Evre III KHDAK nde Radyoterapi

Transkript

1 Evre III KHDAK nde Radyoterapi Dr. Deniz Yalman Ege Ü.T.F. Radyasyon Onkolojisi A.D. 20. UKK, 2013, Antalya

2

3 Evre III Alt Grupları IIIA 0 : N2 tutulumu yok (T3N1, T4N0-1) IIIA 1 : Rezeksiyon spesimeninde insidental olarak saptanan N2 tutulumu IIIA 2 : Operasyon sırasında saptanan tek istasyon N2 tutulumu IIIA 3 : Torakotomi öncesi evreleme sırasında saptanan tek veya çoklu istasyonda N2 tutulumu IIIA 4 : Bulky veya fikse çoklu istasyonda saptanan N2 tutulumu IIIB: N3 tutulumu

4 Genel tedavi önerileri-1 IIIA 0 : N2 tutulumu yok (T3N1, T4N0-1) IIIA 1 : Rezeksiyon spesimeninde insidental olarak saptanan N2 tutulumu IIIA 2 : Operasyon sırasında saptanan tek istasyon N2 tutulumu Cerrahi + adjuvan KT ± adjuvan RT Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA- ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:243S-265S

5 Genel tedavi önerileri-2 IIIA 3 : Torakotomi öncesi evreleme sırasında saptanan tek veya çoklu istasyonda N2 tutulumu Definitif KTRT Neoadjuvan KT + cerrahi ± adjuvan RT Neoadjuvan KTRT + cerrahi Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA- ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:243S-265S

6 Genel tedavi önerileri-2 (devam) Neoadjuvan KTRT uygulandıysa lobektomi yapılmalı, pnömonektomi önerilmez. Lobektomiye uygun değilse RT tam doza tamamlanmalı Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA- ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:243S-265S

7 Genel tedavi önerileri-3 IIIA 4 : Bulky veya fikse çoklu istasyonda saptanan N2 tutulumu IIIB: N3 tutulumu Definitif kemoradyoterapi Treatment of non-small cell lung cancer-stage IIIA- ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:243S-265S

8 Evre III KHDAK nde radyoterapinin yeri Definitif Cerrahi öncesi neoadjuvan Cerrahi sonrası adjuvan

9 Definitif KTRT Rezeke edilemeyen hastalıkta tek başına RT ile ortanca sağkalım 10 ay, 5 yıllık sağkalım %5-10

10 Ardışık KT-RT uygulamaları Çalışma Hasta sayısı Tedavi Ortanca SK (ay) 5 yıllık SK (%) P değeri CALGB 8433 (Dillman) 155 Ardışık KT-RT RT 13,8 9, ,012 RTOG 8808 (Sause) 458 Ardışık KT-RT RT RT hiperfx 13,2 11,4 12, ,04 Le Chevalier 353 Ardışık KT-RT RT (3 yıl) <0,02 Ardışık KT-RT birlikteliği tek başına RT den üstündür

11 Eşzamanlı KT-RT uygulamaları Çalışma Hasta sayısı KT şeması ve RT dozu Tedavi programı Ortanca SK (ay) 3 yıllık SK p Eşzamanlı KT-RT birlikteliği tek başına RT den üstündür

12 Eşzamanlı veya ardışık KT-RT uygulamaları Çalışma Hasta sayısı KT şeması ve RT dozu Tedavi programı Ortanca SK (ay) Sağkalım (%) p Japon çalışması (Furuse et al.) RTOG 9410 (Curran et al.) Fransız çalışması (Fournel et al.) Çek çalışması (Zatloukal et al.) EORTC çalışması (Belderbos et al.) Eşzamanlı uygulamalar ardışık uygulamalardan üstündür

13 Eşzamanlı KTRT vs RT uygulanmış 14 randomize çalışmanın (2393 hasta) metaanalizi Eşzamanlı KTRT uygulamasında tek başına RT ye göre 2 yılda ölüm riskinde azalma (RR=0,93; p=0,01), 2 yıllık lokal-bölgesel progresyonsuz SK da iyileşme (RR=0,84; p=0,03) Günde tek fx RT ve yüksek doz KT uygulanan rejimlerde yarar daha fazla Eşzamanlı KTRT vs ardışık KT+RT uygulanmış 3 randomize çalışmanın metaanalizi Eşzamanlı KTRT ile 2 yılda ölüm riskinde azalma (RR:0,86; p=0,003) ancak toksisite daha yüksek

14 6 randomize çalışma, 1205 hasta, ortanca izlem 6 yıl GSK eşzamanlı uygulamada daha iyi (p=0,004)

15 PSK eşzamanlı uygulamada daha iyi (p=0,07)

16 Eşzamanlı KTRT ile lokal-bölgesel nüksler daha az (p=0,01)

17 Uzak metastazda fark yok (p=0,69)

18 Neoadjuvan KTRT Bilinen mediastinal nodal hastalığın varlığında primer rezeksiyon uygulanırsa 5 yıllık sağkalım < %10

19 İnvaziv mediastinal değerlendirme yapılmış IIIA-IIIB 524 olgu 3 kür KT (PE) KT yle eşzamanlı hiper fx RT 3 kür KT (PE) Cerrahi PORT Cerrahi Gerekiyorsa PORT Birincil sonlanım noktası PSK İkincil sonlanım noktası GSK

20 Preop KTRT grubu(264 hasta) Cerrahi 142 /264 (%54) R0 rezeksiyon 98/264 (%37) Mediastinal downstaging 45/98 (%46) Patolojik yanıt 59/98 (%60) PSK 9,5 ay 5 yıllık PSK %16 Pnömonektomi olanlarda mortalite 7/50 (%14) (P=0,02) (P<0,0001) Kontrol grubu (260 hasta) Cerrahi 154 /260 (%59) R0 rezeksiyon 84/260 (%32) Mediastinal downstaging 24/84 (%29) Patolojik yanıt 17/84 (%20) PSK 10 ay 5 yıllık PSK %14 Pnömonektomi olanlarda mortalite 3/54 (%6) Sonuç: Cerrahiye uygun evre III olgularda preop KT ye eklenen KTRT patolojik yanıtı arttırır ve mediastinal evreyi küçültür ancak sağkalımı etkilemez. İndüksiyon KTRT sonrası pnömonektomiden kaçınılmalıdır.

21 (INT 0139-RTOG 93-09) T1-3pN2M0 olgular 45 Gy 61,2 Gy

22

23 Ortanca 12,8 ay Ortanca 10,5 ay Progresyonsuz SK İndüksiyona nodal yanıtı tam olan olgularda (%47) 5 yıllık sağkalım %41 iken kalıntısı olanlarda %24. Tam nodal yanıt çok önemli!! Genel SK

24 Ortanca 33,6 ay Ortanca 21,7 ay Ortanca 29,4 ay Lobektomi uygulananlarda SK Ortanca 18,9 ay Pnömonektomi uygulananlarda SK Pnömonektomi uygulananlarda tedaviye bağlı ölüm oranı daha yüksek (%8 vs %2) Pnömonektomi uygulananların %26 sı ölmüş, sağ pnömonektomi uygulananların %38 i postop 30 gün içinde ölmüş

25 , pn2 101 olgu, preop. KT (31 olgu), preop KTRT (70 olgu) Ortanca izlem 20 ay, yaşayan olgularda 38 ay Preop. KTRT alanlarda mediastinal pty oranı daha yüksek (%65 vs %35; p=0,01) Preop KTRT alanlarda rezeksiyon oranı daha yüksek (%84 vs %69, p=0,1) Tüm grupta 3 yıllık GSK, HSK ve lokal kontrol sırasıyla %40, %27 ve %66 Çok değişkenli analizde mediastinal pty HSK (p=0,03) ve lokal kontrolda (p=0,03) prognozun belirleyicisi, ancak GSK a etkisi yok Sonuç: Preoperatif KTRT yüksek oranda mediastinal pty la ilişkilidir ama sağkalımda iyileşmeyle ilişkili değildir

26 RT tekniklerindeki gelişmeler Yüksek doz RT + KT Tolerans dozlarına dikkat!!!

27 IJROBP 84:2012 N2 ve N3 durumu patolojik olarak ispatlanmış Evre III KHDAK li 57 olgu Haftalık karbo/paklitakselle eşzamanlı RT (50,4 Gy+10,8 Gy gros hastalığa ek doz) 43 olgu (%75) patolojik olarak tekrar değerlendirilmiş ve bunların %63 ünde (27 olgu) mediasten temizlenmiş; 37 olguya rezeksiyon uygulanmış (%76 R0, %24 R1) Derece 3 postop pulmoner komplikasyon %14, ölüm %3 24 ay ortanca izlem, 2 yıllık GSK %54; 2 yıllık PSK %33

28 %75 %52 %23 p=0,0002 Genel Sağkalım

29 P<0,0001 %56 %26 %8 Progresyonsuz Sağkalım

30 Postoperatif Adjuvan Radyoterapi

31 P=0, olgu PORT sağkalımı olumsuz etkiler!!! 2 yıllık SK oranında %7 lik mutlak düşüş (%55 ten %48 e) (Evre I-II, N0-1 olgular)

32 Sonuç: Evre I ve II olgularda olumsuz etki sürerken Evre III ve N2 olgularda olumsuz etki mi olumlu etki mi var kesin bir kanıt yok denmiş

33 PORT daha çok <50 yaş, T3-4, büyük tümörü, N evresi ileri, tutulu lenf nodu sayısı fazla, lenf nodu oranı 1 e yakın olgulara uygulanmış.

34 PORT N0 olgular N0 ve N1 olgularda PORT uygulanmasının sağkalıma olumsuz etkisi var. PORT N1 olgular

35 PORT N2 olgularda PORT uygulamasının sağkalıma olumlu etkisi var (HR:0,85)

36

37 Çalışmaya alınan 840 olgunun 232 sine PORT uygulanmıştı (%33,3 gözlem kolu ve %21,6 KT kolu) PORT tüm grubun sağkalımını olumsuz etkiliyordu Gözlem kolundaki pn1 olgularda PORT ile sağkalımda iyileşme vardı (ortanca 25,9 ay vs 50,2 ay) KT kolundaki pn1 olgularda PORT ile sağkalımda kötüleşme vardı (ortanca 93,6 ay vs 46,6 ay) pn2 olgularda hem gözlem (medyan 12,7 ay vs 22,7 ay) hem de KT kolunda (medyan 23,8 ay vs 47,4 ay) PORT ile sağkalımda iyileşme vardı

38 KT+PORT Gözlem+PORT Tüm grup içinde PORT uygulananlarda sağkalımda olumsuz etkilenme

39 KT+PORT KT Gözlem Gözlem+PORT N2 olgularda hem gözlem hem de KT kolunda PORT ile olumlu etkilenme

40 Multipl lenf bezi istasyonu tutulumu, yakın veya mikroskopik (+) cerrahi sınır varlığı, makroskopik kalıntı, ekstranodal yayılım, N2 varlığında PORT önerilebilir. Phase III Study Comparing Post-Operative Conformal Radiotherapy to No Post-Operative Radiotherapy in Patients With Completely Resected Non-Small Cell Lung Cancer and Mediastinal N2 Involvement [Lung ART]

41

42 Gerçekler Evre III olgular heterojen bir grup RT ve KT kombinasyonları henüz lokal kontrol ve sağkalım yönünden bizi istediğimiz sonuçlara ulaştırmadı RT ister definitif, ister neoadjuvan isterse adjuvan amaçla olsun kar-zarar hesabı çok iyi yapılmalı Özellikle cerrahinin eklendiği üç modelli tedavileri uygulamak hasta toleransı açısından zor Toksisite her zaman göz önünde bulundurulmalı Bu tedavileri seçilmiş hasta grubunda uygulamalı RT planlaması yaparken tolerans dozlarına çok dikkat edilmeli

43 ???? Hangi KT ajanlarının kombinasyonu? Total RT dozu ne olmalı? RT fraksiyonları nasıl olmalı? RT tekniği nasıl olmalı? Uygulama takvimi nasıl olmalı? Neoadjuvan tedaviye hangi hastalar iyi yanıt verir? Performansı kötü hastalara ne yapalım? PORT ne zaman, PORT ve KT kombinasyonu nasıl olmalı? Hedefe yönelik ajanlarla RT kombinasyonu nasıl olmalı?