KROMOVİTREKTOMİ Dr.Gaye Dişli Dr.Şengül Özdek Mart 2011
VİTREORETİNAL CERRAHİ 1970 ; Robert Machemer ;18G vitrektomiyi ilk olarak yumurta üzerinde denemiş. Trans Pars Plana Vitrektomi 1974 ; Connor O Malley three port vitrectomy 1975 ; Tamponad maddeler gaz, silikon vs..
VİTREORETİNAL CERRAHİ VİTREUS, ILM, ERM ; ŞEFFAF *ÖN SEGMENTE KULLANILAN VİTAL BOYALAR * VRC de KULLANILDI.
KROMOVİTREKTOMİ VİTREORETİNAL CERRAHİ SIRASINDA, VİTAL BOYALAR KULLANARAK VİTREUSUN, PRERETİNAL DOKULARIN VE MEMBRANLARIN DAHA ĠYĠ AYIRDEDĠLMESĠNĠ SAĞLAYAN YÖNTEM
KROMOVİTREKTOMİ İlk çalışma; tavşan gözlerinde sodyum floroseinin vitrektomide kullanılması (1978 Abrams) (önemsenmedi) 2000 yılına kadar yapılmış çalışma yok. İkinci çalışma; ILMP de ICG nin kullanımı (Burk ve ark. 2000)
ILMP- ICG 11 kadavra gözü, %0,5 konsantrasyonda 270 mosm ICG intravitreal enjekte edilmiş. Postmortem sonuçlar; elektron ve ışık mikroskop ile değerlendirilmiş. RPE toksisitesi görülmemiş. Posmortem otolizise bağlı ILM yüzeyinde organeller ve sellüler membranlar ERG yok!!!
ICG İLE HOL KAPANMASI
TOKSİSİTE-maruziyet süresi Tüm boyalar için ; minimum maruziyet süresi Birkaç saniye içinde aspire edilmeli
TOKSİSİTE-konsantrasyon MiNİMUM KONSANTRASYON ; Minimum toksisite ICG; %0,05, Trypan ; %0,16 vs..
TOKSİSİTE-ozmolarite En ideali ; İZOZMOLAR (280-300 mosm) BSS HİPO-OZMOLAR ICG IfCG (%5 glukozda çözünmüş)
DİĞER TOKSİSİTE SEBEPLERİ Boya solüsyonundaki sekonder iyonlar; * Na ve iodine* RPE toksik Işık aracılı hasar; Boyalar endoillüminasyonun etkilerini arttırır ; fototoksik hasar Halojen yerine xenon ışık kaynağı tercih edilmeli
ICG -TOKSİSİTE In-vivo ve in-vitro çalışmalarda doz ve süre bağımlı olmak üzere; RPE, gangliyon hücrelerine toksik **OPTĠK ATROFĠ** ERG ve histolojik bulgular önemli.
ICG-OPTİK ATROFİ Süleyman Kaynak ve ark. Ret-Vit 2005 Evre 2 ve Evre 4 maküler hol iki olgu, %0,25,0,5 ml ICG, %20 SF6, yüzüstü pozisyon Postop 1.ay 1.olguda GK; 1 mps ( preop TAM), hol kapalı, retina yatısık Postop 1. ay 2. olguda GK 1 mps ( preop 0,05), hol kapalı, retina yatısık Postop her iki hastada da renkli yanıp sönen baloncuklar
ILM ; retinal nöral eleman içermiyor!! Optik atrofi!!
1) Kuru metod ; Hava değişiminde CERRAHİ TEKNİKLER Boya Enjeksiyonu Boyama özelliği artar Direk retinal maruziyet sonucu toksisite? Lens arka kapsülünün boyanma ihtimali azalır
Boya enjeksiyonu Islak metod; Boya perifere kaçar *Lens arka kapsülünü de boyayabilir. Toksisite azalır
CERRAHİ TEKNİKLER HOLÜ KORUMAK Boya direk hole enjekte edilmemeli Subretinal boşluk TOKSİSİTE VINCE/ Perflorokarbon /Otolog tam kan/sodyum hyaluronate PFCL,Viskoelastikler süreyi uzatır, pahalı
CERRAHİ TEKNİKLER Boyayı soğuk kullanmak toksisitesini azaltır. ( 37 %0,05 TB, RPE sayısını azaltırken, 8 de toksik olmadığı 37 de %0,5 trypan blue ; viabiliteyi AZALTIYOR gösterilmiş.kunikata ve ark.2006 AJO)
VİNCE ; Vitreretinal INternal limiting membrane Color Enhancer CERRAHİ TEKNİKLER Boya Enjeksiyonu SPESİFİK APLİKATÖRLER
İNFRACYANİNE GREEN Asellüler ILM ye affinitesi fazla Ġodine free, %5 glukozda çözünen 0,5 mg/ml konsantrasyon 294-314 mmol /kg (izo-ozmotik) ICG ye göre RPE üzerinde toksik etkileri daha az Glial hücrelere toksik
INFRACYANİNE GREEN Diabetik maküla ödemi olan hastalarda IfCG ile ILMP nin sonuçları güvenilir ve başarılı bulunmuş. (Kolacny, 2005, Belçika) 0,5 mg/ml konsantrasyonda, ICG ye iyi bir alternatif, toksik etkileri daha az!
TRYPAN BLUE (Membran Blue,Dorc) Önce KAPSÜL BOYASI Sonra ERM ILM yi ICG ye göre daha az boyar. %5,%10 veya %25 lik glukoz çözeltisi ile karıştırılabilir. * Daha ağır TB daha iyi boyar Ozmolarite sorunu? %50 glukozda çözünen tripan mavisi; 2020 mosm
TRYPAN BLUE Güvenilir ve toksik olmadığı gösterildi; ERM soymak daha az travmatik (önerilen doz ;%0,15) ICG ile kıyaslandığında visüel fonksiyon tripanda daha iyi!
TRİAMCİNOLONE ACETONİDE Suda çözünmeyen, beyaz kristaller( partiküller ) içeren sentetik -steroid yapıda KENACORT-A Synacort A ampul (preservanlı) Aurocort ampul (preservansız), tercih edilmeli! 40 mg/ml flk 0,2 cc vitreus içine enjekte edilir.
TRİAMCİNOLONE ACETONİDE Postop fibrin ve PVR gelişimini azaltıyor Esas olarak vitreusu boyar. Maküla cerrahisinde arka hyaloid soyulma aşamasında çok etkili. ILMP için 2 kez vitreusa enjekte edilmeli.
Maküler Pucker
TRİAMCİNOLON ACETONİDE ILMP de kullanımını ilk defa Kimura tanımlamış.( Holün kapanma oranı :%100 yan etki görülmemiş) 40 gün persiste edebilir= holün kapanması gecikir mi? Kampougeris ;18 vaka, Triamsinolonlu ve triamsinolonsuz ILMP, rekürrens yok!! (Clin Ophthalmol. 2008 Aralık)
TRİAMCİNOLONE ACETONİDE 2005, Graefe s Arch.Clin.Exp. Ophtalmol. TA ve ICG kıyaslanmış Postop VA ve hol kapanma oranları aynı.
TRİAMCİNOLONE ACETONİDE Yamakiri ve ark. TA ve TA siz PPV nin komplikasyonlarını araştırmış *TA ile PPV yapıldığında RD ve Retinal yırtık oluşma riski daha az *TA kullanılanlarda postop antiglokom kullanımı daha fazla
TRİAMCINOLONE ACETONİDE ÖN VİTREKTOMİ Pediatrik katarakt Erişkinlerde arka kapsül rüptüründen sonra (J AAPOS 2010) KORNEA ENDOTELİ?? (preservansız tercih edilmeli, Benzil alkol ;HÜCRE NEKROZU
BRİLLİANT BLUE G (Coomassie /Acid Blue) Brilliant peel (Fluoron /Geuder,Heidelberg,Germany) Avrupa birliğinde ilk önce gıda boyası olarak kullanıldı (E133- birçok avrupa ülkesiinde farelerde beyin tm neden olduğu için yasaklandı.) Proteinlere affinitesi var. 0,25 mg/ml, izoozmolar solüsyon. ILM ye oldukça spesifik
BRİLLİANT BLUE G (Coomassie /Acid Blue) İlk kez 2006 da Hisatomi *Düşük konsantrasyonda BBG nin postmortem domuz gözlerinde ön kapsülü iyi boyadığını, Sonra retina çalışmaları
BRİLLİANT BLUE G (Coomassie /Acid Blue) Farklı konsantrasyonlarda BBG Norveç ratlarına uygulanmış. 14 gün sonra ışık mikroskopide patolojik değişiklik yok Elektron mik. İç retina katmanlarında hafif vakualizasyon, apoptozis bulgusu yok! (Enaida 2006)
BRİLLİANT BLUE G (Coomassie /Acid Blue) İlk insan çalışması; 2006, 20 vaka, prospektif, 0,25 mg/ ml, tüm olgularda başarılı ILMP, 17 hastada (%85) VA de artış,vizüel sonuçlar başarılı, belirgin toksisite yok. (Enaida ve ark.)
OLGU 56 YAŞ, BAYAN Solda gözlük muayenesinde tesadüfen m. hol GK; 0,04 Evre 3 m. hol Taban çapı 910 mikron
Postop 2. hafta GK ; 0,16 İv gaz çekilmiş. Hol kapalı, retina yatısık POSTOP 1. AY; GK:0,4
BRİLLİANT BLUE G ICG ve IfCG ile kıyasla ILM spesifik ve toksisitesinin düşük olması bu boyalara bir alternatif olduğunu gösteriyor.
ILMP DE TA? BBG? Hindistan 2011 Anatomik ve fonksiyonel başarıları karşılaştırılmış. SONUÇ BENZER ANCAK TA grubu daha çok glokom medikasyonuna ihtiyaç duyuyor. TA nin dezavantajı 2 kez uygulanması TA partiküler yapıda ve perop forsepsten sürekli temizlemek gerekiyor BB ise granüler yapıda ve BSS de daha iyi çözünüyor.
Boya yok TA TB TA+TB Double-staining technique
BROMOFENOL BLUE (BroB) Diğer boyalara alternatif olabilir. ERM ve ILMP de başarılı Diğer boyalarla kıyaslanan hayvan çalışmalarında %0,2-%0,02 kons. Da güvenilir. İnsan çalışmalarına ihtiyaç var.
M. PUCKER ; ERM SOYULMASI BroB rhodamine G6 Chicago blue ZAYIF BOYUYOR!!
DUAL MEMBRANE BLUE Brilliant Blue %0,025 + trypan blue %0,15+ %4 PEG
OLGU İlk RFF 80 yaş, erkek HT Sağ %20 SF6 ile m.hol cerrahisi geçirmiş.( Preop GK ; 0,1) 8 ay sonra, 3mps,KNK,hol açık 8 ay sonra hol açık
Dual Blue ile ILMP genişletilmesi
PATENT BLUE Onkolojide sentinel lenf nodunu tespit etmek için kullanılmış. İlk kullanımı; kapsül boyası Trypan blue gibi ERM ye spesifik. İDEAL DOZ? TB ve ICG den daha az toksik olabileceği düşünülüyor.
BOYA VİTREUS ILM ERM ICG + +++ + TRYPAN ++ + +++ TRİAMSİNOLON +++ + ++ BRİLLİAN T BLUE DUAL BLUE + +++ ++ ++ +++ +++
SONUÇ CERRAHİYİ KOLAYLAŞTIRMAK ADINA HER GEÇEN GÜN YENİ BOYALARLA YAPILAN DENEYSEL/KLİNİK ÇALIŞMALAR DEVAM ETMEKTEDİR BOYA KULLANMAK; CERRAHİYİ KOLAYLAŞTIRARAK KOMPLİKASYONLARI ÖNLER ANCAK TOKSİSİTEYE DE DİKKAT EDİLMELİ
TEŞEKKÜRLER