TÜBERKÜLOZ LENFADENİT: ÜÇ OLGU*

ANKEM Derg 2010;24(3):136-140 TÜBERKÜLOZ LENFADENİT: ÜÇ OLGU* Derya ÇAĞLAYAN SERİN*, Hüsnü PULLUKÇU*, Bilgin ARDA*, Mine HEKİMGİL**, Mehmet Sezai TAŞBAKAN***, Naim CEYLAN****, Cengiz ÇAVUŞOĞLU***** * Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR ** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, İZMİR *** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR **** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İZMİR ***** Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR ÖZET Tüberküloz gelişmekte olan ülkelerde ve altta yatan hastalığı bulunanlar için hâlâ önemli bir halk sağlığı sorunudur. Tüberküloz başta akciğer olmak üzere her organı tutabilen bir hastalıktır. Akciğer dışında yerleşen ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen formalarından biri lenfadenittir. Tüberküloz lenfadenitte en çok servikal/supraklavikuler bölge lenf bezleri tutulur. Hastalığın sıra dışı görünümleri ayırıcı tanıda zorluklar oluşturmaktadır. Bu yazıda kliniğimizde takip edilen üç tüberküloz lenfadeniti olgusu sunulmuştur. Anahtar sözcükler: Mycobacterium tuberculosis, nedeni bilinmeyen ateş, tüberküloz lenfadeniti SUMMARY Tuberculous Lymphadenitis: Three Cases Tuberculosis is an important public health problem in developing countries and the people who have underlying illness. Tuberculosis is a disease that can involve every organ especially to the lungs. The most common form of extrapulmonary tuberculosis placed outside of the lungs is tuberculous lmphadenitis. Tuberculosis lymphadenitis is the most commonly seen form of the extrapulmoner tuberculosis and usually invades the lymph nodules of cervical region. Unusual presentations of the disease raise difficulties in differential diagnosis. In this study we presented three patients of tuberculous lymphadenitis. Keywords: fever of unknown origin, Mycobacterium tuberculosis, tuberculous lymphadenitis GİRİŞ İnsanlığın en eski hastalıklarından biri olan tüberküloz, tıptaki gelişmelere rağmen günümüzde de önemli bir sağlık problemidir. Başlıca akciğer ve plevra olmak üzere vücuttaki tüm organ sistemlerinin bir veya daha fazlasını tutabilir. Akciğer dışı tüberküloz sıklığı son yıllarda giderek artmaktadır (6). Özellikle alkolizm, malinite, bağ dokusu hastalığı, böbrek yetmezliği, diyabetes mellitus, HİV infeksiyonu gibi altta yatan hastalığı olan kişilerde tüberküloza daha sık rastlanılmaktadır (6). Tüm tüberküloz olgularının yaklaşık % 80 i akciğer, % 20 si ise başta lenf bezi ve plevra olmak üzere akciğer dışı tüberkülozdur. Tüberküloz lenfadeniti akciğer dışı tüberkülozların 1/3 ünü, tüm tüberküloz olgularının ise % 5 ini oluşturmaktadır (11). Tüberküloz insidansının yüksek olduğu toplumlarda bu klinik tablo halen nedeni bilinmeyen ateş, lenfadenomegali ve lenfomanın ayırıcı tanısında göz önünde bulundurulmalıdır. Bu nedenle özellikle tüberkülozun endemik İletişim adresi: Hüsnü Pullukçu. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, İZMİR Tel.: (0232) 390 47 75, GSM: (0533) 471 63 32 e-posta: husnup@yahoo.com Alındığı tarih: 09.06.2010, revizyon kabulü: 06.07.2010 * 3.Türkiye EKMUD Kongresi nde sunulmuştur. Poster No.081 (13-16 Mayıs 2010, Ankara) 136

Tüberküloz lenfadenit: Üç olgu olduğu ülkelerde hemen her infeksiyonun ayırıcı tanısında tüberküloz akla gelmelidir (4). Bu yazıda, kliniğimizde takip edilen tanı ve tedavi sırasında zorluklarla karşılaşılan üç tüberküloz lefadenit olgusu sunulmuştur. OLGULAR Olgu 1: Yaklaşık iki aydan beri aralıklı ateş yüksekliği, kilo kaybı (10 kilo), bacaklarda halsizlik ve ağrı şikayetiyle başvuran 54 yaşında erkek hastanın yapılan tetkiklerinde lökosit: 13,870/mm 3, sedimentasyon: 46 mm/saat, CRP: 11 mg/dl saptanması üzerine ateş tetkiki amacıyla kliniğimize yatırıldı. Hastanın öyküsünde çitçilikle uğraştığı ve hayvanlarında bruselloz olduğu öğrenildi. Hastanın fizik bakısı olağandı. Çekilen batın ultrasonografisi ve PA akciğer grafisi normal olarak değerlendirildi. Rose Bengal testi olumsuz saptandı. Ateş etiyolojisini aydınlatmak için yapılan serolojik, bakteriyolojik ve parazitolojik testleri ile romatolojik göstergelerinde patoloji saptanmadı. Hastanın tiroit fonksiyon testleri ve ekokardiyografisi normal bulundu. Takibinde ateş yüksekliği olmayan, akut faz reaktanları kendiliğinden gerileyen hasta taburcu edildi. İki hafta sonra supraklavikuler bölgede ağrısız şişlik gelişmesi üzerine tekrar başvuran hastadan ince iğne aspirasyon biyopsisi yapıldı. Patoloji sonucu benin sitoloji olarak sonuçlandı. Hastanın tüm vücut bilgisayarlı tomografisinde boyun, toraks ve batında multipl lenfadenopati saptanması üzerine hastada öncelikli olarak hematolojik malinite düşünüldü. Periferik yayması normal olarak değerlendirilen hastaya lenf bezi eksizyonu yapıldı. Alınan örneğin patolojik incelemelerinde kazeifiye granülamatoz reaksiyon saptandı. Hastanın PPD si 22 mm, ARB: negatif, lenf dokusunda tüberküloz polimeraz zincir reaksiyonu pozitif saptandı ve kültüründe Mycobacterium tuberculosis üredi. Hastaya izoniyazit, rifampisin, etambutol ve pirazinamid başlandı. Dörtlü antitüberküloz tedavi başlanan hastanın takibinde iki hafta sonra AST: 1179 U/L, ALT: 364 U/L saptanması üzerine tedavisi kesildi. Sonraki ikinci haftada kontrol karaciğer enzimleri normal saptanan hastaya tedavi tekrar başlandı. Hastanın kültür ve antibiyotik duyarlılık sonuçları çıkana kadar 2 aylık dörtlü antitüberküloz tedavisi tamamlandı. Duyarlılık testi sonucunda etambutol, rifampisin, streptomisin duyarlı; izoniazit dirençli saptandı. Bu nedenle idame tedavisine rifampisin ve etambutol olarak devam edildi. Hastanın takiplerinde klinik ve laboratuvar olarak sorun saptanmadan tedavisi devam etmektedir. Olgu 2: Altı ay öncesine kadar herhangi bir şikayeti olmayan 69 yaşındaki kadın hasta halsizlik, iştahsızlık yakınmalarıyla birlikte iki ay önce boyunda ağrısız şişlik gelişmesi üzerine kulak burun boğaz polikliniğine başvurmuş. Lenfoma düşünülen hastanın toraks bilgisayarlı tomografisinde maliniteyi destekleyen bulgu saptanmamış ve tanısal amaçlı lenf bezi eksizyonu yapılmış. Hastanın lenf bezi biyopsisinin patoloji bakısında granülomatöz reaksiyon saptanmış. Biyopsinin mikobakteriyolojik incelemesinde ARB görülmemiş ancak kültüründe M.tuberculosis üremesi olmuş. Bu sonuçlar ile polikliniğimize yönlendirilen hastanın fizik muayenesinde sağda servikal bölgede lenfadenopati, sedimentasyon yüksekliği (58 mm/saat), CRP: 1.5 mg/dl saptandı. Hastaya dörtlü antitüberküloz tedavi başlandı. Duyarlılık testlerinde ilaçlara direnç saptanmadı. Dört gün sonra çift görme şikayeti başlayan hasta göz hastalıkları ve nöroloji tarafından değerlendirildi, geçici iskemik atak olabileceği düşünüldü. Bununla birlikte etambutol tedavisi kesilen hastanın şikayetleri geriledi ve kontrollerinde patoloji saptanmadı. Olgu 3: On yıldır kronik böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz uygulanan 60 yaşındaki kadın hastanın iki ay önce özellikle akşamları üşüme ve titremeyle yükselen ateş ve karın ağrısı şikayeti başlamış. Bu yakınmaları nedeniyle başvurduğu hastanede dokuz gün siprofloksasin ve gentamisin tedavisi uygulanmış. Ancak şikayetlerinde gerileme olmaması nedeniyle kliniğimize başvuran hasta pnömoni ön tanısıyla yatırıldı. Hastanın ateşi: 38.8 C, dinlemekle her iki akciğer alt zonlarda ralleri dışında fizik muayenesinde patoloji saptanmadı. Laboratuvar tetkiklerinde lökosit: 15,960/mm 3 (% 80 137

D. Çağlayan Serin ve ark. PNL), CRP: 32.9 mg/dl, sedimentasyon: 110 mm/saat olarak bulundu. Hastaya daha önce hastanede yatış ve antibiyotik kullanımı olması nedeniyle ampirik olarak piperasilin/tazobaktam ve vankomisin tedavisi başlandı. Tedavinin üçüncü günü hastanın ateş kontrolü sağlandı ve tedavisi 10 güne tamamlanarak taburcu edildi. Yaklaşık bir ay sonra ateş ve karın ağrısı yakınması yineleyen hasta kliniğimize tekrar yatırıldı. Kan kültüründe genişlemiş spektrumlu betalaktamaz üreten Escherichia coli üremesi nedeniyle ertapenem başlandı ve ateş yanıtı sağlandı. Karın ağrısının devam etmesi üzerine çekilen batın BT de peritonit ile uyumlu bulgular saptandı. Parasentez yapıldı ancak örnek alınamadı. Tüberküloz peritonit ön tanısıyla laparoskopi yapılan hastanın biyopsi sonucunda patoloji saptanmadı. PPD 25 mm bulundu. Hastaya gastroenteroloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi. Bir hafta sonra tekrar ateş yüksekliği ile başvuran hastanın fizik bakısında sol koltuk altında patolojik boyutta lenf nodu bulundu. Eksizyonel biyopsi ile alınan lenf nodunun patolojisinde kazeifikasyon nekrozu saptandı. Hastanın periton ponksiyon sıvısının mikobakteriyolojik kültürlerinde üreme olmadı. İlk başvurusundan yaklaşık üç ay sonra tüberküloz lenfadenit tanısı konularak dörtlü antitüberküloz tedavisi başlandı. Hasta tedavinin altıncı ayında sorunsuz takip edilmektedir. TARTIŞMA M.tuberculosis, insan vücuduna genellikle solunum yoluyla girmekte ve lenfohematojen yolla bütün organ sistemlerini etkileyebilmektedir. Tüberküloz lenfadenit, primer infeksiyondan yaklaşık 4-12 ay sonra gözlenir ve genellikle juguler zincir, posterior üçgen veya supraklavikuler bölgedeki lenf nodlarını etkiler (10). Gelişmiş ülkelerde özellikle 1970 li yıllarda hastalığın eradikasyonu umulmakta iken 1985 ten itibaren tüberküloz ile savaşın gevşetilmesi, yoksulluk, dünya nüfusunun ve yaşlı popülasyonun artması, immünsüprese hasta kitlesinin artması ve özellikle HİV infeksiyonu gibi çeşitli etmenlere bağlı olarak olgu sayısı tekrar artmaya başlamıştır (6). Sağlık Bakanlığı nın 2009 yılında yayınlanan verilerine göre, 2007 yılında 17,781 i (% 90.3) yeni olmak üzere toplam 19,694 tüberküloz olgusunun 13,690 (% 69.5) ı akciğer, 6004 (% 30.5) ü akciğer dışı tüberküloz olarak bildirilmiştir. En sık görülen akciğer dışı tüberküloz formları, sırasıyla plevra (% 38.3), ekstratorasik lenfadenit (% 28.6) ve intratorasik lenfadenit (% 4.8) olarak belirtilmiştir (14). Orta düzeyde tüberküloz insidansına sahip ülkemizde ileri yaş grubunda tüberküloz görülme sıklığında artış olmakla beraber tüberküloz yine de genç ve orta yaşlı kesimde daha fazla izlenmektedir (7,13). Tüberküloz lenfadenit, plevra tüberkülozu dışında diğer akciğer dışı tüberküloz formları kadınlarda daha sık görülmektedir (14). Çalışmamızda tanı konan üç hastanın ikisi kadındır ve yaş ortalaması 61 dir. Literatürde Dandapat ve ark. (2) bu durumu erkek egemen toplumlarda kadınların kötü beslenmesine ve görünümlerindeki değişikliğin erken farkına varmalarına bağlamıştır. Altta yatan alkolizm, malinite, bağ dokusu hastalığı, böbrek yetmezliği, diyabetes mellitus, HİV infeksiyonu, immünsüpresif ajan kullanımı, siroz tüberküloz için risk faktörleridir (3). Ülkemizde tüberkülozun endemik olduğu bölgelerde kronik böbrek yetmezlikli (KBY) hastalarda tüberküloz oranı % 6-9 arasında bildirilmiştir (3). Hastalarımızın biri KBY nedeniyle diyalize girmektedir. Diğer iki hastada altta yatan bir patoloji saptanmamıştır. Posterior servikal veya supraklavikuler bölgede tek taraflı tek veya birden fazla ağrısız lenfadenopatisi olan olgularda ilk akla gelen tanılardan biri tüberküloz olmalıdır. Akciğer tüberkülozunda sıkça rastlanan ateş, gece terlemesi, kilo kaybı gibi özgül olmayan belirtiler akciğer dışı tutulumda daha az görülmektedir. Akciğer dışı tüberkülozlu olgular nadiren akut yakınmalar ile başvurabilmelerine rağmen genellikle sessiz ve yavaş ilerleyen bir seyir gösterirler. Klinik bulguların azlığı ve fizik bakı bulgularının belirsizliği tanının gecikmesine neden olmaktadır (4). Tüberküloz lenfadenit tanısı alan olgularımızın üçünde boyunda ele gelen şişlik ve ikisinde yüksek ateş ve kilo kaybı olduğu görülmektedir. Akciğer dışı tüberküloz hastalarında şika- 138

Tüberküloz lenfadenit: Üç olgu yetlerin başlangıcı ile tanı aldığı sürenin değerlendirildiği bir çalışmada tüberküloz lenfadenitli hastalarda tanı konma süresi ortalama 128 gün olarak belirtilmiştir. Etkin tüberküloz programlarının uygulandığı ülkelerde şikayetlerin başlaması ile doktora başvuru arasında geçen süresinin 30 günden az, hekime başvurusu sonrası tanı ve tedavisinin başlanması için geçen süresinin ise üç gün olması beklenmektedir. Ancak ülkemizde yapılan çalışmalarda hem akciğer hem de akciğer dışı tüberküloz olgularında bu sürenin kabul edilebilir sürelerden uzun olduğu bildirilmektedir (5). Hastalarımızın da ilk klinik şikayetlerinden itibaren tüberküloz lenfadenit tanısı alma süresi yaklaşık 120 gündür. Çeşitli çalışmalarda akciğer dışı tüberküloz olgularında PPD pozitifliğinin % 20-80 arasında bulunması, akciğer grafisinin % 50 oranında normal olması tanıyı zorlaştıran bir etmendir (9). Bu nedenle bulguların normal olması tüberküloz tanısını ekarte ettirmeyeceği için özellikle endemik bölgelerde tanı için ısrarcı olunmalıdır. Eritrosit sedimentasyon hızı yüksekliği, anemi, lökopeni veya lökositoz gibi anormal bulgular olabilir (9). Tüberküloz lenfadenitin kesin tanısı, biyopsi materyalinden tüberküloz basilinin üretilmesi veya histopatolojik incelemede granülomatöz yangı ve kazeifikasyon nekrozunun saptanması ile konulmaktadır (12). Mikrobiyolojik tanı olguların üçte birinde mümkün olmaktadır (4). Tanı için kullanılacak yöntemin öncelikle ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) olduğunun belirtilmesine rağmen bu yöntemin tanısal değeri yapılan çalışmalarda farklılıklar göstermektedir. Ülkemizde yapılan bir araştırmada 36 hastanın sadece ikisine İİAB ile tanı konulduğu belirtilmektedir. Başka bir araştırmada ise tüberküloz lenfadenitte duyarlılığı % 88 olarak bildirilmiştir (6). Hastalarımızdan birine yapılan İİAB ile tanı konulamamış, daha sonra lenf bezi eksizyon biyopsisi uygulanmıştır. Bu durum hastanın tanısının daha geç konulmasına neden olmuştur. Sağlık Bakanlığı Türkiye de verem savaşı 2009 raporu verilerine göre akciğer tüberkülozu olgularında; % 89.3 mikroskopi yapıldığı ve % 64.3 ünün pozitif bulunduğu belirtilmiştir. Bu olgularda kültür yapılma oranı daha düşüktür (% 61.2) ve kültür pozitiflik oranı % 50.2 olarak bulunmuştur (1). Kültür tanıda önemli olan bir yöntemdir ancak negatif olması tanıyı ekarte ettirmez. Olguların % 10-69 unda pozitif bulunur ve en sık izole edilen bakteri M.tuberculosis tir. Tüberküloz polimeraz zincir reaksiyon testinin duyarlılığı % 43-84, özgüllüğü % 75-100 arasında değişmektedir (8). Olgularımızın ikisinde M.tuberculosis üremesi olmuştur. Üreme saptanan hastaların birinde izoniyazit direnci saptanmış ve tedavi modifikasyonu yapılmıştır. Sonuç olarak nedeni bilinmeyen ateş ve lenfadenomegalinin ayırıcı tanısında özellikle endemik bölgelerde tüberküloz göz önüne alınması gereken hastalıkların başında gelmektedir. Multidisiplener yaklaşım ile mikrobiyolojik testlerin yanı sıra, histolojik ve radyolojik yöntemlere de başvurulmalıdır. Tanı genellikle eksizyonel biyopsi ile konmakta ve antitüberküloz tedavi ile yüksek oranlarda kür sağlanmaktadır. KAYNAKLAR 1. Bozkurt H, Türkkanı MH, Musaonbaşıoğlu S, Güllü Ü, Baykal F, Hasanoğlu C, Özkara Ş: Türkiye de Verem Savaşı, 2009 Raporu, Verem Savaşı Dairesi Başkanlığı Ankara (2009). 2. Dandapat MC, Mishra BM, Dash SP, Kar PK: Peripheral lymph node tuberculosis: a review of 80 cases, Br J Surg 1990;77(8):911-2. 3. Dervişoğlu E, Yılmaz A, Sengül E: The spectrum of tuberculosis in dialysis patients, Scand J Infect Dis 2006;38(11-12):1040-4. 4. Fitzgerald DW, Sterling TR, Haas DW: Mycobacterium tuberculosis, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (eds): Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. kitabında s.3129-63 Churchill Livingstone, Philadelphia (2010). 5. Hacıevliyagil SŞ, Mutlu LC, Duran M ve ark: Akciğer dışı tüberkülozda tanı koyma süresi, İzmir Göğüs Hast Derg 2006;20:33-40. 6. Hardal Ü, Altın G, Paksoy M, Aydın S, Oktay A: İnfraorbital yerleşimli tüberküloz lenfadenit: Olgu sunumu, Kulak Burun Boğaz İhtisas Derg 2009;19:220-3. 7. Kılıçaslan Z, Amasya A, Çuhadaroğlu Ç: Çocuk ve kadın tüberkülozlu olguların saptanmasında temaslı taramasının önemi, Tüberküloz Toraks Derg 2006;54(1):11-6. 139

D. Çağlayan Serin ve ark. 8. Öksüzler Ö, Tuna E, Özbek C, Özdem C: Servikal tüberküloz lenfadenit, KBB Forum 2008;7;102-6. 9. Özsoy-Hitit G, Göktaş P, Erdem İ, Özyürek SÇ, Yüksel S: Erişkinde 67 akciğerdışı tüberküloz olgusunun değerlendirilmesi, İnfeksiyon Derg 2005;19(4):407-13. 10. Philbert RF, Kim AK, Chung DP: Cervical tuberculosis (scrofula): a case report, J Oral Maxillofac Surg 2004;62(1):94-7. 11. Rieder HL, Snider DE Jr, Cauthen GM: Extrapulmonary tuberculosis in the United States, Am Rev Respir Dis 1990;141(2):347-51. 12. Taşbakan MS, Pullukçu H, Sipahi OR, Taşbakan M, Çalık ŞÖ, Yamazhan T: Türkiye de 1997-2009 yılları arasında yayınlanan 694 tüberküloz lenfadenit olgusunun havuz analiz yöntemi ile analizi, Mikrobiyol Bült 2010;3(baskıda). 13. Tatar D, Keskin Ö, Özacar R, Halilçolar H: Genç ve yaşlı hastalarda tüberkülozun benzer ve farklı yönleri, Tüberküloz Toraks Derg 2002;50(4):485-91. 14. Yang Z, Kong Y, Wilson F et al: Identification of risk factors for extrapulmonary tuberculosis, Clin Infect Dis 2004;38(2):199-205. 140