T. Oft. Gaz. 37, 149-155,2007 Tedavisinde CAM Gorme Uyaramnm Etkinligi Suzan Gilven (* ), Duygu Uzunel (** ), Silheyla Kose (***), Onder Uretmen (**** ), Sait Egrilmez (****) OZET Ama~: Strabismik, anizometropik, izoametropik ve strabismik-anizometropik ambliyopili olgularda CAM gorme uyaram tedavisinin etkinligini ve tedavi sonucuna etki eden faktorleri saptamak. Gere~ ve yiintemler: Kapama tedavisine olumlu yamt vermemeleri veya uyum saglayamamalan nedeniyle CAM gorme uyaram ile ambliyopi tedavisi uygulanml strabismik, anizometropik, izoametropik ve strabismik-anizometropik 55 olgunun kayjtlan retrospektif olarak incelendi. Cinsiyetin, tedavi ba lang1cmdaki ya m, ba lang19 gorme keskinliginin, ambliyopi tipinin, kayma ai'isjmn ve refraksiyon kusurunun gorme art!! iizerinde etkisi ara tmldj. Bulgular: Olgulann 26's! (%47,3) klz, 29'u (%52;7) erkek olup ya ortalamalar1 8,2±1,8 y1l (4-13 y1l) idi. Takip siiresi ortalama 23,3±20,7 (6-72) ay olarak belirlendi. Tedavi sonunda 2 ve daha fazla standart ma art!! (0,2 logmar) olan olgu say!slnm 24 (%43,6) oldugu, gorme keskinligindeki ortalama artj lll gruplar arasmda benzer oldugu saptand1 (p>0,05; Kruskal-Wallis testi). TUm olgular birlikte degerlendirildiginde ba lang19 gorme keskiuliginin gorme keskinligi art!! iizerinde en etkili faktiir oldugu saptand1 (r=0,298, p=0,027; Pearson korelasyon analizi). Cinsiyetin, ya m, ambliyopi tipinin, refraksiyon kusurunun, kayma ai'jsmm gorme keskinligi art!! iizerinde etkisi olmad1g1 belirlendi (p>0,05; Pearson korelasyon analizi). Sonul': CAM gorme uyaram ile ambliyopi tedavisinde, gorme keskinligi artl l iizerinde en onemli etkiye sahip faktiiriin, ba lang1g gorme keskinligi oldugunu belirledik. CAM gorme uyaram ile tiim fonksiyonel ambliyopi tiplerinde elde etmi oldugumuz olumlu sonuglar nedeniyle bu tedavinin kapamaya direngli, uyumsuz ve ileri ya taki gocuklar igin iyi bir tedavi segenegi oldugunu dii iinmekteyiz. Anahtar Kelimeler:, CAM gorme uyaram tedavisi, gorme keskinligi,.., SUMMARY Efficacy of CAM Vision Stimulator in the Treatment of Amblyopia Purpose: We aimed to determine the efficacy of CAM vision stimulator on the treatment of subjects with strabismic,-.anisometropic, isoametropic and strabismic-anisometropic amblyopia and also the factors affecting the visual outcome. Materials and Methods: Records of 55 pediatric patients who had amblyopia and underwent CAM vision stimulator treatment were reviewed retrospectively. All of these subjects we- (*) Asistan Dr., Ege Oniversitesi Trp Fakiiltesi G5z Hastahklan AD, Bornova-lzmir (**) Uzman Dr., Ege Oniversitesi Trp Faki.iltesi GOz Hastaltklan AD, Bornova-izmir (***) Prof. Dr., Ege Oniversitesi Trp Fakiiltesi GOz Hastahklan AD, Bornova-izmir (****)Do~. Dr., Ege Oniversitesi Trp Fakiiltesi GOz Hastahklan AD, Bornova-izmir Yazt ma adr~si: Dr. Suzan Giivcn, Ege Oniversitesi T1p Fakliltesi GOz Hastahklan ABD, 35100; BorniJva-izmir E-posta: drsuzan2003@yahoo.com Mecmuaya Ge/i Tarihi: 25.01.2006 Dilzeltmeden Geli Tarihi: 14.06.2006 Kabul Tarihi: 26.01.2007
150 Suzan Gtiven, Duygu Uzunel, Siiheyla K5se, Onder Oretmen, Sait EE;rilmez re either unresponsive or non-compliant to occlusion treatment. The efficacy of gender, age at the onset of the treatment, pre-treatment visual acuity, type of amblyopia, angle of deviation and refractive enor on visual outcome were evaluated. Results: Of 55 patients, 26 (47.3%) were female and 29 (52.7%) were male. The mean age was 8.2±1.8 years (4 to 13 years) and the mean follow-up period was 23.3±20.7 months (6 to 72). In 24 (43.6%) of our patients, the visual acuity was improved at least 2 standard lines (0.2 logmar units) at the end of the treatment. The improvements in mean visual acuity level we~;e similar among the groups (p>0,05, Kruskal-Wallis Test). We determined that pre-treatment visual acuity is the most effective factor on the improvement of the visual acuity (r=0.298. p=0.027; Pearson conelation analysis). Our result revealed that gender, age, type of amblyopia, refractive error and angle of deviation do not have an effect on visual acuity (p>0,05, Pearson correlation analysis). Conclusion: We suggest that CAM vision stimulator treatment could be an effective alternative in amblyopic cases who are unresponsive or non-compliant to other tretment modalities. We also determined that pre-treatment visual acuity is the most significant factor effecting the visual outcome. Key Words: Amblyopia, treatment of CAM vision stimulator, visual acuity GiRi~, fizik muayene ile saptanabilen organik bir neden olmaks1zm genellikle tek taraflt, bazen iki tarafli alan gorme azhg-1 olarak tammlamr. prevalanst genel toplumda %2-5 olarak saptantni ttr., krrk ya m altmdaki genq populasyonda, tek tarafh gorme azhgnun en s1k nedeni olarak bildirilmi tir (I). tedavi yontemleri arasmda kapama tedavisi, penalizasyon tedavisi, pleoptik tedavi, CAM gorrne uyaram (CAMbrige stimulator) tedavisi ve farmakolojik ajanlar ile tedavi yer alrr (2). CAM g6rme uyaram, kapama ve diger ambliyopi tedavilerinin yapilamad1g1 veya bu tedavilerden sonus; ahnamad1g1 ambliyop olgularda alternatif tedavi ses;enegi olarak sunulmu tur. CAM gorme uyaram tedavisinin, her ti.ir ambliyopide etkili oldugu bildirilse de, anizometropik ambliyopili olgularda daha iyi sonus; verdigi belirtilmi tir. Bu tedavi metodunda amaq, yliksek kontrasth s;izgisel uyaranlar ile gbrme sisteminde fonksiyon Ianm kaybetmi hi.icrelere tekrar fonksiyon kazandmlmasrdrr (2,3). Biz s;ah manuzda strabismik, anizometropik, izoametropik ve strabismik-anizometropik ambliyopili olgularda CAM gorme uyaram tedavisinin etkinligini ve tedavi sonucuna etki eden fakt6rleri saptamay1 amas;lad1k. GERE~veYONTEMLER Ege Universitesi Trp Fakliltesi Goz Hastahklan Ana Bilim Dah, ~a~rhk Biriminde Ocak 1999 ile Temm~z 2005 tarihleri arasmda ambliyopi tedavisi yapllmi ti.im hasta dosyalan retrospektif olarak incelendi. nedeniyle CAM gorme uyardm tedavisi uygulanml ya lan 4-13 y1l arasmda olan strabismik, anizometropik, izoametropik, strabismik-anizometropik ambliyopili 55 olgunun bulgulan degerlendirildi. En az 6 ay takipte kalan, kontrollerine duzenli gelen hastalar qah maya dahil edildi. G6rme azhgma yol as;acak organik patolojisi saptanan, tedaviye uyum saglayamayip kontrollerine gelmeyen ve g6rme keskinlikleri Snellen e eli ile gi.ivenilir olarak belirlenemeyen hastalar s;ah maya almrnad1. Olgulann tedavi Oncesi ve sonras1 Snellen e eli ile tam refraktif dtizeltmeden sonra en iyi gorme keskinlikleri, prizma Ortme testi ile kayma dereceleri ve Titmus, TNO, Randol testleri ve sinoptofor ile stereopsis duzeyleri degerlendirildi. BinokU!er g6rme (BOG) dlizeyleri simultane algrlama, fi.izyon, kaba stereopsis (Titmus +) ve stereopsis olmak lizere 4 grupta degerlendirildi. Sikloplejik refraksiyon muayenesi 5' er dakika ara ile 2 kez % l'lik siklopentolat damlatrldrktan 45 dakika sonra yapildi. Tam refraktif dtizeltmeler sikloplejik muayene sonras1 uyguland1. En iyi di.izeltilmi g6rme keskinliginin 0.8 veya daha dli lik olmas1, ya da her iki g6ztin gorme keskinlikleri arasmda Snellen e elinde en az 2 s1ra fark olmasi ambliyopi kriteri olarak kabul edildi. Anizometropi kriteri olarak ise iki >g6z arasmda en az ID refraksiyon farkmm olmasi ko ulu arand1. Her iki gozdeki refraksiyon kusuru sferik qdeger olarak kaydedildi. Sferik e degeri hesaplamak iqin Sferik e deger= Sferik deger + (Silindirik deger/ 2) formtilti kullamld1. Ti.im olgulann daha Once ambliyopi tedavisi ahp almadrklan kaydedildi. CAM tedavisinde hastalar hafta is;i her gun, 30 dakikahk seanslar ~eklinde Clement Clarke CAM g6rme
Tedavisinde CAM GOrmc Uyaranmm Etkinligi 151 uyaram ile yah tmldl Ambliyop gozlerine tam tashih yaptldtktan sonra, saglam goz kapattlarak hastalara, CAM cihazma s1ra ile konulan ytiksek kontrastta ve degi ik uzaysal frekansta 7 adet disk izletildi. 1-2 dakikada I turu tamamlayacak ekilde donen diskler dti lik frekanstan ba lanarak (en kahn l'izgili disk), yliksek frekansa kadar stra ile gosterildi. <;ocugun diskled 28-33 em mesafeden izlemesine dikkat edildi. G6rsel konsantrasyonunu arttirmak igin diskin tizerine konulan effaf plakalara yocuga, ya ma uygun olacak ekilde renkli keyeli kalemler ile boyama yaptmld1. Her olguya CAM gtirme uyaram tedavisi en az 10 seans olacak ekilde uygulandl Gorme keskinliginde istenilen dlizeye ula mayan ve tedaviye devam edildiginde olumlu cevabm ahnabilecegi dii iiniilen olgularda seans say1s1 artt1nld1. CAM tedavisi sonlandmldtktan sonra, elde edilen gorme keskinliginin korunmas1 igin her olguya krsmi veya minimal kapamayla idame tedavi uyguland1. Hastalar dlizenli arahklar ile kontrole yagmldt ve her muayenede g6rme keskinlikleri ve stereopsis diizeyleri ve varsa kaymalan Olytildli. Olgulann tedavi ba langtcmdaki ve tedavi sonundaki gorme keskinlikleri logmar birimine yevrildi ve gorme keskinligindeki artt miktan logmar degerleri ile hesapland1. Tedavi sonunda g6rme keskinliginde 2 ve daha fazla standart Slfa artt ITIIn (0,2 logmar) olmast ba an kriteri olarak belirlendi. Gorme keskinligindeki art! miktan her dart ambliyopi tipi iyin ayn ayn belirlendi ve ba anya ula ma oranlan birbiriyle kar tla tinldt. Tlim olgularda tedavi ba langtcmdaki ya m, cinsiyetin, ba langw gorme keskinliginin, ambliyopi tipinin, kayma agtsmm ve refraksiyon kusurunun gtirme artl I tizerinde etkisi ara ttnldt. CAM tedavisinin binoktiler g6rme tizerindeki etkisi degerlendirildi. istatistiksel degerlendirmede ki-kare testi, varyans analizi, Pearson korelasyon analizi, goklu regrasyon analizi, Kruskal Wallis testi, Mann-Whitney U testi, Wilcoxon i aretli Slfa testi, qle tirilmi ve e le tirilmemi t testi/ SPSS 13.0 paket programt kullam]di. p degerinin 0,05' ten kli>lik olmast anlamh kabul edildi. BULGULAR 55 olgunun 26'st (%47,3) ktz, 29'u (%52,7) erkek idi. Ortalama ya 8,2±1,8 ytl (4-13 yii) olarak saptandt. Hastalann takip slireleri 6-72 ay arasmda degi mekte olup ortalama 23±20,8 ay idi. Ambliyojenik etken, 16 olguda a thk (%29,1), 23 olguda anizometropi (%41,8), 13 olguda izoametropi (%23,6) ve 3 olguda a Ihk ile birlikte anizometropiydi (%5.5). Strabismik ambliyopili.olgulann tlimlinde ezotropya mevcuttu. Anizometropik ambliyopili 23 olgunun 18'inde (%78,2) ve izoametropik 13 olgunun 10'unda (%76,9) hipermetropi saptand1. Strahismik, anizoametrop"ik ve strabismik-anizometropik ambliyopili 42 olgunun tamamma daha once kapama tedavisi uygulanmi ancak tedaviye cevapstzhk veya uyumsuzluk nedeniyle bu olgularda kapama tedavisiyle ba an elde edilememi ti. 13 hastanm yer aldtgt izoametropik grup ise gozllik ile ambliyopilerinin tectavi edilemedigi olgulardan olu maktaydi. TUm olgular, haftada 5 seans olmak iizere ortalama 12,9±6,2 seans (10-45 seans) CAM gorme uyaram tedavisi aldilar. Tedavi sonunda g6rme keskinliginde 2 ve daha fazla standart stra arli I (0,2 logmar) olan olgu saytst 24 (%43,6) olup 31 olgu (%56,4) belirlenen ba an kriterine ula amadt. Ba an oranlan her ambliyopi tipi iyin ayn ayn degerlendirildiginde strabismik arribliyopide 16 olgunun 9' u (%56,3) ba anh, anizometropik ambliyopide 23 olgunun 6's1 (%26,1) ba anh, izoametropik ambliyopide 13 olgunun 6' st (%46,2) ba anh ve a thk-anizometropik ambliyopide 3 olgunun tlimli (%100) ba anh olarak degerlendirildi. Ba anya ula ma oranlan gruplar arasmda ktyaslandt. Gruplar arasmda ba anya ula ma agtsmdan istatiksel olarak anlamh bir fark saptanmadt (p;0,053 Kruskal-Wallis testi) (Tablo 1). Tedavi ba langtcmda gorme keskinligi 0,48±0,28 logmar ve sonul' gorme keskinligi 0,26±0,24 Log MAR olup, ortalama 2.2 standart strahk artt istatiksel olarak anlamh bulundu (paired t testi, p<o,oo 1 ). Her ambliyopi tipi igin tedavi ba langicmda ve sonunda g6r- Tablo 1. tipine gore ba an oram Tipi Ba anh Ba arisiz Toplam I N % N % N % Strabismik 9 56,3 7 43,7 16 29,1 I Anizometropik 6 26,1 17 73,9 23 41,8 izoametropik 6 46,2 7 53,8 13 23,6 Strabismik- 3 100-0 3 5,5 Anizometropik. Top lam 24 43,6 31 56,4 55 100 N= olgu say1s1
!52 Suzan Gtiven, Duygu Uzunel, Siiheyla KOse, Onder Oretmen, Sait Egrilmez me dlizeyleri belirlendi ve g6rme keskinliginde elde edilen artt lar gruplar arasmda Kruskal-Wallis testi ile kar Ila tmldi. Strabismik ambliyopide ortalama g6rme keskinligi tedavi ba langtcmda 0,51±0,30 JogMAR, tedavi sonunda 0,24±0,25 JogMAR; anizometropik ambliyopide ortalama g6rme keskinligi tedavi ba langicmda 0,51±0,30 logmar, tedavi sonunda 0,33±0,26 logmar; izoametropik ambliyopide ortalama g6nne keskinligi tedavi ba langtcmda 0,42±0,22 JogMAR, tedavi sonunda 0,20±0,13 JogMAR; strabismik-anizometropik ambliyopide ortalama gbrme keskinligi tedavi ba Jangtcmda 0,37±0,10 logmar, tedavi sonunda 0,12±0,13JogMAR olarak saptand1. Tlim gruplarda elde edilen logmar degerleri ba langtea gore anlamh olarak dli tik idi (paired t testi, p<o,ooj). Bu da sonu10 gorme keskinliginin ba langtca gore tlim gruplarda anlamh olarak ytiksek oldugunu gostermekteydi. Gorme keskinligindeki ortalama arti Iar gruplar arasmda benzer olup tum gruplar ic;in anlamhydt (strabismik ambliyopide 0,27±0,24 logmar, anizometropik ambliyopide 0,18±0,12 logmar, izoametropik ambliyopide 0,22±0,15 logmar, strabismik- anizometropik ambliyopide 0,26±0,03 logmar; p=0,444 Kruskal-Wallis testi) (Table 2). Olgular ortalama 23±20,8 ayhk takip silresi boyunca gorme keskinligi dtizeylerindeki arll lanm korudular ve hi10bir olgunun CAM g6rme uyaram tedavisi ile elde edilen son g6rme keskinliginde azalma saptanmadt. tipinin, ba lang1c; gorme keskinliginin, tedaviye ba lama ya tmn, cinsiyetin ve kayma a~tstmn g6rme arti I Uzerine etkisi Pearson korelasyon analizi kullamlarak ara tmldi. TUm olgular birlikte degerlendirildiginde ba langt~ g6rme keskinliginin g6rme keskinligi arii I tizerinde etkili oldugu saptandt (r=0,298, p=0,027). Ba langt\' gorme keskinligi ne kadar dil tik ise g6rme keskinligindeki artt m o kadar fazla oldugu saptandt C;>ekil 1). Cinsiyetin, tedaviye ahnma ya mill, ambliyopi tipinin ve kayma ar;tsmm g6rme keskinligi arti l tizerinde etkisi olmadtg, be!irlendi (sirastyia p=0,519, p=0,762, p=0,707, p=0,776). Olgularm tilmilnde sferik e degerin sonu10 g6rme keskinligi tizerindeki etkisi incelendi. Buna gore ambliyopik g6ztin sferik e degerinin g6rme arti I tizerindeki etkisi istatiksel olarak anlamli bulunmadt (r=-0,023, p=0,870 Pearson korelasyon analizi). iki g6z arasmdaki sferik e deger farkmm da g6rme artr I tizerindeki etkisinin istatiksel olarak anlamlt olmadtgl saptandt (r=-0,089, p=0,518 Pearson korelasyon analizi). Olgulanmtzm tedavi ba mda ve sonunda binoki.iler gormeleri almarak, tedavi sonunda binoki.iler g6rme di.izeylerindeki degi imler degerlendirildi. Tedavi 6ncesi 55 olgudan 17'sinde (%30,9) filzyonun olmadtgt, 12'sinde (%21,8) binokiller g6rme dilzeyinin fuzyon, 6'smda (%10,9) kaba stereopsis, 20'sinde (%36,4) ise stereopsis dilzeyinde oldugu belirlendi. Tedavi sonunda 55 olgunun yalmzca 4'Unde (% 7,3) binokiller gorme dilzeyinde degi im meydana geldi. Tedavi ba langtcmda filzyonu saptanmayan bu 4 olgudan ti~tinde binoktiler gorme dtizeyinin stereopsis dlizeyine, 1 'inde ise ftizyon dtizeyine ilerledigi belirlendi. Tedavi ile BOG dlizeylerinde olu Un degi imler istatikstiksel olarak anlamh bulunmad1 (p=0,059 Wilcoxon i aretli stra testi). Tablo 2. tiplerine gore giirme keskinligininlogmar olarak deifiijimi Tipi Tedavi Oncesi ortalama GK Ted a vi sonrast Ortalama GK GKArti I p degeri* Strabismik 0,27±0,24 0,51±0,30 0,24±0,25 (=2.7±2.4 standart s1ra) Anizometropik 0,51±0,30 0,33±0,26 0,18±0,12 (=1.8±1.2 standart s1ra) izoametropik 0,42±0,22 0,20±0.13 0,22±0,15 (=2.2±1.5 standart s1ra) Strabismik- Anizometropik. 0,37±0,10 0,12±0.13 0,26±0,03 (=2.6±0.3 standart srra) Toplam 0,48±0,28 0,26±0,24 0,22±0,17 (;2.2±1.7 standart Sira) *paired t testi, GK: GOrme Keskinl(~i
Tedavisinde CAM GOrme Uyaranmm Etkinligi!53 Sekill. Ba langir,; gorme keskinl(~inin g3rme artl l iizerine etkisi ~ 0,8 <( ::;;: 0,7 Cl 0 ::::!. 0,6 c;;, t: 0,5 <(! J 0,4 "2 :iii 0,3 Q) ::.:: "' 0,2 Q) o,1 O <!l 0 y = 0,334x + 0,0578 R 2 = 0,2963 ----- ----- ----- :-----+.-. ' ' ' 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,2 1,4 Ba~lang19 Gtirme Keskinligi (LogMAR) TARTI~MA de kapama tedavisi, halen glinlimlizde etkinligi en fazla oldugu kabul edilen ve bu nedenle ilk sec;enek olarak kullamlan bir yontemdir. Mazow ve ark. ambliyopi tedavi yontemlerini degerlendirmek Uzere hamlayip dokuz ayn merkeze ula tlrd1klan anket sonucunda, kapama tedavisinin %81 oram ile en fazla tercih edilen yontem oldugunu saptami lardir (1). Bununla birlikte \'Ocuga ylikledigi psikolojik stres, sosyal bask!, uygulama zorlugu ve kapama materyaline kar I ciltte geli en allerjik reaksiyonlar gibi l'e itli nedenlerle bazen kapama zor, hatta olanaks1z duruma gelebilir. Aynca bir \'Ok yaymda ya ilerledikl'e tedaviye cevabm azaldigi, hatta yedi-sekiz ya mdan sonra tedaviye cevap almamadigi bildirilmi tir (2). Bu ko ullarda CAM gorme uyaram tedavisi, alternatif bir tedavi y5ntemi olarak g5riilebilir. Biz klinigimizde, tedaviye uyumsuzluk veya cevap Sizhk gibi l'e itli nedenlerden dolay1 kapamanm yapilamadigi olgulara CAM gorme uyaram tedavisi uygulamaktaylz. Uygulamalanm1zda CAM g5rrne-uyaram tedavisinin diger bir endikasyonunu daha Once herhangi bi-r ambliyopi tedavisi g5rmemelerine ragmen kapama tedavisinden yarar gormeyecek kadar ileri ya taki olgular olu turmaktadir. CAM ile tedavide kesin bir iist ya smm g5zetilmez iken, alt ya Simn c;ocuklarda c;izim yapabilecek ya olarak belirtilmektedir. Kolay tolere edilmesi, gorme keskinligindeki arti 111 htzh olmast ve uygulandtgr sure i~inde bizzat taraftmtzdan gozetlenebilrnesi bu tedavi yonteminin avantajlanm olu turmaktadtr. CAM gorme uyaram tedavisi ile gorme keskinliginde ktsa si.irede artt elde edilmesine kar ll1, etkisinin ge~ici olabilmesi nedeni ile elde edilen yeni g6rme keskinligi dtizeyinin korunmasmda idame tedavisi uygulamaktaytz. idame tedavi olarak minimal kapamay1 veya s:ocuk izin veriyorsa gunde birka~ saat yaptlan k1smi kapamayt tercih etme_kteyiz. Lennerstrand ve Samuelsson 4 ya grubunda CAM g6rme uyaram tedavisi ve tam gun kapama tedavisinin etkinligini degerlendirmek Uzere yapt1klan \'Uh mada, anizometropik ambliyopili olgulann CAM g6rme uyara- 111 tedavisine, tam gun kapama tedavisine gore daha iyi cevap verdiklerini saptamt lar, strabismik ambliyopide ise her iki tedavi yontemi e it derecede etkin bulmu lardir (4). Ya gruplanm1z farkh olsa da, biz de CAM gorme uyaram tedavisinin tum ambliyopi tipleri i~in etkin bir tedavi yontemini oldugunu saptad1k. Ozbayrak ve ark. ~ah rnalarmda ktsa sureli kapama ve CAM tedavisi ile anizometropik hastalardaki gorme arti Illl, strabismik ambliyopiden daha az olarak saptami lar ve bu durumu, hastalann okul 10agma kadar bir gozi.inun az gordtiguniin fark edilmemesi dolaysiyla ambliyopi tedavisinin gecikmesine baglami lardir (5). Biz kendi s:ah mamtzda ise, ba an kriterlerine ula ma a~tsmdan iki grup arasmda istatistiksel olarak anlamlt bir fark saptamad1k (p=0,053 Kruskal-Wallis testi). Strabismik ambliyopili olgulanmtzm ya ortalamas1 7,2±2, 1 ya (2-1 0 y1l) iken, anizometropik ambliyopili olgulanmizm 8,9±1,6 ya (5-12 y1l) idi. Kavakh ve ark. yaptlgi l'ah mada erken donemde anizometropik ambliyopili grupta, strabismik gruba gore daha yiiksek ba an saptasalar da, bu ba annm ge~ d6nemde strabismik grup lehine degi tigini ve anizometropik gruptaki geri donli lin daha fazla oldugunu belirtmi lerdir (6). Kendi >-
154 Suzan Gtiven, Duygu Uzunel, Stiheyla KOse, Onder Dretmen, Sait Egrilmez h mamrzda, %26.1 oram ile en ba arlslz grup alan anizometropik grupta yer alan ve ba ansrz kabul edilen olgulann ozelliklerini inceledigimizde, bu olgulann ba langr<; GK' lerinin ba anh gruba gore belirgin ytiksek oldugunu saptadrk (srrasryla 0,42±0,23 logmar ve 0,77±0,3 logmar). Bu grubun tedavi sonrasr ula llan son GK dtizeyi (0,30±0,24 logmar) ba anh gruba gore daha ytiksek olsa da GK'de elde edilen ortalama arll 1.2 standart ma ile smrrh kalmr llr. Ba anh grubun son GK dtizeyi 0,43±0,29 logmar olup, tedavi ile GK'de elde edilen ortalama art! 3.5 standart ma olarak belirlenmi tir. Tiim ambliyopi gruplan arasmda, %100 ba an oramile strabismik-anizometropik ambliyopili gruptaki ba an en ytiksek gibi gozukse de, gruplar arasmdaki farkhhk istatistiksel olarak anlamh bulunmamr olup, ba anmn yiiksek saptanmas1 strabisrnik-anizometropik gruptaki hasta saylslmn azhgma (3 hasta) baglanml llr. Bremner ve ark. 4-9 ya arasmda 99 olguya CAM g5rme uyaram tedavisi uygulamt lar ve olgulannm %62'nin GK'inde 2 ve tizerinde Snellen masr artl l bildirmi lerdir (7): Biz de ph mamrzda benzer ya grubu ile <;ah tlk (4-13 ya ) ve olgulanmlzln %43.6'smda GK' inde 2 ve Uzerinde standart ma artl l (0,2 logmar) elde ettik. <;:ah mamrzda elde ettigimiz ba an, Bremner ve ark. 9iil~ malanna gore di.i tik gorlinse de, bunun nedeni daha dogru sonucun elde edijmesi i9in GK'lerini log MAR birimine <;evirip, GK' deki arl! lan standart ma olarak degerlendirmemizden kaynaklanabilir. <;:tinkti degerlendirmemizi Snellen s1ra arti ma gore yaptigrmtzda bizim de ba an oranrmrz %69'a ula maktadrr. Willshaw ve ark. <;ah malannda CAM gorme uyaranr tedavisi uyguladrklan 84 olgunun %91 'inin daha Once herhangi bir ambliyopi tedavisi gormedigini, %9'unun ise kapama.tedavisine cevapstz olgulardan olu tugunu bildirmi lerdir. Bu <;ah mada her iki grupta benzer oranda ba anelde edilmi tir (8). Bizim <;ah mamizda da olgulanm1zm CAM gorme uyaram tedavisinden Once ambliyopi tedavisi gdri.ip gormemi olmalannm gorme artl I i.izerine istatistiksel olarak anlamh bir etkisi olmadrgr saptanmr ve her iki grubun tedavi sonrasr GK'indeki artr lar istatistikse1 olarak an1amh bulunffiu tur (paired t testi p<o,ool). Ate ve ark. <;ah malannda krsa stireli kapama ve CAM tedavisi ile erken <;ocukluk ya 1annda (4-6 ya ) daha ileri ya grubuna gore (7-13 ya ) anlamh derecede daha ba arrh sonu<;lar elde ettik1erini bildirmi 1erdir (9). Biz <;ah marmzda CAM tedavisine 4-13 ya arasmda, tedaviye ahoma ya Imn gorme keskinligi iizerinde etkisi olmadrgmr saptadrk (p~0,762; Pearson kcirelasyon analizi). 4 ya Uzerindeki olgular i<;in CAM gorme uyaram ile ambliyopi tedavisinde cinsiyetin, ambliyopi tipinin ve kayma a~tsmm gorme keskinligi artl I iizerinde etkisi olmadrgr be1irlendi (srrasry1a p~0,519, p~0,707, p=0,776; Pearson korelasyon analizi). Ba lang19 gdrme keskinligi belirlenebilen en etkili faktor olarak saptand1. <;oklu regresyon analizinde ba lang19 gorme keskinlig-inin %29,7 oranmda gdrme keskinligi artl I tizerinde payr oldugu belirlendi. Ba langr<; gorme keskinligi dti tik alan olgu1~rda daha ytiksek gorme keskinligi artr I sapland!. The Pediatric Eye Disease Investigator Group ger <;ekle tigi bir <;ah mada, anizometropik ve a rhk amb1iyopisi bu1unan 3-7 ya arasmdaki <;ocuk1ara kapama tedavisi uygulamr ve bu ya grubunda tedaviye ba langr<; ya tmn ve ambliyopi sebebinin sonucu etkilemedigini bildirmi tir. B u <;ah mada, ba 1angr<; gorme keskin1igi ve olgunun tedaviye uyumu gorme keskinligi arti I iizerine etkili fakt6rler olarak saptanmr trr. Bu <;ah mada, ba 1angr<; gorme keskinligi ne kadar dti likse ve olgunun kapamaya uyumu ne kadar iyi ise gorme keskinligindeki artr m o kadar fazla oldugu belirlenmi tir (10). Biz de <;ah mamrzda ba langr<; GK ne kadar dti tikse, tedavi sonunda GK'deki artr m o denli fazla o1dugunu saptadrk. Kapama tedavisinin en buyuk gti<;ltiklerinden biri olgu1ann kapamaya uyumudur. <;:ogu olgunun kapamayr reddettigi ve Onerilen kapama saatlerine uymadtklan bilinmektedir. Bir <;ah mada olgulann e1ektronik monitor i1e kontrol edildiklerini bi1melerine ragmen 6 saatlik kapama tedavisinin ancak 3.4 saatini, 3 saatlik kapamamn ise 2.3 saatini uyguladrklan be1irlenmi tir. Elektronik olarak monitorize edildigi bilinmesine ragmen kapamaya uyumun %63 civannda oldugu tespit edilmi tir (11). K1sa siireli kapama ve CAM gorme uyaram tedavisi SIrasmda tedavi alan olgunun ba mda daima bir egitici bulundugundan uyum en list seviyededir. Elde edi1en ba annm da bu uyum ile i1i kisi oldugu dti Untilebilir. Lee SE ve ark. ya ortalamast 5 yd alan anisometropik ve strabismik ambliyopili <;ocuk1ara uyguladrklan krsmi kapama tedavisi sonras1, olgulann %85.2'nin gorme keskiniiginde en az 2 stra arti ve g61me keskinliginde bu artr a parale1 olarak stereopsiste istatiktiksel ola rak anlan1h dtizeyde iyile me kaydetmi lerdir (p<o,ool) (12). Biz <;ah manuzda CAM gonne uyaram tedavisi ile BOG'de anlamh dtizeyde geli me e1de edemedik (p~0,059 Wilcoxon i aretli srra testi). <;:all~mamrz bu a<;1dan degerlendirilirken olgulanmizm ya ortalamalannm binoktiler gorme geli imi i<;in olduk<;a ytiksek o1dugu hatrr1anmahdrr. Yaprlan bir<;ok prospektif <;ah mada, ambliyopi tedavisine kti<;tik ya ta ba landrgmda e1de edilen ba annm olduk<;a ytiksek oldugu bildirilmi tir. Bu <;ah ma1ar
Tedavisinde CAM GOrme Uyaranmm Etkinligi!55 a Treatment Study eklinde tek bir prospektif qah mada topland1gmda, 7 ya lll altmda ba lamldlgl taktirde ambliyopinin %75'in iizerinde ba an ile tedavi edilebildigi saptanml tlr (13). <;:ah mam1zda, 8,2±1,8 ya ortalamas1 ile tedavi sonunda olgulanmtzm %43.6'st ba an kriterlerine ula ffil tlr. Bu sonuq benzer qah ma Iar ile uyumlu bulunmu tur (14,15). Uyumsuzluk ve cevapslzhk gibi c;e itli nedenlerle kapama tedavisinin ba anslz oldugu 42 olgumuzun %42,8'inin gorme keskinliginde CAM tedavisi sonrast 2 standart stra ve lizerinde art! elde edilmi tir. Bu bulgular goz online almd1gmda, CAM g6rme uyaram tedavisinin, kapama tedavisinin c;e itli nedenlerden dolayt ba anstz oldugu ve ya lanmn ileri olmast nedeniyle kapama tedavisinden yarar g6remeyecekleri On g6ri.ilen olgular ic;in 6nemli bir tedavi sec;enegi oldugu dii iiniilebilir. izoametropik ambliyopi tedavisinde refraktif diizeltme d1 mda bir sec;enek bulunmamaktad1r (2). Biz c;ah mm1nzda 13 izoametropik olgumuzun %46,2'sinde en az 2 standart s1rahk gorme keskinligi artl l elde ettik. Bu olgulanm!zln ya ortalamalanmn 7±1,8 oldugunu dii lindtigtimlizde CAM g6rme uyaram tedavisinin bu ambliyopi tipinin tedavisinde onemli bir sec;enek oldugu ortaya <;1kmaktad1r. Sonuq olarak, etyolojisi ne olursa olsun tlim fonksiyonel ambliyopili olgularda CAM gorme uyaram ile tedavi etkili bir yontem olarak kabul edilebilir. K1sa siireli ve basit bir y6ntem olmast CAM g6rme uyarammn avantajland1r. Ozellikle kapama tedavisine uyumsuz ve direnqli c;ocuklarda kullammmm son derece yararh oldugunu dii iinmekteyiz. KAYNAKLAR 1. Mazow LM, Chuang A, Vital MC, Prager T: Outcome study in amblyopia: Treatment and practice pattern variations. J AAPOS 2000;4: 1-9 2. Anons AM, Davis H: Amblyopia. In: Anons AM, Davis H, eds. Diagnosis and Management of Ocular Motility Disorders, 3 ed. Oxford: Blackwell Science, 200 I; chap10, page 2!3-33. 3. Sanae; A~, ~ener EC: ve teda:v.isi-. In: Sanae; A~. ~ener EC, eds. ~a Ilik ve tedavisi, 2 ed. Ankara: Pelin Ofset ve Tipo Matbaacthk, 2001; boltim 8, sayfa 83-93 4. Lennerstrand G, Samuelsson B: a in a 4-yearold children treated with grating stimulation and full-time occlusion; a comparative study. Br J Ophthalmol. 1983;67(3): 181-90 5. Ozbayrak N, Ate M, Zengin N, Okka M, Glindliz K, Okudan S: Degi ik ambliyopi gruplannda klsa stireli ok Hizyon ve CAM tedavisinin ambliyopi ba an indeksi ile degerlendirilmesi, T Klin Oftalmoloji 1996;5:307-ll 6. Kavakh S, Ruban A, Erkam N: tedavisinde CAM vizyon stimtilatortintin yeri, T Klin Oftalmoloji 1997;6:446-9 7. Bremner MH, Lewis M: Amblyopia in the four to nine year age group. A four-yearsurvey. Aust J Ophthalmol. 1983;11(1):43-9 8. Willshaw HE, Malmheden A, Clarke J, Williams A, Dean L: Experience with the CAM vision stimulator: preliminary report. Br J Ophthalmol. 1980;64(5):339-41 9. Ate M, Zengin N, Ozbayrak N, Okka M, Okudan S, Gtindtiz K: Strabismik ambliyopide degi ik ya gruplannda klsa stireli okltizyon ve CAM,tedavisinin ambliyopi ba an indeksiyle degerlendirilmesi, T Klin Oftalmoloji 1996;5:138-41 lo. The Pediatric Eye Disease Investigator Group. The course of moderate ambiyopia treated with patching in children: Experience of the amblyopia tretment study. Am J Ophthalmol. 2003; 136.620-9 II. Scott WE, Kutschke PJ, Keech RV, Pfeifer WL, Nichols B, Zhang L: a treatments outcomes. J AAPOS 2005; 9: 107-111 12. LeeSE, Isenberg SJ: The relationship between stereopsis and visual acuity after occlusion thearapy for amblyopia. Ophthalmology 2003;1 10:2088-92 13. Donahue SP, Arnold RW, Ruben JB: Preschool vision screening: What should we be detecting and how should we report it? Uniform Guidelines for reporting results of preschool vision screening studies. J AAPOS 2003;7:314-6 14. Ta kap11! M, Klirk>liglu AR, Y!lmaz C, Engin G, Koker A: 7 ya tizerindeki ambliyop olgularda CAM tedavisi ve sonuc;lan, TOD XXV. Ulusal TUrk Oftalmoloji Kongresi Blilteni, istanbul1991;2:320-2 15. Koca U, Eren 6: 52 olguda CAM tedavisi sonuc;lanmiz, TOD XXV. Ulusal Ttirk Oftalmoloji Kongresi Btilteni, istanbul1991;2:323-4