

Ak n Yücel KAYNAKLAR 1. Daniel RK, Kerrigan CL. Principals and physiology of skin flap surgery. McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990; 275-328. 2. Fisher JC. Skin grafting. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997; 13-18. 3. Fisher J, Gingrass MK. Basic principles of skin flaps. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997; 19-28. 4. Marks MW. Basic principles of surgical techniques. Georgiade GS, Riefkohl R, Levin LS, eds. Georgiade Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams and Wilkins, 1997; 10-12. 5. McCarthy JG. Introduction to plastic surgery. McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990; 1-68. 6. Place MJ, Herber SC, Hardesty RA. Basic techniques and principals in plastic surgery. Aston SJ, Beasley RW, Thorne CNM, eds. Grabb and Smith s Plastic Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997; 13-26. 7. Preuss S, Breuing KH, Eriksson E. Plastic surgery techniques. Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman III JJ, Russel RC, Vander Kolk CA, eds. Plastic Surgery, Indications, Operations and Outcomes. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 2000; 147-162. 8. Rudolph P, Ballantyne Jr. DL. Skin grafts. McCarthy JG, ed. Plastic Surgery. Vol. 1. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 1990; 221-274. 9. Smith JD, Pribaz JJ. Flaps. Achauer BM, Eriksson E, Guyuron B, Coleman III JJ, Russell RC, Vander Kolk CA, eds. Plastic Surgery, Indications, Operations and Outcomes. Vol. 1. St. Louis: Mosby, 2000; 261-292. 158